Kontrast Maddeler & Allerjik Reaksiyonlar
Transcript of Kontrast Maddeler & Allerjik Reaksiyonlar
Kontrast Maddeler
Allerjik Reaksiyonlar &
Dr.Gürsel SAVCI
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
2/87
İçerik1
Kontrast: tanım
Kontrast madde: aranan özellikler
Kontrast madde: sınıflama
İyotlu kontrast maddeler: çeşitleri
Osmolalite
Atılım
3/87
İçerik2
İstenmeyen sonuçlar
Toksisite: nefrotoksisite
Ekstravazasyon
DVT
Reaksiyonlar
(!): Bilinçli olunması gereken durumlar
MR: Kontrast Maddeleri
Nefrojenik sistemik fibrozis
4/87
İçerik1
Kontrast: tanım
Kontrast madde: aranan özellikler
Kontrast madde: sınıflama
İyotlu kontrast maddeler: çeşitleri
Osmolalite
Atılım
5/87
Kontrast madde: tanım
“A medical contrast medium is a substance used
to enhance the contrast of structures or fluids
within the body in medical imaging”
6/87
7/87
8/87
Kontrast madde kullanımı: önemi
Bilinçli kullanım
Diagnostik katkı
Maliyet
Morbidite
9/87
İçerik1
Kontrast: tanım
Kontrast madde: aranan özellikler
Kontrast madde: sınıflama
İyotlu kontrast maddeler: çeşitleri
Osmolalite
Atılım
10/87
Kontrast madde: Aranan özellikler1
Organ fonksiyonu: kalıcı değişiklik
oluşturmamalı
Toksik olmamalı
Antijenik olmamalı
Suda çözünmeli
Stabil olmalı (ısıya karşı ve kimyasal olarak)
11/87
Vücuttan hızla ve selektif olarak atılmalı
Viskozite: düşük olmalı
Osmolalite: düşük olmalı
Ucuz olmalı
Kontrast madde: Aranan özellikler2
12/87
İçerik1
Kontrast: tanım
Kontrast madde: aranan özellikler
Kontrast madde: sınıflama
İyotlu kontrast maddeler: çeşitleri
Osmolalite
Atılım
13/87
Kontrast madde: Sınıflama
Negatif kontrast maddeler: gazlar
Pozitif kontrast maddeler
Baryum
İyotlu kontrast maddeler
14/87
Negatif kontrast maddeler
Hava
CO2: artrografi, anjiografi, gastrointestinal sistem
15/87
Pozitif kontrast maddeler
BaSO4
İyotlu kontrast maddeler
16/87
BaSO4: kontrendikasyonlar
GİS
Perforasyon: serozit, mediastinit
Tam obstrüksiyon
Toksik megakolon
17/87
İçerik1
Kontrast: tanım
Kontrast madde: aranan özellikler
Kontrast madde: sınıflama
İyotlu kontrast maddeler: çeşitleri
Osmolalite
Atılım
18/87
İyotlu Kontrast Maddeler
Yağda eriyenler
Suda erimeyenler
Suda eriyenler
19/87
İyotlu Kontrast Maddeler
Yağda eriyenler
Lipiodol
HSG
Lipiodol-BT
Lenfanjiografi
Pantopaque
Myelografi (!)
20/87
Yağda Eriyenler
İyi tolerasyon (serozal boşluklarda)
İntravasküler kullanım: (!)
21/87
İyotlu Kontrast Maddeler
Suda erimeyenler: dionosil
Suda eriyenler
İyonik Monomerler
Noniyonik Monomerler
İyonik Dimerler
Noniyonik Dimerler
22/87
Suda Eriyen İyotlu Kontrast Maddeler
İntravasküler kullanım
Ekskretuar ürografi
Bilgisayarlı tomografi
Anjiografi
Diğerleri: sistografi, üretrografi
23/87
İyonik Monomerler
Benzoik asit türevlerinin monoasidik tuzları
Katyon ve anyondan oluşur
Katyon: Na+ ve methylglucamine
Na+: Dens nefrogram
Meglumin tuzları: Osmotik diüretik etkisi iyi
COO-
R HN
CH3
CO
I I
I
Na / Meglumin
24/87
Noniyonik Monomerler
Katyon içermezler (osmol: %50 )
Hidroksil (OH) grupları fazla
Nefrogram ve pyelogram: Dens
Osmotik diürez: Az
Toplayıcı sistem distansiyonu: Az
I I
I
CONCH CH2OH
CH2OH CH3CHCOHN
OH
CONCH CH2OH
CH2OH
25/87
İyonik Dimerler
İki benzen halkası
Konjugasyon (Na+ ve meglumin)
Viskozite: göreceli olarak fazla
Örnek: Ioxaglate
NHOCH2NOC
COO-
HOCH2HNO3
I I
I
N
CONHCH3
I I
I
CH3 CH3CO
Meglumin
26/87
Noniyonik Dimerler
Solüsyonda çözünmezler
Hidroksil grubu sayısı: 12
İzoosmolal
CONHCH-CH2OH
NCOCH2CON HOHC-CHNHCO
CH2OH
I I
I
HOCH2-CHOH
CONHCH-CH2OH
CONHCH-CHOH
I I
I
HOCH2-CHOH
CH2OH
CH2OH CH2 CH2
HOCH2
27/87
I/Partikül oranı
İyonik monomer: 3/2
Noniyonik monomer: 3/1
İyonik dimer: 6/2
Noniyonik dimer: 6/1
28/87
Araştırmalar sürmekte
İyot içeriğinin artırılması
Yan etkilerin azaltılması
Doku spesifik kontrast maddeler
Kan havuzu görüntüleme
Retiküloendotelyal sistem görüntüleme
Hepatobiliyer sistem görüntüleme
29/87
İçerik1
Kontrast: tanım
Kontrast madde: aranan özellikler
Kontrast madde: sınıflama
İyotlu kontrast maddeler: çeşitleri
Osmolalite
Atılım
30/87
Osmolalite
Katyon ve anyonların katkıları eşit
Hiperosmolaliteye bağlı hemodinamik değişiklikler
Vazodilatasyon
Hemodilüsyon
Endotel hasarı: vazoaktif uyarı
Eritrosit morfoloji değişiklikleri
Kan beyin bariyeri değişiklikleri
31/87
Osmolalite
Osmolarite (mOsm/kg)
Serum 290-300
İyonik monomer (HOCM) 1400-2100
Noniyonik monomer (LOCM) 600
İyonik dimer (LOCM) 600-796
Noniyonik dimer (LOCM) 300
32/87
İçerik1
Kontrast: tanım
Kontrast madde: aranan özellikler
Kontrast madde: sınıflama
İyotlu kontrast maddeler: çeşitleri
Osmolalite
Atılım
33/87
Atılım
Böbrek fonksiyonu: normal Böbrekler: %98
GİS mukozası ve safra: %1-2
Böbrek fonksiyonu: bozuk GİS mukozası ve safra: atılımı artar 24-48 saat: safra kesesi opasifikasyonu
34/87
35/87
İçerik2
İstenmeyen sonuçlar
Toksisite: nefrotoksisite
Ekstravazasyon
DVT
Reaksiyonlar
(!): Bilinçli olunması gereken durumlar
MR: Kontrast Maddeleri
Nefrojenik sistemik fibrozis
36/87
Nefrotoksisite
Tanım: Cr artışı (1 mg/dl veya %25-33)
Tanı
Klinik: Oligüri sık gözlenmez
Lab: İdrarda tubüler hücre kökenli enzimler
Cr artışı
Başlangıç (1-2 gün), pik (4-7 gün), düzelme: (10-14 gün)
Radyoloji: Persistan nefrogram
37/87
Nefrotoksisite: Predispozisyon
Renal yetersizlik
İnsüline bağlı diyabet
Yaş
Multipl miyeloma (?)
38/87
ATN: Risk Faktörleri
100 Diabet + Cr yüksek (>4.5 mg/dl)
60 Cr yüksek (>4.5 mg/dl)
9 Diabet
ATN riski (%)
39/87
Nefrotoksisite
Maksimum verilebilir kontrast madde dozu
Korunma
N-acetylcysteine (PO: 2 ve 6 saat önce 2x600 mg)
NaHCO3
5 (ml) x ağırlık (kg)
Serum Cr (mg/ml) değeri
ml=
40/87
İçerik2
İstenmeyen sonuçlar
Toksisite: nefrotoksisite
Ekstravazasyon
DVT
Reaksiyonlar
(!): Bilinçli olunması gereken durumlar
MR: Kontrast Maddeleri
Nefrojenik sistemik fibrozis
41/87
Ekstravazasyon
HOCM: "kompartman sendromu"
Cilt nekrozu ve ülserasyonlar
Noniyonik < iyonik dimer < iyonik monomer
Na+ < meglumin
Risk faktörleri
Yaşlı hastalar, kemoterapi
Periferal venöz sistem hastalığı
Diyabet, Raynaud fenomeni, DVT
42/87
Ekstravazasyon: Profilaksi
El-ayak sırtından enjeksiyon yapılmamalı
Aynı damardan sık enjeksiyon denenmemeli
Metal yerine plastik kanüller tercih edilmeli
Damar-sinir-tendona yakın damar kullanılmamalı
Proksimaldeki turnikeler çözülmeli
Enjeksiyon sırasında enjeksiyon yeri kontrolü
Ekstravazasyon varsa enjeksiyon durdurulmalı
Risk (+): noniyonik tercih edilmeli
43/87
İçerik2
İstenmeyen sonuçlar
Toksisite: nefrotoksisite
Ekstravazasyon
DVT
Reaksiyonlar
(!): Bilinçli olunması gereken durumlar
MR: Kontrast Maddeleri
Nefrojenik sistemik fibrozis
44/87
Trombotik Etki
HOCM: Antitrombotik etki (+)
LOCM: Antitrombotik etki (-)
Tromboz riski
Ioxaglate: %2
Iohexol : %22
tromboz
45/87
Derin Ven Trombozu (DVT)
Risk kontrast madde konsantrasyonu
%60 konsantrasyon: %24
%40 konsantrasyon: %5
Korunma: Venöz sistemin irrigasyonu
46/87
İçerik2
İstenmeyen sonuçlar
Toksisite: nefrotoksisite
Ekstravazasyon
DVT
Reaksiyonlar
(!): Bilinçli olunması gereken durumlar
MR: Kontrast Maddeleri
Nefrojenik sistemik fibrozis
47/87
Kontrast Madde Reaksiyonları
İdiosenkratik: Laringeal ödem, şok
Hipersensitivite reaksiyonu
Doz ve konsantrasyondan bağımsız
Nonidiosenkratik (kemotaktik): Bulantı, kusma,
aritmi, pulmoner ödem, şok
Sorumlu: Fizikokimyasal etkiler
Doz ve konsantrasyona bağımlı
48/87
Kontrast Madde Reaksiyonları
Prevalans: ~%5-12 (HOCM: %13, LOCM: %3)
Klinik
Çoğu minör
Tedavi gereken: %1-2
Ciddi: HOCM~ %0.2, LOCM~ %0.04
Mortalite: 1/10.000 - 1/100.000
49/87
Kontrast Madde Reaksiyonları
Geç reaksiyon: 1 saat-1 hafta
Bulantı, kusma, baş ağrısı, deri döküntüsü,
kaşıntı, ateş
Mekanizma (?)
Hipersensitivite reaksiyonu
Risk faktörleri: allerji öyküsü
Interleukin-2 (IL-2) tedavisinde sık
50/87
Risk Faktörleri1
Genel popülasyonun %20-40`i risk altında
Kemotaktik etkiler: düşkün hastalar
İdiosenkratik reaksiyonlar: allerji öyküsü
Allerjik bünye (x2), astma (x5), kontrast allerji öyküsü (x3-8)
“Kortikoterapi + noniyonik”: risk 10 kat az
51/87
Risk Faktörleri2
Risk faktörleri: çoğunlukla multipl
Yaş: 20-50 yaş ~ sık (infant ve yaşlı!)
Enjeksiyon şekli
İA < İV
Bolus < drip infüzyon
Diğer: Azotemi, diyabet, orak hücreli anemi,
anksiyete, feokromasitoma, dehidratasyon
52/87
Kemotaktik Yan Etkilerin Önlenmesi
Kontrast gerektirmeyen yöntem seçilmeli
Gerekiyorsa noniyonik kontrast seçilmeli
Dehidratasyon önlenmeli
Feokromasitoma: a-reseptör blokeri
53/87
İdiosenkratik Yan Etkilerin Önlenmesi
Kontrast madde gerektirmeyen yöntem seçilmeli
Kortikoterapi: 2 ve 12 saat önce 32 mg prednizolon
Kortikoterapiye ait yan etkiler (!!!)
54/87
İçerik2
İstenmeyen sonuçlar
Toksisite: nefrotoksisite
Ekstravazasyon
DVT
Reaksiyonlar
(!): Bilinçli olunması gereken durumlar
MR: Kontrast Maddeleri
Nefrojenik sistemik fibrozis
55/87
(!): Feokromasitoma
İyotlu kontrast madde kullanılmamalı
IV kontrast madde kullanımı: “PO” a, b blokaj
IA kontrast madde kullanımı: “IV + PO” a, b
blokajı
56/87
(!): Graves Hastalığı
İyotlu kontrast madde: tirotoksikozis?
IV veya oral kullanım (!)
Endokrinolog izlemi I I
COO-
R HN
CH3
CO I
57/87
(!): Trakeoözefagial fistül araştırılması
Baryum kullanılmalı
58/87
(!): Diabet (metformin tedavisi)
Metabolik asidoz (!)
48 saat önce metformin kesilmeli
Tekrar başlamak için Cr ölçümü yapılmalı
59/87
(!): Diğer Nefrotoksik ilaçlar
Metformin, siklosporin, interleukin, aminoglikozid
türü antibiyotikler, sisplatin, NSAID, hidralazin
60/87
Kontrast madde riski
En iyi tetkiki isteyen hekim tarafından bilinir
CR > 1.5 mg/dl (!)
İA tetkik: Cr ölçümü (son hafta)
İV tetkik: rutin serum Cr ölçümü gerekmez
Renal hastalık, diabet, proteinüri, renal cerrahi
öyküsü, Gut hastalığı, konjestif kalp yetersizliği
sorgulanmalı
61/87
İçerik2
İstenmeyen sonuçlar
Toksisite: nefrotoksisite
Ekstravazasyon
DVT
Reaksiyonlar
(!): Bilinçli olunması gereken durumlar
MR: Kontrast Maddeleri
Nefrojenik sistemik fibrozis
62/87
Nefrojenik Sistemik Fibrozis (NSF)
NSF: cildin skleroderma benzeri hastalığı
“Nephrogenic fibrosing dermopathy” (!)
Otopsi: Sistemik
63/87
Klinik
Skleroderma benzeri tablo (yüz tutulmaz)
Cilt tutulumu: Genellikle alt, bazen üst ekstremite
Kontraktürler
Dayanılmaz ağrı
Morbidite, bazen mortalite
64/87
NSF: Epidemiyoloji
Erkek/kadın: 1/1
Yaş: 8-87 (~ 46.4)
Irk: fark yok
65/87
NSF: Etyoloji
?
Uygun koşullar
Gadolinium ekspojuru
Böbrek yetersizliği
Proinflamatuar durumlar
66/87
Etyoloji
KRY hastasında Gd ekspojuru: %3-5 NSF
KRY + proinflamatuar tablolar + Gd ekspojuru
Klinik tablo: 2-12 hafta sonra
67/87
NSF ~ Böbrek hastalığı
NSF: tüm hastalarda böbrek hastalığı (+)
Ilımlı seyir sırasında ani kötüleşme (Gd)
Hastalık ~ dializ
%90 dializ hastası (%10 dializ hastası değil)
Bazı hastalar yıllardır dializ almakta
Her dializ hastasında NSF gelişmiyor
Dializ tekniği, ürün: ilişki yok
“Native” böbrek fonksiyonu sağlanması (Tx): iyileşme tipik
68/87
NSF ~ Hiperkoagülabilite, DVT
Hiperkoagülabilite: (+)
Pulmoner emboli, tromboze av fistül, femoral
graft trombozu, protein S ve C eksikliği: (+)
69/87
NSF ~ Cerrahi
Transplantasyon cerrahisi öyküsü: %48
Dializ fistül operasyonu veya CV kateter
takılması: %90
70/87
NSF ~ Diğer sistemik faktörler
HBV, HCV
Hepatorenal sendrom
Akciğer fibrozisi
Metabolik asidoz
İlaçlar: ACE inhibitörleri, eritropoietin tedavisi
71/87
Gd
Atılım
Normal böbrek fonk: t1/2 2 saat
KRY: t1/2 30-120 saat
Gd: endojen metal veya asitlerle transmetalleşme sonucu “free Gd+” oluşur
72/87
KRY NSF
Gd- Gd+ Toplam
200 301 501
0 (%0) 12 (%4) 12 (%2.4)
0.1 mmol/kg 0.2 mmol/kg
94 207
0 (%0) 12 (%5.8)
Gd
73/87
NSF: Mekanizma
Tetiklenme (CF)
İnflamatuar sinyal
Yara iyileşmesi
Aberan periferal prokallagen
ve matriks depolanması*
*uygunsuz ve kontrolsüz
74/87
Böbrek yetersizliği +
Proinflamatuar durumlar +
Gadolinium ekspojuru
Cytokine salınımı
Fibrozis
CF salınımı
Cilt-eklem inflamasyonu
CF, GH, neoantijenik faktör salınımı
75/87
Patoloji
İmmünolojik tetikleme
Free Gd+: İntrasellüler depolanma
Aşırı şelasyon (Zn, Cu, I): dokuda metal
dengesinin bozulması
76/87
Tanı
Derin deri biyopsisi
77/87
Tedavi
Native böbrek fonksiyonunun sağlanması (Tx)
Uzun süren olgularda tam iyileşme olmayabilir
78/87
?
Gd: hangisini seçelim?
MR kontrast ajan seçerken en çok dikkat
edilen kriterler neler?
KOMPLEKSİN DAYANIKLILIĞI?
ONAYLI YAŞ ve ENDİKASYON PROFİLİ?
Gd3+ TRANSMETALASYON RİSKİ? RELAKSİVİTE?
IN VITRO TOKSİSİTE?
KONSANTRASYON?
ŞELATIN CİNSİ?
NSF RİSKİ?
ATILIŞ YOLU?
MOLEKÜLER YAPI?
GÖRÜNTÜ KALİTESİ?
TANI ETKİNLİĞİ? HASTANIN RİSK DURUMU?
FİYATI?
79/87
Lineer Makrosiklik
Nonionik
Gadopentetate
Gadobenate
Gadoxetic acid
Gadobutrol
Gadoteric acid
Gadodiamid
Gadoversetamide
Termodinamik stabilite
Kin
etik
sta
bilite
Kimyasal yapılar ~ stabilite
Ionik
80/87
Böbrek hastalığı (soliter böbrek, tx böbrek, böbrek tümörü)
Yaş: 60+
Hipertansiyon
Şeker Hastalığı
Ciddi karaciğer hastalığı, tx
Diğer riskli durumlar
81/87
Önlemler1
Yaş>60: Cr kontrolü
Böbrek fonksiyonu (!)
GFH<30 ml/dk/1.73 m2
Proinflamatuar tablo + GFH<60 ml/dk/1.73 m2
KRY: “klinisyen” ve hastanın bilgilendirilmesi
82/87
Önlemler2
Riskli hasta
MR yerine alternatif yöntemler denenmeli
Endikasyon kesin
Makrosiklik ve iyonik ajanlar tercih edilmeli
Yoksa Cr kontrolü
Gd dozu: düşük olmalı
83/87
Sonuç1
Makrosiklik ve iyonik ajanlar: daha emin
NSF riski ~ Gd dozu
Kumulatif etki: KRY hastalarında tekrarlayan
küçük doz sonrası NSF gelişimi
84/87
Sonuç2
Allerji öyküsü
Diabet: metformin tedavisi
Grave’s hastalığı
Feokromasitoma
LOCM kullanımı
MR kontrast maddeleri ve KRY ~ NSF