Koroner bypass cerrahi teknikleri

Prof.Dr.Sadık EryılmazAnkara üniversitesi Tıp Fakültesi

Nisan 2015

Koroner Cerrahinin Temel Amacı

Kalpte KAH ba lı geli en iskemik olayların ve buna ba lı ğ ş ğmortalite/morbiditenin onlenmesi

- MI - Iskemik aritmi, VF - Kronik Iskemik KMP

Ya am kalitesinin artırılması ( Angina = Olum Korkusu )ş

Eksik Revaskularizasyon yapılmamalı !!!

Lezyon Derecesi Tanımı

Orta dereceli koroner lezyon %50-69

Orta-ileri dereceli koroner lezyon %70-89

Ileri dereceli koroner lezyon %90 >

Tarihçe1960- KAG nin kullanıma girmesiyle birlikte modern

anlamda koroner cerrahinin ba lan ıcış ğ

1951- Vineberg ve Miller MA nın miyokarda gömülmesiİ

1954- Muray – eksperimental MA-LADİ

1956-Longmire- koroner endarterektomi

1964-Kolesov – L MA-LADİ

1967 Favaloro- Safen –LAD

Greft Seçim Kriterleri- Hastanın ya ış

- Klinik durumu

- Hedef damarların durumu

- Greft bulunabilirli iğ

- Cerrahın deneyimi önemlidir

deal Greft ??İYeterli uzunluka

ç çapı 2-3mmİ

Nativ koroner arter çapına oranı 1:1 yada 2:1

Duvar kalınlı ı 1mm altındağ

Aterom pla ı, kalsifikasyon içermeyecekğ

Mümkünse pedinküllü olmayacak

Bypass için greftlerArteriyel greftler

- L MA/R MAİ İ- Radial- Gastroepiploic- nferior epigastrik arter İ

Venöz greftler- Safena magna- Safena Parva- Sefalik venler

Venöz GreftlerAvantajları:

Kolay ula ılabilirş

Çıkarılma kolaylı ığ

Spazm olmaması

Dezavantajları:

Çap uyumsuzlu uğ

Arteryel sistem basıncına karsı zayıf kompliyans

Kapaklarının olması

lerleyen aterosklerozİ

Açık kalma oranlarının dü ük olmasış

- Kolay ula ılabilirli i ve uzun olu u nedeni ile hala en fazla tercih edilenş ğ ş

ikincil graft

- Varikozit varlı ığ

- 6-7 mm < kontrendike!!!!

- 2,5 mm >

- Geçirilmi flebitş

- Safen insizyonu iyile me problemleri % 8-40 (maliyet artırıcı etken !!!)ş

Safen ven

Safen ven

Acıklık oranları

– 1yıllık % 90 ≈ – 5yıllık % 80 ≈ – 10yıllık % 60 ≈

Genellikle LAD dı ı damarların revaskularizasyonu icin ş

Cx ,RCA

Redo CABG’de veya LIMA kotü ise LAD icin de kullanılabilir

Okklüzyon ????Cıkarılması sırasında arteriyel greftlere gosterilen ozenin

gosterilmemesi

“cekme ” “germe” “a ırı i irilmeş ş ş ” (150 mmHg<)

etkisi ile endotel devamlılı ının ve media butunlu ü ğ ğbozulur, bu bolgelerde trombosit depozitleri olu ur ş

Ba ka bir randomize calı mada safenin etraf dokusu ile beraber ş ş “no- touch” tekni i ile cıkarılıp basınclı i irme uygulanmadı ında, konvansiyonel ğ ş ş ğyontemlerle cıkartılan safenlere oranla cok daha iyi sonuclar elde edilmi . ş

Konvansiyonel No-touch

p de eriğ

Kısa Donem (18 ay) %89 %95 P<0,0025

Uzun Donem (8,5 yıl) %76

%90 P<0,005

Ertaf dokunun ven spazmını bunun da dilatasyon ihtiyacını önlemesi

- Etraf yağ dokusunun arteryel kan basıncına karşı destek sağladığı

- Vasa vasorumlarının korunduğu

- Bu dokunun NO sağladığı

Safen Ven greftiÇıkarılmasında tek uzun insizyon yapılması ile atlayarak

insizyon yapılması arasında iyile me oranları açısından şanlamlı fark yok

Safen insizyon iyile me problemi (%3-40, maliyet,morbidie? ş)

Vena Safena Parva

- Çıkarılması teknik olarak zor

- Safen vene göre daha çok dalı ve kapa ı varğ

- Sural ve posterior kutanöz sinire çok yakın

- Yapılmı çok çalı ma yok, 2 yıl %77, 6 yıllık %65ş ş

- Tüm di er greftler elde edilemiyorsa son çare olarak ğ

dü ünülebilirş

Kol Venleri : (Terk edilmi tir)ş

- Kalibrasyonu dü ükş

- Kink ve twist olasılıkları yüksek

- Çok ince ve frajil duvarlı

- Açıklık oranları dü ükş

ITAEn sık kullanılan arterial greft

Sıklıkla LAD kanlandırılmasında kullanılır

Subclavian arterin dalıdır

Avantajları;

-Uzun dönem açık kalma oranları çok iyi

-Çapı koroner arter çapına uygun

-Ateroskleroza daha dirençli

-Endotelinden vazodilatatör nitrik oksit (NO) salgılanır

- Flow miktarı ile uzun donem acıklı ı arasında ğ korelasyon yok, ihtiyaca gore debisini artırma kapasitesi cok yuksek

ITAMediya tabakasında daha az duz kas hucresi icerdi inden ğ

cıkarılması esnasında di er arteriyel greftlere gore daha ğ az spazm geli ir (Harvest Spasm) ş

Ileride olu abilecek ş “steal” i onlemek icin tum proksimal dalları kliplenmelidir

Cıkarılması esnasında distal bifurkasyonun korunması ile sternumun beslenmesinin daha iyi oldu u ileri surulmekte ğ

IMA Iskeletize IMA :

Konsensus yok

Avantajları (Iddia Edilen):

- Sternal kan akımının daha iyi korundu u ğ - Daha az mediastinal enfeksiyon geli ti iş ğ - Daha uzun greft elde edildi iğ - Sequential anastomozların daha kolay yapıldı ığ - Cıkarılma esnasında olu abilen yaralanmaların gozden kacmadı ı ş ğ

Bilateral IMA (BIMA) :

Konsesnsus yok. Sternal problem geli mesi yuksek olasılıklı hastalarda onerilmiyor ş

- Insulin ba mlı Diabet - Obezite - KOAH - Renal Yetmezlik ğ

- Yaygın PAH

IMA Kontrendikasyonları- Cıkarılması esnasında yarlanması (Free greft olarak kullanılamayacak kadar)

- Ciddi hemodinamik instabilite

-Ya am beklentisi cok kısa olan hastalarş

- Yuksek doz go us duvarı radyoterapisi ğ

-Distal akım restorasyonu mumkun olmayan Leriche Sendromlu hastala

Radial arter:

- 2. sıklıkta kullanılan arteryel greft

- Daha kalın ve muskuler bir media tabakası var

- Daha fazla spazm ya anmasına neden olabilirş

- Preoperatif dola ım de erlendirme için Allen testiş ğ

- Serbest greft olarak kullanılır

Radiyal Arter

5 yıllık %98, 7 yıllık %92 acıklık oranları bildirilmekte

 Proksimali direk aortaya yada IMA greftine yapılabilir

Acıklık oranlarını etkileyen faktorler:

- Intraoperatif ve postop vasodilator kullanımı - Atravmatik hazırlama tekni i ğ

* Kompetetif flow varlı ında ile spazm (string sign) ğ

* Hedef koroner arterde iddetli stenoz (>%90) da sonucları ş daha iyi

The Radial Artery Patency Study (RAPS)

SVG ile RA kar ıla tıran cok merkezli randomize ş ş

-  SVG okluzyonu daha cok ♀ cinsiyet, diyabet ve ince hedef koroner

-  RA okluzyonu ise daha cok proksimal koroner lezyonu %90’dan daha az olan hastalarda gorulmu ş

-  %70 stenoz varlı ında SVG acıklı ı RAğ ğ ’den daha yuksek bulunmuş

Sa Gastro-Epiploik Arter (RGA) ğ

Çogunlukla RCA veya PDA

-1300 hastalık bir çalı mada 1 ay, 1 yıl, 5 yıl, ve 10 yıllık açıklık oranları %97, ş

%92, %85 ve % 66,5

-Teknik bir hata yok ise en önemli oklüzyon nedeni kompetisyondur

-Full Arteryel Revaskülarizasyon için iyi bir alternatiftif. Ancak açık kalp cerrahisi

esnasında batın açılmasını gerektirdigi için popülaritesini kaybetmistir

- Ayrıca az da olsa Diafragmatik herniyasyon, mide perforasyonu ve Damping

sendromu gibi komplikasyonları vardır

Inferiyor Epigastrik Arter (IEA)

- Ortalama kullanılabilir uzunlu u 13±1 cm, çapı2,5 ğ

mm düzeyindedir

- Çok dallı ve spazma yatkındır

- Proksimalinin IMA’ya yapıldı ında daha iyi açıklık ğ

oranları bildirilmi tir (2 yıllık %93)ş

- LIMA ve RIMA kullanıldı ise bilateral olarak

çıkarılmamalıdır (Karın Duvarı Nekrozu)

- Günümüzde sadece ba ka konduit yoklu unda tercih ş ğ

edilmektedir

En iyi greft kombinasyonu ?

LIMA LAD (Altın Standart) (LIMA yoksa RIMA) →

sa sistemde RA ve RGE acıklık oranları SVGĞ ’den du uk Ş

%90 > Lezyonda RCA icin arteriyel greft kullanılmamalıdır

Safen ven icin do ru cıkarma teknikleri ve postop uygun Ğ tedavi ile acıklık oranları eskisine gore daha iyi

-  60 ya altında engel yoksa sol sistem icin arteriyel greft Ş tercih

Cerrahi Strateji

Komplet Revaskularizasyon!

 %50 ve uzeri lezyonu olan 1 mm den geni tum Ş koroner arterlere greft gereklidir,

 Anastomoz lezyonun distaline ancak olabildi ince ğproksimal kısmına yapılmalıdır,

 Anastamoz sırasında hicbir ekilde arterin ya da Şkullanılan greftin intimasına dokunma!

Cerrahi Strateji

Once proksimal mi, distal mi? konsensus yok

Once proksimal anastamozun avantajları:

- Kros klemp sonrası hemen kanlanma

- Daha iyi kardiyopleji da ılımığ

- Daha kolay greft boyu tayini

Sequential Anastamoz

Sequential avantajları

- Yüksek akım hızı nedeni ile ateroskleroz daha yavas - Greftlerin ekonomik

kullanımı

- Daha kısa operasyon süresi (tek proksimal)

Sequential dezavantajları

- Besledi i tüm sistemin tek bir proksimal inflowa ba lı kalmasığ ğ

- Side-to-side anastomoz teknik olarak daha zor

Sonuç: Eger greft problemi yoksa her bir koroner sisteme en az bir greft

^^ Bir çalımada (5 yıllık) side-to-side anastomozun açıklık oranları individual

graftten daha iyi, ancak end-to-side anastomoz açıklıgı individual graftten

daha kötü.

Distal Anastamoz

Arteriotomi Koroner çapının 1,5- 2 katından

küçük olmamalı

- Arteriotomi bifurkasyona yakın olmamalı

- Konduit a zı bu uzunluktan %10-20 daha uzun olmalığ

- Anastomoz açısı 30° en uygun≈

- Sütürler purse-string olu turmayacak sayıda olmalış

- Tabanda ve tepede daha sık sütür konmalı

Koroner Endarterektomi

-Peroperatif MI insidansı yüksek (mortalite !)

- Akut tıkanma intimal flebe ya da tromboza bağlı

-Endarterektomiden kaçınılmalı, alternatifler düşünülmeli (Distal anastomoz, Jump anastomoz, Patch anastomoz)

-Bazı yayınlarda gayet iyi acıklık oranları verilse de pratikte riskli bir uygulamadır

Koroner Endarterektomi (Sag)

- Arterotomi PDA cıkı ının hemen oncesine ş - Plak “Tapered” ekilde bitmeli ş- Kopar yada kırılırsa arteriotomi buyutulmeli

Koroner Endarterektomi (LAD)

- Açık teknikle yapılır

- Proksimale yapılmaz

- Arteriotomi insizyonu distal çap 1,5mm olana kadar ilerletilir

Anjiyoplastik Anastomoz

Ardı ık lezyonlarda jump anastomoza iyi bir alternatifş

Proksimal Anastomoz

- Greftin uç çevresi punch deli inden %20-30 daha büyük ğ

olmalı (Cobra Head)

- Punch delikleri mümkün oldu unca birbirinden uzak olmalı ğ

(diseksiyon?)

- Greft boyları iyi ayarlanmalı birbirlerinin üstünden

geçmemeli

- Aortanın içine temas edilmemeli

Off-Pump CABG (OPCAB) Amaç:

CPB’ın zararl ı etkilerinden kacınmak

- Serebral (inme, kanama, odem)- Renal (ABY, volum yukü) - Pulmoner (ARDS, daha kısa respirator deste i) ğ- Hormonal (Hiperglisemi, katekolamin salınımı) - Gastrointestinal (Pankreatit, KC hasarı)- Immunolojik (immun supresyon)

Kros klemp (Iskemi-Reperfuzyon) den kacınmak

- Azalmı perioperatif MIş - Azalmı inotropik destek ihtiyacı ş - Azalmı postoperatif aritmi ş

Daha du uk maliyet ş

- Azalmı ilaç ve malzeme kullanımış- Kısalmı respiratuvar destekş- YB dan erken cıkı ş- Hastanede yatı suresinin kısalması ş

OPCABG adayı hastalar ??

Ileri KOAH’lı hastalar

– FEV1/FVC oranı %75’in altında olan hastalar

• EF< % 30 olan, LAD’si tam tıkalı ve retrograt dolum gösterenler

• Diyaliz ba ımlısı hastalarğ

• Komorbit patoloji

– Abdominal aort anevrizması

– Karotis arter hastalı ığ

• 1-2 damar koroner arter hastalı ığ

• Ileri yaş

• Asandan aortası ileri derecede kalsifik hastalar (porselen aort)

Off Pump CABG Avantaj lar Dezavantajlar

Daha az yo un bakım suresi ğ Koroner arter capının > 1.5 mm olması gerekir

Daha az hastanede kalım suresi Koroner arterler arası antların gereklili i ş ğ

Daha az bobrek yetersizli i ğ Posteriyor duvar revaskularizasyonu zor

Daha az solunum komplikasyonu Tecrube

Off Pump dan en cok yarar goren hastalar

- Aterosklerotik aorta (No-touch)

- Dü ük EFş

- Ileri yaş

- Re operasyon

- Ciddi komorbidite

- Serebrovasküler hastalık

- PAH

- Ciddi KOAH

- Sirotik hasta

- Renal disfonksiyon

- Kan hastalıkları

Özel durumlarAterosklerotik Asendan Aort

Aortik Yırtı lma

- Uygunsa OPCAB

- Femoral arter kanülasyonu

- Side klemp kullanma. Proksimal anastamozlar kros klemp altında

- Proksimal anastomozlar brakiyosefalik artere yada LIMA (RIMA) ya yapılabilir

- Ileri durumda asendan aort replasmanı

- Özellikle yas lı ve bayan hastalarda ve iyatrojenik!!ş

- Lokalize yırtıklar dekomprese edilmi aortada 4/0 – 5/0 prolen ile onarılabilir (perikardiyal pledget)ş

- Daha büyük yırtıklar Dacron yama ile onarılmalı, proksimal anastomozlar bu yama üzerine yapılmalı

Off-Pump On-Pump →Konversiyon

- Ciddi aritmiler- Kontraktilitede bozulma - A ır hemodinamik etkilenmeğ- Uygun olmayan distal hedef arter- Lateral ve posterior koronerlere ula amama ş

* Acil Konversiyonda mortalite % 15 ELEKTIF →KONVERSIYON !!!!

21. Yuzyılda CABG

Geleneksel

Off pump

Minimal invaziv

Minimal insizyon

Port access

Robotic

Anastamoz Kalitesi ?

Minimal Invaziv • Küçük bir insizyon mu?

• Sternotomisiz mi?

• CPB kullanmamak mı?

• Daha az agrı mı?

• Kozmetik/psikolojik etkenler mi?

• Hastane yatı süresi ve i gücü kaybınınş ş

• Teknoloji ve endüstri provokasyonu?

Iyi kozmetik sonuçlarının ötesinde

•Daha az yara enfeksiyonuna rastlanması

•Daha az postop kanama, daha az kan ve kan ürünü ihtiyacı

•Daha kısa yogun bakım ve hastane yatı süreleri nedeniyle gündemdelerş

Sonuçlar Hastane mortalitesi %2-3

5 yıllık survey %88-90

10 yıllık survey %75-80

TA kullanımı orta ve uzun dönem sonuçları olumlu yönde etkilerİ

Mortalite için risk faktörleri

Kötü LV fonksiyonu, unstabil angina, MI sonrası hemodinamik instabilite, MI sonrası 1 hafta içinde operasyon, kardiyojenik ok ve ileri yaş ş

Mortalite için operatif risk faktörleri:

ntraoperatif inkomplet revaskülarizasyon, arteryel greft kullanılmaması, İmyokardiyal iskemi zamanı ve kardiyopulmoner bypass zamanının uzun olması

· Ven grefti 10 yıllık patensi %50-60

· TA grefti 10 yıllık patensi %90İ

· 10 yıllık reoperasyon oranı %10

· Ven greft stenozu reoperasyonların en sık sebebi

ÖnerilerKonduit seçimi:

- LAD-L MA İ - Genç hastalrda B MA (morbiditeyi artırmamakta )İ - Kompetetif flow riski yüksekse arteriyel greften kaçın!- Non LAD bypassı yapılacak hastalarda radial arter

Konduit Çıkarılması

- ‘’No- touch’’ minimal travma- iskeletize MAİ