Dr.H.Armen Ahmad SpPD,K-PTIDivisi Tropik dan Infeksi Bag.Penyakit Dalam

FK.Unand/RSUP M.Jamil Padang

Sistim Kekebalan NormalMelindungi tubuh dengan mengenali

antigen pada bakteri/ virusTerdiri dari dari Organ lymphoid Semua komponen penting untuk produksi

dan pematangan limfositSel T dan Sel B diproduksi oleh stem sel

di sumsum tulang

Sel B mengenali antigen spesifik dan menghasilkan

antibodi spesifikAntibodi bekerja dengan membungkus antigen

lalu memicu sistim komplemen Membungkus antigen & membuat antigen

rentan thd fagosit Ada 5 Kelas :G,A,M,D,E

Sel TAda 2 fungsi: regulasi sistem imun dan membunuh sel-

sel yang membawa target antigen spesifik. Setiap sel T memiliki penanda permukaan, seperti CD3,

CD4, CD8 yg membedakan antar selCD4+ merupakan sel pembantu yang mengaktivasi sel

B, killer cells, dan makrofag saat ada antigen spesifik. CD8+ membunuh sel yang terinfeksi virus atau bakteri,

juga sel-sel kanker mampu menghasilkan sitokin (zat kimia yang dapat

membunuh sel) seperti interferon Sitokin juga meningkatkan perumbuhan sel,

mengaktivasi fagosit dan menghancurkan sel target. Interleukin merupakan jenis sitokin yang berperan

sebagai pembawa pesan antar sel darah putih

FagositFagosit terdiri atas monosit dan makrofag Fungsi :menelan dan mencerna sel yang

membawa partikel antigen. memulai respon imun dengan

mempresentasikan antigen kepada limfosit, dan penting sebagai regulasi respon imun dan inflamasi

Sel dendritik, tipe lain dari fagosit, juga termasuk antigen-presenting cells

Neutrofil adalah fagosit granulosistik yang penting dalam respon inflamasi.

Antigen Presenting Cell (APC)Merupakan populasi lekosit yg beragam

dengan kemampuan merangsang sistem kekebalan

APC merangsang sel T, Sel B dan juga berkomunikasi dengan leukosit yg lain

Terutama ada pada kulit, kelenjar getah bening (KGB), limpa dan kel timus

Mereka memiliki juluran benang panjang yang membantu menjebak limfosit dan antogen,

Dr.H.Armen Ahmad SpPD,K-PTIDivisi Tropik dan Infeksi Bag.Penyakit Dalam

FK.Unand/RSUP M.Jamil Padang

Perkiraan jumlah ODHA di dunia pada akhir tahun 2003

Total: 34 – 46 juta Meninggal : 22 Juta/7 juta/0,6 jt hari

Eropa Barat520 000 – 680 520 000 – 680

000000Afrika Utara & Timur

Tengah470 000 – 730 000470 000 – 730 000

Afrika Sub-Sahara25.0 – 28.2 juta25.0 – 28.2 juta

Eropa Timur dan Asia Tengah1.2 – 1.8 juta1.2 – 1.8 juta

Asia Tenggara dan Selatan4.6 – 8.2 juta4.6 – 8.2 juta

Australia & Selandia Baru

12 000 – 18 00012 000 – 18 000

Amerika Utara790 000 – 1.2 juta790 000 – 1.2 juta

Karibia350 000 – 590 000350 000 – 590 000

Amerika Latin1.3 – 1.9 juta1.3 – 1.9 juta

Asia Timur & Pasifik700 000 – 1.3 700 000 – 1.3

millionmillion

Indonesia 2006 : 170.000 – 210,000 Indonesia 2006 : 170.000 – 210,000 HIV/AIDS 6.066/11.141 HIV/AIDS 6.066/11.141 >17.108>17.108 Pertama Dunia AS 1981 Pertama IND : 1987 Bali Pertama Dunia AS 1981 Pertama IND : 1987 Bali Sumbar : 3500 kasusSumbar : 3500 kasus RSUP M.Jamil 2004 –maret 2008: 192 Sumbar ranking : 13 IndRSUP M.Jamil 2004 –maret 2008: 192 Sumbar ranking : 13 Ind Meninggal : 83 (43,5%)Meninggal : 83 (43,5%)

P

erc

en

t H

IV p

os

itiv

e

ASAL DAERAH :Kabupaten/kota2004 2005 2006 2007 2008 Jumlah %

Padang 3 19 26 34 28 110 57,3

Bukittinggi - - 7 18 4 29 15,1

Pesisir selatan - - - 4 5 9 4,7

Pariaman - 1 2 2 3 8 4,16

Kab.Agam - - 3 1 2 6 3,12

Kodya Solok - - 3 2 4 5 2,6

PD.Panjang - - 1 1 2 4 2,1

Tanah datar - - - 2 2 4 2,1

Dum/i/riau - - 2 - 1 3 1,56

Jakarta - - 1 - 2 3 1,56

Payakumbuh - 1 - 2 3 1,56

Pasaman Barat - - 1 - 1 2 1

Pasaman - 1 - 1 1 0,5

Kab. Krinci - - - - - 1 0,5

Kab.solok - - - - - 1 0,5

mentawai - - - - 1 1 0,5

Jumlah 3 22 46 64 57 192 100

GAMBARAN HIV / AIDS POLIKUSUS HIV/AIDSRS.Dr.m.Djamil padang, 2004 s/d 2008

Klasifikasi HIV (lanjutan)Lentivirus mempunyai ciri

Menyebabkan kronik infeksi Kemampuan replikasi yg persistent Menyerang CNS Long period clinical latent

Struktur HIV Envelop gp 120 gp41

EnzymReverse transcriptaseIntegrase Protease

Inti P17 (matrix) P24 (kapsid) P7/P9 (nucleocapsid)

Siklus Replikasi HIVAda 5 fase dalam replikasi virus HIV yaitu

Binding and entry Reverse transcription Replication Budding maturation

Transmisi HIV HIV masuk ke dalam tubuh dengan 2 caraPenetrasi permukaan

mukosaInokulasi langsung

melalui darahMasuk sebagai virus bebas

atau sel yg terinfeksi HIV

HIV dapat ditranmisikan dari virus ke sel atau sel ke sel

Target Sel dan JaringanSasaran Mayor, In VivoSasaran Mayor, In Vivo : :

Limfosit T CD4+Limfosit T CD4+Monosit/makrofagMonosit/makrofag

Sasaran MinorSasaran Minor, , In VivoIn Vivo : :Sel-sel Langerhan, Sel-sel Langerhan, prekursor monosit prekursor monosit CD34+, timosit triple CD34+, timosit triple negatif (CD3/CD4/CD8), negatif (CD3/CD4/CD8), sel-sel dendrit yang sel-sel dendrit yang beredarberedar

Sel reseptor utk HIVCD4 merupakan reseptor HIV

Dikenali oleh HIV melalui gp120

Berfungsi untuk mengikat tetapi tidak cukup untuk masuk dalm sel

Membutuhkan chemokine reseptor CXCR4 atau CCRs untuk entry

HIV masuk kedalam tubuh pada awal infeksiHIV masuk kedalam host melalui imun sistem yang ada dalam mucosa epithelium

Terjadi dalam 2 hari pertama infeksi

Infeksi menjalar ke seluruh jaringan dalam 3 hari

Infeksi menyebar ke macrofag jaringan mengaktifkan CD4 sel dalam lymph node

Masuk dalam peredaran darah

Masuk kedalam orgam

Perjalanan Alamiah Infeksi HIV dan Perjalanan Alamiah Infeksi HIV dan Komplikasi UmumKomplikasi Umum

Primary Rapid HIV replikasi

(107 infeksius partikel/mm3)

Anti HIV imune respond muncul (Cell mediated +humoral)

CD8 cell antiviral faktor meningkat

Asymtomatik&AIDS

Replikasi virus tetap terjadi

Virus plateau (103-105)HIV virus ada di lymph

node&lymphodJumlah CD4 stabilIL-16 tetap pada

asymtomatik &menurun pada fase AIDS

Level B chemokine tetap

Infeksi HIV primer danSerokonversiSeroconversi illnessManifestasi seperti flu-like sindrom

(demam,myalgia)Gejala neurologi (HIV pada CSF,aseptik

meningoenchepalitis)Gejala GI tract (mucocutan ulcer,

pharingeal oedema)Gejala Dermatologi ( kemerahan,

urticaria)

Reservoar Anatomi dari HIVMenyebabkan

ARV tidak dapat masuk dalam jumlah yg cukup

Merupakan tantangan dalam eradikasi

Sel reservoar dari HIVHal ini melindungi

HIV terhadap ARV walaupun konsentrasi ARV dalam darah cukup

Pola Progresi PenyakitPola Progresi Penyakit

InfeksiInfeksiHIVHIV

Long-termLong-term Non-progressorsNon-progressors

Rapid ProgressorsRapid Progressors

Typical ProgressorsTypical Progressors

<3 tahun<3 tahun

7-10 tahun7-10 tahun

>10-15 th>10-15 th

Normal, CD4 stabilNormal, CD4 stabil

90 %90 %

<5 %<5 %

HIV-NAT

<<10%10%

Faktor2Faktor2 VirusVirus HIVHIV TropismTropism selsel SI/NSISI/NSI Slow/Rapid GrowerSlow/Rapid Grower Resistensi ObatResistensi Obat

Faktor2Faktor2 ResponsRespons PejamuPejamu Respons Imun HumoralRespons Imun Humoral CTL, CD8 cells(CAFs)CTL, CD8 cells(CAFs) -Kemokin: -Kemokin: RANTES, MIP-1 RANTES, MIP-1 Mutasi CCR-5, CCR2, SDF-1Mutasi CCR-5, CCR2, SDF-1

RNA-HIV>10 RNA-HIV>10 55

Viral Load HIV Viral Load HIV

RNA-HIV 500-10RNA-HIV 500-1055 RNA-HIV <500RNA-HIV <500

Progressor Progressor CEPAT CEPAT <3 Thn<3 Thn

ProgressorProgressor SEDANGSEDANG

3-10 Thn3-10 Thn

Non-ProgressorNon-Progressor Jangka PanjangJangka Panjang

>10 Thn>10 Thn

aktivasi aktivasi ImunImun Terapi AntiretroviralTerapi Antiretroviral

++ --++ --

Faktor2 yg mempengaruhi Viral Load dan Riwayat AlamiFaktor2 yg mempengaruhi Viral Load dan Riwayat Alami

HIV-NAT

VCT sbg entry point utk pencegahan & pelayanan

VCT& kaitannya dgn pel. lain

Akses ke pelayanan medis awal termasukARVs, T/ pencegahan utk TB, & O.I. lain

Sebaya, sosial, & dukungan masy, termasuk dukungan kel. ODHA

Penyediaan pelayanan ibu ODHA

Menerima status HIV positif

Promosi & fasilitasi perubahan perilaku(sexual, safe injecting)

Pencegahan penularan ibu kpd anak ( PMTCT)

Pencegahan IMS, skrining & pengobatan

t

Tatalaksana awal Infeksi opportunistik

Akses kondom(male and female)

Akses pd KB

Normalisasi &Menghilangkan stigma HIV/AIDS

Perencanaan masa depan (pelayanan yatim piatu, ketergantungan &

keluarga,membuat keinginan, dll)

(UNAIDS, 2000)

Penularan HIV/AIDS??1. Hubungan seksual2. Jarum/alat suntik yg tercemar HIV3. Transfusi darah4. Bayi dari ibu hamil HIV5. Air susu ibu HIV

Cairan tubuh penular HIV/AIDS?1. Darah2. ASI3. Sperma4. Cairan kemaluan wanita5. Cairan dubur*keringat, air mata, air ludah TIDAK

menularkan HIV

Gambaran Klinis HIV/AIDSGambaran Klinis HIV/AIDS

Gejala Mayor : Gejala Mayor : •BB turun > 10 % Dalam1 bulanBB turun > 10 % Dalam1 bulan•Diare kronis > 1 bulanDiare kronis > 1 bulan•Demam panjang > 1 bulanDemam panjang > 1 bulan•Penurunan Kesadaran/ggn NeurologisPenurunan Kesadaran/ggn Neurologis•Dimensia/HIV encefalopatiDimensia/HIV encefalopati

Gejala Minor :Gejala Minor :•Batuk > 1 bulanBatuk > 1 bulan•Herpes Zoster multi sektor/berulangHerpes Zoster multi sektor/berulang•Dermatitis GeneralisataDermatitis Generalisata•Kandidiasis oro faringealKandidiasis oro faringeal•Herpes simplek kronis progresifHerpes simplek kronis progresif•Limfadenofati generalisataLimfadenofati generalisata•Infeksi Jamur berulang pada Alat Kelamin wanitaInfeksi Jamur berulang pada Alat Kelamin wanita

Gambaran Klinis HIV/AIDSGambaran Klinis HIV/AIDS

Gejala Mayor : Gejala Mayor : •BB turun > 10 % Dalam1 bulanBB turun > 10 % Dalam1 bulan•Diare kronis > 1 bulanDiare kronis > 1 bulan•Demam panjang > 1 bulanDemam panjang > 1 bulan•Penurunan Kesadaran/ggn NeurologisPenurunan Kesadaran/ggn Neurologis•Dimensia/HIV encefalopatiDimensia/HIV encefalopati

Gejala Minor :Gejala Minor :•Batuk > 1 bulanBatuk > 1 bulan•Herpes Zoster multi sektor/berulangHerpes Zoster multi sektor/berulang•Dermatitis GeneralisataDermatitis Generalisata•Kandidiasis oro faringealKandidiasis oro faringeal•Herpes simplek kronis progresifHerpes simplek kronis progresif•Limfadenofati generalisataLimfadenofati generalisata•Infeksi Jamur berulang pada Alat Kelamin wanitaInfeksi Jamur berulang pada Alat Kelamin wanita

Stadium HIV AIDS Stadium klinis I ASIMTOMATIK

LIMFADENOPATI PERSISTEN GENERALISATA

Stadium klinis II PENURUNAN BB < 10%

KELAINAN KULIT/DERMATITIS HERPES ZOSTER INFEKSI SALURAN NAFAS BERULANG

Stadium Klinis III: Penurunan BB > 10% Diare kronnis > 1 bl Demam > 1 bl sebab tak Jelas Kandidiasis oral TB Paru Infeksi Bakteri berat

STADIUM KLINIS IV

HIV Wasting syndroma PCP Encefalitis toxoplasma Diare kriptokokus > 1 bulan Infeksi sitomegalovirus Herpes simplek > 1 bulan Infeksi Jamur berat Kandidiasis esofagus,trakea,bronkus Mikobaterialis atipikal TB extra paru Limfoma malignum Sarkoma kaposi”s Ensefalopati HIV

Diagnosis HIVDitemukannya antibodi HIV dalam darah

Jenis tes antibodi HIV :

- Rapid TestELISAWestern Blot

TERAPI ARVTujuan ARVMenghentikan progresifitas penyakit HIV

dengan menekan viral load

Memulihkan sistem immun, dan mengurangi terjadinya infeksi oportunistik

Memperbaiki kuailitas hidup

Menurunkan morbiditas dan mortalitas karena infeksi HIV

Klas antirtetroviral1. NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE

INHIBITORS- NUCLEOSIDE ANALOG RTI (NRTI)- NUCLEOTIDE ANALOG RTI (NtRTI)

2. NON-NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITORS (NNRTI)

3. PROTEASE INHIBITORS (PI)4. FUSION INHIBITORS

NRTIs / NtRTI

NNRTIs PIs

NRTIs

AZT (Zidovudine)

3TC (Lamivudine)

d4T (Stavudine)

ABC (Abacavir)

ddI (Didanosine)

NtRTI

TDF (Tenofovir)

NVP (Nevirapine)

EFV (Efavirenz)

NFV (Nelfinavir)

SQV (Saquinavir)

RTV (Ritonavir)

IDV (Indinavir)

LPV/r (Lopenavir/Ritonavir booster)

Kombinasi yang baik :AZT + 3TC + NVP / EFV / PIAZT + ddI + NVP / EFV / PId4T + ddI + NVP / EFV / PId4T + 3TC + NVP / EFV / PI

Tidak ada perbedaan keunggulan dari kombinasi–kombinasi di atas. Hanya PI lebih poten dari pada non-nuke, tetapi PI lebih banyak efek sampingnya, yang menyebabkan sulit digunakan.