Jerk W. Langer

www.jerk.dk

Kosttilskud og Naturlægemidler

når din patient behandler sig selv

Selvvalg påmarkedet.

Mangler lødig information.

Stiller store krav til forbrugeren.

Især når hun er syg.

Læge

Glucosamin

Akupunktur

Kinesisk lægekunst

Homøopati

Tarot-kortNaturlægemiddelZoneterapi

---------------------Ernæring---------------------------

Healing

Kosttilskud

Pyramide-energi

Traditionelt Alternativt

--------------------Psykoterapi-------------------------

Lægeligt interessante indholdsstoffer

• Omega-3• Hvidløg• Ginkgo biloba• Echinacea• Guar. Loppefrø• Savpalme• Tranebær• Sølvlys• Perikum• Baldrian• Ginseng

• Hyben• Ingefær• Gurkemeje• Probiotika• Q10• Hestekastanje• Hvidtjørn• GLA• Vitaminer• Vit. D + Calcium• Antioxidanter

Naturlægemiddel- Medicin- Terapeutisk indikation

Kosttilskud- Mad- Fysiologisk indikation (evt.)

Naturlægemiddel

www.produktresume.dk

Lægemiddel.• Indikation.• Indlægsseddel.• Produktresumé.• Standardisering.• Produktion.• Dokumentation (?)

• Omega-3• Hvidløg• Probiotika• Echinacea• Perikon• Ginkgo biloba

m.fl.

Samme indhold i mange kosttilskudog naturlægemidler: Echinacea (Rød solhat)

Forkølelse

Cochrane review:

• Afkorter 0,5-1 døgn.• Forebygger næppe.

Cochrane Review 2006

Echinacea – overvejelser

• Overstimuleres immunsystemet ?

• Naturlægemidlet har kontraindikation ved bl.a. autoimmune sygdomme.

Kosttilskud: Ingen advarsler

• Matas.• Helsekostforretning.• Supermarked.• Apotek.

Hvor købes tilskud?

• Behandler.• Internet.• Privat salg.• Fitnesscenter.• (Beriget fødevare).

Gyldne løfter

Import

Tilladt at hjemtage kosttilskud fra EU-lande til eget forbrug... også, hvis det ikke forhandles herhjemme.... også, hvis det er (receptpligtigt) lægemiddel i DK.

www.laegemiddelstyrelsen.dk

MelatoninChondrotin

1500 (?)

kosttilskud85 naturlægemidler

Forbudt at anprise tilskud

mod alvorlige sygdomme.

Depression - Skizofreni - ADHDDemens - Kræft - Sklerose - AllergiAstma - Blodprop - BlodtrykGrå stær - AMD - DiabetesHIV - Osteoporose - EksemPsoriasis - m.fl.

Producent, forhandler, annoncer(men ikke behandler):

JAMA Intern Med. Online February 4, 2013

MultivitaminCalciumOmega-3

Brugere:• Selvrapporteret sundere.• Lavere BMI.• Drikker kun moderat.• Motionerer mere.• Ryger mindre.• Sundhedsforsikring.

Annals Int Med 2003; 138: 365-371

• 130 mænd med type 2-diabetes:Multivitamin eller placebo i et år.

• To eller flere forkølelser:- Multivitamin: 17 %- Placebo: 93 %

• Multivitamin: Mindre sygefravær.

Gør multi-vitaminpillen en reel forskel ?

JAMA 2012;308(18):doi:10.1001

8% cancer-reduktion

Metaanalyse, 21 studier, 91.074 ptt.- Trend mod reduceret total-død.- Ingen effekt på hjerte-kar-død.

Am J Clin Nutr 2013: 97; 437-444

Mest interessante vitaminer/mineraler

• Vitamin D• Calcium• Jern• Vitamin A Epidemiologiske

studier.

Adfærd

• Hjælper nogle usunde.• Måske let nedsat kræft-risiko.• Ingen undskyldning for usund levevis.

STATUS: alm. Vitaminpille

50% under 50 nmol/l

(9.200 pers. i Vejle)

Vitamin D

Ugeskr Læger 2008; 170: 1191

Immunforsvar

Autoimmunitet

Cellemodning

Knoglestyrke.

Kræft.

Rheumatoid arthritis.

Diabetes type-1.

Multipel sklerose.

Psoriasis.

Influenza, forkølelse.

Blodtryk, blodprop.

Colitis ulcerosa, Crohn.

Humør, depression.

Total-dødelighed.

JAMA 2015;313(13):1311-1312

Vitamin D-kilder:• Kost (fisk, mælk): 3 mcg• Multivitamin: 7 mcg• Ekstra tilskud: 25 mcg

Lars Hyldstrup P1, april 2009

Toxicitet (> 100 mcg)= Ikke problem i praksis.

• Mange mangler om vinteren.• Muskelsmerter, træthed, forkølelse.• Knogler, immunforsvar, humør.• Forebygge alvorlige sygdomme?• Meget ’hype’.• Mangler kliniske afprøvninger.• Næppe overdosis ved alm. brug.

STATUS: Vitamin D Spørg: Drikker du mælk? (Calcium 400-500 mg + vit. D)

• Ikke mælk: 2 tbl.• 1 glas mælk: 1 tbl.• 2 glas mælk: Ikke tilskud.

Calcium-tilskud

• Calcium-carbonat tages til et måltid. Evt. med juice. Kræver syre.

• Calcium-citrat optages bedre på tom mave. Dyrere. Ældre.

• Optages bedst i mindre doser. Højst 500 mg ren calcium ad gangen.

• Forstoppelse? Prøv et andet.

Test calcium-pillen

• Læg tablet i et glas lunkent vand.• Rør lidt rundt med mellemrum. • Hovedparten bør være opløst på 30 minutter.

Magnesium - Osteoporose

• Knogledannelse, PTH, Vit. D aktivering.• Lavt indtag – mere osteoporose.• Få små studier: Mindre knogletab.• Flere kliniske studier påkrævet.

• Bør være indikation for at tage tilskud.• Overvej calcium-type.• Med vitamin D.• Magnesium – nok god ide.• Overrisiko for hjertesygdom, men i absolutte tal er den lav.

STATUS: Calcium

Probiotika(mælkesyrebakterier, acidofilus)

• Turistmave.

• Immunsystem.• Allergi.• Børneeksem.

• Kræft.

• Overvægt.

• Humør.

Ugeskrift for Læger, online 2.5.2011

Interaktion: Warfarin

Dagens Medicin

• Halvdelen af kronisk syge patienter benytter alternativ behandling, langt overvejende naturmedicin.

50%-reglen

•

J Natl Cancer Inst 2006;98:961-73

50 % tager kosttilskud

• Kræft, Hjerte/kar: Næppe effekt på raske eller syge.

• AMD: Måske forsinket udvikling.• Kræft: Selen lavere risiko (?)

• Beta-caroten: Lungekræft ↑↑↑↑• Vitamin E: Slagtilfælde ↑↑↑↑• A, E: Overdødelighed.• Selen: Diabetes type-2 ↑↑↑↑ (?)• Stråleterapi mindre effektiv ?

Div. publicerede studier

Kliniske studier: Antioxidanter

C

E

Se

A

β

JAMA 2007; 247: 842-57Cochrane Library 2012, Issue 3

Science Translational Medicine 2015: 7, 308

Kvinde med brystkræft, lever-metastaser(personlig henvendelse)

UPX multivitamin

Vitamin C, 3.500 mg

Vitamin E, 400 IU

Vitamin D, 25 mcg

EPA-GLA forte

Q10, 50 mg

Mektamin (”metastase-hæmmer”)

Isoflavon-soya

Lycopen, 5 mg

Levidetox (”lever-behandling”)

(1.750 kr./mdr., 32 piller om dagen)

Kræft og Kosttilskud ?

• Immunforsvar (hvidløg) ?• Træthed (vitaminer) ?• Kvalme (ingefær) ?• Følelse af kontrol.• Coping, mestring.

Indirekte støtte ?

Træning - Antioxidanter

• Vitamin C, E, m.fl. (i høje doser)Hæmmer måske:- Træningseffekt.- Andre musklers opbygning.- Mitokondrie-opbygning.

Træning - Kosttilskud

• Omega-3 (2.400+ mg)Belastningsskader.

• Vitamin D (25 mcg)Immunforsvar. Muskelfunktion. Knoglestyrke.

STATUS: Antioxidanter

• Ikke indfriet forventninger.• Risici ved høje doser.• Måske gavn ved udvalgte tilstande, bl.a. AMD, demens.

• Mere forskning påkrævet.• Kræftspredning ?• Ikke til træning.

Antioxidanter:Undgå højt vit-E. Undgå ekstra vit-A, beta-caroten.

Vitamin D:Afhjælper reel mangel. Effekt – måske.

Multivitamin:Fasthold sunde kostvaner. Effekt – måske.

Omega-3EPA Fisk, havpattedyr, skaldyr.DHA Fisk, havpattedyr, skaldyr.ALA Raps, hørfrø, nød, tang,

grønne bladgrøntsager.

Omega-6Linolsyre: Majs, solsikke, tidsel, vindruekerne m.fl.

Omega-9Oliesyre: Oliven, avocado.

Umættede fedtsyrer

Omega-3 (fisk) og Omega-6 (plante)omdannes til eikosanoider

• Inflammation. • Blodkar-diameter. • Smerter.• Koagulation.

Eikosanoider:

Prostaglandiner

Leukotriener

Tromboxaner

Eikosanoider fra Omega-3 er ”bedst”.

Hørfrø, raps, nød, fritgående dyr etc.

Planteolier, halvfabrikata etc.

Fisk

Fisk

Rødt kød

Omega-3 pr. 100 gMakrel 5.800 mgLaks 3.300 mgHellefisk 2.700 mgSild 2.400 mgØrred 1.800 mg

600 mg

2.400 mg

Omega-3 er anti-inflammatorisk

Syn

Smerter

Hjerte

Depressiv

Demens

Eksem

Gigt

Blodtryk

Adfærd

Indlæring

Humør

Hukom-melse Pæn hud

Træning

Immun-forsvar

Hvad tager din hjerte-patient ?

BlodtrykOmega-3Q10 Hvidløg

KolesterolGuarLoppefrøHvidløg

TriglyceridOmega-3Hvidløg

BlodfortyndendeOmega-3HvidløgGinkgo biloba

BlodsukkerGuar

BlodpropOmega-3

HjertesvigtOmega-3

50 % tager kosttilskud

AK

Omega-3 – Pt. spørger ofte om:

• Dosis• Fisk eller tilskud• Tran eller kapsel• Er dyrt præparat bedre• Forharskning, giftstoffer• Omega-3 + -6 + -9• AK-medicin

Dosis - Mekanismer

”Gigt” (2.400+ mg omega-3)≈ Fed fisk hver dag≈ 4 kapsler dagl.

• Anti-inflammation.

”Hjerte” (600 mg omega-3)≈ Fed fisk 2 gange om ugen.≈ 1 kapsel dagl.

• Anti-koagulation.• Hjerterytmevariabilitet.

Fordele ved fisk:• Naturlig omega-3.• Vitamin D, iod, selen.• Animalsk protein (mætter).• Mindre rødt, forarbejdet kød.

Besvær/ulemper ved fisk:• Usikker (for lav) dosis.• Kan ikke lide dem.• Forurening.

25-75 gram hørfrøolie= 4 kapsler omega-3

Kun 5-15 % konversion

• Humør.• Indlæring.• Hukommelse.

• Depression.• Demens.

• Adfærd.• ADHD m.fl.

20% af hjernens fedt er omega-3 (DHA) Omega-3 mod ledsmerter(meta-analyse af 17 kliniske afprøvninger)

• Ledsmerter ved rheumatoid arthritis, inflammatorisk tarmsygdom, dysmenoré.

Pain 2007; 129: 210–223

Omega-3 tilskud i 3–4 mdr. reducerer:

• Ledsmerternes intensitet.

• Tid med morgenstivhed.

• Antal smertefulde led.

• Forbrug af NSAID.

• Blodtryk. Blodprop.• Gigt. Smerter.• Tristhed. Depression. Adfærd.• Hukommelse.• Træningsbelastning.• Psoriasis. Eksem.• Astma. Allergi. Børneeksem.• Colitis.• CNS. m.fl.

Kroniskinflammation

STATUS: Omega-3 kan forsøges Hvidløg – Klinisk effekt

Mindre fortykkelse af carotis-væggen (IMT).= Forsinket udvikling af atherosklerose. Atherosclerosis 1999; 144: 237-9

Metaanalyse:

Ingen effekt på kolesterol, triglycerid, apolipoprotein B.

Metaanalyse:

Moderat hypotensiv effekt hos hypertonikere (8/7 mmHg).

J Clin Pharm Ther. 2009 Apr;34(2):133-45

BMC Cardiovasc Disord. 2008 Jun 16;8:13

AndreOmega-3

SlidgigtOmega-3HybenIngefærGurkemeje

GlucosaminChondroitin

LeddegigtOmega-3

Omega-3 i høj dosis

60 % tager kosttilskud

Hvad tager din gigt-patient ?

AK

Hyben - Slidgigt

Danske studier (3 mdr.):

• Dæmpe smerter.• Bedre bevægelighed. • Evt. mindre smertemedicin.

Scand J Rheumatol 2005; 34: 302-8

Ingefær - Slidgigt

Forskning (3 mdr.):

• Dæmpe smerter.• Forbedre bevægelighed. • Evt. mindre smertemedicin.

Arthrit Rheum 2001; 44: 2531-8

Gurkemeje - Slidgigt

• Mangler forskning.• Anti-inflammatorisk.• Curcumin: Anti-inflamm.

• Omega-3 bør tages i høj dosis.• Hyben, ingefær, gurkemeje er rimelige alternativer.

• Glucosamin – hjælper måske nogle.• Husk! Vægttab lige så effektivt som medicin ved slidgigt (slankerådgivning).

STATUS: Gigt (smerter)

N Engl J Med 2015;373:1531-40

N Engl J Med 2015;373:1531-40

Hvad gør du, når patienten:

• Er/skal i AK-behandling.• Skal opereres.• Kombinerer tilskud og medicin (perikum).

Teoretiske interaktionerAK-medicin (warfarin)

Forstærker(INR op)

Omega-3Ginkgo bilobaHvidløgTranebærIngefærVitamin E

Hæmmer(INR ned)

Q10PerikumGinseng (?)

interaktionsdatabasen.dk m.fl.

Omega-3

Hvidløg Ginkgo biloba

Q10

• Oftest kun kasuistikker.• Små studier, evt. modstridende oplysninger, bl.a. INR.

• Er problemet reelt stort ?• Vigtigst! Lægen bør kende til brug af tilskud med potentiel risiko.

STATUS: AK-behandling

Perikum(Johannesurt, Sct. Johns wort, Hypericum perforatum)

Naturlægemiddel ved nedtrykthed, modløshed og tristhed

Cochrane review: Mild-major depression29 rct., 5.489 ptt., 4-12 uger

• Bedre end placebo.• Samme effekt som antidepressiva.• Færre bivirkninger (milde, sjældne).

Cochrane Review 2008

Perikum:Interaktioner

Anti-retroviral(indinavir, nevirapin)

Anti-cancer(irinotecan, imatinib)

CiklosporinSSRIP-pillerWarfarinDigoxinCa-antagonisterStatiner

AAPS J 2009;11:710-727

Inducerer:- P450-enzymer- P-glykoprotein

Medicin:- optages mindre- omsættes mere

Perikum

KontraindikationDosisjustering

• Fraråd egen brug.• Som udgangspunkt kontraindiceret med andre lægemidler.

• Bruges evt. af praktiserende psykiater.

STATUS: Perikum

Operation

Tilskud Mulig komplikation

BaldrianKraftigere virkning af bedøvelsesmidler

Ginkgo biloba Blødning

Ginseng Lavt blodsukker

Hvidløg Blødning

Omega-3 Blødning (Obs! Gigt)

PerikumPåvirker medicin anvendt ved operation

JAMA 2001; 286: 208-16

Dine overvejelser når pt. selvbehandler

• Selvdiagnose.• Selvbehandling.• Compliance.• Bivirkninger.• Interaktion.• Operation.• Allergi.• Overdosering.• Kontamination.

Dokumentation for effekt ikkeafgørende.

Opfat tilskud som medicinsk aktive præparater med potentielle:- Effekter.- Bivirkninger.- Interaktioner.

Pt. forventer ikke, at du “ordinerer”kosttilskud.

...men forventer nok, at du accepterer hendes ret til at benytte tilskud.

Vær ikke pr. automatik afvisende, når pt. ønsker at anvende tilskud,

...med mindre det er fagligt relevant.

Pt. stopper næppe pga. din kritik,

...men undlader fremover at informere dig om brugen.

Vær ikke ukritisk “åben”,

...men giv gerne en faglig begrundet rådgivning om, at et tilskud ikke kan anbefales.

“Mere” betyder ikke “bedre”. Tilråd generelt at overholde anbefalet dosis,

...medmindre kliniske studier angiver andet (fx høje doser omega-3 mod leddegigt).

Receptskrivning, især ved alvorlige tilstande: - Spørg specifikt, om pt. anvender tilskud. - Gigt, hjerte-karsygdomme eller depression (obs! perikum).

Operation:- Spørg specifikt om tilskud.- Gigtpatienter og høje doser fiskeolie.

Kosttilskud:- Nytter ikke at henvise pt. til apotek, materialist, producent, eller hjemmeside for flere oplysninger.- De må reelt set ikke rådgive om noget som helst.

nccam.nih.gov/health/atoz.htm