Komplexitás az osteoporosis ellátásában:

A veseműködés, mint a terápiaválasztás egyik döntő

tényezőjeSpeer Gábor

Semmelweis Egyetem I. sz. Belklinika

A krónikus veseelégtelenség stádiumai

stádium GFR klinikai leírása

1. > 90 vesekárosodás megtartott GFR-el

2. 60-89 enyhén beszűkült GFR

3. 30-59 mérsékelten beszűkült vesefunkció

4. 15-29 súlyosan beszűkült veseműködés

5. 15 < végstádiumú veseelégtelenség

már korán, 60 ml/perc GFR alatt:

↓ kialakul a kalcium-, D vitamin-, foszfátanyagcsere és a m.p.m. működés zavara

↓- kezd kialakulni a csontanyagcsere károsodása, azaz a renalis osteodystrophia (ROD)

- fokozódik a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás

Ez nem más, mint csont, igazi csont az érben!

Krónikus veseelégtelenség csont- és ásványi anyagok anyagcsere zavara (CKD-MBD)

- a csont- és ásványianyagok (Ca, P) anyagcseréjének különböző zavarai krónikus veseelégtelenséggel összefüggően.

- ennek csontmanifesztációja a ROD

Renalis osteodystrophia

- Alapvetően szövettani diagnózis.- A csontanyagcsere komplex zavara, mely krónikus veseelégtelenségben és evvel kapcsolatosan alakul ki, a csontok szilárdságának csökkenéséhez, törékenységé-hez vezet.

A krónikus veseelégtelenség stádiumaiés a csontmanifesztációk

stádium GFR csont- és ásványanyaganyagcsere zavar

1. > 90

2. 60-89

3. 30-59

4. 15-29

5. 15 <

CKD-MBD

CKD-MBD, ROD

Alapfogalmak

PTH

- csontreszorpció ↑, renalis Ca visszaszívás ↑ → plazma Ca ↑, renalis P ürítés ↑- a vese D vit. aktivációja ↑

- szintézisének triggere: Ca ↓ (CaSR), P ↑- szintézisét gátolja: aktív D vit. (VDR)

Alapfogalmak

aktív D vit. (kalcitriol)

- csontreszorpció ↑, renalis Ca visszaszívás ↑, Ca és P bélből való felszívása ↑ → plazma Ca ↑, P ↑

- szintézisének triggere: PTH, Ca ↓, P ↓- szintézisét gátolja: P ↑

70 év felett ← 7-dehidrokoleszterol a szintje 75%-al ↓ bőr 290-315nm (UVB)→

megköti: vastag ózonD3 previtamin melanin

naptej bőr kapillárisai DBP máj, hidroxiláció

25OHD3

vese, hidroxiláció 1,25(OH)2D3

DBP vér

sejt, receptor (VDR)

aktivitása csökken:- korral- máj-, és- vesebetegségek- már 65 ml/perc CrCl alatt

Szekunder hyperparathyreosis (sHPT)

ha a GFR ↓

- foszfátretenció → P ↑ → PTH ↑ → kalcitriol ↓ → PTH ↑

↓ sHPT

- m.p.m → CaSR és VDR expresszió ↓ → sHPT

- csontszövet → PTH iránti érzékenység ↓ → sHPT

sHPT↓

- csontok demirelizálódnak → BMD ↓ → ROD

- renalis anaemia

- kardiovaszkuláris (CV) kalcifikáció → CV halál ↑

- a m.p.m. sejtek állandó stimulációja miatt → sejt hypertrophia ↑ diffúz hyperplasia

↓ tercier hyperparathyreosis → ROD

↓ operáció

A CK-MBD és a ROD klinikuma

- csontfájdalom, izomgyengeség, törések- nincs specifikus csontmarker- BMD ↓

(L1-L4) vesebetegekben félrevezető lehet (aorta meszesedése!)radius, femur legyen

- QUS szerepe nem egyértelmű- PTH, Ca, P: legyen normális- D vitamin legyen normális

-ha a GFR 65 ml/perc alatt → calcitriol szint ↓ → myopathia ↑ → elesés ↑4x - rizikófaktora az elesésnek tehát

- a GFR és az aktivált D vit. szint is- maga a 65 ml/perc GFR a calcitriol szintet helyettesítő paraméter is lehetne!

- 36 hét, 1μg/die alfacalcidol, 193 alany, 187 placebo: szignif. ↓ az elesések száma, 65 ml/perc GFR alatti betegekben

A CK-MBD és ROD kezelése

stádium GFR kezelés célja

1. > 90 a Ca, P, D vit., PTHszérum szintek legyenek

2. 60-89 normálisak

3. 30-59 … a fentieken felül D vitamin analóg

4. 15-29 odafigyeléssel kell D vit.analógot adni, illetve nem

5. 15 < helyes

A krónikus veseelégtelenség stádiumai és az elérendő célok

stádium GFR PTH kalciumpg/ml mmol/l

3. 30-59 40-60 normál

4. 15-29 70-110 normál

5. 15 < 150-300 2,1-2,37

Krónikus veseelégtelenség

- leggyakoribb oka: diabetes mellitus 2-es típusa (DM2T)- DM2T → neuropathia → fájdalom

→ retinopathia → elesések száma ↑→ törési rizikó ↑

0

5

10

15

20

25

30

<512mg/napkalcium

>512mg/napkalcium

PlaceboAlfacalcidol

Az elesők száma

Az elesés az étrendi kalcium-bevitel függvényében.

36 hét, 193 alfacalcidol, 187 kontroll.

P=nem szignifikáns

P<0,05

D vitamin analóg (alfakalcidol) kezelés és fájdalom

- ha a BMD ↓→ AS ↑- ha a BMD ↓→ vascularis calcificatio ↑- vascularis calcificatio → CV rizikófaktor - az OP-ban szenvedő nő CV kockázata ↑↑ vs. kortársak

FORDÍTVA IS!

- a CV legtöbb rizikófaktora → BMD ↓ (magas RR, glu., koleszt., homocystein; oxidatív stress) - postmenop. nő: vasc. calcif. van → csontvesztés 2x ↑ vs. kortárs

klinikai vizsgálatok

- 2348 postmenop., 9 év: OP vasc. calcif. + kifejezett calcif. → törési rizikó 4x ↑- 720 postmenop., AS↑ → csontvesztés ↑- Framingham Heart Study: 364 alany, 27 év → kalcif. csontvesztés (nőkben csak)

a BMD csökkenése rizikófaktora a CV morbiditásnak,

+ a calcifikáció rizikófaktora a csonttörésnek?!

az aktív mechanizmus

foszfát OPG BMP-2 OPN chr. gyulladás MGPoxidált lipidek + AHSG

RANKL NO Cbfa-1

kalcifikáció -

mind osteogen elemek, mert azonos a mechanizmus(ossifikáció)

az aktív mechanizmus

foszfát

+

kalcifikáció

ha a GFR 60 alatt → se P ↑ → Cbfa-1 ↑ NPP1 mutáció: familiáris infantilis arteriális kalcifikáció

Miért fontos a GFR 60/65 ismerete?

- kreatinin: 44-106 umol/l

1.: 60 éves, 70 kg, kreat.: 107, nő → GFR: 55 ml/perc ffi → GFR: 65 ml/perc

2.: 60 éves, 80 kg, kreat.: 107, nő → GFR: 62,5 ml/perc

3.: 50 éves, 80 kg, kreat.: 120, nő → GFR: 62,7 ml/perc

ÁTSIKLUNK FELETTE