POVIJESNI RAZVOJ KS prva dijagnostika uporaba rtg-zraka bila je prikazivanje prijeloma

kostiju te stranih tijela i ovapnjenja u mekim tkivima, to je sve bilo vidljivo zahvaljujui prirodnoj kontrastnosti zbog sadraja kalcija...

primijeeno je da su sva meka tkiva jednako prozirna za rtg-zrake, i ne mogu se meusobno razlikovati, ali kad bi se ispunila sa spojem koje sadri kalcij ili teki metal poveala bi im se gustoa

1896. Morton i Hammer u svojoj monografiji izlau ideju o nekodlji-vim sredstvima neprozirnim za X-zrake (radiopaque contrast media)

uoeno je da se apsorpcija rtg-zraka u nekoj tvari poveava s 3-om potencijom atomskog broja (~ Z3), ideja o tekim metalima kao KS(ali bilo je nuno pripremiti ih u obliku netoksinih oksida ili soli)

1896. Becher prikazao crijevo svinje Pb-acetatom, Dutto prikazao arterije amputirane ruke kredom, Haschek i Lindenthal Hg-sulfidom (cinabar) te bizmutom i olovom, eluca Hg-sulfidom (ali u takora)

Ref: Hashek E, Lindenthal OT. A contribution to the practical use of the photography according to Rntgen. Wiener Klinische Wochenschrift 1896; 9: 63.

POVIJESNI RAZVOJ KS prvi prikazi eluca ovjeka sa zrakom i CO2 (negativni kontrast) i

Pb-acetatom u gumenoj vrei (otrovnost acetata!)

1897/98. prikaz eluca i jednjaka Bi-subnitratom i karbonatom (Roux, Balthazard), 1904. uveden je tzv. Riederov obrok (bizmut + mlijeko + brano + laktoza)

1901.g. pomou Bi-subnitrata prikazan ureter, a 1904.g. kanalni sustav bubrega (pretee pijelografije odn. urografije)

1906.g. objavljena su i prva trovanja kod pretraga s bizmutovimspojevima, te se kao zamjene preporuaju uranovi, manganovi, tungstenovi spojevi, eljezni oksidi, torijev (radioaktivan!) i cirkonijev oksid, a sve do 1920.g. ak se koristi i ivin sulfid

1910.g. prva primjena barijeva sulfata (koji se zadraao u uporabi do danas), ulazi u iroku uporabu tek 1920g. (kad postaje 10 jeftiniji nego 1910.g.), i tek tada prestaje uporaba soli tekih metala

netopljive barijeve soli su potpuno nekodljive, pa je do 1913.g. uinjeno 20.000 pretraga bez tetnih posljedica

POVIJESNI RAZVOJ KS oko 1955. barijev sulfat se poinje rabiti i za pregled jednjaka

oko 1980. razvija se tehnologija mikropulverizacije, dodaju se aditivi protiv precipitacije i za bolje obljepljivanje sluznice => preduvjeti za dvostrukokontrastnu tehniku (koju je opisao jo Fischer 1923.g.)

1922.bronhografija i mijelograf. jodiranim uljem,1923. kolecistograf.

1923. Osborne primijetio da NaI, koji se davao u lijeenju sifilisa. kod izluivanja opacificira urotrakt-urografija s anorg. spojem joda

1928. uoeno da se derivati jodopiridona (licenca Schering AG) lue bubrezima i opacificiraju ih, prva urografija s organskim jodnim spojem 1929. g. (Uroselektan), potom angiokardiografija

1930. prvo vodotopivo KS za prikaz prob. cijevi kod opstrukcije -suspenzija torij-oksida te Pb-EDTA, 1931. koloid torij-oksida(Thorotrast) uporabljen za prikaz modane cirkulacije, posljedice:dugotrajna oteenja radioaktivnim torijem koji se nakupljao u RESu

1950. vodotopiva jodna organska KS se poinju rabiti i u GI-traktu (acetrizoat, diatrizoat - Gastrografin) - jak osmotski efekt - u djece opasnost od hipovolemije, od 1990. niskoosmolalno vodotopivo jodno KS (Iotrolan)

POVIJESNI RAZVOJ KS

1940. poinje povijest modernih jodnih KS pojavom derivata hipurne kiseline - Na-jodohipurata, a potom i acetrizoata (svi su imali dijelom supstituirani aromatski benzenov prsten)

1950. Pojava diatrizoata kao prvog trijodobenzenskog spoja, a potom itavog niza derivata koji nisu imali bitnih prednosti pred diatrizoatom (jotalamat, metrizoat, jodamid, joksitalamat)

oko 1968. spoznaja da su nuspojave postojeih jodnih KS povezane s njihovim ionskim svojstvima i hiperosmolalnou, pojava prvih neionskih trijodobenzena

pojava metrizamida...

KONTRASTNA SREDSTVA (KS)

su kemijski spojevi koji namjerno uneseni u tijelo mijenjaju

apsorpciju rtg-zraka u pojedinim organima ili tkivima, te ih ine

vidljivim, izdvajajui ih po rentgenskoj prozirnosti od ostalih

struktura; pozitivna KS poveavaju, a negativna KS smanjuju

apsorpciju rtg-zraka

Apsorpcija rtg-

zraka ovisi o:

atomskom rednom

broju (~Z3)

gustoi (g/cm3)

debljini sloja d

tkiva odn. KS

redni broj spec. gustoa

He 2 0,00017

meka tkiva oko 7 0,92-1,06

Kosti (Ca) 20 1,13-1,19

I 53 4,95

Ba 56 4,5

I =Io e-kd

jod daje 18x jau sjenu od npr. Ca iz

kosti jer je (53/20)3= 2,653 = 18

U desnoj boci je kontrastno sredstvo otopljeno u vodi.

Zato je ono prozirno za vidljivu svjetlost, a neprozirno

za rtg zrake, iako su one veih energija od vidljive svjetlosti?

Odgovor je u injenici da neki materijali mogu apsorbirati samo

zrake tono odreenih energija tj. samo neke dijelove spektra

(svako bojilo je zapravo tvar koja apsorbira sve dugine boje

osim one boje koju reflektira, a nae oko je vidi)

u dijelu spektra oko energije 32 keV apsorpcija rtg zraka u atomima joda

se naglo poveava (pri tim energijama su fotoni rtg zraka u rezonaciji s

elektronima k-ljuske koja ih apsorbira upravo oko tih energija su zrake u

dijagnostikoj rentgenologiji)

BARIJEVA KONTRASTNA SREDSTVA

BaSO4 - barijev sulfat je netopljiv u vodi i ne resorbira se u probavnoj cijevi pa je neotrovan (topljive barijeve soli su toksine!)

Barijevo kontrastno sredstvo je zapravo vodena suspenzija estica BaSO4 0,1-0,3 mm, odnosno 1-15 m ako se radi o tzv. mikroniziranom obliku. Suspenziji se dodaju razni aditivi (pektin, sorbitol, agar, karboksimetil-celuloza) koji reguliraju el. naboj, pH, viskoznost i stabilnost, to je vano za dobro punjenje crijeva, obljepljivanje sluznice, sprjeavanje flokulacije i pjenjenja KS.

FARMAKOLOKI OBLICI (PRIPRAVCI):

praak za mijeanje s vodom neposredno prije uporabe

gotova suspenzija

koncentracija barija za dvostrukokontrastnu pretragu iznosi 2,0-2,5 g/mL, a za monokontrastnu pretragu 0,5-1,0 g/mL

BARIJEVA KONTRASTNA SREDSTVAP O D R U J A P R I M J E N E

rtg jednjaka - barijeva pasta (koncentracija barija 113 g%), visokaviskoznost, aditivi: glicerin, saharin, K-sorbat, razne arome

rtg eluca, tankog i debelog crijeva - suspenzija (60 g%), za rtg pregled tankog crijeva najbolja je aplikacija barija enteroklizom uz dodatak metilceluloze koja omoguava razvijanje CO2

samo za dvostrukokontrastni rtg eluca - suspenzija 200-250 g%, (Prontobario H.D.), visoka koncentracija nuna zbog tankog sloja KS

samo za irigografiju (MK, DK) (Prontobario Colon) - suspenzija 50-100 g% (mikronizirana - estice 1-15 m), ready-to-use kit s katet.

za markiranje crijeva kod CTa - rabi se jako razrijeena suspenzija

za bronhografije - viskozna suspenzija Ba-sulfata u vodi s dodatkom metilceluloze (sve manje u uporabi)

efervescentni praak za dvostrukokontrastnu pretragu eluca i duodenuma (DuogasTM) - negativno KS, sastav: betainhidroklorid, Na-hidrogenkarbonat (=soda bikarbona), koloidni Si-oksid,dimetikon

BARIJEVA KONTRASTNA SREDSTVAN E E L J E N E R E A K C I J E N U S P O J A V E

aspiracija u bronh

prodor u medijastinum ili peritonealni prostor kod neprepoznate perforacije probavne cijevi => moe dovesti do stvaranja peritonealnih priraslica i/ili granuloma, barijski granulomi mogu se stvoriti u apendiksu, ruptura kod Ba-klizme nastaje u 1:2250 pregleda

opstipacija, pogoranje ileusa zbog zgunjavanja (precipitacije) barijeve suspenzije na mjestu suenja probavne cijevi (tm, striktura...)

embolija barijem kod irigografije u jetra ili plua; mogua je kod ulceroznog kolitisa zbog oteenja dubljih slojeva sluznice kolona

intoksikacija vodom mogua je kod megakolona u djece (kolon moe resorbirati vodu, to remeti elektrolitsku ravnoteu), zato barijevoj suspenziji treba dodati kuhinjske soli da postane izotonina

mogu je utjecaj barijeve suspenzije na motoriku kolona

mogu je osjeaj nadutosti kod primjene efervescentnog praka

PAZI! intravenozna primjena barijevog kontrasta je smrtonosna!!!

JODNA KONTRASTNA SREDSTVA

urotropna - izluuju se bubrezima jer se ne veu na proteine plazme

urografici (za urografije, CT, sijalografiju, ERCP...)

amidotrizoati (Angiografin, Urografin, Urotrast...)

joksaglati (Hexabrix)

joksitalamati (Telebrix)...

angiografici (arteriografije, koronarografije, flebografije...)

KS za mijelografije (neionska) (aplikacija u subarahnoidalni prostor

tj. intratekalno)

hepatotropna (izluuju se preko jetre) (relativno TOKSINA!)

peroralna (peroralna holecistografija - opsoletna, rijetko se izvodi)

intravenska (iv. holangioholecistografija) - slina Hexabrixu (dimeri)

viskozna

mogu biti urotropna ili hepatotropna ili mijeana, ali uz dodatak

viskoznog agensa (za bronhografije, fistulografije, HSG...)

VODOTOPIVA JODNA KONTRASTNA SREDSTVA

benzenov prsten (Kekule) je

vrlo stabilna molekula

est atoma ugljika ima dva

zajednika elektronska

oblaka

I I

I

R2R1

COO- Na+ ili meglumin+

VODOTOPIVA JODNA KONTRASTNA SREDSTVA

Jod je element dovoljno visokog atomskog broja (Z=53) da stvara zadovoljavajuu

sjenu na rentgenogramu, a organska molekula vrsto vee atome joda, te osigurava

vodotopljivost i prihvatljivu toksinost

od 1950. sva se KS za intravaskularnu uporabu (dakle vodotopiva hidrosolubilna)

temelje na benzenovu prstenu na kojeg su adirana tri atoma joda, tj. to su jodirane

soli benzojeve kiseline (kation je ili meglumin ili natrij o kationu ovisi

ponaanje KS u tijelu)

supstituenti vodika (postranini lanci) na poloajima 3 i 5 odgovorni su za

ponaanje KS u organizmu (npr. hidrofilnost, toksinost...)

I I

I

R2R1

COO- Na+ ili meglumin+

12

34

5

6

velika koliina KS (lijeva boca) treba biti otopljena u

relativno malom volumenu otapala (desna boca) potrebna je

visoka hidrosolubilnost KS jedino soli imaju tako dobru

vodotopivost

soli KS imaju dobru vodotopljivost zbog disocijacije molekulena kation i anion, ali to ima dvije neeljene posljedice:

1) kao elektriki nabijene estice ioni KS u tijelu mogu

mijenjati elektrine potencijale na membranama

2) jedna molekula KS disocira na dva iona (a samo nam je

jedan potreban za rendgensku kontrastnost), pa je osmolalnost

(osmotski tlak) takve otopine dvostruko vea nego kad bi molekule

KS bile nedisocirane (hipertoninost otopine)

FIZIKALNO-KEMIJSKE OSOBINE KS osmolalnost ~ broj estica u jedinici volumena otopine (-toninost)

prednosti niskoosmolalnih KS - nema lokalne bolnosti kod injiciranja

u arterije, nema hemodinamskih niti EKG promjena kod pretraga srca

i plua, mogu se dati vee doze nego kod visokoosmolalnih KS

viskoznost - ovisi o unutranjem trenju meu esticama tekuine

to je viskoznost KS vea, ono sporije protjee kroz iglu, slabije se

mijea s drugim tekuinama, a i lokalno vie nadrauje tkiva

viskoznost ~ koncentracija, ~ 1/ temperatura*, ~ udio meglumina u

odnosu na natrij, ~ polimernost, ~ duljinom postraninih lanaca

elektriki naboj i topljivost - ionska KS su vodotopljiva jer

disociraju a neionska KS su vodotopiva samo ako imaju hidroksilne

lance, zbog el. naboja KS se rasprostire samo ekstracelularno => ne

djeluje toksino u stanicama

epileptogenost ionskih KS kod subarahnoidalne primjene-mijelografija

* injiciranje viskoznih KS je lake kad se ugriju na tjelesnu temperaturu

KAKVO JE

ZNAENJE

OSMOLALNOSTI

U

SVAKODNEVNOM

IVOTU?

OSMOLALNOST osnovni zadatak u razvoju i proizvodnji KS je postii to vei broj

atoma joda u otopini uz to manji broj estica, tj. vezati to vie

atoma joda za jednu organsku molekulu - nositelja

konvencionalne ionske monomerne soli (-COO-Na ili -meglumin)

odnos broja atoma joda prema broju estica iznosi 3:2,

odnosno 2 estice daju nam 3 uinkovita atoma joda

osmolalnost ovih KS je 8 vea od fizioloke (koja je 300 mOsm/kg)

postranini lanci (R1, R2) imaju ulogu poveanja vodotopljivosti i smanjenja toksi

I I

I

R2R1

COO--amidotrizoat (Urografin,

Angiografin,

Gastrografin...

-metrizoat (Ronpacon)

-iotalamat (Conray)

-ioxitalamat (Telebrix)

...ionska KS se ne rabe

za mijelografije !!!

OSMOLALNOST

osnovni zadatak u proizvodnji KS bio je kako vezati to vie atoma

joda za jednu organsku molekulu-nositelja

osmolalnost je mogue smanjiti na vie naina

neionski derivati konvencionalnih monomernih soli: -COOH se

zamjeni neionskim radikalom, npr. amidnom skupinom -CONH2 pa

se odnos broja atoma joda prema broju estica smanjuje s 3:2 na 3:1

I I

I

R2R1

H-N-C=O-metrizamid (Amipaque)-

...nije ionski

rabi se za mijelografije

-iohexol (Omnipaque)

-iopamidol (Iopamiro)

-ioversol (Optiray)

-iopromid

OSMOLALNOST

osnovni zadatak u proizvodnji KS bio je kako vezati to vie atoma

joda za jednu organsku molekulu-nositelja

osmolalnost je mogue smanjiti na vie naina

spajanjem dva monomera u dimer, pa odnos 3:2 postaje 6:3, ovaj

dimer je manje osmotoksian u usporedbi s monomerom i manje

iritira tkiva

I I

I

R2R1

COO-

I

I

I

COO-

R3

OSMOLALNOST

kombinacija dva ranije spomenuta koncepta - na dimeru se jedna

(npr. kod ionskog dimera ioxaglata) ili obje karboksilne skupine (npr.

kod iopromida) zamijene s neionskim radikalom (R), pa odnos 6:3

postaje 6:2 (ioxaglat=Hexabrix), odnosno 6:1 (iotrolan=Isovist)

otopine ovih neionskih dimera imaju osmolalnost od 300 mOsm/kg,

(gotovo jednaku kao fizioloke otopine), no imaju ponekad

neprihvatljivo visoku viskoznost

I I

I

R2R1

COO-

I

I

I

R

R3

(R)-ioxaglat (Hexabrix)

-iodixanol (Visipaque)

-iotrolan (Isovist)

dvostruka prednost:

neionski

niskoosmolalan

osmolalnost nekih KSNa-diatrizoat

ionski monomer1570-1800 mOsm/kg

Na-meglumin-ioksaglat

ionski dimer577 mOsm/kg

iopromid, ioheksol, ioversol,

iopamidol, iopentol,

metrizamid

neionski monomeri

580-680 mOsm/kg

iotrolan

neionski dimer290 mOsm/kg

k r v - p l a z m a 290 mOsm/kg

akutna toksinost nekih KS

KONTRASTNO

SREDSTVOLD50 u takora

Na-diatrizoat

ionski monomer5-8 gI/kgtt iv.

Na-meglumin-ioksaglat

ionski dimer7-10 gI/kgtt iv.

iopromid, ioheksol, ioversol,

iopamidol, iopentol,

metrizamid

neionski monomeri

12-18 gI/kgtt iv.

iotrolan

neionski dimer28-30 gI/kgtt iv.

FIZIKALNO-KEMIJSKE OSOBINE KS viskoznost ovisi o unutranjem trenju meu esticama tekuine,

visoku viskoznost imaju ulja, mazut, sirupi, med i sl. pa teko teku i lijevaju se, tekuine s niskom viskoznou su voda, alkohol, benzin...

mjeri su u mPa s (stara jedinica cP = centipoise)

to je viskoznost vea KS sporije protjee kroz iglu, slabije se mijea s drugim tekuinama (nehomogen stupac KS u ili! lano poz. nalazi)

viskoznost ~ koncentracija KS, ~ 1/ temperatura*, ~ udio meglumin/ natrij, ~ polimernost, ~ duljinom postraninih lanaca (izduljene molekule KS imaju veu viskoznost od okruglih), viskoznost KS ovisi i o viskoznosti osnovnog otapala

brzina injiciranja KS ovisi o viskoznosti KS, temperaturi KS, debljini igle ali i o duljini igle i katetera i o sili pritiska na klip (odnosno kod infundiranja KS o visinskoj razlici boce i vene)

viskoznost je kod artrografija, bronhografija i mijelografija poeljna jer se sredstvo ne raspruje u okolinu ve ostaje na mjestu injiciranja

* injiciranje jako viskoznih KS je dvostruko lake kad se ugriju sa 200C na tjelesnu temperaturu ili treba uporabiti deblju iglu

KAKVO JE ZNAENJE

VISKOZNOSTI U

SVAKODNEVNOM

IVOTU?

ZNAENJE VISKOZNOSTI U SVAKODNEVNOM IVOTU!

VODOTOPIVOST I TOKSINOST IONSKA KS topiva su u vodi jer disociraju u vodi na

kation (-Na ili -meglumin) te anion graen od benzenove jezgre s tri joda i negativne karboksilne skupine (-COOH)

NEIONSKA KS ne disociraju, ali ipak su vodotopiva jer imaju polarne grupe -OH s vikom e- oko kisika [(-)pol] i manjkom e- oko vodika [(+pol)], pa se tako polarne molekule mogu raspriti meu disociranim molekulama vode (to vie OH ima u molekuli to je vodotopivost bolja, npr. Iotrolan (Isovist) ih ima ak 12, osim dobre topljivosti to smanjuje i subarahnoidalnu toksinost; vodotopivost se poveava i zbog postojanja amidnih skupina na mjestima 1, 3 i 5 benzenskog prstena (amidst iodine atoms)

(v. sliku iotrolana)

VODOTOPIVOST I TOKSINOST

toksinost molekule KS ovidi o broju -OH skupina ali i

o njihovom rasporedu oko benzenovog prstena koji je

toksian zbog svoje lipofilnosti

to su OH skupine jednolinije rasporeene oko benzenova

prstena, one poput omotaa izoliraju benzen, te on ne moe

djelovati na stanice i toksinost je manja

ako benzen omataju jo i dugaki postranini alifatski lanci,

to dodatno smanjuje toksinost molekule KS (v. sliku iotrolana)

KEMOTOKSINOST kemotoksinost = intrinzika toksinost same molekule

KS (bez obzira na osmotoksinost i ionsku toksinost) -najee se radi o vezanju KS na proteine*: (1) inhibicija acetil-kolinesteraze => produena kolinergika djelovanja(crvenilo, bronhospazam, bradikardija, hipotenzija, hipermotilnost crijeva, povraanje) (2) ometanje koagu-lacije krvi - naroito kod primjene ionskih KS) (3) djelovanje na membrane (neurotoksinost COOH skupine)

ukupna toksinost KS =

kemotoksinost + osmotoksinost + ionska toksinost

*vezanje molekule KS na proteine je osobito izraeno ako na poziciji 5 nema supstituenta, takva KS se ne izluuju bubrezima nego jetrom to su holegrafi i oni su relativno toksini

dakle, za dobar urograf vrijedi gimme (something on) five!

POELJNE OSOBINE KS da ima visoku rentgensku gustou, koja omoguuje dobru

kontrastnost-to vie atoma joda ili barija po jednoj molekuli

da je bioloki inertan (tj. da nema specifino biokemijsko djelovanje, da ne mijenja biokemijske reakcije u organizmu)

da je fizikalno-kemijski stabilan (da naknadno ne stvara u tijelu toksine spojeve, i da se prebrzo kemijski ne razlae)

da se mogu proizvesti praktini farmakoloki pripravci

da ima prihvatljivu cijenu

dodatni zahtjevi za jodna vodotopiva KS:

da ima nisku osmolalnost (to manji broj estica po mL)

da je neionski tj. da ne disocira na anion i kation

da se dobro otapa u vodi (a time i u krvi) tj. da je to vie hidrofilan-treba sadrati hidrofilne lance u strukturi molekule-a to manje lipofilan (lipofilne tvari mogu prolaze kroz membrane u stanicu, to je nepoeljno jer u stanici KS djeluje toksino)

da ima to niu viskoznost (osim ako je ona poeljna)

FARMAKOKINETIKA UROGRAFA

VASKULARNA FAZA: nakon iv. bolus injekcije KS se za 2 minute raspodijeli na cijeli volumen krvi, u krvi se ne vee na bjelanevine, pa dolazi do difuzije KS u intersticij (KS ne ulazi u stanice!) ime je poela...

...TKIVNA FAZA (nekoliko minuta nakon bolus-iv. inj.) koja je korisna za procjenu prokrvljenosti organa i tkiva (detekcija avaskularnih cista i nekrotikih tm. ili upale (hipervaskularna), istovremeno s tkivnom fazom poinje izluivanje KS bubrezima, pri emu se ravnoteno KS vraa iz meustaninih prostora (intersticija) u plazmu.

NEFROGRAFSKA FAZA - KS se u veoj koliini nalazi u kapilarama bubrega pa opacificira parenhim bubrega

PIJELOGRAFSKA FAZA tek poinje i traje sve do potpune eliminacije KS iz krvi (i dulje kod opstr. uretera)

FARMAKOKINETIKA UROGRAFA >98% KS se izlui preko bubrega, 2% ekstrarenalno: KS krvlju

doe do glomerula, potpuno se filtrira, a u distalnim dijelovima nefrona se koncentrira reapsorpcijom vode koja je pod utjecajem ADH => ako je organizam isuen tj. ako pacijent prije pretrage ne uzima tekuinu (napomenuti pacijentu!), ADH e rasti i KS e se jae koncentrirati prije nego to se izlui u kanalni sustav bubrega, jae se koncentriraju neionska KS te ionska KS s Na nego ionska s megluminom (jer se ion Na za razliku od meglumina reorbira i osmotski ne odvlai vodu u tubule)

vrijeme polueliminacije KS iz plazme (t/2) iskljuivo ovisi o glomerularnoj filtraciji, normalno iznosi 90-120 minako bubreg lui sporije t/2 je produen pa pijelogram kasni; 30% KS se izlui u prvom satu, a 75% u prvih 6 sati

u mozgu KS prelazi iz krvi u parenhim samo na mjestu pat.

procesa (upala, tumor) - pa se te regije oboje (imbibiraju) na CTu, a ostale regije ne proimaju se s KS

FARMAKOKINETIKA PERORALNIH HOLEGRAFA

peroralni holegrafi su liposolubilni, i resorbiraju se u terminalnom ileumu, uz pomo unih kiselina ije luenje i sami pospjeuju

veu se na proteine plazme i do 99% pa su dosta toksini, i ne izluuju se putem bubrega, mogu se izluiti jedino putem jetre (u)

biotransformacija: vezanje s glukuronskom kiselinom u jetri imepostaju hidrosolubilni, pa se potom aktivno izluuju u une vodove

ako je d. cysticus prohodan, KS ulazi u uni mjehur, gdje se uslijed reapsorpcije vode koncentrira, prikaz holeciste 10-20h nakon davanja

iocetamat (Cholebrine), iopanoat (Cystobil), iopodat (Biloptin)

RAZLOZI NEPRIKAZIVANJA UNJAKA: 1) proljev (=>slaba resorpcija KS), 2) hipofunkcija jetre (nedostatna ekskrecija KS u u), 3) opstrukcija ductusa cysticusa (kamen, tumor), 4) smanjena koncentracija ui resorpcijom vode (upala unjaka - cholecystitis)

NEELJENE REAKCIJE su ee nego kod urotropnih jodnih KS: pseudoalergijske reakcije (zbog djelovanja na proteine npr. na kolinesterazu), zatajenje bubrega, smrtnost 1:40.000 aplikacija

KS I KRVOILNI SUSTAV ERITROCITI: utjecaj osmotskog efekta bolusa KS osobito je jak kod

hiperosmolalnih KS, eritociti se mogu zguvati ili postanu kruti pa se nagomilavaju pred kapilarama, tomoe pogorati ili uzrokovati plunu hipertenziju; promjene koagulabilnosti krvi povezane su s vezanjem KS na proteine koji sudjeluju u zgruavanju (faktori zgruavanja)

PLUA su prvi organ nakon srca koje naplavi KS nakon iv.injekcije, moe nastati pluna hipertenzija-zbog osmotskog podraaja moe doi do oslobaanja vazoaktivnih supstanci (histamin) iz plunih mastocita => povraanje, urtikarija ovo se dogaa ee nakon iv. inj. (rjee kod intraarterijske aplikacije jer nema masovnog prolaska bolusa KS kroz plua), zato - ako su

potrebne vee doze KS u iv. bolusu, treba dati hipoosmolalno KS

KS I KRVOILNI SUSTAV ENDOTEL: nakon intravaskularne primjene hiperosmolalnih KS

zbog hipertoninosti u lumenu voda izlazi iz endotelnih stanica te se one skvravaju (to uzrokuje bol u ili), kod angiografije to moe uzrokovati nemir pacijenta to degradira kvalitetu DSA!

zbog hipertoninosti KS kod intrarterijske inj. dolazi do periferne vazodilatacije i poveanja propusnosti stijenke=>crvenilo i osjeaj topline ekstremiteta, bol => pad tlaka koji se nadomjeta jaom akcijom srca (oprez kod subdekomp. pac.)

1000 mOsm/kg-znaajna bolnost u ili nakon inj. KS

kod flebografije zbog hipertoninosti i sporog otjecanja KS iz vene (nedovoljno razrjeivanje s krvlju zbog sporog toka krvi) moe nastati tromboza, zato nakon flebografije odignuti nogu, isprati vene s fiz. otopinom, pacijent nakon flebografije treba hodati, flebografiju raditi brzo i s

KS I SRCE utjecaj na provodni sustav (=>aritmije, promjene EKG),

tahi-/bradikardije ak do edema plua

kod koronarografije visokoosmolalna KS reduciraju kontraktilnost, pa treba rabiti niskoosmolalna

negativno inotropno djelovanje - smanjivanje snage potiskivanja krvi (Ca2+ su tzv. elektromehanike spone, kad ih anioni KS neutraliziraju, kontrakcija miia slabi)

visokoosmolalna sredstva navlae vodu u krvotok iz drugih odjeljaka i time volumno opterete srce (npr 50 mL KS navue dodatnih 200 mL vode)

voda biva izvuena iz eritrocita koji se skvre i deformiraju pa teko prolaze kroz kapilare tlano optereenje srca

KS su sama po sebi viskozna pa poveavaju ukupnu viskoznost krvi

KS I BUBREZI

FIZIOLOGIJA LUENJA KS BUBREZIMA: zbog relativno male molekularne mase ( opstrukcija tubula to se vidi kao produljeni nefrogram, najee dolazi do brzog oporavka od ARI, ali se moe pojaviti nekroza bubrega s albuminurijom, cilindrurija, hematurija...

neionska i niskoosmolalna KS su manje nefrotoksina

KS I BUBREZI rizik za pojavu renalne insuficijencije je povean kod:

jae dehidracije (to je obino propisano pripremom za pregled i to je pogreno, pacijent treba biti dobro hidriran),

davanja veih koliina KS,

ve postojee renalne bolesti (akutno zatajenje bubrega se javlja u 5% pacijenata koji imaju kronino zatajenje bubrega, a samo u 1% pacijenata s normalnom bubrenom funkcijom),

dijabetesa mellitusa (s nefropatijom),

uzimanja nefrotoksikih medikamenata,

srane insuficijencije (slabija perfuzija bubrega!),

multiplog mijeloma s paraproteinurijom,

hiperuricemije,

jake hipertenzije,

visoke dobi >70 g,

preporuke za primjenu KS glede nefrotoksinosti: izbjegavati dehidraciju pacijenta u sklopu pripreme za pregled, davati to manje doze KS, ev. dati diuretike Henleyeve petlje (furosemid)

KS I IVANO TKIVO cerebrospinalni likvor i hematoencefalna barijera (HEB)

osiguravaju CNSu konstatnu elektriku i biokemijsku okolinu

HEB ne proputa KS iz krvi u veinu normalnih dijelova CNSa

neurotoksinost: ionska KS u dodiru sa ivanim tkivom mogu izazvati konvulzije, dezorijentaciju, pa ak i prolaznu kortikalnu sljepou nakon vertebralne neuroangiografije (mehanizam: ioni uzrokuju elektrine promjene na membranama ivanih stanica, za neurotoksinost je odgovorna COOH skupina, ali i OH skupine ako su nejednoliko rasporeene po molekuli npr. kod nekih neionskih monomera i dimera)

neurotoksinost se moe pojaviti i kod intraarterijske i kod intratekalne primjene VANO! uvijek proitati uputstvo priloeno uz kontrastno sredstvo na kojem mora pisati da li je dozvoljena subarahnoidna primjena

KS I TITNJAA u prosjenoj pretrazi s jodnim KS pacijentu se daje i do 100 g

joda, (dnevna potreba titnjae za jodom je

KONTRAINDIKACIJE ZA PRIMJENU

JODNIH KS KOD BOLESTI TITNJAE

vorasta struma titnjae

hipertireoza bez obzira na uzrok

anamneza i klinika slika suspektna na hipertireozu

terapija radioaktivnim jodom u tijeku ili u planu

radioizotopna dijagnostika jodom u planu

ako se planiraju laboratorijske pretrage tiroidnih hormona koje su neodlone, tada odloiti uporabu jodnih KS

NEELJENE REAKCIJE NA KS KEMOTOKSINE REAKCIJE: toksinost samog joda je rijetka (jod

je vrsto vezan), lipofilnija KS su obino jae kemotoksina, naroito ako se apliciraju u veoj dozi i brzo

OSMOLALNE REAKCIJE: oteenje eritrocita, hematoencefalne barijere, endotela, vazodilatacija, bol, tromboza, poremeaj osmotske ravnotee u novoroenadi; ove reakcije su ovisne o dozi KS

REAKCIJE POVEZANE S IONSKIM SVOJSTVIMA ovisne o dozi

ANAFILAKTOIDNE ili PSEUDOALERGIKE REAKCIJE: nepredvidive reakcije - nepotpuno poznati mehanizmi: imunoloka reakcija antigen-antitijelo, vezanje proteina, inhibicija kolinesteraze s produenim uincima acetil-kolina, djelovanje na stanine membrane, oslobaanje vazoaktivnih amina (histamin, serotonin, bradikinin efikasni su antihistaminici, ee su nakon iv. nego ia. primjene zbog prolaska KS kroz plua-oslobaanje histamina iz plunih mastocita), aktivacija sustava komplementa, strah (?)

PRAVE ANAFILAKTIKE REAKCIJE su vrlo teke i nisu ovisne o dozi KS, zapoinju u tijeku injiciranja KS a 75% unutar 5 minuta,nikakvo testiranje ih ne moe predvidjeti (ak ih moe i uzrokovati)

NEELJENE REAKCIJE NA KS uestalost: u oko 12% pretraga s visokoosmolalnim KS, a samo u

3% pretraga s niskoosmolalnim KS, teke reakcije su rijetke (0,25% od svih neeljenih reakcija, tj. 12%0,25%=0,03%=1/3333)ove reakcije mogu nastati kod intravenske i intraarterijske primjene

SIMPTOMI

blage reakcije: kihanje, blago crvenilo, munina i povraanje, osjeaj vruine ili hladnoe, tahikardija ili bradikardija, bol u ruci

postupak s pacijentom: umiriti pacijenta, nije potrebna terapija

srednje teke reakcije: jaka i generalizirana urtikarija, bronho-/laringospazam, angioneurotski edem, umjerena hipotenzija

lijeenje: potrebna je hitna terapija, oporavak je obino brz i potpun

ozbiljne reakcije (rijetke ali mogu biti fatalne): kardiopulmonalni arest i kolaps s tekom hipotenzijom, nesvjesticom, plunim edemom, refrakternim bronho/laringospazmom, smrtnost kod hiperosmolalnih KS je 1/400.000 injekcija

REAKCIJE NA KS - faktori rizika podaci o ranijim teim reakcijama na KS - rizik povien 11x

osobna anamneza: alergijske bolesti - astma, peludna hunjavica, alergije na hranu, urtikarija - rizik povien 5x

familijarna anamneza: alergijske bolesti i reakcije u obitelji

vrlo rana (60 g)

kardiovaskularne bolesti rizik povien 4x

manji imbenici rizika: diabetes, oslabljena funkcija bubrega, dehidr.

postupak s pacijentom koji ima reakciju na KS u anamnezi

prethodna blaga reakcija na KS nije kontraindikacija za izvoenje indicirane kontrastne pretrage, nije nuna premedikacija (osim ev. u pacijenta s faktorima rizika), uporabiti neionsko / niskoosmolalno KS

prethodna umjerena reakcija zahtijeva kod slijedee aplikacije KS (ako je neizbjena) premedikaciju: prednison 50 mg 12, 6 i 2 h prije pretrage, 50 mg Dimidrila, pretragu izvesti s hipoosmolalnim KS

prethodna teka reakcija je kontraindikacija za daljnje kontrastne pretrage, pregled treba izvesti alternativnim metodama, ev. se pregled moe obaviti uz intenzivnu anestezioloku skrb i premedikaciju

REAKCIJE NA KS

> premedikacija ne otklanja potpuno opasnost

od reakcije na KS, pa ak i fatalne !

> mogu se javiti i odloene reakcije, do 6 sati

nakon davanja KS (febrilitet, tresavice,

ope loe stanje, osip, svrbe, bolovi u

zglobovima...)

> KS se smiju aplicirati jedino pod nadzorom

lijenika !

> uvijek treba imati pri ruci broj telefona

anesteziologa

REAKCIJE NA KS uloga straha pacijenti podvrgnuti hipnozi prije pretrage imali su

manje munine, povraanja i urtikarije, slino djeluje i diazepam (Apaurin) koji smiruje limbiki sustav

hipotenzija i ok, te hipertermija (flushes) nastaju zbog utjecaja na vazomotorne centre u hipotalamusu

aritmije zbog disbalansa simpatikusa i parasimpatikusa

simpatikus aktivira oslobaanje histamina u koi-vazodilatacija-urtikarija-eritem

REAKCIJE NA KS - lijeenje

1 blaa vazovagalna reakcija (hipotonija, bradikardija): Trendelenburgov poloaj - infuzija Glukosaline ili fiziol. otop, kisik na masku, atropin 0,5-1 g iv.

2 akutna alergy-like reakcija (urtikarija, Quincke-edem, povraanje, glavobolja, astma, rinokonjunktivitis): adrenalin supkutano 0,5 mg, Dimidril iv.

3 anafilatika reakcija (kao 2 + hipotenzija, tahikardija, bljedoa): adrenalin 0,5 mg iv., kisik, postaviti braunilu (venski put)

4 anafilaktiki ok (kao 3 + nesvjestica, guenje, arest srca/disanja, kolaps): adrenalin 1 mg iv., kisik, hidrokortizon 250 mg, intubacija-ventilacija, anesteziolog

5 munina, povraanje ev. antiemetik

6 epileptiki napad diazepam

7 bronhospazam kisik, terbutalin (inhalacija), adrenalin

TOKSINOST ? !

Na kraju poglavlja u kojem smo opseno govorili o toksinosti i nuspojavama KS moe se stei (pogrean) dojam da su KS vrlo opasna sredstva. Sasvim suprotno, KS

spadaju meu lijekove koji se najbolje podnose, ali ih svi promatraju kroz prizmu

velike kritinosti jer se daju u dijagnostike svrhe, nita direktno ne lijee, i ako se neto dogodi ... pred nama je puno neugodniji

problem od naeg to see or not to see a on glasi to be or not to be, biti ili ne biti, preivjeti ili ne preivjeti...

HEPATOTROPNA VODOTOPLJIVA JODNA KS

ako se izmeu benzenova prstena i -COOH skupine umetne lipofilni

alifatski lanac (XY), KS postaje liposolubilno i resorbira se u crijevu

ovakva KS se jako veu na bjelanevine u plazmi (80-95%) pa se ne

mogu izluiti bubregom, nego se izluuju u u (bez konjugacije s

glukuronskom kiselinom), prikau intra- i ekstrahepatike une

vodove za 0,5-2 sata nakon intravenske primjene

TEE NEELJENE REAKCIJE su relativno uestale (1:500), a

smrtnost je ak 1:5000-8000, davati u infuziji u trajanju 30 minuta

I I

I

R2R1

XY-COO-

iopanoat (Cystobil)

iodipamid (Biligrafin)

iotroxat

FARMAKOKINETIKA PERORALNIH HOLEGRAFA

peroralni holegrafi su liposolubilni, i resorbiraju se u terminalnom ileumu, uz pomo unih kiselina ije luenje i sami pospjeuju

veu se na proteine plazme i do 99% pa su dosta toksini, i ne izluuju se putem bubrega, mogu se izluiti jedino putem jetre (u)

biotransformacija: vezanje s glukuronskom kiselinom u jetri imepostaju hidrosolubilni, pa se potom aktivno izluuju u une vodove

ako je d. cysticus prohodan, KS ulazi u uni mjehur, gdje se uslijed reapsorpcije vode koncentrira, prikaz holeciste 10-20h nakon davanja

iocetamat (Cholebrine), iopanoat (Cystobil), iopodat (Biloptin)

RAZLOZI NEPRIKAZIVANJA UNJAKA: 1) proljev (=>slaba resorpcija KS), 2) hipofunkcija jetre (nedostatna ekskrecija KS u u), 3) opstrukcija ductusa cysticusa (kamen, tumor), 4) smanjena koncentracija ui resorpcijom vode (upala unjaka - cholecystitis)

NEELJENE REAKCIJE su ee nego kod urotropnih jodnih KS: pseudoalergijske reakcije (zbog djelovanja na proteine npr. na kolinesterazu), zatajenje bubrega, smrtnost 1:40.000 aplikacija

TOKSINOST

Hexabrix

Ronpacon

Telebrix

Biligrafin

holegrafici uzrokuju neeljene reakcije ak 10

ee nego urografici, ali su nuspojave 2 rjee ako

se umjesto u iv. bolusu daju u infuziji

t

o

k

s

i

n

o

s

t

VODOTOPLJIVA JODNA KS U GASTROENTEROLOGIJI

diatrizoat (Gatrografin) (ionski monomer s 3 atoma joda, omjer 3:2)

iotrolan (neionski dimer sa 6 atoma joda, omjer 6:1)

INDIKACIJE: perforacija eluca ili crijeva, trauma trbuha, fistule

mehanika opstrukcija, paralitiki ileus

analiza tankog crijeva kod opstrukcije kolona

u obliku klizme kod perforacije kolona, divertikulitisa, postoperativnog ispitivanja anastomoza

terapijska primjena kod parcijalne opstrukcije i mehanikog ileusa

ubrzanje pasae crijeva - mjeavina barijeva KS s vodotopljivim KS

oprez kod djece - hipovolemiki ok kod megakolona

neeljeni uinci vodotopljivih jodnih KS:

Gastrografin (meglumin-Na-diatrizoat) zbog visoke osmolalnosti (2100 mOsm/kg) moe dovesti do teke hipovolemije u djece

novije KS (1991) Iotrolan nije hipertonian, a nije ni gorak (djeca!)

ANGIOGRAFICI

POELJNE OSOBINE

vodotopljivost

niska viskoznost

netoksinost, posebno na bubrege

da odreeno vrijeme ostaje u krvnim ilama

da izazivaju to manju bol u ili

da se lako izluuje iz tijela

> DANAS se najee rabe neionska i ionska niskoosmolalna KS

FARMAKOANGIOGRAFIJA

=uporaba vazoaktivnih lijekova za modifikaciju protoka krvi

vazodilatatori - proiruju krvne ile, uklanjaju vazospazam, i

ubrzavaju venski povrat KS, pojaavaju prikaz avaskularnih tvorbi

(npr. cista), nekad su se rabili u arterioportografiji za poboljavanje

vizualizacije v. porte, kod periferne angiografije poboljavaju prikaz

sitnih arterija

Priscol (tolazolin), prostaglandin E1, bradikinin

vazokonstriktori - suzuju krvne ile, koriste se za razlikovanje

tumorske vaskulature (koja ne reagira na vazokonstruktore jer nema

normalan miini sloj) od normalne okolne vaskulature

adrenalin (oprez kod kardiopata), vazopresin, angiotenzin

hiperventilacija uzrokuje hipokapniju i vazokonstrikciju u mozgu te

se moe koristiti kod cerebralne angiografije

NEGATIVNA KS

zrak

kisik (O2)

duini oksid (N2O)

ugljini dioksid (CO2) (kapnioangiografija)

mogu se kombinirati s barij-sulfatom (dvostrukokontrastne pretrage probavnih organa) ili s jodnim KS (dvostrukokontrastna artrografija)

naputeni u PEG i mijelografiji

nuspojave: nadutost, podrigivanje - u GI pretragama, plinska embolija (najmanja opasnost kod uporabe CO2 jer je dobro vodotopiv)

ULJNA KONTRASTNA SREDSTVA i LIMFOGRAFIJA

uljna jodna KS danas se rijetko koriste za limfografije (Lipiodol-

Ultra-Fluid), nekad su se rabila i za fistulografije, mijelografije,

dakriocistografije

Lipiodol Ultra-Fluid je prirodno jodirano ulje iz biljke Oleum

Papaveris; injicira se tankom kanilom u prepariranu limfnu ilu na

stopalu, prethodno markiranu posebnom bojom (Patentblau V) koja

se injicira potkono izmeu prstiju stopala; KS ispunjava limfne ile i

taloi se u limfnim vorovima iju morfologiju prikazuje

KS ostaje u limfnim vorovima vie mjeseci i godina, pa se bez

ponovnog davanja KS moe pratiti tijek bolesti u limfnim vorovima

(metastaze, limfom...)

NEELJENE REAKCIJE: upalna reakcija stranog tijela u limfnom

voru, uljne plune mikroembolije kroz d. thoracicus kod vee

koliine apliciranog KS, kemijski pneumonitis, uljni granulomi

lokalno na mjestu aplikacije, jodizam i djelovanje na metabolizam

titnjae zbog razgradnje molekule KS; smrtnost 1:2000

KONTRASTNA SREDSTVA I DAVANJE KRVI

s obzirom da se u nekih pacijenata ak do 10% od ukupne koliine injiciranog KS moe nai u krvi 6 dana nakon pretrage, preporua se da se krv ne daje barem 14 dana nakon intravaskularne kontrastne pretrage

OTVORENA BOICA KONTRASTNOG SREDSTVA...

smije se upotrijebiti najdulje u roku od 4 sata od otvaranja,

da se izbjegne bakterijska kontaminacija (vea opasnost kod

neionskih i niskoosmolalnih KS)

UVANJE I SKLADITENJE KONTRASTNOG SREDSTVA

oko 5 godina u normalnim uvjetima (unutar EXP DATE)

norm uvjeti: sobna temp. (ako je na 0 C tada moe kristalizirati-ugrijati na 80 C, na temp.>30 C dolazi do dekompozicije i

oslobaanja slobodnog joda!!! (npr. na suncu), izvan zone zraenja, npr. Iotrolan je sigurno stabilan na 40 C 6 mjeseci)

SMIJU LI SE KS MIJEATI S DRUGIM

LIJEKOVIMA ?

ne smiju se mijeati jer moe doi do

precipitacije (npr. kod mijeanja KS s

difenhidraminom (Dimidrilom)) pa zato

prije davanja drugog lijeka treba isprati

braunilu s fiziolokim otopinom

KONTRASTNA SREDSTVA I TRUDNOA

urotropna KS nesmetano prolaze kroz placentu i ulaze u fetalni krvotok

mogui su poremeaji funkcije titnjae u fetusa

primjena KS u trudnoi dozvoljena u vitalnim indikacijama

KONTRASTNA SREDSTVA I DOJENJE

KS difuzijom prelazi u majino mlijeko a koliina ovisi

o dozi koju je primila majka i o vrsti KS (0,5% urografika

a ak 7% kolegrafika prijee u mlijeko u 24 sata)

dojene resorbira 0,6% KS od koliine koju primi mlijekom

ipak-opisane su (pseudo)alergijske reakcije

PREPORUKA: ne dojiti 5 dana nakon jodne kontrastne pretrage

PARAVASKULARNA INJEKCIJA - EKSTRAVAZACIJA KS

oituje se pojavom boli na mjestu inj.(naroito bole hiperosmolalna

KS), moe nastati celulitis a u teim sluajevima i gangrena koja

zahtijeva kirurku obradu (debridement)

ako se paravaskularno injicira vea koliina KS pod tlakom moe

ak nastati compartment-sindrom uz poremeaj cirkulacije distalno

opasnost je manja kod neionskih i niskoosmolalnih KS

izbjegavati dorzum ake, gleanj ili stopalo kao injekcijska mjesta

postupak kod ekstravazacije: podignuti ekstremitet, lokalna

aplikacija topline, imobilizacija, aplikacija hijaluronidaze nije

korisna a moda i pogorava oteenje tkiva, lokalna injekcija

drugih lijekova samo je dodatna trauma tkiva i ne preporua se

ADITIVI JODNIH KS

puferi (npr. tris-pufer) slue za regulaciju pH otopine u podruju 7-8

kelati (npr. EDTA) veu metalne ione koji su sluajno doli u otopinu tijekom proizvodnje

MULTIPLI MIJELOM/ PLAZMOCITOM odn.

MONOKLONALNE GAMAPATIJE

uz paraproteinemiju ovi pac. nerijetko imaju insuficijenciju bubrega

starija urotropna KS su bila smatrana apsolutno kontraindiciranim, no novija (koja se znatno manje veu na proteine) se mogu uporabiti, ali treba smatrati da se radi o

pacijentima visokog rizika, te oni moraju biti dobro hidrirani,

pod kontrolom kreatinina nakon pretrage, treba upotrijebiti

najmanju dovoljnu dozu KS, ako je kreatinin >400 mikromol/L,

pretraga je kontraindicirana

hepatotropna KS su kontraindicirana u ovakvih pacijenata

KOJA KONCENTRACIJA JODA U KS JE POTREBNA

-kod dijaskopije ili konvencionalnog (film+folija) rtg snimanja >180

-kod DSA je dovoljna koncentracija od 20 do 60 mgI/mL KS

-kod CT je dovoljno 3 do 5 (a nerijetko i

DA LI ANESTEZIJA PRUA APSOLUTNU ZATITU OD

ANAFILAKSIJE ZBOG DAVANJA KS

nema dokaza da anestezija smanjuje opasnost od anafilaksije

tovie, smrtnost povezana sa samom anestezijom je 1:50000

KS ZA MAGNETSKU REZONANCIJU (MRI) jakost signala dobivenog iz tkiva na MRI ovisi o gustoi protona,

vremenima relaksacije T1 i T2, brzini protona, difuziji protona

KS za MRI se izravno ne prikazuju na slici kao sjena (kao to se

prikazuju jodna i barijeva KS)nego mijenjaju (skrauju) vrijeme rela-

ksacije T1 (rjee i T2) te protonsku gustou tkiva kojeg imbibiraju, pa

se npr. pojaava kontrastnost izmeu tumorskog i normalnog tkiva

paramagnetna svojstva imaju atomi metala s jakim magnetskim

momentom: Mn, Ni, Cr, Fe i Gd (gadolinij)

najjae paramagnetian spoj je Gd-DTPA (dietiltriaminopentaacetat)

ovisno o magnetskim svojstvima KS za magnetsku rezonanciju se

dijele na paramagnetska i super-paramagnetska

paramagnetska KS skrauju T1 ime (v. sliku) pojaavaju zacrnjenje

na MR slici pojaavajui signal primljen iz tkiva, dok super-paramag-

netska KS (npr. magnetit Fe3O4) skrauju T2 pa slabe signal iz tkiva

Gd-DTPA u niskim dozama pojaava signal (prevladava uinak na

T1), a u visokim dozama smanjuje signal (prevladava uinak na T2)

KS ZA MAGNETSKU REZONANCIJU (MRI)

gadopentat (=Gd-DTPA)-dimeglumin (Magnevist) bio je prvi

komercijalni preparat (Shering, 1984), to je ionski preparat-omjer 1:3

Gd-helati rabe se za pretrage CNSa, srca, jetre, bubrega, dojke...

novi spojevi: Gd-DOTA, Gd-DTPA-BMA (Omniscan), Gd-HP-DO3A

(=gadoteriol=Prohance) je neionski preparat - omjer 1:1 (Tablica 2),

makromolekularni Gd-helati (albumin-Gd-DTPA, dekstran-Gd-DTPA),

paramagnetini liposomi (ulazi u stanice RESa /Kupffer/), lipofilni

helati-ulaze u jetreni parenhim biokemijskim putevima bilirubina (Fe-

EHPG, Mn-DPDP, Gd-BOPTA=gadobenat-dimeglumin)

FARMAKOKINETIKA: vrlo slina intravenskim vodotopivim

jodnim KS: topivi u vodi, ne veu se na proteine plazme, minimalno

ulazi u stanice, vrijeme polueliminacije oko 90, ne prolaze normalnu

hematocefalnu barijeru ali prolaze u mozgovinu kod tumora ili upale

dobra podnoljivost Gd-DTPA; Gd ima 10 niu toksinost kada je heliran, nego

kad je u elementarnom stanju, jer je okruen drugim atomima

NUSPOJAVE su rijetke (rjee nego kod neionskih niskoosmolalnih jodnih KS):

osjeaj vruine, glavobolja (1-2%); jednako su sigurni i kod djece

KS ZA MAGNETSKU REZONANCIJU (MRI) -

za intraluminalnu primjenu u probavnoj cijevi

za uporabu u lumenu GI-trakta proizvedeni su pripravci Gd-

DTPA niske koncentracije (l992)

Fe3O4 (magnetit) (1992) rabi se za ispunjavanje lumena eluca i

crijeva, skrauje T2 tj. oslabljuje signal iz crijeva pa slui kao

negativno KS, kao negativno KS u lumenu crijeva slue jo i

plinovi (i meteorizam!) te perfluorirani spojevi bez atoma

vodika (zato ne daju signal); u istraivanju su nova negativna KS

na bazi soli lantanida

kao pozitivna KS u lumenu djeluju: FAC = fero-amonij-citrat,

spojevi na bazi Mn-klorida (praak, suspenzija - slino Ba-KS)

paramagnetini Gd-helati mogu biti vezani na monoklonalna

antitijela, koja omoguuju nakupljanje KS na specifinim

mjestima u organizmu (organ specific contrast media)

ULTRAZVUNA KS stvaranje UZV slike temelji se na odbijanju akustikih

valova od struktura u tkivu, dok se stvaranje RTG slike

temelji na razliitom prolasku X-zraka kroz tkiva i organe

reflektivnost (ehogenost) tkiva ovisi o koliini kolagena,

masti i fibroznih struktura, odnosno o broju meuploha

izmeu dijelova tkiva razliitih akustikih otpora

UZV KS treba poveati koliinu energije koja se odbija od

struktura tkiva, i time pojaati B-mod ili Dopplerski signal

to se najee postie pomou sitnih mjehuria u krvi ili

tkivu, koji imaju razliiti akustiki otpor od okolnog tkiva;

za dobru reflektivnost mjehurii bi trebali biti to vei, ali

ipak tako mali da ne izazovu plinske embolije u pluima

(8+3 m), podjednake veliine, stabilni, otporni na tlak

Ba I Gd mikromjehurii

ULTRAZVUNA KS farmakokinetika UZV KS jako se razlikuje od svih ostalih KS

koja se u tijelu nakupljaju (probavna cijev, bubreg, mjehur...),

jer se mikromjehurii brzo spontano razlau, to ograniava

vrijeme raspoloivo za pregled nakon jedne aplikacije KS;

starija UZV KS nakon iv. primjene ne mogu proi kroz kapilare

plua do lijeve strane srca, dok su novija KS stabilna te prelaze

u veliki krvni optok (vano za Dopplerske preglede arterija)

nekodljivost UZV KS = sigurnost samog farmakolokog

pripravka + sigurnost UZV pregleda koji moe zahtijevati

visoke energije UZV polja (=>intravaskularna kavitacija,

oteenje krvnih stanica...); Levovist (Schering) je registriran u

mnogim zemljama

nuspojave UZV KS su rijetke: osjeaj topline, prolazne smetnje

na mjestu injekcije zbog visoke osmolalnosti (10%), galaktoza

(sastojak mnogih UZV KS) se brzo metabolizira i nije tetna

ULTRAZVUNA KS - komercijalni preparati Echovist (Schering AG, 1984, prvo registrirano UZV KS) -

mikropartikli galaktoze u obliku granulata koji se otopi i muka, u

suspenziji se stvore mikromjehurii obloeni galaktozom, stabilni

oko 5 min, promjera oko 7 m, ovi mjehurii ne prolaze plua =>

samo za pretrage lijeve strane srca, za detekciju shuntova (npr. kroz

otvoreni foramen ovale KS prijee u veliki krvotok), za UZVHSG

Albunex (Molecular Biosystems) - mikromjehurii su obloeni

omotaem od albumina, to omoguuje prolaz kroz plua, preparat

je suspenzija potpuno pripravljena za uporabu (300-500.000.000

mjehuria/mL, promjer 4 m), vrijeme polueliminacije je 1 min

Levovist (Schering AG) - mikromjehurii omotani galaktozom i

palmitinskom kiselinom (stabilizator), prolaze plunu cirkulaciju i

dulje traju u arterijskom stablu, efekt pojaanja odjeka traje 5 minuta

=> ovo KS je vrlo pogodno za Dopplerske pretrage arterija; dolazi

kao granulat koji se muka sa sterilnom vodom, ostavi stajati 5 min, a

potom se injicira u venu

ULTRAZVUNA KS - komercijalni preparati

EchoGen (u razvoju) - mjehurii dodekafluorpentana se stvaraju

u samoj krvi nakon injekcije KS, taj plin je slabo topljiv u krvi pa

mjehurii dulje pertistiraju u krvi i tkivima

SHU 563A (u razvoju, Schering) - mikromjehurii (1 m) s

biorazgradivom polimernom (poli-butil-cijano-akrilat)

ovojnicom, ostaju dugo u krvi, fagocitira ih RES jetre (kojeg

nemaju tumori jetre, pa ova KS mogu pomoi u razlikovanju

normalnog i tumorskog tkiva jetre!)

SonoRX - oralno UZV KS u razvoju, za pregled gornjeg GI-

trakta, osnova je celuloza obloena simetikonom (celuloza se

kao nosa ne razgrauje u probavilu, simetikon otklanja

meteorizam), ovo KS omoguuje prolaz UZV i iza eluca i

crijeva, te se poboljava UZV prikaz npr. guterae

nove aplikacije (u razvoju): contrast-enhanced harmonic imaging,

organ-specific contrast agents...