Asistol / NEA

⦿ 5 siklus KPR ⦿ Damar yolu açılınca IV/IO

vazopressor ver ⦿ Adrenalin 1 mg IV/IO her 3-5 dakikada ⦿ veya ⦿ Vazopressin 1 doz 40 U IV/IO ⦿ Atropin 1 mg IV/IO her 3-5 dakikada (Max ⦿ 3 doz) asistoli veya bradikardik NEA varsa

SB Dr.Lütfi Kırdar Kartal EAH Acil Tıp Kliniği

KAZARA HİPOTERMİ

22 Nisan 2014

Kaynak:Rosen,özgüngörseller,NOLS

Kazara Hipotermi Tarihçe

⦿

⦿

⦿

⦿

Hannibal, Alpleri aşarken 46 bin kişilik ordusunu yarısını kaybeder. MÖ 218. Napolyon ordularının 12 000 askeri 1812 de Rusya da ölür(kurtulan 350 kişi kamp ateşi etrafında ölür). Sarıkamış da 22 Aralık-15 Ocak 2014 arası 60 000 Türk askeri çoğunlukla hipotermi nedenli ölür. Stalingrad,Rusya,23 Ağustos 1942 – 2 Şubat 1943(1,5 milyon Rus-800 000 Alman ex!),kentin 500 bin nüfusu 1000 e inerken 6.Alman Ordusu imha olur(büyük bölümü hipotermi nedenli ölür).

Kazara Hipotermi Epidemiyoloji

› Vücut iç ısısının 35OC altına düşmesi(<95O F) › Core temp .özel problarla(ör.özefagustan ölç.) › >700 kayıtlı ölüm/Yıl(ABD) › Yarısı 65 yaş üstü › Evsizler,avcılar,doğa ve kış sporları ile

uğraşanlar,AMS yakalanan dağcılar,kutup denizi gibi soğuk ortamlarda balıkçılık yapanlar,denizciler,petrol-maden endüstrisinde çalışanlar,afetzedeler risk grupları.

Soğuk maruziyetinin fizyolojisi

Isı Kaybı ⦿

⦿

⦿⦿

⦿

⦿

Isı kaybı 5 mekanizma ile olur 1 Radyasyon % 55-65 (oda ısısında giysili ) 2 Kondüksiyon % 2-3 (ıslak elbise ile 5 kat fazla) 3 Konveksiyon % 25 e çıkar ( soğuk su ve rüzgarda!) 4 Soluma %2-9 (solunan havanın ısıtılması) 5-Buharlaşma %20-27(deri ve akc den hissedilmeyen buharlaşma)

Hipoterminin 4 aşamasının fizyolojik karakteristikleri

HİPOTERMİ BELİRTİLERİ

KEAH Acil;Kışın denize atlayarak özkıyım girişimi sonrası hipotermi

Hipotermi de KVS ⦿

⦿

⦿

Başlangıçtaki taşikardiyi ilerleyici bradikardi takip eder. Bradikardi pacemaker hücrelerinin azalan spontan depolarizasyonuna bağlıdır ve atropine dirençlidir. J dalgaları,QRS-ST birleşkesinde görülür potansiyel olarak tanısal ama spesifik değildir.32°C nin altında görülür

⦿

⦿

⦿

Orta ve ciddi hipotermide atrial ve ventriküler tüm disritmiler görülebilir. AF, iç ısı ˂32°C da yaygın. Hipotermide VF yada asistoli gelişimi multifaktöryeldir (hipoksi,fiziksel uyarı,asit- baz ve elektrofizyolojik değişiklik. Asistoli ve VF iç ısı ˂25°C düşerse spontan olarak oluşabilir.

Hipotermide EKG;Tomaszevski- Osborn “J” dalgaları

“J” dalgalarının gözüktüğü yerler

⦿ Hipotermi de 32°C altında (Orta derece hipotermi)

⦿ MSS lezyonları -lokal kardiak iskemi ⦿ Sepsis-lokal kardiak iskemi ⦿ Hiperkalsemi-Brugada sendromu

Tabletler (İntox) Tamponad kardiyak Tansiyon pnomotoraks Trombozis koroner Trombozis pulmoner Travma

Hipovolemi Hipoksi Hidrojen iyon- asidosis HiperK, hipoK

Hipotermi Hipoglisemi

PEA’ye en sık neden olan durumlar

6 H 6 T

Hipotermi risk faktörleri Soğuğa maruziyet İlaçlar- intoksikanlar

Etanol Fenotiyazinler Barbitüratlar Anestezikler Nöromüsküler blokerler

Endokrin Hipoglisemi nedenleri Hipotiroidi Hipopitüitarizm Adrenal yetmezlik

Şok

Yaşlılar Yenidoğanlar Nörolojik

İnme Parkinson hastalığı Hipotalamik bozukluklar Spinal kord hasarı

Multisistemik Sepsis Malnütrisyon

Hepatik ve renal yetersizlik.

Hipotermiyi kolaylaştıran faktörler 1-Isı üretimini azaltanlar

⦿

⦿

⦿

⦿

⦿

⦿

⦿

Endokrin yetmezlik Hipopituitarizm Hipotiroidi

DM

Yetersiz gıda alımı Hipoglisemi Malnutrisyon

Marasmus Kwashiorkor Aşırı yorgunluk

Nöromuskuler yetersizlik

İleri yaş Zayıf titreme Atalet

⦿

⦿

⦿

⦿

⦿

⦿

⦿

⦿

Adaptasyon noksanlığı

Hipotermiyi kolaylaştıran faktörler 2-Artmış ısı kaybı

⦿

⦿

⦿

⦿⦿

⦿

⦿

Çevresel etmenler Dalma,batma Açıkta maruziyet

Vazodilatasyonun uyarılması

Farmakolojik Toksikolojik Eritrodermiler

Yanıklar Psoriazis İktiyozis

Eksfoliatif dermatitler Yatrojenik Acil doğumlar

Soğuk IV tedavi

⦿

⦿

⦿

⦿

⦿

⦿

⦿

⦿

Sıcak çarpması tedavisi

Hipotermiyi kolaylaştıran faktörler 3-Zayıf termoregülasyon ⦿

⦿

⦿

⦿

⦿

⦿

⦿

⦿

⦿

Periferik yetersizlik Nöropatiler Akut spinal kord kopması DM Santral Nörolojik yetm. MSS Travması

SVO Toksikolojik MS

Metabolik SAK Farmakolojik Hipotalamik disfonksiyon Parkinson Anoreksia Nervoza Serebellar lezyonlar

Neoplazmlar

⦿

⦿

⦿

⦿

⦿

⦿

⦿

⦿

⦿

Kong.intrakranial anomaliler

Hipotermiyi kolaylaştıran faktörler 4-Çeşitli klinik ilintili durumlar

⦿

⦿

⦿

⦿

⦿

⦿

⦿

⦿

Rekürren hipotermi Epizodik hipotermi Sepsis Pankreatitis Karsinomatozis Kardiyopulmoner hast. Shapiro sendromu Wernicke-korsakoff sen.

⦿

⦿

⦿

⦿

⦿

⦿

Vaskuler yetersizlik Üremi Paget Dev hücreli arterit Sarkoidozis Hırpalanmış bebek sen. Multisistem travma ⦿

⦿Hodkgin

Shapiro sendromu ⦿

⦿

Shapiro sendromu 1967 yılında Shapiro ve Plum tarafından tarif edilmiş nadir görülen bir bozukluktur. İngilizce literatürde şimdiye kadar (2012)sadece 30 Shapiro sendromu vakası tarif edilmiştir. Corpus callosum agenezisi ile ilişkili epizodik hipoterermi ve hiperhidrozis le karakterizedir. Klinik özellikleri hipotalamik termostat ayarlarındaki değişikliği içerir.Norepinefrin (NE) salınımında artış, plazma norepinefrin klirensinde ise düşüş saptanmıştır. ⦿ Sempomatik tedavide amitriptilin 100 mg ve valproat 1000 mg

Hipoterminin başlangıç bulguları 1-Baş-Göz-KBB

⦿

⦿

⦿

⦿

⦿

⦿

⦿

⦿

⦿

Midriyazis Azlmış korneal refleksler Göz çevresi kas anormallikleri Eritropsia(kırmızı görme) Flushing Fasyal ödem Epistaksis Rinore Strabismus

Hipoterminin başlangıç bulguları 2-Kardiyovaskuler

⦿ Başlangıç taşikardisi ⦿  İzleyen bradikardi ⦿ Disritmiler ⦿ Azalmış kalp sesleri ⦿ Hepatojuguler reflu ⦿ Juguler venöz distansiyon

⦿ Hipotansiyon

Hipoterminin başlangıç bulguları 3-Solunum

⦿ Başlangıç takipnesi ⦿ Ral,ronkus gibi adventisyal akc sesleri ⦿ Bronkore ⦿  İlerleyici hipoventilasyon ⦿ Apne

Hipoterminin başlangıç bulguları 4-GİS

⦿  İleus ⦿ Konstipasyon ⦿ Abdominal distansiyon yada rijidite ⦿ Zayıflamış rektal tonus ⦿ Yenidoğanlarda gastrik dilatasyon, ⦿ Erişkinde miksödemle

Hipoterminin başlangıç bulguları 5-GU

⦿ Anüri ⦿ Oligüri ⦿ Poliüri ⦿ Testiküler torsiyon

Hipoterminin başlangıç bulguları 6-Nörolojik

⦿⦿⦿⦿⦿⦿⦿⦿⦿⦿⦿

Bilinç durumunda baskılanma Ataksi Hiperestezi Dizartri Ağrı eşiğinde azalma Amnezi Başlangıçta hiperrefleksi Anestezi Hiporefleksi Arefleksi Santral Pontin miyelinozis

Hipoterminin başlangıç bulguları 7-Psikiyatrik

Zayıflamış muhakeme İnatçı ,kelime yada aktivite tekrarları(perseverasyon) Duygu durum değişiklikleri Garip düz duygudurum hali(şizo-peküler flat efekt) Bipolar değişiklikler Paradoksik soyunma Nöroz Psikoz Özkıyım

⦿⦿⦿⦿⦿⦿⦿⦿⦿⦿

Organik beyin sendromu(psikiyatrik durumlardan ziyade medikal –SAK,Stroke,MS,Menenjit,Malignite vs-bir hastalığa sekonder azalmış mental fonksiyonlar)

Hipoterminin başlangıç bulguları 8-Lokomotor

⦿ Artmış kas tonusu ⦿ Titreme ⦿ Rijidite yada yalancı ölü katılığı ⦿ Paravertebral spazm ⦿ Opistotonus ⦿ Kompartman sendromu

Hipoterminin başlangıç bulguları

⦿⦿⦿

9-Dermatolojik Eritem Solukluk Pernio-chilblain(Parmak,burun,kulak gibi uçlarda rekürren kaşıntı,yanma,eritem,vesikül gibi belirtiler) Donma başlangıcı(frostnipe) Don ısırığı-donma(frostbite) Siyanoz İkter Ciltaltı yağ dokusu inflamasyonu

⦿⦿⦿⦿⦿⦿⦿⦿⦿⦿

Sklerema Soğuk ürtikeri Ekimoz Ödem Gangren

Hipotermi

ABC İle İlgili

⦿ Havayolu › Öksürük ve öğürme refleksi baskılanır

› Aspirasyon pnömonisi sık !

⦿ Solunum › Dokulara oksijen sunumu güçleşir

› Dokuların oksijen tüketimi azalır

Hipotermi

ABC İle İlgili ⦿ Dolaşım

› Soğuk diürezi

› Hipovolemi

› Soğuk miyokard sıvı yükünü tolere edemez

› Disritmiler

› Miyokard dış uyarılara çok duyarlıdır

Hipotermi

Diğer Sorunlar

⦿ Rabdomiyoliz

⦿ Akut tübüler nekroz

⦿ Tromboembolik olaylar

Patofizyoloji

⦿ İlerleyici Hipotermi’nin sistemik etkileri › Pulmoner: ●  Takipne ⇨ ⇩ RR & TV

●  Bronşlarda hipersekresyon(Bronkore), ⇩ öğürme/öksürük refleksi

› CNS ● Diskoordinasyon ⇨ konfüzyon ⇨ letarji ⇨ koma

●  Serebral aktivitelerde daha fazla yavaşlama beyni korumaya yönelik

●  Böbrek ●  “Soğuk diürezisi” renal hipoperfüzyondan dolayı ●  3. boşluğa kaçış ⇨ hemokonsantrasyon ⇨

embolik

komplikasyonlar ⇨ rabdomiyoliz, vs.

●  Koagülopati

Hipotermi – Travma

Travma hastalarındaki hipotermi nedenli koagülopatiden 3 mekanizma sorumludur

1.  Trombosit fonksiyonlarının bozlm. 2.  Fibrinolitik aktivite de artış 3.  Enzim fonksiyonları değişir

Hipotermi

Genel Bakım

⦿  Isı kaybını önlemek › Islak elbiselerin çıkarılması, battaniye ile

izolasyon, rüzgardan korumak

⦿ Dikkatli nakil › Kaba hareketlerden kaçınmak,

monitörizasyon

⦿  Isıtma

Tedavi

⦿

⦿

Daha fazla ısı kaybını engelle Isıtma işlemine başla › Şuur açıksa

sıcak sıvılar içirilmesi

› Pasif harici ısıtma › Aktif harici ısıtma › Aktif dahili ısıtma

Hipotermi

⦿

⦿

⦿

Isıtma Yöntemleri Pasif ısıtma ➢Battaniye, sıcak ortam Aktif dış ısıtma ➢Isıtma cihazları, ısıtılmış aletler

Aktif iç ısıtma ➢42° C – 46° C’ye ısıtılmış nemlendirilmiş

oksijen, ekstrakorporeal membran oksijenatörleri, peritoneal lavaj, 42° C – 46° C’ye ısıtılmış SF’in IV kullanımı ve özofagial ısıtma tüpleri

Tedavi

Hipotermi Isıtma İlkeleri

⦿ Sağlıklı olan hafif veya orta dereceli hipotermik hastalar genellikle pasif yöntemlerle kendiliğinden ısınır

⦿ Aktif ısıtma yöntemlerinin kullanımı

› Yaklaşık 1°C / saat - spontan ısınma yetersiz

› Daha önceki tıbbi hastalıklar gibi altta yatan nedenler

Tedavi ⦿

⦿⦿

⦿

Hastayı yatırın › Ayakta durmak sistemik ve beyin dolaşımını güçleştirir Aşırı hırpalayıcı hareket ve aktivitelerden kaçının Kazazede(hasta)ye CPR, entubasyon, BVM ventilasyon, damar yolu açarken olabildiğince özenli olun Epinefrin ve diğer vazokonstrüktörlerden , +inotroplardan kaçınılmalı,mayi replasmanı ve yeniden ısıtmaya rağmen 60 mm Hg üzerine çıkarılmayan sistolik basınçta dopamin düşük dozda (2-5µg/min)verilebilir.

⦿ Vazokonstrikte KVS de Dopamin enfüzyonunu kolaylaştırmak için düşük doz Nitrogliserin önerenler de var

Hipotermi ⦿

⦿⦿

⦿⦿

⦿

TYD Nabız değerlendirmesi için 30 – 45 saniye harcanmalı Ilık, nemlendirilmiş oksijen ile ventilasyon Hasta ısıtılmadan TYD sonlandırılmamalı Pasif ısıtma(battaniye,sıcak oda) yöntemleri başlatılmalı. Aktif dış ısıtmada elektrikli battaniye,ısıtılmış IV mayiler,sıcak hava üfleyiciler kullanılabilir. Ringer Laktat verilmekten kaçınılmalı,soğuk karaciğer laktatı yeterince metabolize edemez IV mayiler 40-42°C de ısıtılarak verilmeli(Istıcı yoksa mikrodalgada 1 lt SF plastik mayi torbası 2 dk max da ısıtılılır )IV Verilmeden önce iyice çalkalanmalı.

⦿ VT/ VF’de 1.şoka cevap yoksa, sonraki şoklar ertelenmeli, CPR’a başlanmalı ve tekrarlanan şoklar öncesi vücut ısısı 30-32°C’ye yükseltilmelidir

Hipotermi

⦿⦿

⦿

⦿

İKYD Girişimler kibar yapılmalı ama; Kalp soğukta taş gibi dir,CPR da daha fazla kompresyon gerekebilir! Aktif iç ısıtma çalışmaları primer yaklaşım(periton lavajı,özefageal ısıtıcılar,kardiyopulmoner bypass,ekstrakorporal dolaşım) (Hipotermik kalp kardiyovasküler ilaçlara, pacemaker uyarılarına ve şoka cevapsız olabilir) İlaç metabolizması yavaşlamıştır. IV ilaçlar <30°C verilmemeli. Eğer > 30°C ise İV ilaçlar doz araları uzatılarak uygulanmalı

⦿ İlk defibrilasyon girişimine ve ilk ilaç tedavisine yanıt yoksa daha sonraki defibrilasyon girişimleri ve ek ilaç bolusları vücut iç ısısı 30°C’nin üzerine çıkana dek ertelenmeli

Hipotermi ⦿ Amiadaron uzamış QT nedeni ile Torsades de

pointes e neden olabilir. ⦿ Transvenöz pacing tehlikeli.Eksternal non

invasive pacing denenmeli ⦿ Yeniden ısıtmada başarısız olunursa

adrenokortikal yetmezlik değerlendirilmeli ve gereğinde 100 mg IV Hidrokortizon verilmelidir.

⦿ Hipotiroidi varsa Tyroxin verilebilir. ⦿ Hipotermi,rabdomyolizis benzeri nedenlere

bağlı hiper kaleminin, özellikle kardiak toksisitesini arttırır!

Hipotermi

⦿

⦿

⦿

Aktif İç Isıtma

42° C – 46° C’ ye ısıtılmıs nemlendirilmis oksijen

40-42° C’ye ısıtılmış (SF içinde % 5 DX) IV sıvının 150 – 200 mL / saat hızında santral olarak infüzyonu (hızlı yapılmamalı-myokardial termal gradient oluşturur!)

43° C’ye ısıtılmış potasyum içermeyen 2 L sıvı ile peritoneal lavaj

Parsiyel bypass ile ekstrakorporeal kan ısıtılması ⦿

⦿Özofagial ısıtma tüplerinin kullanımı

⦿ Isıtılmış SF ile göğüs tüpü yoluyla bilateral plevral lavaj

“After-drop” Fenomeni

Vücut ısısında düşme ve asidoz ciddi aritmilere yol açar.

Soğuk asidotik kan ,vücut ısısını düşürür

Dilate damarlardan ,iç organlara laktik asitten zengin soğuk kan ulaşır

Periferik vazodilatasyon (BP düşer)oluşur

Başlangıçtaki aktif harici ısıtma nedeniyle

Hipotermi

Dikkat ⦿ Omurga stabilizasyonu ⦿ Eşlik eden yaralanmalar eş zamanlı

olarak tedavi edilmeli

⦿ Steroidler, barbitüratlar veya antibiyotiklerin rutin uygulaması yararsız

Hipotermi

Resüsitasyonu Sonlandırma ⦿ Sahada

› Kesin ölümcül yaraları olanlar › Ağız ve burunu buz ile kaplanmış olanlar › Göğüs kompresyonu yapılmasına engel yarası

olanlar

⦿ Hastanede › Hekim klinik yargısı ile karar vermelidir

Hipotermi – Boğulmada

Kazara Hipotermi

⦿ Alkol intox larında ve yaşlılarda soğuk algısı zayıfladığından soğuk ortama uyumsuz bir davranış olan “paradoksik soyunma”gözlenebilir.

⦿ Bazen bu tür hastalar yanlışlıkla cinsel istismar kurbanı olarak değerlendirilebilir

Kanı vücut dışında ısıtma seçenekleri

ASLA UYUMAYACAKSIN..TEŞEKKÜRLER