KPC: dalla colonizzazione all’infezione

Dott.ssa Silvia LimontaMedico specializzando Malattie infettive

Ospedale Luigi Sacco

Dott.ssa Cecilia BonazzettiMedico specializzando Malattie infettive

Ospedale Luigi Sacco

Milano, 4 Giugno 2018

Il nostro paziente

Signor Tonino, 74 anniNon allergie a farmaci

APR:• ipertensione arteriosa• diabete mellito tipo II• plurimi interventi per ernia inguinale bilateralmente• ernia jatale• IRC (creatinina basale 1.5-1.7 mg/dL)• nel 2015 riscontro di possibile ipo-acinesia inferiore per cui aveva eseguito test da sforzo risultato negativo

Terapia domiciliare:Quinapril/idroclorotiazide 20/12.5 mgAtenololo 100 mg ½ cpAmlodipina 10 mg Linagliptin 5 mg Repaglinide 0.5 mg 1 cp x 3

2

In data 29.10.17 per comparsa di:malessere ipoglicemia senso di costrizione toracica epigastralgia

PS

EO: toni cardiaci ritmici, non soffi nè segni di scompenso cardiaco; addome trattabile non dolente, né dolorabile; polsi presenti e validi; voluminose ernie inguinali; non segni di lato. Asintomatico per angor. Parametri vitali: PA 170\85, FC 84 r, SpO2 99% in aria ambiente

3

PS

4

ECG: ritmo sinusale 74\min, ST sopraslivellato in inferiore (D2-D3-AVF),

sottoslivellato in D1-aVL

Esami ematici: Creatinina 1.69 mg/dLHb 16.1 g/dLGB 9.58 x103/mLPT 1.01Troponina 158 nanog/L (VN < 15)

5

Ecocardiogramma colordoppler: sacca acinetica basale inferiore. Non vizi valvolari emodinamicamente significativi, non versamento pericardico,

assenza di immagini riferibili a dissezione aortica.

Trasferito in EMODINAMICA:Coronarografia d'urgenza grave malattia trivasale

Posta indicazione a rivascolarizzazione chirurgica

6

Ateromasia molto grave (95%) della coronaria destraLesione trombotica prossimale 90% della circonflessa.

Lunga lesione ateromasica (verosimilmente cronica) del 70% dei 2/3 prossimali della discendente anteriore

UTIC

77

In attesa dell’intervento paziente tranquillo, tendenza all’ipertensione aumentata amlodipina e impostata eparina ev.ECG invariato. Ecocardio: acinesia medio basale parete inferiore e basale posteriore con FE 48%, disfunzione diastolica di I grado.PV stabili.

6/11: rivascolarizzazione miocardica

mediante quadruplice by pass coronarico

UTIC

88

6/11 7/11 8/11 9/11

PCR 7.5 94 317 340

GB 14.300 17.000 17.200 2.980

In data 9/11: paziente dispnoico con importante desaturazione in aa, scarso recupero anche con reservoir.

PV: TC 37°C, PA 140/60, FC 70 r, Sat.O2 < 80%EO: paziente soporoso ma risvegliabile, al torace MV ridotto su tutto l’ambito

EGA in aa: pH 7.45, pO2 48 mmHg, pCO2 39 mmHg, lattati 3.9

Eco fast: cinetica ventricolo sx globale conservata, minimo versamento pericardico posteriore

Eco torace: versamento bibasale di modesta entità sx > dx

UTIC, 9/11

99

RX torace ipodiafania pleuroparenchimale polmonare bibasale.

9/11 RIANIMAZIONE

1010

Insufficienza respiratoria acuta ipossica da polmonite

Esami ematici: Creatinina 2.03 mg/dLHb 10.5 g/dLGB 8.69 x103/mL (N 90%)

Troponina T 1102 nanog/LPCT 5.6 nanog/mL (VN < 0.5)

Emogasanalisi arteriosa in reservoir: pH 7.45pO2 40 mmHgpCO2 36 mmHg

Posta indicazione a:intubazione oro tracheale catetere arterioso radialesupporto aminico con noradrenalina

11

RIANIMAZIONE

In data 9/11 eseguita fibrobroncoscopia con broncolavaggio scarse secrezioni giallastre adese alla mucosa che assume aspetto a carta geografica

Richiesti:

-Colturale su broncolavaggio

-Emocolture

-Antigeni urinari Legionella e

Pneumococco

-Sierologie per atipici

KPC DNA su tampone

rettale 9/11:

NEGATIVO

RIANIMAZIONE

1212

TC TORACE senza mdc 9/11 numerosi addensamenti parenchimali, tendenti alla convergenza, in consolidamenti estesi con aree di ground glass ai lobi superiori. Quadro

suggestivo di ARDS.

9/11: impostata terapia

antibiotica empirica con

CEFEPIME +

LEVOFLOXACINA

dosaggi aggiustati in

base a creatinina

clearance

9 e 10/11, non tanto bene

1313

9/11 10/11

PCR 340 418

GB 8690 8650

PCT 5.6 8

CLINICAMENTE...

Mancata risposta a fluid challengeEmodinamica supportata da noradrenalina a cui in data 10/11 si associava dobutamina persistenza di ipotensionetropoT in aumento ( 1102 1432)Diuresi contratta Scambi respiratori difficoltosi (P/F 108)

CONSULENZA INFETTIVOLOGICA 10/11 aggiungere, alla terapia antibiotica già

in atto, LINEZOLID 600 mg x 2come copertura empirica per

Staphylococcus aureus meticillinoresistente

11 e 12/11, non andiamo meglio

1414

CLINICAMENTE…Funzione renale in peggioramento (crea 3.7 4.6 mg/dL)Contrazione della diuresi Scambi respiratori difficoltosi, permane P/F < 200Secrezioni in aumento Supporto di circolo mantenuto con noradrenalina e dobutamina CVC in femorale dx e inizia emodialisi

11/11 12/11

PCR 402 436

GB 12.430 17.980

PCT - 6.5

RX TORACERispetto al 09/11/2017 maggior estensione e incremento di area di ipodiafania bibasale di aspetto edemigeno

Breve riassunto degli “accessori” del paziente

1515

Cannula

endotracheale

CVC in vena

femorale

Catetere

arterioso in

radiale

CVC vena

succlavia

Catetere

Vescicale

Fattori di rischio per batteri KPC

• Ricovero ospedaliero o permanenza in strutture per lungodegenza

• Comorbidità traumi, diabete, neoplasie, severe malattie sottostanti

• Pregresso uso di antibiotici, soprattutto cefalosporine ad ampio spettro e/o carbapenemici

• Uso prolungato di cateteri intravenosi e dispositivi invasivi con device di plastica (CV, tubi endotracheali…)

• Ventilazione meccanica

16

Poi la svolta? 13 e 14/11

1717

13/11 14/11

PCR 442 420

GB 11.740 12.090

PCT 2.7

CLINICAMENTE…Indici di flogosi in riduzioneDiscesa della creatinina con emodialisiInterruzione noradrenalina e progressiva riduzione della dobutamina

Tamponi di sorveglianza:- rettale non pervenuto- cutaneo e nasale negativi

RX TORACEModica iniziale riduzione di entità dell'edema interstizio-alveolare ilo-parailare segnalato in precedenza.

PRIMO ISOLAMENTO, 15/11

18

CONSULENZA INFETTIVOLOGICA Stop linezolid e

levofloxacina. Proseguire cefepime.

SERRATIA MARCESCENS

Ma non c’è mai pace..., 15/11

1919

Ecografia addomeColecisti con pareti ispessite in modo uniforme come da colecistite cronica. Non fluido pericolecistico. Presenza di formazione ecoriflettente di significato litiasico nell'infundibolocolecistico. Non dilatazione delle VB intra ed extraepatiche.

Esami ematici: Bilirubina 1.847.08 mg/dLAST 198 U/LGGT 390 1166 U/LALP 226 538 U/L

ITTERO

20

Visita endoscopica: l’ecografia dell’addome non ha evidenziato dilatazione delle vie biliari nè litiasi coledocica.

EO: sclere modicamente itteriche, urine normocromiche, alvo canalizzato a feci coliche dopo prostigmina. Il paziente attualmente non può essere sottoposto a colangio-RMN.

In considerazione del quadro clinico strumentale non si ritiene attualmente indicata ERCP. Proseguire monitoraggio di bilirubina, transaminasi, ALP e GGT. Da rivalutare, anche mediante TC addome, in caso di aumento degli indici di stasi biliare.

Ma non c’è mai pace..., 15/11

Nei giorni seguenti

2121

CONSULENZA INFETTIVOLOGICA 17/11Nel sospetto di colangite si introduce tigeciclina 100 mg dose carico, poi 50 mg x 2 die.

CLINICAMENTE…Indici di flogosi stazionari: GB 22.000, PCR 194, PCT in riduzione da 1.2 a 0.8 ng/mLIndici di stasi epatica in riduzione: bilirubina 4 mg/dL, tutta diretta.Totale anuria.

Si esegue nuova fibrobroncoscopia: quasi completa ostruzione del tubo che viene sostituito + secrezioni collose del bronco inferiore medio dx

Inviati in data 20/11:

- Broncoaspirato

- Tamponi nasale + cutaneo

- Non inviato tampone rettale!

20/11

22

TC torace e addome con mdc

In ambito toracico, si segnalano addensamenti parenchimali polmonari multipli

"a vetro smerigliato" e tendenti alla confluenza, di aspetto flogistico.

Non versamento pleurico ne' pericardico.

22

Precedente (9/11) Attuale

23

20/11

TC torace e addome con mdc

In ambito addominale, si segnala scarsa distensione della colecisti, con

ispessimento diffuso delle pareti del viscere da verosimile deposizione

colesterinica, senza falde fluide periviscerali e senza dilatazione delle vie biliari

intra ed extra-epatiche.

Non liquido libero endoaddominale.

Ernia inguinale bilaterale a contenuto omentale e intestinale, prevalente a destra.

Ernie inguinali

21/11

2424

CONSULENZA INFETTIVOLOGICA 21/11Nell’ipotesi di tossicità da cefepime si consiglia sospensione cefepime in XIII giornata. Prosegue tigeciclina.

RIASSUNTO DELLE TERAPIE ANTIBIOTICHE FINO A OGGILevofloxacina 6 giorni

Linezolid 5 giorniCefepime 13 giorni

Tigeciclina 4°giornata, tuttora in corso

22/11, dalla microbiologia...

2525

Broncoaspirato

20/11

Tampone nasale

20/11

Tampone cutaneo

20/11

KPC DNA pos si

conferma la produzione di

carbapenemasi

CRE = Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae

Carbapenemasi divise in 4 classi (A, B, C, D)

• Classe A: KPC più importanti “Klebsiella pneumoniae carbapenemasi”. Anche in E. coli, P. aeruginosa, Citrobacter, Serratia…

• Classe B: metallo beta lattamasi (es. VIM, NDM-1)

• Classe D: tipo OXA (es. OXA-48)

I pazienti che sviluppano una batteriemia da batteri produttori di carbapenemasi hanno una mortalità generale 3 volte più alta

26

I CRE

Ma il paziente come sta?

2727

CLINICAMENTE…INSTABILITA’ EMODINAMICALattati in peggioramento 1.3 3.3 mmol/L.PCT 0.8 3.2 ng/mL, PCR 189 243 mg/L, GB 22.000 25.600/mmc.

CONSULENZA INFETTIVOLOGICA 22/11Si consiglia:esecuzione di due set emocolturepoi introduzione di ceftazidime/avibactam 2.5 g x 3 /die + vancomicina.

CONSULENZA INFETTIVOLOGICA 23/11Introdurre caspofungina 70 mg dose di carico poi 50 mg die. Inoltre:emocolture di controllo CMV DNA

28

23/11: Facciamo il punto degli antibiotici...

Antibiotico Giornata

Tigeciclina 7°

Ceftazidime/avibactam 2°

Vancomicina 2°

Caspofungina 1°

23/11

2929

ADDENDUM CONSULENZA INFETTIVOLOGICA 23/11Ricevuta comunicazione telefonica dalla Microbiologia che l'emocoltura eseguita in data 22/11 si è positivizzata per un microrganismo Gram-negativo (in corso identificazione). Essendo probabile trattarsi di Klebsiella pneumoniae produttrice di carbapenemasi e considerando che il ceppo (isolato da broncoaspirato e CVC) sembra mostrare una riduzione della sensibilità a ceftazidime-avibactam si decide di modificare la terapia come segue:mantenere ceftazidime-avibactam 2.5 g x 3 /diesospendere vancomicina (introdotta empiricamente)introdurre aztreonam per ottenere effetto sinergico con ceftazidime-avibactammantenere antifungino (caspofungina 50 mg/die)

Dose aztreonam: 2 g ev come dose carico poi modificare per CVVH a 1 g ogni 8 ore.

Dalla colonizzazione all’infezione…Klebsiella pneumoniae su sangue

3030

CEFTAZIDIME - AVIBACTAM

32

CEFTAZIDIME - AVIBACTAM

CARATTERISTICHE

• Attivo contro Enterobacteriaceae MDR classe A (comprese KPC), classe C e classe D

• Inattivo contro classe B (= metallo-beta lattamasi) e Acinetobacter

tuttavia per metallo beta lattamasi possibile terapia di combinazione con aztreonam(sinergismo)

• Mono o duplice terapia

in caso di duplice terapia spesso associato a carbapenemico

• Con il suo sempre maggiore utilizzo in pratica clinica stanno emergendo resistenze

produzione di nuove beta lattamasi

25/11

3333

CLINICAMENTE…FebbrileEsami ematici: GB 16000, PCT 8.4, PCR 376, lattati 1.6, bilirubina 3 mg/dLBuoni scambi respiratoriPersiste anuria

ERCP si raggiunge la seconda porzione duodenale, si individua la papilla e si incannula selettivamente il coledoco. Si esegue colangiografia con reperto di piccoli calcoli e detriti biliari. Si pratica papillosfinterotomia. Si effettua lavaggio della via biliare ottenendo fuoriuscita di bile densa e piccoli calcoli. Si effettuano plurimi tentativi infruttuosi di incannulare il dotto cistico. Si procede a posizionamento di sondino naso – biliare.

26/11

3434

Viene aggiunta in terapia fosfomicina ev (NON INDICAZIONE INFETTIVOLOGICA)

Iniziale discesa dei valori di emoglobina: Hb 10 8.5 g/dL.

EGDS in urgenza stomaco contenente discreta quantità di sangue ematinizzato e alcuni coaguli nel fondo. Seconda porzione duodenale non esplorabile per presenza di

voluminoso coagulo che occupa interamente il lume, tentativo di rimozione non riuscito. Non evidenti fonti di rifornimento né a livello gastrico né a livello duodenale.

Sangue dal SNG

Dal punto di vista infettivologico le cose vanno meglio…28/11 – 2/12

3535

CONSULENZA INFETTIVOLOGICA 28/11 Proseguire con terapia in atto e richiedere emocolture di controllo

CLINICAMENTE…

Apiretico, indici di flogosi in riduzione: GB 22520 18700, PCR 174 88

Paziente tranquillo, circolo stabile con sola noradrenalina in via di decalage

Meccanica e scambi respiratori migliorati in respiro spontaneo

Stop CRRT e ripresa della diuresi spontanea, con stimolo diuretico

2/12

3636

Tonino vs KPC

1 - 0

37

09/11 13/11 20/11 27/11 4/12

Naso NEG K. KPC NEG NEG

Retto KPC DNA NEG K. KPC K. KPC

Cute (ascella) NEG K. KPC NEG

Isolati microbiologici 9/11-5/12

Tamponi di sorveglianza

9/11 14/11 22/11 25/11 27/11 29/11 1/12 5/12

NEG NEGNEG

K. KPC NEG NEG NEG NEG NEG

Emocolture

Isolati microbiologici 9/11-5/12

14/11 20/11 21/11 24/11 24/11 2/12 5/12 5/12

Punta CVC

CVC e catetere dialisi

CVC Bile CVC Catetere dialisi

CVC x2 Catetere dialisi

NEG NEG K. KPC NEG NEG NEG NEG x 2 NEG

Colturali da altri materiali

39

Isolati microbiologici 9/11-5/12

9/11 20/11 24/11 27/11 28/11 4/12

FBS+BAL BAS BAS BAS FBS+BAL BAS

Serratia marcescens

K. KPC NEG NEG K. KPC NEG

Broncoaspirati e broncolavaggi

Tutto è bene quel che finisce bene?…4/12

4040

Esofagogastroduodenoscopia: Dal piloro fuoriesce ampio coagulo organizzato che si rimuove parzialmente con ansa e con rete da presa.Dopo parziale rimozione si incannula il piloro evidenziando coagulo unico sino a d2, senza evidenza di sanguinamento in corso.La presenza del coagulo non rende valutabile la papilla. Verosimile sanguinamento dalla sfinterotomia con necessità di ulteriore bonifica della stessa, da rivalutare dopo lavaggio con 200 mL/h dello stomaco per 4-5 ore.

CLINICAMENTE…Secrezioni bronchiali ematichePeggioramento della funzione renale con K 6.3 mEq/L riconnessione a CRRTEmaturia e rettorragia Hb 8.8 in discesa

5/12

4141

Visita chirurgica: In sede sonda rettale a permanenza con output di feci liquide con probabile componente ematica dell’upper GI in esiti di ERCP. Alla rimozione distale della sonda minime tracce ematiche in verosimile esito di decubito di device. Alla ER non prolasso emorroidario, non lesioni in ampolla, sul dito esploratore non tracce ematiche.

Per il momento non indicazioni chirurgiche.

6/12

4242

CLINICAMENTE…

Pz sveglio, tranquillo, sanguinamento diffuso (orofaringe, perianale, punti inserzione del catetere) con anemizzazione (Hb 7.37.8 g/L dopo 1 EC), e ipotensione persistente.

Agli esami ematici: PTT 1.53, PT 1.64, PLT 119.000 si programmano 2 EC, 2 PFC + carico volemico con cristalloidi.

6/12

43

.

43

RETTOSIGMOIDOSCOPIA: In tutto il lume sono presenti abbondanti coaguli e sangue rosso vivo. Nel retto vaste ulcere confluenti con coaguli adesi. Si risale superando una marcata angolazione del viscere, con impegno dello strumento all'interno di ernia inguinale sinistra. A tale livello si osservano ulteriori ulcere superficiali a fondo fibrinoso con mucosa circostante friabile e spontaneamente sanguinante. A circa 30 cm si interrompe l'esame per impossibilità a risalire oltre per presenza di ulteriore severa angolatura del viscere. Quadro di colite severa distale (a possibile eziologia ischemica), con impegno erniario di ansa colica a livello inguinale sinistro. Si esegue emostasi con adrenalina e polvere emostatica Endoclot.

Rivalutazione chirurgica: da più di 12 h proctorragia con sangue rosso vivo. All’EO: ernia inguinale sinistra non riducibile (incarcerata? strozzata?). All’esame endoscopico sanguinamento diffuso a carico del retto superiore ed ischemia del retto e del sigma che appare erniato. Si decide per intervento in urgenza con indicazione a resezione del tratto ischemico e colostomia terminale.

Ma…

44

IL 7/12

Condizioni generali gravissime caratterizzate da shock irreversibile in noto quadro di ischemia intestinale. Exitus h 16.05.

6/12 LAPAROTOMIA ESPLORATIVA

Reperto di quadro di ischemia intestinale diffusa a carico di piccolo intestino e colon con plurimi punti di perforazione tamponata. Reperto inoltre di ernia inguinale sinistra con sigma incarcerato che viene ridotto. In considerazione del quadro di

ischemia intestinale massiva si decide di non procedere a ulteriori gesti chirurgici.

“Più che ‘l batterio, potè l’ernia…”

GRAZIE PER L’ATTENZIONE!

4545

Un ringraziamento particolare

…a Bianca e agli amici dell’archivio

…e a Giacomo!