&KQÿRiQYj ;ñWUt6KRFNvnaccemt.org.vn/files/media/201611/38.09-shock.pdf · Copyright 2012 Society...

27
Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine Version 5.4 Chẩn đoán và Xử trí Shock

Transcript of &KQÿRiQYj ;ñWUt6KRFNvnaccemt.org.vn/files/media/201611/38.09-shock.pdf · Copyright 2012 Society...

Page 1: &KQÿRiQYj ;ñWUt6KRFNvnaccemt.org.vn/files/media/201611/38.09-shock.pdf · Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine +×LVíF6KRFNSKkQEÕYj JL§PWKÇWtFK 18 máQJ WUX\ÅQ

Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine

Version 5.4

Chẩn đoán và Xử trí Shock

Page 2: &KQÿRiQYj ;ñWUt6KRFNvnaccemt.org.vn/files/media/201611/38.09-shock.pdf · Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine +×LVíF6KRFNSKkQEÕYj JL§PWKÇWtFK 18 máQJ WUX\ÅQ

Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 1

Mục tiêu Xác định các loại shock chính Thảo luận mục đích của hồi sức shock Tòm tắt các nguyên lý xử trí shock Mô tả tác dụng của các thuốc vận mạch và tăng co bóp cơ tim Thảo luận chẩn đoán phân biệt thiểu niệu

Page 3: &KQÿRiQYj ;ñWUt6KRFNvnaccemt.org.vn/files/media/201611/38.09-shock.pdf · Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine +×LVíF6KRFNSKkQEÕYj JL§PWKÇWtFK 18 máQJ WUX\ÅQ

Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 2

Ca lâm sàng 1 Bệnh nhân 25 tuổi ho có đờm Tần số tim 129/ph, HA 112/68 mmHg, tần số thở 27/ph, nhiệt độ 101.8F (38.8C)

BN này có shock?

Page 4: &KQÿRiQYj ;ñWUt6KRFNvnaccemt.org.vn/files/media/201611/38.09-shock.pdf · Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine +×LVíF6KRFNSKkQEÕYj JL§PWKÇWtFK 18 máQJ WUX\ÅQ

Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 3

Shock Hội chứng suy giảm tưới máu và cung cấp oxy tổ chức Các cơ chế Giảm cung cấp oxy tuyêt đối/tương đối Tưới máu tổ chức không hiệu quả Xử dụng không hiệu quả oxy cung cấp

tổ chức

®

Cân bằng oxy

Cung cấp oxy Tiêu thu ôxy

Page 5: &KQÿRiQYj ;ñWUt6KRFNvnaccemt.org.vn/files/media/201611/38.09-shock.pdf · Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine +×LVíF6KRFNSKkQEÕYj JL§PWKÇWtFK 18 máQJ WUX\ÅQ

Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 4

Ca lâm sàng 1 BN 25 tuổi ho có đờm Tim 129/ph, HA 112/68 mmHg, thở 27/ph, nhiệt độ 101.8F (38.8C)

Các xét nghiệm nào gợi ý BN bị shock?

Page 6: &KQÿRiQYj ;ñWUt6KRFNvnaccemt.org.vn/files/media/201611/38.09-shock.pdf · Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine +×LVíF6KRFNSKkQEÕYj JL§PWKÇWtFK 18 máQJ WUX\ÅQ

Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 5

Các biểu hiện lâm sàng Giảm tưới máu/cung cấp oxy không đủ

Các cơ chế bù Co mạch

Tăng nhịp tim Nguyên nhân đặc hiệu

Toan chuyển hóa Lactate Tăng creatinine,

transaminase, ...

Tụt HA Rối lọan ý thức Thiểu niệu

Page 7: &KQÿRiQYj ;ñWUt6KRFNvnaccemt.org.vn/files/media/201611/38.09-shock.pdf · Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine +×LVíF6KRFNSKkQEÕYj JL§PWKÇWtFK 18 máQJ WUX\ÅQ

Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 6

Ca lâm sàng 1 Tim 129/ph, HA 112/68 mmHg, thở 27/ph, nhiệt độ 101.8F (38.8C) SpO2 90% với thở mask không hít lại (NRBM) Da ấm và khô Lactate 4.2 mmol/L Bạch cầu 22,000/mm3

BN này có thể mắc loại shock nào?

Page 8: &KQÿRiQYj ;ñWUt6KRFNvnaccemt.org.vn/files/media/201611/38.09-shock.pdf · Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine +×LVíF6KRFNSKkQEÕYj JL§PWKÇWtFK 18 máQJ WUX\ÅQ

Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 7

Phân loại Shock

Cơ tim Loạn nhịp Cơ chế cơ học

Xuất huyết Không xuất huyết

Nhiềm trùng Thần kinh Suy thượng thận Phản vệ

Nhồi máu phổi lớn Ép tim cấp Tràn khí màng phổi áp lực Viêm màng ngoài tim co thắt

Giảm thể tích

Tim

Phân bố

Tắc nghẽn

Page 9: &KQÿRiQYj ;ñWUt6KRFNvnaccemt.org.vn/files/media/201611/38.09-shock.pdf · Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine +×LVíF6KRFNSKkQEÕYj JL§PWKÇWtFK 18 máQJ WUX\ÅQ

Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 8

Phân loại Shock

®

Cung lượng tim

Áp lực đổ đầy

Sức cản mạch

ScvO2 SvO2

Tim

Giảm thể tích

Phân bố

Tắc nghẽn

Page 10: &KQÿRiQYj ;ñWUt6KRFNvnaccemt.org.vn/files/media/201611/38.09-shock.pdf · Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine +×LVíF6KRFNSKkQEÕYj JL§PWKÇWtFK 18 máQJ WUX\ÅQ

Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine

Các can thiệp xử trí Shock

9

Thành phần Can thiệp

HA Dịch, thuốc vận mạch, hay dãn mạcha

Cung lượng tim

Tiền gánh Dịch, dãn mạcha

Co bóp cơ tim Thuốc tăng co bóp cơ tim

Hậu gánh Thuốc vận mạch hay dãn mạcha

Thành phần oxy

Hemoglobin Truyền máu

Bão hòa Hemoglobin

Thở oxy, thở máy

Nhu cầu Oxy Thở máy, an thần, giảm đau, hạ sốt

aThuốc dãn mạch chỉ chỉ định khi BN đủ hoặc tăng thể tích và HA đảm bảo

Page 11: &KQÿRiQYj ;ñWUt6KRFNvnaccemt.org.vn/files/media/201611/38.09-shock.pdf · Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine +×LVíF6KRFNSKkQEÕYj JL§PWKÇWtFK 18 máQJ WUX\ÅQ

Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 10

Ca lâm sàng 1 HA 88/40 mm Hg () Tần số tim 135/ph () Thở 32/ph () SpO2 90% (NRBM) Lactate 4.2 mmol/L

Can thiệp ban đầu nào cần thiết để điều trị shock ở BN này?

Page 12: &KQÿRiQYj ;ñWUt6KRFNvnaccemt.org.vn/files/media/201611/38.09-shock.pdf · Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine +×LVíF6KRFNSKkQEÕYj JL§PWKÇWtFK 18 máQJ WUX\ÅQ

Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 11

Hồi phục tưới máu và cung cấp oxy tổ chức Điều trị nguyên nhân Theo dõi Hồi sức

Điều trị Shock

Cân bằng oxy

Cung cấp oxy Tiêu thụ oxy

Page 13: &KQÿRiQYj ;ñWUt6KRFNvnaccemt.org.vn/files/media/201611/38.09-shock.pdf · Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine +×LVíF6KRFNSKkQEÕYj JL§PWKÇWtFK 18 máQJ WUX\ÅQ

Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 12

Ca lâm sàng 1 Ha 88/40 mm Hg Tim 135/min Thở 32/min

Nhiệt độ 101.8F (38.8C) SpO2 90% (NRBM) Lactate 4.2 mmol/L

Can thiệp nào làm tăng cung cấp ôxy?

Can thiệp nào giảm tiêu thụ ôxy?

Page 14: &KQÿRiQYj ;ñWUt6KRFNvnaccemt.org.vn/files/media/201611/38.09-shock.pdf · Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine +×LVíF6KRFNSKkQEÕYj JL§PWKÇWtFK 18 máQJ WUX\ÅQ

Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 13

Cung cấp Oxy Các yếu tố xác định HA Cung lượng tim Thành phần Oxy

Các can thiệp Dịch Thuốc vận mạch Truyền máu Cung cấp oxy

Page 15: &KQÿRiQYj ;ñWUt6KRFNvnaccemt.org.vn/files/media/201611/38.09-shock.pdf · Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine +×LVíF6KRFNSKkQEÕYj JL§PWKÇWtFK 18 máQJ WUX\ÅQ

Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 14

Ca lâm sàng 1

Dịch tinh thể Dịch keo Máu

Nên dùng dịch gì?

BN được đặt ống và an thần X quang phổi viêm phổi HA 88/40 mm Hg Tim 135/ph Hemoglobin 12 g/dL

Page 16: &KQÿRiQYj ;ñWUt6KRFNvnaccemt.org.vn/files/media/201611/38.09-shock.pdf · Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine +×LVíF6KRFNSKkQEÕYj JL§PWKÇWtFK 18 máQJ WUX\ÅQ

Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 15

Ca lâm sàng 1 BN được đặt ống và an thần X quang phổi viêm phổi HA 88/40 mmHg (MAP 56) Tim 135/ph

Cần bao nhiêu dịch?

Khuyến cáo truyền bolus dịch Điều chỉnh HA sau đó là tưới máu Theo dõi tình trạng oxy

Page 17: &KQÿRiQYj ;ñWUt6KRFNvnaccemt.org.vn/files/media/201611/38.09-shock.pdf · Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine +×LVíF6KRFNSKkQEÕYj JL§PWKÇWtFK 18 máQJ WUX\ÅQ

Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 16

Ca lâm sàng 1 Được truyền 4 L DD nước muối sinh lý HA 92/44 mmHg (MAP 60) Tim 120/ph SpO2 91% thở oxy 80%

Can thiệp tiếp theo cho shock?

Page 18: &KQÿRiQYj ;ñWUt6KRFNvnaccemt.org.vn/files/media/201611/38.09-shock.pdf · Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine +×LVíF6KRFNSKkQEÕYj JL§PWKÇWtFK 18 máQJ WUX\ÅQ

Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine

Các thuốc vận mạch

17

R-dopamine B1 (↑ HR) B2 (↓BP) α1 (↑ BP) Dopamine 1-20 μg/kg/min

1-5 μg/kg/min 6-10 μg/kg/min

>10 μg/kg/min

Phenylephrine (Neosynephrine) 1-300 μg/min

+++

Norepinephrine (Levophed) 0.01-0.5 μg/kg/min

+ ++++

Epinephrine 0.01-0.5 μg/kg/min

++++ +++ ++++

Dobutamine (1-10 μg/kg/min)

+++ ++

Milrinone* (0.125-0.5 μg/kg/min)

+++ +++

Thang tác dụng từ 1-4 *Milrinone là chất ức chế phosphodiesterase tác dụng gián tiếp β1 và β2. Clin Ther. 2007;29:1718-1724.

Loại nào được khuyến cáo trong shock nhiễm

trùng?

Page 19: &KQÿRiQYj ;ñWUt6KRFNvnaccemt.org.vn/files/media/201611/38.09-shock.pdf · Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine +×LVíF6KRFNSKkQEÕYj JL§PWKÇWtFK 18 máQJ WUX\ÅQ

Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine

Hồi sức Shock phân bố và giảm thể tích

18

Đường truyền TM (Catheter TMTT) Cấy VK và đo lactatea

Bắt đầu kháng sinh phổ rộnga

BN giảm thể tích?

MAP

Không

≥65 mm Hg

Bão hòa oxy TMTT hay pha trộn,

lactate

Đat được các đích

aNếu có nhiễm trùng

SvO2/ScvO2 ≥65-70%, Giảm lactate

SvO2/ScvO2 <65-70%, tăng lactate

Dịch tinh thể

<65 mm Hg

Các bước tăng cung cấp oxy Truyền máu nếu hemoglobin ≤10 mg/dL

Thuốc tăng co nóp cơ tim để tăng cung lượng tim

Dịch keo

Thuốc vận mạch

Page 20: &KQÿRiQYj ;ñWUt6KRFNvnaccemt.org.vn/files/media/201611/38.09-shock.pdf · Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine +×LVíF6KRFNSKkQEÕYj JL§PWKÇWtFK 18 máQJ WUX\ÅQ

Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 19

Ca lâm sàng 1 Truyền 4 L muối sinh lý Norepinephrine 0.3 g/kg/min HA 98/48 mmHg (MAP 65) Tần số tim 110/ph

Có thể cân nhắc can thiệp nào khác?

Page 21: &KQÿRiQYj ;ñWUt6KRFNvnaccemt.org.vn/files/media/201611/38.09-shock.pdf · Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine +×LVíF6KRFNSKkQEÕYj JL§PWKÇWtFK 18 máQJ WUX\ÅQ

Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 20

Xử trí Shock

Shock giảm thể tích Shock tim Shock do tắc nghẽn

Dịch và thuốc vận mạch khác nhau thế nào giữa các loại shock?

Page 22: &KQÿRiQYj ;ñWUt6KRFNvnaccemt.org.vn/files/media/201611/38.09-shock.pdf · Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine +×LVíF6KRFNSKkQEÕYj JL§PWKÇWtFK 18 máQJ WUX\ÅQ

Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 21

Ca lâm sàng 1 Norepinephrine ngừng 24 h sau đó Truyền muối sinh lý tốc độ 150 mL/h HA 110/60 mmHg (MAP 77) Lưu lượng nước tiểu 25 mL/h Creatinine 1.8 mg/dL, Urê 28 mg/dL

Có nên tăng dịch truyền để tăng lưu lượng nước tiểu và chức năng thận?

Các đánh giá nào hữu ích?

Page 23: &KQÿRiQYj ;ñWUt6KRFNvnaccemt.org.vn/files/media/201611/38.09-shock.pdf · Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine +×LVíF6KRFNSKkQEÕYj JL§PWKÇWtFK 18 máQJ WUX\ÅQ

Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 22

Các xét nghiệm XN Trước

thận ATN

Tỷ lệ urê/creatinine >20 10-20

Tỷ trọng nước tiểu >1.020 >1.010

ALTT niệu (mOsm/L) >500 <350

Na niệu (mmol/L) <20 >40

FeNa (%) <1 >2

Page 24: &KQÿRiQYj ;ñWUt6KRFNvnaccemt.org.vn/files/media/201611/38.09-shock.pdf · Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine +×LVíF6KRFNSKkQEÕYj JL§PWKÇWtFK 18 máQJ WUX\ÅQ

Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 23

Xử trí thiểu niệu Test truyền dịch Lợi tiểu quai để kiểm soát dịch Cân bằng dịch Điều chỉnh liều các thuốc Tránh các thuốc độc với thận Liệu pháp thay thế thận

Page 25: &KQÿRiQYj ;ñWUt6KRFNvnaccemt.org.vn/files/media/201611/38.09-shock.pdf · Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine +×LVíF6KRFNSKkQEÕYj JL§PWKÇWtFK 18 máQJ WUX\ÅQ

Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 24

Các câu hỏi

Page 26: &KQÿRiQYj ;ñWUt6KRFNvnaccemt.org.vn/files/media/201611/38.09-shock.pdf · Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine +×LVíF6KRFNSKkQEÕYj JL§PWKÇWtFK 18 máQJ WUX\ÅQ

Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 25

Các điểm chính Shock đặc trưng bởi giảm tưới máu và cung cấp oxy tổ chức Các loại shock chính là giảm thể tích, phân bố, tim, và tắc nghẽn Các biểu hiện của shock là hậu quả của giảm cung cấp oxy tổ chức, các đáp ứng bù, và từ nguyên nhân shock Các đích can thiệp là đảm bảo HA và cung lượng tim, tối ưu thành phần oxy máu, và giảm nhu cầu oxy

Page 27: &KQÿRiQYj ;ñWUt6KRFNvnaccemt.org.vn/files/media/201611/38.09-shock.pdf · Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine +×LVíF6KRFNSKkQEÕYj JL§PWKÇWtFK 18 máQJ WUX\ÅQ

Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 26

Các điểm chính Can thiệp ban đầu cho hầu hết các loại shock là bù dịch Các thuốc vận mạch lựa chọn dựa trên các hiệu quả huyết động và dược lý Cần loại trừ các nguyên nhân thiểu niệu có thể điều trị được và tối ưu hóa thể tích trong lòng mạch