Kontrastna Sredstva u Radiologiji

76

description

Kontrastna Sredstva u Radiologiji

Transcript of Kontrastna Sredstva u Radiologiji

  • POVIJESNI RAZVOJ KS prva dijagnostika uporaba rtg-zraka bila je prikazivanje prijeloma

    kostiju te stranih tijela i ovapnjenja u mekim tkivima, to je sve bilo vidljivo zahvaljujui prirodnoj kontrastnosti zbog sadraja kalcija...

    primijeeno je da su sva meka tkiva jednako prozirna za rtg-zrake, i ne mogu se meusobno razlikovati, ali kad bi se ispunila sa spojem koje sadri kalcij ili teki metal poveala bi im se gustoa

    1896. Morton i Hammer u svojoj monografiji izlau ideju o nekodlji-vim sredstvima neprozirnim za X-zrake (radiopaque contrast media)

    uoeno je da se apsorpcija rtg-zraka u nekoj tvari poveava s 3-om potencijom atomskog broja (~ Z3), ideja o tekim metalima kao KS(ali bilo je nuno pripremiti ih u obliku netoksinih oksida ili soli)

    1896. Becher prikazao crijevo svinje Pb-acetatom, Dutto prikazao arterije amputirane ruke kredom, Haschek i Lindenthal Hg-sulfidom (cinabar) te bizmutom i olovom, eluca Hg-sulfidom (ali u takora)

    Ref: Hashek E, Lindenthal OT. A contribution to the practical use of the photography according to Rntgen. Wiener Klinische Wochenschrift 1896; 9: 63.

  • POVIJESNI RAZVOJ KS prvi prikazi eluca ovjeka sa zrakom i CO2 (negativni kontrast) i

    Pb-acetatom u gumenoj vrei (otrovnost acetata!)

    1897/98. prikaz eluca i jednjaka Bi-subnitratom i karbonatom (Roux, Balthazard), 1904. uveden je tzv. Riederov obrok (bizmut + mlijeko + brano + laktoza)

    1901.g. pomou Bi-subnitrata prikazan ureter, a 1904.g. kanalni sustav bubrega (pretee pijelografije odn. urografije)

    1906.g. objavljena su i prva trovanja kod pretraga s bizmutovimspojevima, te se kao zamjene preporuaju uranovi, manganovi, tungstenovi spojevi, eljezni oksidi, torijev (radioaktivan!) i cirkonijev oksid, a sve do 1920.g. ak se koristi i ivin sulfid

    1910.g. prva primjena barijeva sulfata (koji se zadraao u uporabi do danas), ulazi u iroku uporabu tek 1920g. (kad postaje 10 jeftiniji nego 1910.g.), i tek tada prestaje uporaba soli tekih metala

    netopljive barijeve soli su potpuno nekodljive, pa je do 1913.g. uinjeno 20.000 pretraga bez tetnih posljedica

  • POVIJESNI RAZVOJ KS oko 1955. barijev sulfat se poinje rabiti i za pregled jednjaka

    oko 1980. razvija se tehnologija mikropulverizacije, dodaju se aditivi protiv precipitacije i za bolje obljepljivanje sluznice => preduvjeti za dvostrukokontrastnu tehniku (koju je opisao jo Fischer 1923.g.)

    1922.bronhografija i mijelograf. jodiranim uljem,1923. kolecistograf.

    1923. Osborne primijetio da NaI, koji se davao u lijeenju sifilisa. kod izluivanja opacificira urotrakt-urografija s anorg. spojem joda

    1928. uoeno da se derivati jodopiridona (licenca Schering AG) lue bubrezima i opacificiraju ih, prva urografija s organskim jodnim spojem 1929. g. (Uroselektan), potom angiokardiografija

    1930. prvo vodotopivo KS za prikaz prob. cijevi kod opstrukcije -suspenzija torij-oksida te Pb-EDTA, 1931. koloid torij-oksida(Thorotrast) uporabljen za prikaz modane cirkulacije, posljedice:dugotrajna oteenja radioaktivnim torijem koji se nakupljao u RESu

    1950. vodotopiva jodna organska KS se poinju rabiti i u GI-traktu (acetrizoat, diatrizoat - Gastrografin) - jak osmotski efekt - u djece opasnost od hipovolemije, od 1990. niskoosmolalno vodotopivo jodno KS (Iotrolan)

  • POVIJESNI RAZVOJ KS

    1940. poinje povijest modernih jodnih KS pojavom derivata hipurne kiseline - Na-jodohipurata, a potom i acetrizoata (svi su imali dijelom supstituirani aromatski benzenov prsten)

    1950. Pojava diatrizoata kao prvog trijodobenzenskog spoja, a potom itavog niza derivata koji nisu imali bitnih prednosti pred diatrizoatom (jotalamat, metrizoat, jodamid, joksitalamat)

    oko 1968. spoznaja da su nuspojave postojeih jodnih KS povezane s njihovim ionskim svojstvima i hiperosmolalnou, pojava prvih neionskih trijodobenzena

    pojava metrizamida...

  • KONTRASTNA SREDSTVA (KS)

    su kemijski spojevi koji namjerno uneseni u tijelo mijenjaju

    apsorpciju rtg-zraka u pojedinim organima ili tkivima, te ih ine

    vidljivim, izdvajajui ih po rentgenskoj prozirnosti od ostalih

    struktura; pozitivna KS poveavaju, a negativna KS smanjuju

    apsorpciju rtg-zraka

    Apsorpcija rtg-

    zraka ovisi o:

    atomskom rednom

    broju (~Z3)

    gustoi (g/cm3)

    debljini sloja d

    tkiva odn. KS

    redni broj spec. gustoa

    He 2 0,00017

    meka tkiva oko 7 0,92-1,06

    Kosti (Ca) 20 1,13-1,19

    I 53 4,95

    Ba 56 4,5

    I =Io e-kd

    jod daje 18x jau sjenu od npr. Ca iz

    kosti jer je (53/20)3= 2,653 = 18

  • U desnoj boci je kontrastno sredstvo otopljeno u vodi.

    Zato je ono prozirno za vidljivu svjetlost, a neprozirno

    za rtg zrake, iako su one veih energija od vidljive svjetlosti?

    Odgovor je u injenici da neki materijali mogu apsorbirati samo

    zrake tono odreenih energija tj. samo neke dijelove spektra

    (svako bojilo je zapravo tvar koja apsorbira sve dugine boje

    osim one boje koju reflektira, a nae oko je vidi)

  • u dijelu spektra oko energije 32 keV apsorpcija rtg zraka u atomima joda

    se naglo poveava (pri tim energijama su fotoni rtg zraka u rezonaciji s

    elektronima k-ljuske koja ih apsorbira upravo oko tih energija su zrake u

    dijagnostikoj rentgenologiji)

  • BARIJEVA KONTRASTNA SREDSTVA

    BaSO4 - barijev sulfat je netopljiv u vodi i ne resorbira se u probavnoj cijevi pa je neotrovan (topljive barijeve soli su toksine!)

    Barijevo kontrastno sredstvo je zapravo vodena suspenzija estica BaSO4 0,1-0,3 mm, odnosno 1-15 m ako se radi o tzv. mikroniziranom obliku. Suspenziji se dodaju razni aditivi (pektin, sorbitol, agar, karboksimetil-celuloza) koji reguliraju el. naboj, pH, viskoznost i stabilnost, to je vano za dobro punjenje crijeva, obljepljivanje sluznice, sprjeavanje flokulacije i pjenjenja KS.

    FARMAKOLOKI OBLICI (PRIPRAVCI):

    praak za mijeanje s vodom neposredno prije uporabe

    gotova suspenzija

    koncentracija barija za dvostrukokontrastnu pretragu iznosi 2,0-2,5 g/mL, a za monokontrastnu pretragu 0,5-1,0 g/mL

  • BARIJEVA KONTRASTNA SREDSTVAP O D R U J A P R I M J E N E

    rtg jednjaka - barijeva pasta (koncentracija barija 113 g%), visokaviskoznost, aditivi: glicerin, saharin, K-sorbat, razne arome

    rtg eluca, tankog i debelog crijeva - suspenzija (60 g%), za rtg pregled tankog crijeva najbolja je aplikacija barija enteroklizom uz dodatak metilceluloze koja omoguava razvijanje CO2

    samo za dvostrukokontrastni rtg eluca - suspenzija 200-250 g%, (Prontobario H.D.), visoka koncentracija nuna zbog tankog sloja KS

    samo za irigografiju (MK, DK) (Prontobario Colon) - suspenzija 50-100 g% (mikronizirana - estice 1-15 m), ready-to-use kit s katet.

    za markiranje crijeva kod CTa - rabi se jako razrijeena suspenzija

    za bronhografije - viskozna suspenzija Ba-sulfata u vodi s dodatkom metilceluloze (sve manje u uporabi)

    efervescentni praak za dvostrukokontrastnu pretragu eluca i duodenuma (DuogasTM) - negativno KS, sastav: betainhidroklorid, Na-hidrogenkarbonat (=soda bikarbona), koloidni Si-oksid,dimetikon

  • BARIJEVA KONTRASTNA SREDSTVAN E E L J E N E R E A K C I J E N U S P O J A V E

    aspiracija u bronh

    prodor u medijastinum ili peritonealni prostor kod neprepoznate perforacije probavne cijevi => moe dovesti do stvaranja peritonealnih priraslica i/ili granuloma, barijski granulomi mogu se stvoriti u apendiksu, ruptura kod Ba-klizme nastaje u 1:2250 pregleda

    opstipacija, pogoranje ileusa zbog zgunjavanja (precipitacije) barijeve suspenzije na mjestu suenja probavne cijevi (tm, striktura...)

    embolija barijem kod irigografije u jetra ili plua; mogua je kod ulceroznog kolitisa zbog oteenja dubljih slojeva sluznice kolona

    intoksikacija vodom mogua je kod megakolona u djece (kolon moe resorbirati vodu, to remeti elektrolitsku ravnoteu), zato barijevoj suspenziji treba dodati kuhinjske soli da postane izotonina

    mogu je utjecaj barijeve suspenzije na motoriku kolona

    mogu je osjeaj nadutosti kod primjene efervescentnog praka

    PAZI! intravenozna primjena barijevog kontrasta je smrtonosna!!!

  • JODNA KONTRASTNA SREDSTVA

    urotropna - izluuju se bubrezima jer se ne veu na proteine plazme

    urografici (za urografije, CT, sijalografiju, ERCP...)

    amidotrizoati (Angiografin, Urografin, Urotrast...)

    joksaglati (Hexabrix)

    joksitalamati (Telebrix)...

    angiografici (arteriografije, koronarografije, flebografije...)

    KS za mijelografije (neionska) (aplikacija u subarahnoidalni prostor

    tj. intratekalno)

    hepatotropna (izluuju se preko jetre) (relativno TOKSINA!)

    peroralna (peroralna holecistografija - opsoletna, rijetko se izvodi)

    intravenska (iv. holangioholecistografija) - slina Hexabrixu (dimeri)

    viskozna

    mogu biti urotropna ili hepatotropna ili mijeana, ali uz dodatak

    viskoznog agensa (za bronhografije, fistulografije, HSG...)

  • VODOTOPIVA JODNA KONTRASTNA SREDSTVA

    benzenov prsten (Kekule) je

    vrlo stabilna molekula

    est atoma ugljika ima dva

    zajednika elektronska

    oblaka

    I I

    I

    R2R1

    COO- Na+ ili meglumin+

  • VODOTOPIVA JODNA KONTRASTNA SREDSTVA

    Jod je element dovoljno visokog atomskog broja (Z=53) da stvara zadovoljavajuu

    sjenu na rentgenogramu, a organska molekula vrsto vee atome joda, te osigurava

    vodotopljivost i prihvatljivu toksinost

    od 1950. sva se KS za intravaskularnu uporabu (dakle vodotopiva hidrosolubilna)

    temelje na benzenovu prstenu na kojeg su adirana tri atoma joda, tj. to su jodirane

    soli benzojeve kiseline (kation je ili meglumin ili natrij o kationu ovisi

    ponaanje KS u tijelu)

    supstituenti vodika (postranini lanci) na poloajima 3 i 5 odgovorni su za

    ponaanje KS u organizmu (npr. hidrofilnost, toksinost...)

    I I

    I

    R2R1

    COO- Na+ ili meglumin+

    12

    34

    5

    6

  • velika koliina KS (lijeva boca) treba biti otopljena u

    relativno malom volumenu otapala (desna boca) potrebna je

    visoka hidrosolubilnost KS jedino soli imaju tako dobru

    vodotopivost

  • soli KS imaju dobru vodotopljivost zbog disocijacije molekulena kation i anion, ali to ima dvije neeljene posljedice:

    1) kao elektriki nabijene estice ioni KS u tijelu mogu

    mijenjati elektrine potencijale na membranama

    2) jedna molekula KS disocira na dva iona (a samo nam je

    jedan potreban za rendgensku kontrastnost), pa je osmolalnost

    (osmotski tlak) takve otopine dvostruko vea nego kad bi molekule

    KS bile nedisocirane (hipertoninost otopine)

  • FIZIKALNO-KEMIJSKE OSOBINE KS osmolalnost ~ broj estica u jedinici volumena otopine (-toninost)

    prednosti niskoosmolalnih KS - nema lokalne bolnosti kod injiciranja

    u arterije, nema hemodinamskih niti EKG promjena kod pretraga srca

    i plua, mogu se dati vee doze nego kod visokoosmolalnih KS

    viskoznost - ovisi o unutranjem trenju meu esticama tekuine

    to je viskoznost KS vea, ono sporije protjee kroz iglu, slabije se

    mijea s drugim tekuinama, a i lokalno vie nadrauje tkiva

    viskoznost ~ koncentracija, ~ 1/ temperatura*, ~ udio meglumina u

    odnosu na natrij, ~ polimernost, ~ duljinom postraninih lanaca

    elektriki naboj i topljivost - ionska KS su vodotopljiva jer

    disociraju a neionska KS su vodotopiva samo ako imaju hidroksilne

    lance, zbog el. naboja KS se rasprostire samo ekstracelularno => ne

    djeluje toksino u stanicama

    epileptogenost ionskih KS kod subarahnoidalne primjene-mijelografija

    * injiciranje viskoznih KS je lake kad se ugriju na tjelesnu temperaturu

  • KAKVO JE

    ZNAENJE

    OSMOLALNOSTI

    U

    SVAKODNEVNOM

    IVOTU?

  • OSMOLALNOST osnovni zadatak u razvoju i proizvodnji KS je postii to vei broj

    atoma joda u otopini uz to manji broj estica, tj. vezati to vie

    atoma joda za jednu organsku molekulu - nositelja

    konvencionalne ionske monomerne soli (-COO-Na ili -meglumin)

    odnos broja atoma joda prema broju estica iznosi 3:2,

    odnosno 2 estice daju nam 3 uinkovita atoma joda

    osmolalnost ovih KS je 8 vea od fizioloke (koja je 300 mOsm/kg)

    postranini lanci (R1, R2) imaju ulogu poveanja vodotopljivosti i smanjenja toksi

    I I

    I

    R2R1

    COO--amidotrizoat (Urografin,

    Angiografin,

    Gastrografin...

    -metrizoat (Ronpacon)

    -iotalamat (Conray)

    -ioxitalamat (Telebrix)

    ...ionska KS se ne rabe

    za mijelografije !!!

  • OSMOLALNOST

    osnovni zadatak u proizvodnji KS bio je kako vezati to vie atoma

    joda za jednu organsku molekulu-nositelja

    osmolalnost je mogue smanjiti na vie naina

    neionski derivati konvencionalnih monomernih soli: -COOH se

    zamjeni neionskim radikalom, npr. amidnom skupinom -CONH2 pa

    se odnos broja atoma joda prema broju estica smanjuje s 3:2 na 3:1

    I I

    I

    R2R1

    H-N-C=O-metrizamid (Amipaque)-

    ...nije ionski

    rabi se za mijelografije

    -iohexol (Omnipaque)

    -iopamidol (Iopamiro)

    -ioversol (Optiray)

    -iopromid

  • OSMOLALNOST

    osnovni zadatak u proizvodnji KS bio je kako vezati to vie atoma

    joda za jednu organsku molekulu-nositelja

    osmolalnost je mogue smanjiti na vie naina

    spajanjem dva monomera u dimer, pa odnos 3:2 postaje 6:3, ovaj

    dimer je manje osmotoksian u usporedbi s monomerom i manje

    iritira tkiva

    I I

    I

    R2R1

    COO-

    I

    I

    I

    COO-

    R3

  • OSMOLALNOST

    kombinacija dva ranije spomenuta koncepta - na dimeru se jedna

    (npr. kod ionskog dimera ioxaglata) ili obje karboksilne skupine (npr.

    kod iopromida) zamijene s neionskim radikalom (R), pa odnos 6:3

    postaje 6:2 (ioxaglat=Hexabrix), odnosno 6:1 (iotrolan=Isovist)

    otopine ovih neionskih dimera imaju osmolalnost od 300 mOsm/kg,

    (gotovo jednaku kao fizioloke otopine), no imaju ponekad

    neprihvatljivo visoku viskoznost

    I I

    I

    R2R1

    COO-

    I

    I

    I

    R

    R3

    (R)-ioxaglat (Hexabrix)

    -iodixanol (Visipaque)

    -iotrolan (Isovist)

    dvostruka prednost:

    neionski

    niskoosmolalan

  • osmolalnost nekih KSNa-diatrizoat

    ionski monomer1570-1800 mOsm/kg

    Na-meglumin-ioksaglat

    ionski dimer577 mOsm/kg

    iopromid, ioheksol, ioversol,

    iopamidol, iopentol,

    metrizamid

    neionski monomeri

    580-680 mOsm/kg

    iotrolan

    neionski dimer290 mOsm/kg

    k r v - p l a z m a 290 mOsm/kg

  • akutna toksinost nekih KS

    KONTRASTNO

    SREDSTVOLD50 u takora

    Na-diatrizoat

    ionski monomer5-8 gI/kgtt iv.

    Na-meglumin-ioksaglat

    ionski dimer7-10 gI/kgtt iv.

    iopromid, ioheksol, ioversol,

    iopamidol, iopentol,

    metrizamid

    neionski monomeri

    12-18 gI/kgtt iv.

    iotrolan

    neionski dimer28-30 gI/kgtt iv.

  • FIZIKALNO-KEMIJSKE OSOBINE KS viskoznost ovisi o unutranjem trenju meu esticama tekuine,

    visoku viskoznost imaju ulja, mazut, sirupi, med i sl. pa teko teku i lijevaju se, tekuine s niskom viskoznou su voda, alkohol, benzin...

    mjeri su u mPa s (stara jedinica cP = centipoise)

    to je viskoznost vea KS sporije protjee kroz iglu, slabije se mijea s drugim tekuinama (nehomogen stupac KS u ili! lano poz. nalazi)

    viskoznost ~ koncentracija KS, ~ 1/ temperatura*, ~ udio meglumin/ natrij, ~ polimernost, ~ duljinom postraninih lanaca (izduljene molekule KS imaju veu viskoznost od okruglih), viskoznost KS ovisi i o viskoznosti osnovnog otapala

    brzina injiciranja KS ovisi o viskoznosti KS, temperaturi KS, debljini igle ali i o duljini igle i katetera i o sili pritiska na klip (odnosno kod infundiranja KS o visinskoj razlici boce i vene)

    viskoznost je kod artrografija, bronhografija i mijelografija poeljna jer se sredstvo ne raspruje u okolinu ve ostaje na mjestu injiciranja

    * injiciranje jako viskoznih KS je dvostruko lake kad se ugriju sa 200C na tjelesnu temperaturu ili treba uporabiti deblju iglu

  • KAKVO JE ZNAENJE

    VISKOZNOSTI U

    SVAKODNEVNOM

    IVOTU?

  • ZNAENJE VISKOZNOSTI U SVAKODNEVNOM IVOTU!

  • VODOTOPIVOST I TOKSINOST IONSKA KS topiva su u vodi jer disociraju u vodi na

    kation (-Na ili -meglumin) te anion graen od benzenove jezgre s tri joda i negativne karboksilne skupine (-COOH)

    NEIONSKA KS ne disociraju, ali ipak su vodotopiva jer imaju polarne grupe -OH s vikom e- oko kisika [(-)pol] i manjkom e- oko vodika [(+pol)], pa se tako polarne molekule mogu raspriti meu disociranim molekulama vode (to vie OH ima u molekuli to je vodotopivost bolja, npr. Iotrolan (Isovist) ih ima ak 12, osim dobre topljivosti to smanjuje i subarahnoidalnu toksinost; vodotopivost se poveava i zbog postojanja amidnih skupina na mjestima 1, 3 i 5 benzenskog prstena (amidst iodine atoms)

    (v. sliku iotrolana)

  • VODOTOPIVOST I TOKSINOST

    toksinost molekule KS ovidi o broju -OH skupina ali i

    o njihovom rasporedu oko benzenovog prstena koji je

    toksian zbog svoje lipofilnosti

    to su OH skupine jednolinije rasporeene oko benzenova

    prstena, one poput omotaa izoliraju benzen, te on ne moe

    djelovati na stanice i toksinost je manja

    ako benzen omataju jo i dugaki postranini alifatski lanci,

    to dodatno smanjuje toksinost molekule KS (v. sliku iotrolana)

  • KEMOTOKSINOST kemotoksinost = intrinzika toksinost same molekule

    KS (bez obzira na osmotoksinost i ionsku toksinost) -najee se radi o vezanju KS na proteine*: (1) inhibicija acetil-kolinesteraze => produena kolinergika djelovanja(crvenilo, bronhospazam, bradikardija, hipotenzija, hipermotilnost crijeva, povraanje) (2) ometanje koagu-lacije krvi - naroito kod primjene ionskih KS) (3) djelovanje na membrane (neurotoksinost COOH skupine)

    ukupna toksinost KS =

    kemotoksinost + osmotoksinost + ionska toksinost

    *vezanje molekule KS na proteine je osobito izraeno ako na poziciji 5 nema supstituenta, takva KS se ne izluuju bubrezima nego jetrom to su holegrafi i oni su relativno toksini

    dakle, za dobar urograf vrijedi gimme (something on) five!

  • POELJNE OSOBINE KS da ima visoku rentgensku gustou, koja omoguuje dobru

    kontrastnost-to vie atoma joda ili barija po jednoj molekuli

    da je bioloki inertan (tj. da nema specifino biokemijsko djelovanje, da ne mijenja biokemijske reakcije u organizmu)

    da je fizikalno-kemijski stabilan (da naknadno ne stvara u tijelu toksine spojeve, i da se prebrzo kemijski ne razlae)

    da se mogu proizvesti praktini farmakoloki pripravci

    da ima prihvatljivu cijenu

    dodatni zahtjevi za jodna vodotopiva KS:

    da ima nisku osmolalnost (to manji broj estica po mL)

    da je neionski tj. da ne disocira na anion i kation

    da se dobro otapa u vodi (a time i u krvi) tj. da je to vie hidrofilan-treba sadrati hidrofilne lance u strukturi molekule-a to manje lipofilan (lipofilne tvari mogu prolaze kroz membrane u stanicu, to je nepoeljno jer u stanici KS djeluje toksino)

    da ima to niu viskoznost (osim ako je ona poeljna)

  • FARMAKOKINETIKA UROGRAFA

    VASKULARNA FAZA: nakon iv. bolus injekcije KS se za 2 minute raspodijeli na cijeli volumen krvi, u krvi se ne vee na bjelanevine, pa dolazi do difuzije KS u intersticij (KS ne ulazi u stanice!) ime je poela...

    ...TKIVNA FAZA (nekoliko minuta nakon bolus-iv. inj.) koja je korisna za procjenu prokrvljenosti organa i tkiva (detekcija avaskularnih cista i nekrotikih tm. ili upale (hipervaskularna), istovremeno s tkivnom fazom poinje izluivanje KS bubrezima, pri emu se ravnoteno KS vraa iz meustaninih prostora (intersticija) u plazmu.

    NEFROGRAFSKA FAZA - KS se u veoj koliini nalazi u kapilarama bubrega pa opacificira parenhim bubrega

    PIJELOGRAFSKA FAZA tek poinje i traje sve do potpune eliminacije KS iz krvi (i dulje kod opstr. uretera)

  • FARMAKOKINETIKA UROGRAFA >98% KS se izlui preko bubrega, 2% ekstrarenalno: KS krvlju

    doe do glomerula, potpuno se filtrira, a u distalnim dijelovima nefrona se koncentrira reapsorpcijom vode koja je pod utjecajem ADH => ako je organizam isuen tj. ako pacijent prije pretrage ne uzima tekuinu (napomenuti pacijentu!), ADH e rasti i KS e se jae koncentrirati prije nego to se izlui u kanalni sustav bubrega, jae se koncentriraju neionska KS te ionska KS s Na nego ionska s megluminom (jer se ion Na za razliku od meglumina reorbira i osmotski ne odvlai vodu u tubule)

    vrijeme polueliminacije KS iz plazme (t/2) iskljuivo ovisi o glomerularnoj filtraciji, normalno iznosi 90-120 minako bubreg lui sporije t/2 je produen pa pijelogram kasni; 30% KS se izlui u prvom satu, a 75% u prvih 6 sati

    u mozgu KS prelazi iz krvi u parenhim samo na mjestu pat.

    procesa (upala, tumor) - pa se te regije oboje (imbibiraju) na CTu, a ostale regije ne proimaju se s KS

  • FARMAKOKINETIKA PERORALNIH HOLEGRAFA

    peroralni holegrafi su liposolubilni, i resorbiraju se u terminalnom ileumu, uz pomo unih kiselina ije luenje i sami pospjeuju

    veu se na proteine plazme i do 99% pa su dosta toksini, i ne izluuju se putem bubrega, mogu se izluiti jedino putem jetre (u)

    biotransformacija: vezanje s glukuronskom kiselinom u jetri imepostaju hidrosolubilni, pa se potom aktivno izluuju u une vodove

    ako je d. cysticus prohodan, KS ulazi u uni mjehur, gdje se uslijed reapsorpcije vode koncentrira, prikaz holeciste 10-20h nakon davanja

    iocetamat (Cholebrine), iopanoat (Cystobil), iopodat (Biloptin)

    RAZLOZI NEPRIKAZIVANJA UNJAKA: 1) proljev (=>slaba resorpcija KS), 2) hipofunkcija jetre (nedostatna ekskrecija KS u u), 3) opstrukcija ductusa cysticusa (kamen, tumor), 4) smanjena koncentracija ui resorpcijom vode (upala unjaka - cholecystitis)

    NEELJENE REAKCIJE su ee nego kod urotropnih jodnih KS: pseudoalergijske reakcije (zbog djelovanja na proteine npr. na kolinesterazu), zatajenje bubrega, smrtnost 1:40.000 aplikacija

  • KS I KRVOILNI SUSTAV ERITROCITI: utjecaj osmotskog efekta bolusa KS osobito je jak kod

    hiperosmolalnih KS, eritociti se mogu zguvati ili postanu kruti pa se nagomilavaju pred kapilarama, tomoe pogorati ili uzrokovati plunu hipertenziju; promjene koagulabilnosti krvi povezane su s vezanjem KS na proteine koji sudjeluju u zgruavanju (faktori zgruavanja)

    PLUA su prvi organ nakon srca koje naplavi KS nakon iv.injekcije, moe nastati pluna hipertenzija-zbog osmotskog podraaja moe doi do oslobaanja vazoaktivnih supstanci (histamin) iz plunih mastocita => povraanje, urtikarija ovo se dogaa ee nakon iv. inj. (rjee kod intraarterijske aplikacije jer nema masovnog prolaska bolusa KS kroz plua), zato - ako su

    potrebne vee doze KS u iv. bolusu, treba dati hipoosmolalno KS

  • KS I KRVOILNI SUSTAV ENDOTEL: nakon intravaskularne primjene hiperosmolalnih KS

    zbog hipertoninosti u lumenu voda izlazi iz endotelnih stanica te se one skvravaju (to uzrokuje bol u ili), kod angiografije to moe uzrokovati nemir pacijenta to degradira kvalitetu DSA!

    zbog hipertoninosti KS kod intrarterijske inj. dolazi do periferne vazodilatacije i poveanja propusnosti stijenke=>crvenilo i osjeaj topline ekstremiteta, bol => pad tlaka koji se nadomjeta jaom akcijom srca (oprez kod subdekomp. pac.)

    1000 mOsm/kg-znaajna bolnost u ili nakon inj. KS

    kod flebografije zbog hipertoninosti i sporog otjecanja KS iz vene (nedovoljno razrjeivanje s krvlju zbog sporog toka krvi) moe nastati tromboza, zato nakon flebografije odignuti nogu, isprati vene s fiz. otopinom, pacijent nakon flebografije treba hodati, flebografiju raditi brzo i s

  • KS I SRCE utjecaj na provodni sustav (=>aritmije, promjene EKG),

    tahi-/bradikardije ak do edema plua

    kod koronarografije visokoosmolalna KS reduciraju kontraktilnost, pa treba rabiti niskoosmolalna

    negativno inotropno djelovanje - smanjivanje snage potiskivanja krvi (Ca2+ su tzv. elektromehanike spone, kad ih anioni KS neutraliziraju, kontrakcija miia slabi)

    visokoosmolalna sredstva navlae vodu u krvotok iz drugih odjeljaka i time volumno opterete srce (npr 50 mL KS navue dodatnih 200 mL vode)

    voda biva izvuena iz eritrocita koji se skvre i deformiraju pa teko prolaze kroz kapilare tlano optereenje srca

    KS su sama po sebi viskozna pa poveavaju ukupnu viskoznost krvi

  • KS I BUBREZI

    FIZIOLOGIJA LUENJA KS BUBREZIMA: zbog relativno male molekularne mase ( opstrukcija tubula to se vidi kao produljeni nefrogram, najee dolazi do brzog oporavka od ARI, ali se moe pojaviti nekroza bubrega s albuminurijom, cilindrurija, hematurija...

    neionska i niskoosmolalna KS su manje nefrotoksina

  • KS I BUBREZI rizik za pojavu renalne insuficijencije je povean kod:

    jae dehidracije (to je obino propisano pripremom za pregled i to je pogreno, pacijent treba biti dobro hidriran),

    davanja veih koliina KS,

    ve postojee renalne bolesti (akutno zatajenje bubrega se javlja u 5% pacijenata koji imaju kronino zatajenje bubrega, a samo u 1% pacijenata s normalnom bubrenom funkcijom),

    dijabetesa mellitusa (s nefropatijom),

    uzimanja nefrotoksikih medikamenata,

    srane insuficijencije (slabija perfuzija bubrega!),

    multiplog mijeloma s paraproteinurijom,

    hiperuricemije,

    jake hipertenzije,

    visoke dobi >70 g,

    preporuke za primjenu KS glede nefrotoksinosti: izbjegavati dehidraciju pacijenta u sklopu pripreme za pregled, davati to manje doze KS, ev. dati diuretike Henleyeve petlje (furosemid)

  • KS I IVANO TKIVO cerebrospinalni likvor i hematoencefalna barijera (HEB)

    osiguravaju CNSu konstatnu elektriku i biokemijsku okolinu

    HEB ne proputa KS iz krvi u veinu normalnih dijelova CNSa

    neurotoksinost: ionska KS u dodiru sa ivanim tkivom mogu izazvati konvulzije, dezorijentaciju, pa ak i prolaznu kortikalnu sljepou nakon vertebralne neuroangiografije (mehanizam: ioni uzrokuju elektrine promjene na membranama ivanih stanica, za neurotoksinost je odgovorna COOH skupina, ali i OH skupine ako su nejednoliko rasporeene po molekuli npr. kod nekih neionskih monomera i dimera)

    neurotoksinost se moe pojaviti i kod intraarterijske i kod intratekalne primjene VANO! uvijek proitati uputstvo priloeno uz kontrastno sredstvo na kojem mora pisati da li je dozvoljena subarahnoidna primjena

  • KS I TITNJAA u prosjenoj pretrazi s jodnim KS pacijentu se daje i do 100 g

    joda, (dnevna potreba titnjae za jodom je

  • KONTRAINDIKACIJE ZA PRIMJENU

    JODNIH KS KOD BOLESTI TITNJAE

    vorasta struma titnjae

    hipertireoza bez obzira na uzrok

    anamneza i klinika slika suspektna na hipertireozu

    terapija radioaktivnim jodom u tijeku ili u planu

    radioizotopna dijagnostika jodom u planu

    ako se planiraju laboratorijske pretrage tiroidnih hormona koje su neodlone, tada odloiti uporabu jodnih KS

  • NEELJENE REAKCIJE NA KS KEMOTOKSINE REAKCIJE: toksinost samog joda je rijetka (jod

    je vrsto vezan), lipofilnija KS su obino jae kemotoksina, naroito ako se apliciraju u veoj dozi i brzo

    OSMOLALNE REAKCIJE: oteenje eritrocita, hematoencefalne barijere, endotela, vazodilatacija, bol, tromboza, poremeaj osmotske ravnotee u novoroenadi; ove reakcije su ovisne o dozi KS

    REAKCIJE POVEZANE S IONSKIM SVOJSTVIMA ovisne o dozi

    ANAFILAKTOIDNE ili PSEUDOALERGIKE REAKCIJE: nepredvidive reakcije - nepotpuno poznati mehanizmi: imunoloka reakcija antigen-antitijelo, vezanje proteina, inhibicija kolinesteraze s produenim uincima acetil-kolina, djelovanje na stanine membrane, oslobaanje vazoaktivnih amina (histamin, serotonin, bradikinin efikasni su antihistaminici, ee su nakon iv. nego ia. primjene zbog prolaska KS kroz plua-oslobaanje histamina iz plunih mastocita), aktivacija sustava komplementa, strah (?)

    PRAVE ANAFILAKTIKE REAKCIJE su vrlo teke i nisu ovisne o dozi KS, zapoinju u tijeku injiciranja KS a 75% unutar 5 minuta,nikakvo testiranje ih ne moe predvidjeti (ak ih moe i uzrokovati)

  • NEELJENE REAKCIJE NA KS uestalost: u oko 12% pretraga s visokoosmolalnim KS, a samo u

    3% pretraga s niskoosmolalnim KS, teke reakcije su rijetke (0,25% od svih neeljenih reakcija, tj. 12%0,25%=0,03%=1/3333)ove reakcije mogu nastati kod intravenske i intraarterijske primjene

    SIMPTOMI

    blage reakcije: kihanje, blago crvenilo, munina i povraanje, osjeaj vruine ili hladnoe, tahikardija ili bradikardija, bol u ruci

    postupak s pacijentom: umiriti pacijenta, nije potrebna terapija

    srednje teke reakcije: jaka i generalizirana urtikarija, bronho-/laringospazam, angioneurotski edem, umjerena hipotenzija

    lijeenje: potrebna je hitna terapija, oporavak je obino brz i potpun

    ozbiljne reakcije (rijetke ali mogu biti fatalne): kardiopulmonalni arest i kolaps s tekom hipotenzijom, nesvjesticom, plunim edemom, refrakternim bronho/laringospazmom, smrtnost kod hiperosmolalnih KS je 1/400.000 injekcija

  • REAKCIJE NA KS - faktori rizika podaci o ranijim teim reakcijama na KS - rizik povien 11x

    osobna anamneza: alergijske bolesti - astma, peludna hunjavica, alergije na hranu, urtikarija - rizik povien 5x

    familijarna anamneza: alergijske bolesti i reakcije u obitelji

    vrlo rana (60 g)

    kardiovaskularne bolesti rizik povien 4x

    manji imbenici rizika: diabetes, oslabljena funkcija bubrega, dehidr.

    postupak s pacijentom koji ima reakciju na KS u anamnezi

    prethodna blaga reakcija na KS nije kontraindikacija za izvoenje indicirane kontrastne pretrage, nije nuna premedikacija (osim ev. u pacijenta s faktorima rizika), uporabiti neionsko / niskoosmolalno KS

    prethodna umjerena reakcija zahtijeva kod slijedee aplikacije KS (ako je neizbjena) premedikaciju: prednison 50 mg 12, 6 i 2 h prije pretrage, 50 mg Dimidrila, pretragu izvesti s hipoosmolalnim KS

    prethodna teka reakcija je kontraindikacija za daljnje kontrastne pretrage, pregled treba izvesti alternativnim metodama, ev. se pregled moe obaviti uz intenzivnu anestezioloku skrb i premedikaciju

  • REAKCIJE NA KS

    > premedikacija ne otklanja potpuno opasnost

    od reakcije na KS, pa ak i fatalne !

    > mogu se javiti i odloene reakcije, do 6 sati

    nakon davanja KS (febrilitet, tresavice,

    ope loe stanje, osip, svrbe, bolovi u

    zglobovima...)

    > KS se smiju aplicirati jedino pod nadzorom

    lijenika !

    > uvijek treba imati pri ruci broj telefona

    anesteziologa

  • REAKCIJE NA KS uloga straha pacijenti podvrgnuti hipnozi prije pretrage imali su

    manje munine, povraanja i urtikarije, slino djeluje i diazepam (Apaurin) koji smiruje limbiki sustav

    hipotenzija i ok, te hipertermija (flushes) nastaju zbog utjecaja na vazomotorne centre u hipotalamusu

    aritmije zbog disbalansa simpatikusa i parasimpatikusa

    simpatikus aktivira oslobaanje histamina u koi-vazodilatacija-urtikarija-eritem

  • REAKCIJE NA KS - lijeenje

    1 blaa vazovagalna reakcija (hipotonija, bradikardija): Trendelenburgov poloaj - infuzija Glukosaline ili fiziol. otop, kisik na masku, atropin 0,5-1 g iv.

    2 akutna alergy-like reakcija (urtikarija, Quincke-edem, povraanje, glavobolja, astma, rinokonjunktivitis): adrenalin supkutano 0,5 mg, Dimidril iv.

    3 anafilatika reakcija (kao 2 + hipotenzija, tahikardija, bljedoa): adrenalin 0,5 mg iv., kisik, postaviti braunilu (venski put)

    4 anafilaktiki ok (kao 3 + nesvjestica, guenje, arest srca/disanja, kolaps): adrenalin 1 mg iv., kisik, hidrokortizon 250 mg, intubacija-ventilacija, anesteziolog

    5 munina, povraanje ev. antiemetik

    6 epileptiki napad diazepam

    7 bronhospazam kisik, terbutalin (inhalacija), adrenalin

  • TOKSINOST ? !

    Na kraju poglavlja u kojem smo opseno govorili o toksinosti i nuspojavama KS moe se stei (pogrean) dojam da su KS vrlo opasna sredstva. Sasvim suprotno, KS

    spadaju meu lijekove koji se najbolje podnose, ali ih svi promatraju kroz prizmu

    velike kritinosti jer se daju u dijagnostike svrhe, nita direktno ne lijee, i ako se neto dogodi ... pred nama je puno neugodniji

    problem od naeg to see or not to see a on glasi to be or not to be, biti ili ne biti, preivjeti ili ne preivjeti...

  • HEPATOTROPNA VODOTOPLJIVA JODNA KS

    ako se izmeu benzenova prstena i -COOH skupine umetne lipofilni

    alifatski lanac (XY), KS postaje liposolubilno i resorbira se u crijevu

    ovakva KS se jako veu na bjelanevine u plazmi (80-95%) pa se ne

    mogu izluiti bubregom, nego se izluuju u u (bez konjugacije s

    glukuronskom kiselinom), prikau intra- i ekstrahepatike une

    vodove za 0,5-2 sata nakon intravenske primjene

    TEE NEELJENE REAKCIJE su relativno uestale (1:500), a

    smrtnost je ak 1:5000-8000, davati u infuziji u trajanju 30 minuta

    I I

    I

    R2R1

    XY-COO-

    iopanoat (Cystobil)

    iodipamid (Biligrafin)

    iotroxat

  • FARMAKOKINETIKA PERORALNIH HOLEGRAFA

    peroralni holegrafi su liposolubilni, i resorbiraju se u terminalnom ileumu, uz pomo unih kiselina ije luenje i sami pospjeuju

    veu se na proteine plazme i do 99% pa su dosta toksini, i ne izluuju se putem bubrega, mogu se izluiti jedino putem jetre (u)

    biotransformacija: vezanje s glukuronskom kiselinom u jetri imepostaju hidrosolubilni, pa se potom aktivno izluuju u une vodove

    ako je d. cysticus prohodan, KS ulazi u uni mjehur, gdje se uslijed reapsorpcije vode koncentrira, prikaz holeciste 10-20h nakon davanja

    iocetamat (Cholebrine), iopanoat (Cystobil), iopodat (Biloptin)

    RAZLOZI NEPRIKAZIVANJA UNJAKA: 1) proljev (=>slaba resorpcija KS), 2) hipofunkcija jetre (nedostatna ekskrecija KS u u), 3) opstrukcija ductusa cysticusa (kamen, tumor), 4) smanjena koncentracija ui resorpcijom vode (upala unjaka - cholecystitis)

    NEELJENE REAKCIJE su ee nego kod urotropnih jodnih KS: pseudoalergijske reakcije (zbog djelovanja na proteine npr. na kolinesterazu), zatajenje bubrega, smrtnost 1:40.000 aplikacija

  • TOKSINOST

    Hexabrix

    Ronpacon

    Telebrix

    Biligrafin

    holegrafici uzrokuju neeljene reakcije ak 10

    ee nego urografici, ali su nuspojave 2 rjee ako

    se umjesto u iv. bolusu daju u infuziji

    t

    o

    k

    s

    i

    n

    o

    s

    t

  • VODOTOPLJIVA JODNA KS U GASTROENTEROLOGIJI

    diatrizoat (Gatrografin) (ionski monomer s 3 atoma joda, omjer 3:2)

    iotrolan (neionski dimer sa 6 atoma joda, omjer 6:1)

    INDIKACIJE: perforacija eluca ili crijeva, trauma trbuha, fistule

    mehanika opstrukcija, paralitiki ileus

    analiza tankog crijeva kod opstrukcije kolona

    u obliku klizme kod perforacije kolona, divertikulitisa, postoperativnog ispitivanja anastomoza

    terapijska primjena kod parcijalne opstrukcije i mehanikog ileusa

    ubrzanje pasae crijeva - mjeavina barijeva KS s vodotopljivim KS

    oprez kod djece - hipovolemiki ok kod megakolona

    neeljeni uinci vodotopljivih jodnih KS:

    Gastrografin (meglumin-Na-diatrizoat) zbog visoke osmolalnosti (2100 mOsm/kg) moe dovesti do teke hipovolemije u djece

    novije KS (1991) Iotrolan nije hipertonian, a nije ni gorak (djeca!)

  • ANGIOGRAFICI

    POELJNE OSOBINE

    vodotopljivost

    niska viskoznost

    netoksinost, posebno na bubrege

    da odreeno vrijeme ostaje u krvnim ilama

    da izazivaju to manju bol u ili

    da se lako izluuje iz tijela

    > DANAS se najee rabe neionska i ionska niskoosmolalna KS

  • FARMAKOANGIOGRAFIJA

    =uporaba vazoaktivnih lijekova za modifikaciju protoka krvi

    vazodilatatori - proiruju krvne ile, uklanjaju vazospazam, i

    ubrzavaju venski povrat KS, pojaavaju prikaz avaskularnih tvorbi

    (npr. cista), nekad su se rabili u arterioportografiji za poboljavanje

    vizualizacije v. porte, kod periferne angiografije poboljavaju prikaz

    sitnih arterija

    Priscol (tolazolin), prostaglandin E1, bradikinin

    vazokonstriktori - suzuju krvne ile, koriste se za razlikovanje

    tumorske vaskulature (koja ne reagira na vazokonstruktore jer nema

    normalan miini sloj) od normalne okolne vaskulature

    adrenalin (oprez kod kardiopata), vazopresin, angiotenzin

    hiperventilacija uzrokuje hipokapniju i vazokonstrikciju u mozgu te

    se moe koristiti kod cerebralne angiografije

  • NEGATIVNA KS

    zrak

    kisik (O2)

    duini oksid (N2O)

    ugljini dioksid (CO2) (kapnioangiografija)

    mogu se kombinirati s barij-sulfatom (dvostrukokontrastne pretrage probavnih organa) ili s jodnim KS (dvostrukokontrastna artrografija)

    naputeni u PEG i mijelografiji

    nuspojave: nadutost, podrigivanje - u GI pretragama, plinska embolija (najmanja opasnost kod uporabe CO2 jer je dobro vodotopiv)

  • ULJNA KONTRASTNA SREDSTVA i LIMFOGRAFIJA

    uljna jodna KS danas se rijetko koriste za limfografije (Lipiodol-

    Ultra-Fluid), nekad su se rabila i za fistulografije, mijelografije,

    dakriocistografije

    Lipiodol Ultra-Fluid je prirodno jodirano ulje iz biljke Oleum

    Papaveris; injicira se tankom kanilom u prepariranu limfnu ilu na

    stopalu, prethodno markiranu posebnom bojom (Patentblau V) koja

    se injicira potkono izmeu prstiju stopala; KS ispunjava limfne ile i

    taloi se u limfnim vorovima iju morfologiju prikazuje

    KS ostaje u limfnim vorovima vie mjeseci i godina, pa se bez

    ponovnog davanja KS moe pratiti tijek bolesti u limfnim vorovima

    (metastaze, limfom...)

    NEELJENE REAKCIJE: upalna reakcija stranog tijela u limfnom

    voru, uljne plune mikroembolije kroz d. thoracicus kod vee

    koliine apliciranog KS, kemijski pneumonitis, uljni granulomi

    lokalno na mjestu aplikacije, jodizam i djelovanje na metabolizam

    titnjae zbog razgradnje molekule KS; smrtnost 1:2000

  • KONTRASTNA SREDSTVA I DAVANJE KRVI

    s obzirom da se u nekih pacijenata ak do 10% od ukupne koliine injiciranog KS moe nai u krvi 6 dana nakon pretrage, preporua se da se krv ne daje barem 14 dana nakon intravaskularne kontrastne pretrage

    OTVORENA BOICA KONTRASTNOG SREDSTVA...

    smije se upotrijebiti najdulje u roku od 4 sata od otvaranja,

    da se izbjegne bakterijska kontaminacija (vea opasnost kod

    neionskih i niskoosmolalnih KS)

  • UVANJE I SKLADITENJE KONTRASTNOG SREDSTVA

    oko 5 godina u normalnim uvjetima (unutar EXP DATE)

    norm uvjeti: sobna temp. (ako je na 0 C tada moe kristalizirati-ugrijati na 80 C, na temp.>30 C dolazi do dekompozicije i

    oslobaanja slobodnog joda!!! (npr. na suncu), izvan zone zraenja, npr. Iotrolan je sigurno stabilan na 40 C 6 mjeseci)

    SMIJU LI SE KS MIJEATI S DRUGIM

    LIJEKOVIMA ?

    ne smiju se mijeati jer moe doi do

    precipitacije (npr. kod mijeanja KS s

    difenhidraminom (Dimidrilom)) pa zato

    prije davanja drugog lijeka treba isprati

    braunilu s fiziolokim otopinom

  • KONTRASTNA SREDSTVA I TRUDNOA

    urotropna KS nesmetano prolaze kroz placentu i ulaze u fetalni krvotok

    mogui su poremeaji funkcije titnjae u fetusa

    primjena KS u trudnoi dozvoljena u vitalnim indikacijama

    KONTRASTNA SREDSTVA I DOJENJE

    KS difuzijom prelazi u majino mlijeko a koliina ovisi

    o dozi koju je primila majka i o vrsti KS (0,5% urografika

    a ak 7% kolegrafika prijee u mlijeko u 24 sata)

    dojene resorbira 0,6% KS od koliine koju primi mlijekom

    ipak-opisane su (pseudo)alergijske reakcije

    PREPORUKA: ne dojiti 5 dana nakon jodne kontrastne pretrage

  • PARAVASKULARNA INJEKCIJA - EKSTRAVAZACIJA KS

    oituje se pojavom boli na mjestu inj.(naroito bole hiperosmolalna

    KS), moe nastati celulitis a u teim sluajevima i gangrena koja

    zahtijeva kirurku obradu (debridement)

    ako se paravaskularno injicira vea koliina KS pod tlakom moe

    ak nastati compartment-sindrom uz poremeaj cirkulacije distalno

    opasnost je manja kod neionskih i niskoosmolalnih KS

    izbjegavati dorzum ake, gleanj ili stopalo kao injekcijska mjesta

    postupak kod ekstravazacije: podignuti ekstremitet, lokalna

    aplikacija topline, imobilizacija, aplikacija hijaluronidaze nije

    korisna a moda i pogorava oteenje tkiva, lokalna injekcija

    drugih lijekova samo je dodatna trauma tkiva i ne preporua se

  • ADITIVI JODNIH KS

    puferi (npr. tris-pufer) slue za regulaciju pH otopine u podruju 7-8

    kelati (npr. EDTA) veu metalne ione koji su sluajno doli u otopinu tijekom proizvodnje

  • MULTIPLI MIJELOM/ PLAZMOCITOM odn.

    MONOKLONALNE GAMAPATIJE

    uz paraproteinemiju ovi pac. nerijetko imaju insuficijenciju bubrega

    starija urotropna KS su bila smatrana apsolutno kontraindiciranim, no novija (koja se znatno manje veu na proteine) se mogu uporabiti, ali treba smatrati da se radi o

    pacijentima visokog rizika, te oni moraju biti dobro hidrirani,

    pod kontrolom kreatinina nakon pretrage, treba upotrijebiti

    najmanju dovoljnu dozu KS, ako je kreatinin >400 mikromol/L,

    pretraga je kontraindicirana

    hepatotropna KS su kontraindicirana u ovakvih pacijenata

    KOJA KONCENTRACIJA JODA U KS JE POTREBNA

    -kod dijaskopije ili konvencionalnog (film+folija) rtg snimanja >180

    -kod DSA je dovoljna koncentracija od 20 do 60 mgI/mL KS

    -kod CT je dovoljno 3 do 5 (a nerijetko i

  • DA LI ANESTEZIJA PRUA APSOLUTNU ZATITU OD

    ANAFILAKSIJE ZBOG DAVANJA KS

    nema dokaza da anestezija smanjuje opasnost od anafilaksije

    tovie, smrtnost povezana sa samom anestezijom je 1:50000

  • KS ZA MAGNETSKU REZONANCIJU (MRI) jakost signala dobivenog iz tkiva na MRI ovisi o gustoi protona,

    vremenima relaksacije T1 i T2, brzini protona, difuziji protona

    KS za MRI se izravno ne prikazuju na slici kao sjena (kao to se

    prikazuju jodna i barijeva KS)nego mijenjaju (skrauju) vrijeme rela-

    ksacije T1 (rjee i T2) te protonsku gustou tkiva kojeg imbibiraju, pa

    se npr. pojaava kontrastnost izmeu tumorskog i normalnog tkiva

    paramagnetna svojstva imaju atomi metala s jakim magnetskim

    momentom: Mn, Ni, Cr, Fe i Gd (gadolinij)

    najjae paramagnetian spoj je Gd-DTPA (dietiltriaminopentaacetat)

    ovisno o magnetskim svojstvima KS za magnetsku rezonanciju se

    dijele na paramagnetska i super-paramagnetska

    paramagnetska KS skrauju T1 ime (v. sliku) pojaavaju zacrnjenje

    na MR slici pojaavajui signal primljen iz tkiva, dok super-paramag-

    netska KS (npr. magnetit Fe3O4) skrauju T2 pa slabe signal iz tkiva

    Gd-DTPA u niskim dozama pojaava signal (prevladava uinak na

    T1), a u visokim dozama smanjuje signal (prevladava uinak na T2)

  • KS ZA MAGNETSKU REZONANCIJU (MRI)

    gadopentat (=Gd-DTPA)-dimeglumin (Magnevist) bio je prvi

    komercijalni preparat (Shering, 1984), to je ionski preparat-omjer 1:3

    Gd-helati rabe se za pretrage CNSa, srca, jetre, bubrega, dojke...

    novi spojevi: Gd-DOTA, Gd-DTPA-BMA (Omniscan), Gd-HP-DO3A

    (=gadoteriol=Prohance) je neionski preparat - omjer 1:1 (Tablica 2),

    makromolekularni Gd-helati (albumin-Gd-DTPA, dekstran-Gd-DTPA),

    paramagnetini liposomi (ulazi u stanice RESa /Kupffer/), lipofilni

    helati-ulaze u jetreni parenhim biokemijskim putevima bilirubina (Fe-

    EHPG, Mn-DPDP, Gd-BOPTA=gadobenat-dimeglumin)

    FARMAKOKINETIKA: vrlo slina intravenskim vodotopivim

    jodnim KS: topivi u vodi, ne veu se na proteine plazme, minimalno

    ulazi u stanice, vrijeme polueliminacije oko 90, ne prolaze normalnu

    hematocefalnu barijeru ali prolaze u mozgovinu kod tumora ili upale

    dobra podnoljivost Gd-DTPA; Gd ima 10 niu toksinost kada je heliran, nego

    kad je u elementarnom stanju, jer je okruen drugim atomima

    NUSPOJAVE su rijetke (rjee nego kod neionskih niskoosmolalnih jodnih KS):

    osjeaj vruine, glavobolja (1-2%); jednako su sigurni i kod djece

  • KS ZA MAGNETSKU REZONANCIJU (MRI) -

    za intraluminalnu primjenu u probavnoj cijevi

    za uporabu u lumenu GI-trakta proizvedeni su pripravci Gd-

    DTPA niske koncentracije (l992)

    Fe3O4 (magnetit) (1992) rabi se za ispunjavanje lumena eluca i

    crijeva, skrauje T2 tj. oslabljuje signal iz crijeva pa slui kao

    negativno KS, kao negativno KS u lumenu crijeva slue jo i

    plinovi (i meteorizam!) te perfluorirani spojevi bez atoma

    vodika (zato ne daju signal); u istraivanju su nova negativna KS

    na bazi soli lantanida

    kao pozitivna KS u lumenu djeluju: FAC = fero-amonij-citrat,

    spojevi na bazi Mn-klorida (praak, suspenzija - slino Ba-KS)

    paramagnetini Gd-helati mogu biti vezani na monoklonalna

    antitijela, koja omoguuju nakupljanje KS na specifinim

    mjestima u organizmu (organ specific contrast media)

  • ULTRAZVUNA KS stvaranje UZV slike temelji se na odbijanju akustikih

    valova od struktura u tkivu, dok se stvaranje RTG slike

    temelji na razliitom prolasku X-zraka kroz tkiva i organe

    reflektivnost (ehogenost) tkiva ovisi o koliini kolagena,

    masti i fibroznih struktura, odnosno o broju meuploha

    izmeu dijelova tkiva razliitih akustikih otpora

    UZV KS treba poveati koliinu energije koja se odbija od

    struktura tkiva, i time pojaati B-mod ili Dopplerski signal

    to se najee postie pomou sitnih mjehuria u krvi ili

    tkivu, koji imaju razliiti akustiki otpor od okolnog tkiva;

    za dobru reflektivnost mjehurii bi trebali biti to vei, ali

    ipak tako mali da ne izazovu plinske embolije u pluima

    (8+3 m), podjednake veliine, stabilni, otporni na tlak

    Ba I Gd mikromjehurii

  • ULTRAZVUNA KS farmakokinetika UZV KS jako se razlikuje od svih ostalih KS

    koja se u tijelu nakupljaju (probavna cijev, bubreg, mjehur...),

    jer se mikromjehurii brzo spontano razlau, to ograniava

    vrijeme raspoloivo za pregled nakon jedne aplikacije KS;

    starija UZV KS nakon iv. primjene ne mogu proi kroz kapilare

    plua do lijeve strane srca, dok su novija KS stabilna te prelaze

    u veliki krvni optok (vano za Dopplerske preglede arterija)

    nekodljivost UZV KS = sigurnost samog farmakolokog

    pripravka + sigurnost UZV pregleda koji moe zahtijevati

    visoke energije UZV polja (=>intravaskularna kavitacija,

    oteenje krvnih stanica...); Levovist (Schering) je registriran u

    mnogim zemljama

    nuspojave UZV KS su rijetke: osjeaj topline, prolazne smetnje

    na mjestu injekcije zbog visoke osmolalnosti (10%), galaktoza

    (sastojak mnogih UZV KS) se brzo metabolizira i nije tetna

  • ULTRAZVUNA KS - komercijalni preparati Echovist (Schering AG, 1984, prvo registrirano UZV KS) -

    mikropartikli galaktoze u obliku granulata koji se otopi i muka, u

    suspenziji se stvore mikromjehurii obloeni galaktozom, stabilni

    oko 5 min, promjera oko 7 m, ovi mjehurii ne prolaze plua =>

    samo za pretrage lijeve strane srca, za detekciju shuntova (npr. kroz

    otvoreni foramen ovale KS prijee u veliki krvotok), za UZVHSG

    Albunex (Molecular Biosystems) - mikromjehurii su obloeni

    omotaem od albumina, to omoguuje prolaz kroz plua, preparat

    je suspenzija potpuno pripravljena za uporabu (300-500.000.000

    mjehuria/mL, promjer 4 m), vrijeme polueliminacije je 1 min

    Levovist (Schering AG) - mikromjehurii omotani galaktozom i

    palmitinskom kiselinom (stabilizator), prolaze plunu cirkulaciju i

    dulje traju u arterijskom stablu, efekt pojaanja odjeka traje 5 minuta

    => ovo KS je vrlo pogodno za Dopplerske pretrage arterija; dolazi

    kao granulat koji se muka sa sterilnom vodom, ostavi stajati 5 min, a

    potom se injicira u venu

  • ULTRAZVUNA KS - komercijalni preparati

    EchoGen (u razvoju) - mjehurii dodekafluorpentana se stvaraju

    u samoj krvi nakon injekcije KS, taj plin je slabo topljiv u krvi pa

    mjehurii dulje pertistiraju u krvi i tkivima

    SHU 563A (u razvoju, Schering) - mikromjehurii (1 m) s

    biorazgradivom polimernom (poli-butil-cijano-akrilat)

    ovojnicom, ostaju dugo u krvi, fagocitira ih RES jetre (kojeg

    nemaju tumori jetre, pa ova KS mogu pomoi u razlikovanju

    normalnog i tumorskog tkiva jetre!)

    SonoRX - oralno UZV KS u razvoju, za pregled gornjeg GI-

    trakta, osnova je celuloza obloena simetikonom (celuloza se

    kao nosa ne razgrauje u probavilu, simetikon otklanja

    meteorizam), ovo KS omoguuje prolaz UZV i iza eluca i

    crijeva, te se poboljava UZV prikaz npr. guterae

    nove aplikacije (u razvoju): contrast-enhanced harmonic imaging,

    organ-specific contrast agents...