Kopfschmerz

U. Gruber-SedlmayrUniv. Klinik für Kinder- und

Jugendheilkunde Graz

Differenzierung primärer versus sekundärer Kopfschmerz

Primär: der KS ist selber die

ErkrankungSpannungskopfschmerzMigräne mit VariantenCluster-Kopfschmerz und

andere Trigemino-autonome KS wie chron. paroxysmale Hemicranie

Andere primäre Kopfschmerzen

Sekundär: KS ist Symptom einer

GrunderkrankungErhöhter, erniedrigter DruckBlutung,Sinusvenen-

thrombose und andere vaskuläre Ursachen

EntzündungTrauma Bluthochdruck, SubstanzenFehlsichtigkeit………

Anamnese

• Seit wann?• Wie stark? Wie lange? • Ständig oder episodisch?• Welche zusätzlichen Symptome?• Schmerzcharakter und – lokalisation?• Zeitliche Entwicklung?• Eine oder mehrere Kopfschmerzarten?

Anamnese

• Was löst sie aus?• Was macht sie besser?• Was macht sie schlechter?• Welche Medikamente hast du schon

genommen? Helfen sie dir?• Was machst du bei Kopfschmerzen?• Familienanamnese

Klinische Untersuchung

• Allgemeinzustand• Temperatur• Neurologischer Status• Blutdruck• HN-Austrittspunkte • Kiefergelenk• Bulbusdruck erhöht?• Druck- oder Klopfschmerz der Kalotte• Zahnstatus

Zusatzuntersuchungen entsprechend Anamnese und klinischer Untersuchung!

Verdacht auf • Raumforderung: MRT• Meningitis/ Enzephalitis: Liquoruntersuchung• Blutung: CT / MRT, ev. LP• NNH-Entzündung: Röntgen/ MRT/ BB, CRP• Glaukom: Augendruckmessung• Dentogene Schmerzen: Vorstellung Zahnarzt• Entzündung des Kiefergelenkes: Vorstellung

Kieferorthopädie• Verdacht auf Epilepsie (bei oder nach Bewußtseins-

beeinträchtigung): EEG

Kopfschmerz bei Raumforderung im Cerebrum oft Spätzeichen!

Raumforderung in der hinteren Schädelgrube

Diagnose durch • Kopfschmerz• Erbrechen

(morgendlich!)• Ataxie• Hirnnervenparesen• Im 1.Lj perzentilen-

überschreitendes Kopfwachstum

Arnold Chiari I Malformation

Normvariante oderOperationsindikation?

Spannungskopfschmerzen

• Episodisch oder chronisch• Leichter bis mittelschwerer Schmerz ohne Verstärkung

durch körperliche Aktivität, ev. mit Licht- od. Lärm-empfindlichkeit

• Ganzer Kopf betroffen, Stunden bis Tage dauernd• Drückend-ziehender Schmerzcharakter• Ursache: Störung im Bereich der Schmerzverarbeitung,

ev.Verspannung der myofascialen Strukturen im Nacken und Kopf ausgelöst durch fieberhafte Infekte oder Stress

• Therapie: Physikalische Maßnahmen, ev. trizyklische Antidepressiva, Analgetika nur bei episodischen Schmerzen, selterner als 2x/Wo im Schnitt

• Gefahr: Entwicklung von analgetika-induzierten Kopfschmerzen

Migräne

• Laut Literatur 10 – knapp 50% der Bevölkerung betroffen

• Nach Pubertät Frauenwendigkeit 3 : 1• Diagnose anamnestisch - klinisch und erst

durch zeitlichen Verlauf möglich• Kopfschmerzattacken sehr

unterschiedlicher Häufigkeit• Ausgelöst teilweise durch Trigger

Migräne - Diagnosekriterien

Ohne Aura • Halbseitiger KS (Kinder eher ganzer Kopf)• Dauer von 1 bis 72 Stunden• Mittlere bis starke Schmerzintensität• Pulsierender Schmerzcharakter• Verstärkung durch körperliche Aktivität• Übelkeit und/oder Erbrechen• Licht- und Lärmempfindlichkeit• Zumindest 5 derartige Attacken in der

Anamnese

Migräne - Diagnosekriterien

Mit Aura • Reversible neurologische Symptome

Sehstörungen, Sensibilitätsstörungen, Sprachprobleme, Lähmungen, Bewusstseinstörung

• Dauer der Aurasymptome über 5 – 60 Minuten mit langsamer Entwicklung bzw. sich ablösend

• Gehen den Kopfschmerzen meist voran – diese können ausbleiben „typische Aura ohne Kopfschmerz“

• Mindestens 2 solcher Attacken

Differentialdiagnosen• Entwicklung der neurologischen Symptome bei

TIA/Infarkt/Blutung schlagartig, kaum positive Phänomene (zB Flimmerskotom, Kribbelparästhesien)

• Kopfschmerzen bei TIA/Infarkt gleichzeitig mit neurologischen Symptomen, nicht im Vordergrund oder fehlend

• MR–Veränderungen in der Diffusion nicht nur bei Infarkt

• Entwicklung neurologischer Symptome bei fokaler Epilepsie innerhalb von Sekunden – außerdem meist positive motorische Phänomene

• Anamnestisch DD schwierig: „Confusional State“ bei Migräne – langer lokalisationsbezogener Anfall mit Bewusstseinstrübung

• EEG vor allem in der Attacke hilfreich

CT – Veränderungen in der Perfusion während einer Migräne-Attacke

EEG: Verlangsamungsherd während und kurz nach einer Migräne-Attacke

Ätiologie der Migräne

Veränderte Erregbarkeit der Neurone

Hyper- dann Hypoperfusion

Cortical spreading depression Aura

Kopfschmerzursache?

Trigemino-vaskuläres

SystemIonenkanal-veränderungen

bei familiärer hemiplegischerMigräne

Freisetzung vonNeurotransmittern Entzündungsmediatoren

Na+ K + CGRP

? Ursprung im Hirnstamm (PET)

Locus coeruleus

Offenes foramen ovale

Mikroemboli

Seltenere Formen der Migräne

• Ophthalmoplegische Migräne

• Retinale Migräne

• Migräne mit Hirnstamm-Aura ( Bewusstseinstrübung,

Ataxie, Dysarthrie, Diplopie, Hypacusis, Tinnitus,

Schwindel)

• Familiäre hemiplegische Migräne

• Sporadische hemiplegische Migräne

Komplikationen der Migräne

• Chronische Migräne: mehr als 15 Tage/Mo über mehr als 3 Monate

• Status migränosus: Dauer einer Attacke länger als 72 Stunden

• Persitierende Aura• Migränöser Infarkt• Epileptischer Anfall durch Migräneattacke

getriggert

Fallbeispiel Status migrainosus und sporadische Hemiplegische Migräne: Marco 15a (191cm, 85kg)

• Onkel vs Migräne, Eltern und jüngerer Bruder gesund

• Grav., Geburt, Entwicklung unauffällig• HWI mit 11 Mo, Diagnose einer Doppelniere• Mit 12 11/12a erste Attacke mit Taubheitsgefühl

der rechten Hand, anschließend Kopfschmerzen. Im nächsten Jahr 3 Attacken mit KS, Übelkeit und Erbrechen und im Jahr darauf 2 solche Attacken

Status migrainosus

• Am 27.7. Migräneattacke ohne Aura • Ab 30.7. für 10Tage täglich Migräneattacken – tlw. mit

Hemiparese links, • nie ganz schmerzfrei, trotz intensiver Schmerztherapie

(NSAR, Metamizol, Paracetamol) und in den Tagen ohne Aura Triptantherapie, weiters bei Übelkeit und Erbrechen Ondansetron

• Ende der KS-Attacken unter 3 Tage Methyprednisolon iv 1g/Tag, dann 3 Tage Aprednislon po, nach 4 Tagen noch eine Attacke mit Hemiparese, dann über Monate keine Attacke mehr

familiäre hemiplegische Migräne

• FHM 1 (mit Kleinhirnzeichen): Mutation im CACNA1A Chromosom 19 (spannungsabhängiger Ca Kanal) in den Attacken mit Hemiparesen häufig Bewusstseins-störungen, Fieber, Liquorpleozytose

• FHM 2 Mutation des ATP A2 Gens am Chromosom 1 (Na/K-Pumpe)

• FMH 3 mit Mutation des SCN1A Gen (Na Kanal) auf Chromosom 2

• FMH4 (PRRT2 Gen)• FMH5 (SLC4A4 Gen)……

43 J*03/1967

42 J*05/1968

Stammbaum

9 J 13 J16 J*04-1994

46,XX

19 J*08/1991

38 J*02/1972

Hemiplegische Migräne

63 J10/1947

Epilepsie bzw. Fieberkrämpfe

61 J*05/1949

? unb.

2

Periodische Syndrome in der Kindheit, die möglicherweise mit Migräne assoziiert sind

• Paroxysmaler Torticollis

• Paroxysmaler Vertigo

• Zyklisches Erbrechen

• Abdominelle Migräne

paroxysmaler Torticollis

• Beginn im 1. Lebensjahr• Dauer der Attacken einige Stunden bis 3

Tage• Unwohlsein und wiederholtes Erbrechen• Schiefhaltung des Kopfes• Ev. pos. Familienanamnese auf Migräne• Ev. später Entwicklung einer typischen

Migräne

Fallbeispiel paroxysmaler Torticollis

• 2. Kind gesunder Eltern, jüngere Schwester gedeckte Meningozele

• 3. Grav., Blutungen SSW 5 – 7, Geburt amTermin spontan SL, GG 3420g, L 50cm KU 37cm, Apgar 9/10

• Leichte motorische Entwicklungsverzögerung• MR Schädel und WS mit 24 Mo: multiple Halb-

und Schmetterlingswirbel C2 – C7• Dextrocardie, Tricuspidal- und Mini-

Aorteninsuffizienz Dg: Klippel-Feil-Syndrom mit bester mentaler

Entwicklung

Fallbeispiel paroxysmaler Torticollis

Ab dem Alter von 4 Mo Episoden mit Kopfschiefhaltung über bis zu 4 Tage, ca. einmal/Mo, ab 16 Mo tlw. mit Erbrechen. Ab 5a Episoden kürzer, nachts beginnend, Erbrechen 6 – 8x, ab 6a zusätzlich Kopfschmerzen

Therapie der Migräne

Akuttherapie• Nichtopoid-Analgetika, nichtsteroidale

Antirheumatica bei Kindern: Ibuprofen 10mg/kg KG, Paracetamol 15mg/kg KG, ab 12a ASS

• Serotoninrezeptoragonisten (Triptane) bei Kindern und Jugendlichen ab 12a Sumatriptan Nasenspray zugelassen, die Übrigen off-label –unter 10a weniger wirksam

• In Studien: CalcitoninGenRelatedProtein –Rezeptor-Antagonisten

Therapie der Migräne

Prophylaktische Therapie• Vermeidung von TriggernBei mehr als drei Attacken pro Monat:• Betablocker (zB Propanolol)• Ca-Antagonisten (Flunaricin)• Antiepileptica (Valproinsäure, Topiramat,

Lamotrigin)• Antidepressiva (Amitriptylin)• In Studien: Botulinumtoxin-Injektionen

Therapie der Migräne

Carlos M. Villalón et al.: An Introduction to Migraine: from Ancient Treatment to Functional Pharmacology and Antimigraine Therapy. Proc. West. Pharmacol. Soc. 45, S. 199–210 (2002 )

… in der Mittelsteinzeit