Kompleksitas Pengawasan BPJS

FGD Pengawasan BPJS, Otoritas Jasa Keuangan, Yogyakarta, 22 Februari 2014

Posisi Indonesia Dibanding Negara Lain Indonesia Negara Maju Kapitalis Negara Maju Sosialis

Peran negara dalam engelolaan sumberdaya umum cenderung minim

Pengelolaan sumberdaya umum diatur ketat oleh pemerintah

Pengelolaan sumberdaya umum diatur ketat oleh pemerintah

Perencanaan pembangunan berjangka ultra pendek

Perencanaan pembangunan jangka panjang

Perencanaan pembangunan jangka panjang

Sebagian besar sektor kesehatan diserahkan ke mekanisme pasar

Sektor kesehatan diatur ketat oleh pemerintah dan penggunaan asuransi intensif

Sektor kesehatan diatur dan dikelola penuh oleh pemerintah

Tidak memiliki Single Identity Number

Memiliki Single Identity Number

Memiliki Single identity Number

Minder dengan budaya sendiri Sangat bangga dengan budaya sendiri

Sangat bangga dengan budaya sendiri

2 2

Kondisi Existing Sektor Kesehatan •  Pasien/RT

–  Health literacy rendah –  Kepercayaan ‘membabi-buta’ kepada

tenaga medis –  Terbelit ‘anecdotal evidence’ daripada

hard evidence •  Dokter

–  Sistem insentif yang ada memaksa dokter ‘memaksimalkan keuntungan’

–  Memanfaatkan asymmetric information (pemberian resep, penentuan treatment, etc)

–  Potensi prosecution cenderung rendah, karena diawasi oleh rekan sendiri (IDI).

3

•  Rumah Sakit –  Dipaksa ‘maksimalisasi keuntungan’ –  Di sisi lain harus memiliki tanggung

jawab sosial (meski tidak ada insentif untuk itu)

•  Industri obat-obatan –  Tidak ada aturan ketat oleh pemerintah –  Bertujuan memaksimalkan keuntungan –  Sering memanfaatkan asymmetric

information dan posisi dokter –  Persaingan oligopolistik yang ketat

•  Single identity number –  Tidak ada, sehingga distribusi

masyarakat dengan kebiasaan hidup ‘sehat’ dan ‘tidak sehat’, tidak diketahui

3 3

Pertanyaan Utama

Mekanisme Pasar Asuransi Penuh

4

•  Bagaimana melakukan transformasi sistem kesehatan berbasis mekanisme pasar ke sistem asuransi penuh, tanpa prekondisi perubahan perilaku dan mind set pelaku sektor kesehatan?

4 4

Proses Transformasi

2014-2018 2019

BPJS Non BPJS

Asuransi Privat

Asuransi Privat

Asuransi Privat

Full BPJS

Pre 2014

5

•  Tahap krusial: 2014-2018. Apakah rasio pembayar premi yang sehat mencukupi untuk mendukung peserta BPJS yang sakit?

•  Proses transformasi hanya fokus pada perubahan asuransi dan layanan kesehatan, namun tidak menyentuh sisi psikologis, sosial dan budaya dari perilaku pelaku di sektor kesehatan.

5 5

Sekilas BPJS •  BPJS Kesehatan:

–  mulai 2014 untuk: •  PBI JKN (penduduk miskin) •  PNS, TNI, Polisi, anggota ASKES,

anggota Jamsostek, dll –  Mulai 2019:

•  Sisa penduduk yang belum tergabung dalam BPJS.

•  Jenis Klien –  PBI JKN: Penduduk miskin –  PBI Non-JKN: aparat pemerintah

dan anggota masyarakat non-miskin

6

•  Ruang rawat inap –  Kelas 3

•  Peserta PBI JKN –  Kelas 2

•  PNS, TNI, Polri gol I & II –  Kelas 1

•  PNS gol III ke atas dan kelompok peserta BPJS lain

–  Dimungkinkan untuk menempati kamar yang lebih tinggi kelasnya dengan membayar beda biaya

6 6

Kompleksitas BPJS •  Sistem asuransi hanya berjalan jika

mayoritas peserta asuransi adalah orang sehat dan punya kesadaran untuk meminimasi resiko di masa datang –  Konsep gotong-royong (100 orang

sehat menanggung 15 orang sakit, idealnya)

–  Ada unsur ‘zero-sum game’ dalam claim asuransi

•  Bagaimana jika masyarakat kurang memiliki kesadaran meminimalisasi resiko?

•  Bagaimana jika hanya mereka yang sakit atau beresiko tinggi untuk sakit yang tertarik mengikuti asuransi kesehatan?

7

•  BPJS Kesehatan adalah kewajiban bagi seluruh rakyat Indonesia –  Bagaimana health literacy

masyarakat? –  Bagaimana kesadaran masyarakat

terhadap kesehatan? –  Bagaimana perilaku dokter dalam

menangani pasien? –  Bagaimana perilaku industri terkait

dengan pelayanan kesehatan? •  Industri obat-obatan •  Apotek, dll

7 7

Asymmetric Information dalam BPJS

Asymmetric Information

Rumah Tangga

Rumah Sakit

Dokter Apotek

Industri Obat

8

•  BPJS adalah sistem asuransi: –  Asymmetric information

•  Moral hazard (perilaku mentang-mentang)

•  Adverse selection (keblondrog)

•  Setiap pelaku BPJS memiliki potensi melakukan moral hazard

•  Hasil dari moral hazard adalah advere selection

Sistem Pengawasan BPJS (Inspection Game)

Pengawas

Pihak Terawasi a1 , a2

c1 , c2

b1 , b2

d1 , d2

Enforce Not Enforce

Offend

Not Offend

Where: c1 > a1, b1 > d1 & a2 > b2, d2 > c2 9

Inspection Game •  Inspection game dapat digunakan

untuk mewakili berbagai sistem pengawasan (termasuk pengawasan LK) –  Economic sanction di tingkat

internasional (Tsebelis, 1991, Sidiqi &Pradiptyo, 2010, 2011)

–  Penanggulangan kriminalitas (Tsebelis, 1989, Pradiptyo, 2007, 2009)

–  Pengawasan lembaga keuangan, hingga BPJS

•  Inspection game tidak memiliki Pure Strategy Nash Equilibrium –  Masalah fraud tidak bisa

dimusnahkan di muka bumi (hanya bisa diminimasi)

–  Level optimum pengawasan tidak mudah ditentukan (mixed strategy Nash equilibrium) karena pengawasan selalu costly

10

Keunikan Masalah BPJS •  Asymmetric information dapat

menciptakan kebangkrutan sistem BPJS, dan pemerintah harus menanggung biayanya (keuangan negara) -> potensi korupsi -> ditangani KPK

•  Namun potensi penyimpangan di BPJS diklasifikasikan sebagai ‘fraud’ -> ditangani Polisi dan Kejaksaan

•  Jika pasien dirugikan oleh BPJS, maka pengaduan akan ditangani oleh OJK (perlindungan nasabah)

11

•  Tantangan: –  Bagaimana pengetahuan

polisi dan jaksa dalam menangani kasus-kasus di bidang kesehatan?

–  Tulang punggung BPJS adalah SIN, namun Indonesia belum memiliki SIN

•  Potensi ‘NO MAN’S LAND’ dalam pengawasan sistem BPJS sangat besar

11 11

Game BPJS

12 12 12

Keterangan Game Status Ekonomi

Status Kesehatan

Miskin Kaya

Tidak Sehat

Ikut BPJS Ikut BPJS

Sehat Ikut BPJS Belum tentu ikut BPJS

13

•  Sumber funding: orang kaya & sehat serta ikut BPJS. Berapa proporsinya?

•  Sumber biaya: claim BPJS, baik dari orang miskin dan kaya yang sakit. Berapa proporsinya?

•  Orang kaya dengan probability sakit yang besar, cenderung untuk ikut BPJS agar minimum coverage bisa dipenuhi. Sisanya akan ditanggung out of pocket

•  Potensi tekanan finansial akibat proporsi keikutsertaan peserta BPJS cenderung besar pada masa transisi (hingga 2018)

13 13

Murahnya Premi BPJS bagi Orang Kaya

14

= Premi BPJS

•  Bagi kelompok berpendapatan menengah ke atas, Rp 60ribu adalah nilai uang yang kecil

•  Dengan BPJS minimum peserta akan mendapatkan fasilitas kelas 1

•  Dengan tambahan biaya, pasien bisa masuk ke kelas VIP atau VVIP

14 14 14

Sistem Insentif Dokter/Tenaga Medis •  Sistem insentif eksisting: –  Gaji pokok kecil –  Gaji tambahan = fungsi dari

aktivitas dokter/tenaga medis –  Sumber penerimaan lain (dari

apotek, dari pabrik obat, dll) •  Selama sistem insentif masih

seperti sekarang, potensi fraud akan besar mengingat game BPJS adalah asymmetric information game

15

•  Pasca BPJS: –  Idealnya gaji dokter/tenaga

medis diberikan secara manusiawi (memenuhi incentive compatibility mechanism), dibayar per bulan dan tidak terkait dengan intensitas aktivitas yang dilakukan

–  Apakah ada kemauan untuk menggunakan sistem penggajian rasional tersebut?

15 15 15 15

Mengapa kita enggan hijrah ke sistem insentif yang manusiawi?

16 16 16 16 16 16

Existing Rumah Sakit

Kelas VVIP

Kelas VIP

Kelas I

Kelas 2

Kelas 3

17

Kelas VVIP (Proporsi Naik)

Kelas VIP (Proporsi Naik)

Kelas I (Proporsi Tetap)

Kelas 2 (Proporsi Turun)

Kelas 3 (Proporsi turun)

Rumah Sakit ke Depan

17 17

Kondisi Existing

Pabrik Obat

Dokter

Apotek

Rumah Sakit

18

Pasca BPJS •  Apakah ada pengaturan

bagaimana keterkaitan antara pabrik obat, dokter, apotek dan rumah sakit?

•  Bagaimana peran BPJS dalam mengatur hubungan antara ke empat aktor di atas?

•  Potensi fraud besar ketika kaitan antar keempat pelaku tidak diatur secara seksama

Koalisi pabrik obat – dokter – apotek – rumah sakit, kurang mendapat perhatian

18 18

19 19