KORONER ARTER HASTALIĞI · Göğüs ağrısı nedenleri Kalp ‐damar sistemi. •Angina pektoris...
Transcript of KORONER ARTER HASTALIĞI · Göğüs ağrısı nedenleri Kalp ‐damar sistemi. •Angina pektoris...
KORONER ARTER HASTALIĞIKORONER ARTER HASTALIĞI
Doç. Dr. Cem Nazlıİİzmir Atatürk Eğitim Hastanesi
Kardiyoloji KliniğiKardiyoloji Kliniği
Epidemiyoloji:
Dü ğl k ö ütü ü 2001
Epidemiyoloji:
Dünya sağlık örgütünün 2001 raporu: Dünya’daki ölüm nedenleri
Dünya sağlık örgütünün 2001 raporu: Dünya’daki ölüm nedenleri
5AIDS
19
14
İ
Akc hast.
24
19
Kanser
İnfeksiyonlar
52KVH
0 10 20 30 40 50 60
Epidemiyoloji:Ülkemizde ölümlerin %55’i kardiyovasküler nedenlerden kaynaklanmaktadır
Epidemiyoloji:
%43 %45KoronerSerebrovaskülerDiğer
%43 %45
%12 Diğer%12
Ülkemizde koroner mortalite, Avrupa ülkeleri arasında en yüksek düzeylerdedir
TEKHARF verileri
Patofizyoloji:Patofizyoloji:
Normal Damar Yapısı
Düz kas hücreleri
Patofizyoloji:
KKV RiskV Risk
y j
Yağlı ÇizgilenmeDDiislipidemislipidemi
FaktörleriFaktörleri
HipertansiyonHipertansiyon
YaşlanmaYaşlanma
İntimal kalınlaşma
YaşlanmaYaşlanma
DiDiyyabetabeta a aş a
SigaraSigara
ObeObezitezite
Aterosklerotik plak
At kl il l i i kli iğ l ?Aterosklerozun ilerleyişi: kliniğe nasıl yansır ?
Kronik Stabil Anjina
AtreosklerotikAtreosklerotik plakplak•• OksidatifOksidatif LDLLDL•• DMDM•• SigaraSigara
PlakPlak rüptürürüptürü PlakPlak erozeroz yonuyonu
gg•• Yüzey gerilimiYüzey gerilimi•• EnfektifEnfektif ajanlarajanlar
Endotelin‐1
Plak Plak rüptürürüptürü Plak Plak erozeroz yonuyonu
TrombositTrombosit aktivasyonu & aktivasyonu & agregasyonuagregasyonu
TrombüsTrombüs oluşumuoluşumu
VazokonstriksiyonVazokonstriksiyonSerotonin & Tromboksan
TrombüsTrombüs oluşumu oluşumu
MiyokardiyalMiyokardiyal kan akımında azalma kan akımında azalma
Akut Koroner Sendrom Akut Koroner Sendrom
AKUT KORONER SENDROMLAR• Oklüzif trombüs:
kkAkut STEAkut STE‐‐MIMI
• Non‐Oklüzif trombüs:Non‐Oklüzif trombüs:
AnstabilAnstabil anjinaanjina
NONNON STE MISTE MINONNON‐‐STE MISTE MI
Klinik BulgularKlinik Bulgular
Göğü ğGöğü ğGöğüs ağrısıGöğüs ağrısı
KALPKALP
GİSGİS DERİDERİ
Göğüs ağrısıGöğüs ağrısı KASKASÖZOFAGUSÖZOFAGUS Göğüs ağrısıGöğüs ağrısı
EKLEMEKLEMAKCİĞERAKCİĞER
MEMEMEMEPSİKOJENİKPSİKOJENİK
Göğüs ağrısı nedenleri
Kalp ‐ damar sistemi.
•Angina pektoris
Solunum sistemi.
•Plörit ya da
Sindirim sistemi.
•Özöfajit
İskelet‐kas :
•Kosto kondritg p
•Perikardit
•Aort disseksiyonu
ypnömoni
•Trakeobronşit
P l b li
j
•Reflü
•Özöfagus spazmı
•Fibrozit
•Kosta kırığı
•Aort darlığı
•Miyokardit
•Pulmoner emboli
•Pulmoner hipertansiyon
•Peptik ülser
•Pankreatit
S f k liği
•Herpes
Psikiyatrik :•Miyokardit
•Hipertrofikkardiyomiyopati
•Pnomotoraks
•Tümör
•Safra koliği
•Kolesistit•Anksiyete
•Panik bozukluk
S i•Somatizasyon
%
Kalp 20 60 69 45Kalp 20 60 69 45
İ k l t k 43 6 5 14İ k l t k 43 6 5 14İskelet‐kas 43 6 5 14İskelet‐kas 43 6 5 14
Solunum 4 4 4 5Solunum 4 4 4 5
Sindirim 5 6 3 6Sindirim 5 6 3 6
Psikiyatrik 11 5 5 8Psikiyatrik 11 5 5 8
Öbür 16 19 18 26Öbür 16 19 18 26Öbür 16 19 18 26Öbür 16 19 18 26
Göğüs Ağrısının Ayırıcı Tanısı
Birinci basamak hekimi Göğüs ağrılı hastayı nasıldeğerlendirmeli?
•Hastanın özellikleriHastanın özellikleri.
•Ağrının niteliği.
•Eşlik eden semptomlar.
•Fizik muayene bulgularıy g
• EKG
•Basit laboratuar incelemeleri
Göğüs Ağrısının Ayırıcı Tanısı
Kas iskelet sistemi ağrıları
Azaltan‐artıran f k ö l
Azaltan‐artıran f k ö l
Eşlik eden bulgu ve Eşlik eden bulgu ve
Genelde interkostal
İğne batar tarzında
Çok kısa süreli (< 1dk)
Solukalmakla
• Vücudun başka yerlerinde eklem
YerleşimiYerleşimi NiteliğiNiteliği SüresiSüresi faktörlerfaktörler belirtilerbelirtiler
interkostaladele
bölgesinde
tarzında
Veya
Künt
süreli (< 1dk)
veya
Uzun süreli
almaklaartar
Vücut
yerlerinde eklem veya kas ağrıları
Tek taraflı veya
Künt Uzun süreli hareketleri ile artar
veya bilateral
Göğüs Ağrısının Ayırıcı Tanısı
Solunum sistemi: Plevra ağrıları
Azaltan‐artıran f k ö l
Azaltan‐artıran f k ö l
Eşlik eden bulgu ve Eşlik eden bulgu ve
Tutulan alanı yansıtır
Yereldir ve solunum ile
İrritasyon sürdükçe
Soluk almakla
•Dispne
YerleşimiYerleşimi NiteliğiNiteliği SüresiSüresi faktörlerfaktörler belirtilerbelirtiler
yansıtır solunum ile ilişkilidir
sürdükçe vardır
almakla artar •Öksürük
•Ateş
•Matite
•Raller
f•Tuber sufl
•Plevra frotmanı
Kalp Kaynaklı Göğüs Ağrısı
Angina pektoris
Azaltan‐artıran Azaltan‐artıran
Eşlik edenbulgu veb l l
Eşlik edenbulgu veb l l
Retrosternal, kollara
Ağırlık, basınç
Genelde Egzersiz, Ağrısırasında
YerleşimiYerleşimi NiteliğiNiteliği SüresiSüresi faktörlerfaktörler belirtilerbelirtiler
kollara, boyuna, çeneye,
epigastriyum
basınç, sıkışma, yanma, ezilme
< 10 dakika soğuk hava,
emosyonel stres
sırasında
•S4
•Üfürümepigastriyumsırta yayılabilir.
ezilme, hazımsızlık
Ağır yemek
ağrıyı uyarır.
•Üfürüm
Dinlenme venitratlarla geçer.
Anjinal Göğüs Ağrısının Yayılımıj ğ ğ y
EN SIK YERLEŞİM DAHA NADİR YERLEŞİMLERS Ş
Sağ prekordiyum Çene
Retrosternal, sol prekordiyalSol kol iç yüzü,
RetrosternalEpigastriyum Retrosternalp g y
TİPİK ANJİNA PEKTORİSTİPİK ANJİNA PEKTORİS
Angina pektorisin klinik sınıflaması
1‐ Tipik angina pektoris1 Tipik angina pektoris.
2‐ Atipik angina pektoris.
3‐ Angina dışı göğüs ağrısı.
1‐ Ağrı retrosternal mi yerleşiyor?
2 E i d l t il i li ?2‐ Egzersiz ya da emosyonel stres ile mi geliyor?
3‐ Dinlenmekle ya da dil altı nitrat ile geçiyor mu?
3 Evet 2 Evet 1 Evet
i ik i
2 Evet 1 Evet
Tipik angina pektoris
Atipik angina pektoris
Angina dışı göğüs ağrısı
Bu sınıflama neden önemli ?
Anamnezden altta yatan hastalığın koroner arterhastalığı olma olasılığı kestirilebilir.
Klinik sınıflamaya göre koroner arter hastalığı olasılığı
Angina dışıAngina dışı Atipik anginaAtipik angina Tipik anginaTipik angina%%
Yaş Erkek Kadın Erkek Kadın Erkek Kadın
Angina dışı göğüs ağrısıAngina dışı göğüs ağrısı
Atipik angina pektoris
Atipik angina pektoris
Tipik angina pektoris
Tipik angina pektoris
30-39 4 2 34 12 76 26
Yaş Erkek Kadın Erkek Kadın Erkek Kadın
40-49 12 3 51 22 87 55
50-59 20 7 65 31 93 73
60-69 27 14 72 51 94 86
KAH Olasılığı: Yüksek: ≥%90 Orta:%10‐90 Düşük: < %10 Çok düşük: < %5
Koroner Arter Hastaları birinci basamakta karşımıza nasıl gelebilir ?
Asemptomatik Kararlı Anjina Kararsız Anjina Miyokard Enfarktüsü
ST‐YükselmesizMiyokard Enfarktüsü
ST‐YükselmeliMiyokard Enfarktüsü
ACİL DEĞİL
Akut Koroner Sendrom
ACİLACİL
Kararlı AnjinaD ği ik f dü l i il l bili• Değişik efor düzeyleri ile gelebilir
• Önemli olan hep aynı efor düzeyinde gelip gelmediğidir
• Ağır Eforla gelen anjinao Koşmao 2 3 kat merdiven çıkmao 2‐3 kat merdiven çıkmao Yokuş çıkma
• Olağan aktivite ile gelen anjina• Olağan aktivite ile gelen anjinao Düz yolda yürümeo 1 kat merdiven çıkma
• Hafif eforla bile gelen anjinao Ev içinde gezinme
Ağrı daha hafif düzeyde eforla geliyorsa veya istirahatte oluyorsa buna “KARARSIZ ANJİNA” denirKARARSIZ ANJİNA denir
Kararsız Anjina Tanımı
• Kötüleşen (kresendo) angina pektoris: anjinanın giderek daha hafif eforlar ile gelmesi
• İstirahat anginası: > 20 dakika.
• Yeni başlayan angina: İki aydan yeni ve olağan aktivite ile çıkan anjina
• İnfarktüs sonrası angina: Akut miyokard infarktüsünden sonraki 15 gün içinde angina.
Kararlı Anjina: EKG Bulguları
Normal EKGNormal EKG
T ifliğiT negatifliği
ST çökmesi
Kararsız Anjina: EKG Bulguları
Normal EKGNormal EKG
T ifliğiT negatifliği
ST çökmesi
“KARARLI ANJİNA” ve “KARARSIZ ANJİNA” ayırımı tamamen anamneze dayanarak yapılır
Kararlı Anjina Kararsız Anjina
• Acil bir durum değildir• Birinci basamak hekimi tarafından ayaktan takip ve tedavisi yapılabilir
• Acil bir durumdur• Hastanın İkinci basamak tedavi
takip ve tedavisi yapılabilir• Aspirin, Nitrat, Beta Bloker / Ca‐Kanal blokeri, Statin
birimine sevki gerekir
Ali Bey– 53 yaşında erkek– Son 6 aydır merdiven
çıkınca göğüs ağrısı oluyor, dinlenince geçiyor
Kararlı Anjinaj
Ayaktan tıbbi TedaviAyaktan tıbbi Tedavi
Selim Bey– 53 yaşında erkek– Daha önce hiç göğüs ağrısı yok– Bugün 10 dakika düz yolda yürüdükten sonra göğüs ağrısı olmuş– Bugün 10 dakika düz yolda yürüdükten sonra göğüs ağrısı olmuş– Dinlenince ağrı geçmiş, şu anda ağrısı yok
Kararsız Anjina
HASTANEYE SEVKHASTAN Y S VK
Akut miyokard infarktüsü
Azaltan‐artıran Azaltan‐artıran
Eşlik eden bulgu ve Eşlik eden bulgu ve
Retrosternal, angina
Ağırlık, basınç, sıkışma
Birden başlar, 30 dakikadan
Dinlenmeye ya da
•Dispne
YerleşimiYerleşimi NiteliğiNiteliği SüresiSüresi faktörlerfaktörler belirtilerbelirtiler
angina pektorisin
yayıldığı yerlere yayılır
sıkışma, yanma, ezilme,
huzursuzluk
30 dakikadan uzun sürer
ya da nitratlara
yanıt vermez.
•Halsizlik
•Terlemeyayılır. huzursuzluk •Bulantı,
kusma
•SenkopSenkop
Akut miyokard infarktüsü Tanısı
ST‐YükselmeliMiyokard Enfarktüsü
AMİ ile uyumlu Göğüs AğrısıAMİ ile uyumlu Göğüs Ağrısı
/ ğ d k l dTroponin / Diğer Kardiyak enzimlerde
ST‐YükselmesizMi k d E f ktü üMiyokard Enfarktüsü
Akut miyokard infarktüsüAkut miyokard infarktüsü
• Acil bir durumdur
•Hastanın IV damar yolu açılarak ve aspirin çiğnetilerek, vakit kaybedilmeden, ambulans ile Koroner Yoğun bakım ÜÜnitesi olan bir hastaneye sevki gerekir
GRACE çalışmasında ağrı dışı semptomlar: 20,881 hasta
8,4Ağrı dışı
91,6
0 20 40 60 80 100
Gögüsağrısı
19,1Senkop
0 20 40 60 80 100
24,3Kusma
26,2Terleme
49,3
0 10 20 30 40 50
Dispne
TÜMAR çalışmasında ağrı dışı semptomlar: 3358 hastaTÜMAR çalışmasında ağrı dışı semptomlar: 3358 hasta
7,6Ağrı dışı
92,4Gögüs ağrısı ,
0 20 40 60 80 100
g ğ
11,816,7Kusma
12,416,7
Senkop KadınErkek
1427,8
0 10 20 30
Dispne
0 10 20 30
Akut Koroner Sendromların atipik semptomlarlaAkut Koroner Sendromların atipik semptomlarla ortaya çıktığı hasta grupları
Yaş > 75 43Yaş > 75 43
Atipik
Yaş > 75 43Yaş > 75 43
Kadın cinsiyet 42Kadın cinsiyet 42yy
Hipertansiyon 61.4Hipertansiyon 61.4
Diyabet 32Diyabet 32
KORONER ARTER HASTALIĞIKORONER ARTER HASTALIĞI
Ö• TANIDA KULLANILAN YÖNTEMLER:– Efor Testi– Miyokard Perfüzyon SintigrafisiÇok Kesitli BT– Çok Kesitli BT
– Koroner Anjiyografi
Eforlu EKGEforlu EKG
Koroner Arter hastalığının tanısında kullanılan en sık kulanılan non‐invazif testtirkulanılan non invazif testtir
Birinci Basmak Hekimi olarak kimlere EFO testi isteyelim ?
Teste göndermeden önce:g1. Semptomlar & Göğüs Ağrısının karakteri
– Tipik Anjina:1. Retrosternal bölgede veya çeneye, boyuna ,kola , epigastriyuma yayılan ; en az
birkaç dakika sürer2. Egzersiz veya emosyonel stresle ortaya çıkar3 İstirahat veya SL nitrat ile 30sn – birkaç dakika içinde geçer3. İstirahat veya SL nitrat ile 30sn – birkaç dakika içinde geçer
– Atipik Anjina: 3 kriterden sadece 2’si var– Anjina dışı göğüs ağrısı
2. Yaş3. Cinsiyet (kadınlarda testin hassasiyeti düşük)4 İ i h EKG b l l4. İstirahat EKG bulguları5. KAH için risk faktörleri (HT, DM vs) açısından değerlendir
Yaş Cinsiyet Tipik Atipik Anjina dışı AsemptomatikYaş y pAnjina
pAnjina
j ş p
30 39erkek orta orta düşük çok düşük
30-39kadın orta çok düşük çok düşük çok düşük
erkek yüksek orta orta düşük40-49
kadın orta düşük çok düşük çok düşük
erkek yüksek orta orta düşük50-59
erkek yüksek orta orta düşük
kadın orta orta düşük çok düşük
erkek yüksek orta orta düşük60-69
erkek yüksek orta orta düşük
kadın yüksek orta orta düşük
Yüksek: ≥%90 Orta:%10‐90 Düşük: < %10 Çok düşük: < %5
Kimlere EFOR testi isteyelim ?
H t S t tik i
Kimlere EFOR testi isteyelim ?
Hasta Semptomatik ise:– KAH çıkma olasılığı orta derecede olan hastalar– Vazospastik anjina ile uyumlu şikayetleri olan hastalar
– KAH çıkma olasılığı yüksek olan hastalar– KAH çıkma olasılığı düşük olan hastalar
Test istenebilir ancak fazla bir yarar sağlamaz
Efor testi: kime yapılmamalı?y p
Kesin Kontrendikasyonlar:– AMİ (son 2 günde) / kararsız anjina– AMİ (son 2 günde) / kararsız anjina– Kontrolsüz aritmi
Semptomatik ciddi aort darlığı– Semptomatik ciddi aort darlığı– Akut pulmoner emboli
Dekompanze semptomatik kalp yetersizliği– Dekompanze semptomatik kalp yetersizliği– Akut endo/miyo/ perikardit
Akut aort diseksiyon– Akut aort diseksiyon
Efor testinin tanısal değer taşımayacağı hastalar
S l d l bl ğ• Sol dal bloğu,
• Wolf Parkinson White send• Wolf‐Parkinson White send,
• Pace ritmi• Pace ritmi
Efor testinin tanısal değer taşımayacağı hastalar
• Sol ventrikül hipertrofisi + ≥1 mm ST depresyonu• Sol ventrikül hipertrofisi + ≥1 mm ST depresyonu
l ’d d• Bazal EKG’de ≥1 mm ST depresyonu
Efor testi isteyeceğimiz hastalarda y ğnelere dikkat edelim ?
• Beta Bloker• Beta‐Bloker• Ca‐ Kanal Blokerleri• Nitratlar
Testten 1 gün önce kesilmeliNitratlar
• Digoksin : 1 hafta önce kesilmelig
• Diuretik• Antiaritmik• Psikomotor ajanlar
• Ortopedik problemi olan hastalar• Çok yaşlı (>75) hastalar
Efor testinin KAH için tanı kriterleriç
• EKG’de ≥1 mm ST depresyonu
• Anjina ile uyumlu şikayetler: ağrı, göğüste sıkışma
• Anjina + ST depresyonu
Efor testini değerlendirir iken nelere dikkat edelim ?
• Yeterli kalp hızına ulaşmış mı?– Maximal hedef kalp hızı (MHKH): 220 – yaş– MHKH’nın %85’ine ulaşabilmiş ise : Yeterli efor testi
• Yeterli egzersiz yapabilmiş mi?– 2. evreyi tamamlayabilmiş ise: fonksiyonel kapasite ve prognoz iyi– 2. evreyi tamamlayamamış ise: fonksiyonel kapasite düşük, testin tanısal
değeri yok
• Kan basıncı: – Normal yanıt: SKB , DKB ≠ veya
SKB > 20mmHg düşüyor veya test öncesi değerin altına düşüyorsa: KAH ?– SKB > 20mmHg düşüyor veya test öncesi değerin altına düşüyorsa: KAH ?
• Efor sırasında anjina ile uyumlu şikayeti olmuş mu ?• EKG değişiklikleri var mı?
Eforlu EKG’de ST çökme (≥ 1 mm) tipleri
İstirahat Efor
Yukarı eğimli(Normal bulgu)
Yatay(İskemi) !!!!(İskemi) !!!!
Aşağı eğimli(Ciddi İskemi) !!!!!!!!(Ciddi İskemi)
Efor testi; tanı koymada yeterli mi?Efor testi; tanı koymada yeterli mi?
gerçek pozitif
gerçek pozitif + yanlış negatifsensitivite = x 100
gerçek pozitif + yanlış negatif
gerçek negatifspesivite = x 100
gerçek negatif
yanlış pozitif + gerçek negatif
Sensitivite Spesivite
Efor %68 % 77Talyum % 85 % 85y
sintigrafisi
Efor testi; tanı koymada yeterli mi?
52 d k k• 30 yaşında, bayan• Risk faktörü yok
• 52 yaşında, erkek• Sigara içiyor
• Tipik anjina tanımlıyor• Efor testi maximal (‐)
• Hiperlipidemi (+)• Tipik anjina tanımlıyor( )• Efor testi maksimal (‐)
Başka teste gerek yok İleri tetkik iste( )( Talyum sintigrafisi)
Miyokard Perfüzyon SintigrafisiMiyokard Perfüzyon Sintigrafisi
• Tanısal değeri efor testine göre daha yüksektirg y
P h l bi ö di• Pahalı bir yöntemdir
• Yalnızca seçilmiş hastalara i t lidiistenmelidir
Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi kimlere istenmeli ?
• Egzersiz EKG’sinde anlamlı değişiklikler oluşturmaya yetecek• Egzersiz EKG’sinde anlamlı değişiklikler oluşturmaya yetecek kadar egzersiz yapamayacak olgular (ortopedik sorunlu, yaşlı hastalar)
• Bazal EKG’lerinde yorum sorunu oluşturabilecek bozukluları olan olgular (LBBB, KPM, WPW., Sol ventrikül hipertrofisi)
• Efor Testi şüpheli pozitif bulunan hastalar
• Efor Testi normal çıkan ancak klinik bulguları KAH açısındanEfor Testi normal çıkan ancak klinik bulguları KAH açısından yüksek risk taşıyan hastalar
• Digoksin kullanan hastalarDigoksin kullanan hastalar
• Kadın olgular
Çok Kesitli BTÇok Kesitli BTÇok Kesitli BT:
• Non-invazif bir testtir
• Negatif tanısal değeri: %93-99’
• Koroner arterler normal olarak rapor edilmişse koroner anjiyografi yapmaya
k kgerek yok
Çok Kesitli BT• Tanı koydurucu değeri
Çok Kesitli BTTanı koydurucu değeri oldukça yüksektir:– Duyarlılık:Duyarlılık:
• 16K BT: % 92• 64K BT: % 94
• Koroner arter hastalığı saptananKoroner arter hastalığı saptanan olgularda revaskülarizasyon (Stent‐cerrahi) gerekip gerekmediğine karar verdiremez:– Koroner Anjiyografi gerekir
Çok Kesitli BT:• Koroner Arter Anomalilerinin gösterilmesinde Koroner• Koroner Arter Anomalilerinin gösterilmesinde Koroner
Anjiyografiden daha başarılıdır
Sağ koroner arter yokluğu S ğ k t i l i t dSağ koroner arter yokluğu. Sağ koroner arterin sol sistemden çıkış anomalisi
Ç k K itli BTÇok Kesitli BT
• DEZAVANTAJLARI:– Pahalı– Radyasyona maruziyetKontrast nefropatisi– Kontrast nefropatisi
– Taşiaritmili hastalarda görüntü kalitesi yetersizdir
Çok Kesitli BT’yi hangi hastalarda isteyelim?
• Koroner arter hastalığının tanısında rutin tarama testiKoroner arter hastalığının tanısında rutin tarama testi olarak önerilmez
• KAH OLASILIĞI DÜŞÜK OLAN ve EFOR TESTİ - MP SİNTİGRAFİSİ İLE KESİN SONUÇ ALINAMAYAN HASTALAR
• Koroner arter anomalilerinin değerlendirilmesi
l f l l k l h l• Konvansiyonel anjiyografi yapılmasına olanak olmayan hastalar
• KAH olasılığı orta-yüksek riskli hastalarda Efor testi –MP sintigrafisi ile sonuç alınamamış ise koroner anjiyografi yapılması daha doğrudur
TEDAVİTEDAVİ
T bbi T d i• Tıbbi Tedavi
• Revaskülarizasyon Tedavisi:
– Girişimsel Tedavi: ş• Balon Anjiyoplasti• Koroner Stent
– Cerrahi Tedavi: Koroner By‐passCerrahi Tedavi: Koroner By pass
TIBBİ TEDAVİTIBBİ TEDAVİ
• Sigaranın bıraktırılması• Egzersiz• Akdeniz Dieti (Sebze, Meyve, Balık, Kümes Hayvanları)
• Hipertansiyonun tedavisi (Hedef < 130/85)• Hipertansiyonun tedavisi (Hedef < 130/85)• Kan Şekerinin düzenlenmesi
• İlaç Tedavisi
İLAÇ TEDAVİSİİLAÇ TEDAVİSİ
• Aspirin – tüm koroner arter hastalarına verilmelidir– Optimum doz: 75-150mg/gün’dür
– Hasta aspirin intoleransı nedeniyle ASA k ll l id l il bilikullanamıyorsa clopidogrele geçilebilir.
İLAÇ TEDAVİSİİLAÇ TEDAVİSİ• Beta‐Blokerler:
– Anjinal yakınması olan tüm KAH’larında (ilk seçenek antianjinal ilaç))İ h l d– Mİ geçirmiş tüm hastalarda
– Kalp yetmezliği olan tüm KAH’larında kullanılmalıdır.
– Metoprolol– Bisoprolol– Carvedilol
Mortaliteyi düşürdükleri gösterilmiştir
– Atenolol
İLAÇ TEDAVİSİÇ• Nitratlar:t at a :
– Beta‐blokerlere rağmen anjinası devam eden hastalarda tedaviye eklenebilirhastalarda tedaviye eklenebilir
– Beta‐bloker kullanamayan hastalarda ilk seçenek il l k b l biliilaç olarak başlanabilir
– Anjinası olmayan hastalarda kullanım gerekmez– Uzun etkili preparatlar seçilmelidirU u e p epa a a seç e d
İLAÇ TEDAVİSİ• Ca‐Kanal blokerleri:
Anjinal yakınması olan KAH’larında kullanılabilirler– Anjinal yakınması olan KAH larında kullanılabilirler (Üçüncü seçenek antianjinal ilaçlardır)
– Mortaliteyi düşürdükleri gösterilememiştirMortaliteyi düşürdükleri gösterilememiştir
– Kısa etkili nifedipin KAH’larında kullanılmamalıdırKısa etkili nifedipin KAH larında kullanılmamalıdır.
– Dihidropiridin grubu: B-Bloker veya B-bloker + Nitratlara di li ji k bi– Amlodipin, Benidipin
– Uzun etkili Nifedipin
dirençli anjina varsa kombine tedaviye 2. veya 3. ilaç olarak
eklenebilirler
– Diltizem– Verapamil
B-bloker kullanamayan anijinalı hastalarda kullanılabilirlerVerapamil
Anjina
Beta-Bloker
Anjina devam ediyor B-bloker kontrendike veya tolere edemiyor
B-Bloker + Nitrat B-Bloker + Dihidropiridin Nitrat Ditizem / Verapamil
Anjina devam ediyor Anjina devam ediyor
B-Bloker + Nitrat + Dihidropiridin Nitrat + Ditizem / Verapamil
İLAÇ TEDAVİSİ• ACE‐inhibitörleri:
– Hastada KAH ile birlikte ACE‐inh. kullanımını gerektiren eşlik eden bir g şhastalık varsa:
• HT• DM• DM• Kalp yetersizliği (EF >%50)• Geçirilmiş MI
tedaviye mutlaka ACE‐inhibitörü de eklenmelidir.
Henü yeterli kanıt bulunmamakla birlikte ACE inhibitörleri (eşlik eden– Henüz yeterli kanıt bulunmamakla birlikte ACE‐inhibitörleri (eşlik eden hastalık olmasa bile) tüm koroner arter hastalarında kullanılabilir:
• Perindopril• Ramipril
ACE i h k ll h t l d AT Bl k l i k ll l bili– ACE‐inh. kullanamayan hastalarda AT‐Blokerleri kullanılabilir
İLAÇ TEDAVİSİ
• Spironolakton (Aldakton):– MI geçirmiş ve kalp yetersizliği olan (EF < %40) g ç ş p y ğ ( )hastalarda tedaviye eklenmelidir
– KBY veya HiperK varsa kullanılmamalıKBY veya HiperK varsa kullanılmamalı– 25mg/gün
İLAÇ TEDAVİSİ• Statin tedavisi:
– Hedef LDL < 100mg/dl olmalıdır (< 70mg/dl)
– LDL’yi düşürücü etkileri yanında antienlamatuar, antitrombotik ve antiproliferatif etkileri de vardır.
– Bu nedenle, özellikle yüksek risk taşıyan tüm Koroner Arter hastalarında ( LDL düzeyi çok düşük olsa bile) k ll ö ilikullanımı önerilir.
Si i– Simvastatin– Pravastatin
Atorvastatin– Atorvastatin– Rozuvastatin
Hangi hastaları Birinci basamak hekimi olarak ilaç tedavisi ile takip edebiliriz ?
• Tıbbi tedavi ile semptomların giderildiği hastalarda
• Girişimsel veya Cerrahi tedavi açısından yüksek riskGirişimsel veya Cerrahi tedavi açısından yüksek risk yaratan başka tıbbi sorunların bulunduğu hastalarda– Örn Çok Yaşlı Debil KBY’li vs– Örn. Çok Yaşlı, Debil, KBY li vs
• Girişimsel ve Cerrahi tedavi olmak istemeyen• Girişimsel ve Cerrahi tedavi olmak istemeyen hastalarda
Revaskülarizasyon Tedavisi(Girişimsel veya Cerrahi tedavi)
T bbi d i il l id il diği h l d• Tıbbi tedavi ile semptomların giderilemediği hastalarda
İ• İnvazif olmayan testlerde önemli boyutta miyokardın risk altında olduğu hastalarda
• Girişimsel veya Cerrahi tedavi açısından yüksek risk yaratan başka tıbbi sorunların bulunmadığı hastalardabaşka tıbbi sorunların bulunmadığı hastalarda
• Girişimsel veya Cerrahi tedavinin riskleri konusunda• Girişimsel veya Cerrahi tedavinin riskleri konusunda bilgilendirilme sonrasında bu işlemleri kabul eden hastalarda