Kompilasi Terjemahan Jurnal Radiologi

15
Pubertas dini pada anak-anak: Sebuah tinjauan temuan pencitraan Faizah MZ1,*, Zuhanis AH1, Rahmah R2, Raja AA2, Wu LL2, Dayang AA3, Zulfiqar MA 1. Departemen Radiologi, Universiti Kebangsaan Malaysia Medical Centre (UKMMC), Kuala Lumpur, Malaysia 2. Departemen Pediatri, Universiti Kebangsaan Malaysia Medical Centre (UKMMC), Kuala Lumpur, Malaysia 3. Pediatri Satuan Bedah, Departemen Bedah, Universiti Kebangsaan Malaysia Medical Centre (UKMMC), Kuala Lumpur, Malaysia Diterima 6 Juli 2011, diterima dalam bentuk direvisi 20 Oktober 2011, diterima 27 Oktober 2011 Abstraksi Tujuan : Ulasan ini bertujuan untuk menentukan temuan pencitraan pada pasien dengan pubertas dini. Hasil : Dalam waktu 8 tahun (2002-2010) ada 53 pasien yang didiagnosis dengan pubertas dini. Dari 53 pasien , 37 telah menjalani diagnostik pencitraan untuk mendeteksi penyebab organik kemungkinan pubertas dini . Temuan pencitraan yang positif pada 31 pasien, 3 daripada pasien- pasien tersebut masing-masing memiliki 2 temuan (34 kelainan). Dari pasien dengan temuan pencitraan positif , pubertas dini sentral (Gonadotropin - dependen) adalah lebih umum (81 % , 25/31) dan penyebab termasuk : hamartoma tuber cinereum ( n = 10 ) , glioma (n = 6) , kelenjar pineal tumor (n = 4) , hydrocephalous (n = 3) , arachnoid kista (n = 2) dan lain-lain (n = 3) . Pubertas dini perifer (Gonadotropin - independen) dapat menyebabkan : tumor adrenal testis ( n = 3 ) , karsinoma adrenal (n = 1) , tumor sel teka granulosa ovarium (n = 1), dan tuberous sclerosis (n = 1). Kesimpulan : Temuan pencitraan positif diamati pada 84 % (31/37) dari subyek. Hamartoma hipotalamus adalah pencitraan yang paling umum ditemukan di pubertas dini sentral sementara sisanya, pencitraan tumor adrenal testis yang paling umum ditemukan di pubertas dini perifer. © 2012 Biomedical Imaging dan Intervensi Journal. All rights reserved. Kata kunci: Pubertas dini, pencitraan PENDAHULUAN Pubertas dini didefinisikan sebagai perkembangan karakteristik seksual sekunder sebelum usia 8 tahun pada anak perempuan dan anak laki-laki 9 tahun [1-3]. Dua jenis pubertas dini yang dipakai adalah ,

Transcript of Kompilasi Terjemahan Jurnal Radiologi

Pubertas dini pada anak-anak: Sebuah tinjauan temuan pencitraan

Faizah MZ1,*, Zuhanis AH1, Rahmah R2, Raja AA2, Wu LL2, Dayang AA3, Zulfiqar MA

1. Departemen Radiologi, Universiti Kebangsaan Malaysia Medical Centre (UKMMC), Kuala Lumpur, Malaysia

2. Departemen Pediatri, Universiti Kebangsaan Malaysia Medical Centre (UKMMC), Kuala Lumpur, Malaysia

3. Pediatri Satuan Bedah, Departemen Bedah, Universiti Kebangsaan Malaysia Medical Centre (UKMMC), Kuala Lumpur,

Malaysia Diterima 6 Juli 2011, diterima dalam bentuk direvisi 20 Oktober 2011, diterima 27 Oktober 2011

AbstraksiTujuan : Ulasan ini bertujuan untuk menentukan temuan pencitraan pada pasien dengan pubertas dini.Hasil : Dalam waktu 8 tahun (2002-2010) ada 53 pasien yang didiagnosis dengan pubertas dini. Dari 53 pasien , 37 telah menjalani diagnostik pencitraan untuk mendeteksi penyebab organik kemungkinan pubertas dini . Temuan pencitraan yang positif pada 31 pasien, 3 daripada pasien-pasien tersebut masing-masing memiliki 2 temuan (34 kelainan). Dari pasien dengan temuan pencitraan positif , pubertas dini sentral (Gonadotropin - dependen) adalah lebih umum (81 % , 25/31) dan penyebab termasuk : hamartoma tuber cinereum ( n = 10 ) , glioma (n = 6) , kelenjar pineal tumor (n = 4) , hydrocephalous (n = 3) , arachnoid kista (n = 2) dan lain-lain (n = 3) . Pubertas dini perifer (Gonadotropin - independen) dapat menyebabkan : tumor adrenal testis ( n = 3 ) , karsinoma adrenal (n = 1) , tumor sel teka granulosa ovarium (n = 1), dan tuberous sclerosis (n = 1).Kesimpulan : Temuan pencitraan positif diamati pada 84 % (31/37) dari subyek. Hamartoma hipotalamus adalah pencitraan yang paling umum ditemukan di pubertas dini sentral sementara sisanya, pencitraan tumor adrenal testis yang paling umum ditemukan di pubertas dini perifer.© 2012 Biomedical Imaging dan Intervensi Journal. All rights reserved.

Kata kunci: Pubertas dini, pencitraan

PENDAHULUANPubertas dini didefinisikan sebagai perkembangan karakteristik seksual sekunder sebelum usia 8 tahun pada anak perempuan dan anak laki-laki 9 tahun [1-3]. Dua jenis pubertas dini yang dipakai adalah , pubertas dini sentral (CPP) dan pubertas dini perifer (PPP) [1-3].

Dalam rangka untuk memahami dua jenis pubertas dini ini, kita harus memahami pengetahuan dasar tentang pubertas yang normal yang berkaitan dengan aksis hipotalamus-pituitari-gonad (HPG) [2, 3]. Hormon gonadotropin-releasing ( GnRH ) yang dihasilkan oleh hipotalamus otak menyebabkan aktivasi dari hipofisis anterior untuk memproduksi dan melepaskan gonadotropin , luteinising

hormone (LH), dan follicle-stimulating hormone ( FSH ). Hormon-hormon ini kemudian akan mengaktifkan gonad (seperti testis pada anak laki-laki dan ovarium pada anak perempuan) untuk memproduksi hormon seks pria (testosteron) dan hormon seks wanita (estrogen) , sesuai dengan kebutuhan masing-masing . Hormon-hormon yang dihasilkan oleh gonad menyebabkan perubahan fisik dan seksual pubertas [2 , 3].

CPP, yang juga disebut pubertas dini GnRH - dependent, disebabkan oleh aktivasi awal dari HPG [1 , 3]. Hal ini lebih sering terjadi pada anak perempuan, dan biasanya idiopatik. Penyebab sekunder dari CPP meliputi : tumor otak, infeksi otak,

cacat bawaan otak, radiasi atau cedera pada otak atau sumsum tulang belakang, dan iskemia otak. Penyebab paling umum dari CPP adalah tumor hipotalamus, khususnya hamartoma tuber cinereum hamartoma diikuti dengan hidrosefalus dan riwayat cedera sistem saraf pusat sebelumnya (SSP) [1]. PPP , yang juga disebut pubertas dini GnRH - independen,

tidak melibatkan aksis HPG. Hal ini disebabkan oleh pelepasan estrogen atau testosteron ke dalam tubuh dari organ abnormal dan penyebabnya antara lain hiperplasia adrenal, tumor adrenal, gonad dan tumor [1]. Ulasan ini bertujuan untuk menentukan temuan pencitraan pada pasien dengan pubertas dini

DATA DAN METODE

Ini merupakan penelitian retrospective dari temuan radiologi pada pasien dengan pubertas dini. Daftar pasien dengan pubertas dini dari tahun 2002 sampai tahun 2010 diperoleh dari ahli endokrin anak di pusat medis dimana studi ini dilakukan. Berdasarkan daftar ini, hasil atau laporan radiologi dari pasien yang telah melakukan atau menjalani pemeriksaan radiologi ditinjau kembali atau diteliti. Laporan-laporan ini diambil dari Sistem Informasi Radiologi Terpadu atau Integrated Radiology Information System (IRIS). Untuk pasien yang difoto setelah September 2007, gambaran atau citraan radiologi ditinjau atau dilihat melalui the Picture Archiving and Communication System (PACS) (Medweb®). Untuk pasien yang difoto sebelum bulan September 2007, gambaran atau citraan ditinjau dari hardcopy (dalam bentuk film).

Diagnosis puberitas dini dibuat berdasarkan evaluasi klinis, pemeriksaan plasma hormonal (LH , FSH dan testosteron / tingkat estradiol), dan penilaian umur tulang oleh Ahli endokrin anak. Pemeriksaan radiologi dilakukan bila ada indikasi (Gambar 1). Ketetapan atau syarat untuk melakukan pemeriksaan radiologi dibuat oleh Ahli endokrin anak (peadiatric endocrinologist) berdasarkan beberapa faktor, termasuk: usia yang sangat muda (di bawah umur 3 tahun), perkembangan pubertas yang cepat, adanya tanda-tanda dan gejala neurologis, dan pada pemeriksaan biokimia saat itu menuju pada patologis pubertas dini. Petugas medis senior atau ahli radiologi melakukan ultrasound scans (USG) dengan menggunakan mesin USG (HD11 atau IU22, Philips, Eindhoven, The Netherlands). Computed tomography (CT) dengan kontras

dilakukan pada potongan aksial dengan rekonstruksi multi-planar (Siemens SOMATOM 64-slices, Erlangen, Germany). MRI dilakukan dengan menggunakan dua mesin yang berbeda, sebelum tahun 2006 (Siemens MAGNETOM 1.5T, Erlangen, Germany) dan setelah tahun 2006 (Siemens AVANTO 1.5T, Erlangen, Germany).

Data dicatat dalam Microsoft Excel dan dianalisis menggunakan paket statistik SPSS (versi 16) untuk statistik deskriptif. Analisis statistik tidak dilakukan, karena ini adalah evaluasi deskriptif.

HASIL

Dari tahun 2002 hingga 2010, ada total 53 pasien (35 perempuan dan 18 laki-laki) berusia antara 1 dan 15 tahun (rata-rata usia 6,9 tahun) dengan diagnosis pubertas dini. Beberapa telah didiagnosis sebelum masa penelitian (sebelum tahun 2002) dan karena itu anak-anak dari usia 8 dan 9 tahun yang termasuk dalam sampel.

Figure 2 One year-old boy who presented with penile enlargement. Coronal T1WI MRI of the brain shows mass in hypothalamus (arrow) representing tuber cinerium hamartoma.

Figure 3 A girl with global developmental delay who presented with bilateral breast enlargement. T1WI Sagittal MRI of the brain (post-gadolinium dynamic protocol) shows an intrasellar lesion representing pituitary microadenoma (arrow).

Figure 4 Seven year-old boy with neurofibromatosis Type 1 (NF-1) who presented with hirsutism. T2-FLAIR MRI of the brain shows multiple foci of high signal intensity in the basal ganglia and cerebelli (arrows) consistent with myelin vacuolation.

Figure 5 Five year-old boy who presented with penile enlargement. T1WI post-gadolinium MRI of the brain in sagittal and coronal views demonstrates multiple enhancing lesions in the hypothalamus and right basal ganglia (arrows). Histology showed intracranial germ cell tumour.

Figure 6 Four year-old boy who presented with impaired vision and acne. T1WI post-gadolinium sagittal MRI of the brain shows heterogenously enhancing suprasellar tumour (arrows) with hydrocephalus. Histology revealed pilomyxoid astrocytoma.

Dari 53 pasien yang ditinjau, 70% (37/53) telah menjalani beberapa bentuk pemeriksaan radiologi: MRI otak, USG panggul/testis atau CT abdomen. Dari 37 pasien yang menjalani pemeriksaan radiologi, 84% (31/37) memiliki temuan abnormal. Tiga dari pasien memiliki masing-masing 2 temuan, tumor intrakranial bersamaan dengan hidrosefalus. Hal ini mengakibatkan total 34 kelainan . Enam pasien memiliki MRI otak yang normal dan karena itu didiagnosis dengan CPP idiopatik. Ini lebih umum pada anak perempuan (n = 5) dibandingkan dengan anak laki-laki (n = 1) . Dari 16 pasien yang tidak dicitrakan, 11 adalah perempuan didiagnosis dengan CPP idiopatik, sedangkan 4 anak perempuan dan 1 anak laki-laki didiagnosis dengan hiperplasia adrenal kongenital .

Ada 82% (28/34) penyebab GnRH-dependent yang terdeteksi pada pencitraan dibandingkan dengan 18% (6/34) penyebab GnRH-independen. Di antara perempuan dengan CPP, 45% (13/29) memiliki patologi intrakranial dan 55% (16/29) didiagnosis sebagai CPP idiopatik (Tabel 1). Di antara anak laki-laki dengan CPP, 92% (12/13) memiliki patologi intrakranial sementara 8% (1/13) telah idiopatik CPP (Tabel 1). Penyebab GnRH-dependent yang terlihat pada pencitraan termasuk: hamartoma hipotalamus (n = 10), hidrosefalus (n = 3), astrocytoma / glioma (n = 6), tumor kelenjar pineal (n = 4), kista araknoid (n = 2) dan 1

kasus masing-masing untuk hipofisis microadenoma, mielin vakuolasi neurofibromatosis tipe 1 (NF-1) dan suprasellar germinal sel tumor dengan metastasis otak (Angka 2-5).

Figure 7 Eight year-old boy who presented with signs of increased intracranial pressure and hirsutism. MRI shows heterogenously enhancing suprasellar tumour (arrows) with hydrocephalus. Histology showed low-grade astrocytoma.

Figure 8 Seven years-old girl who presented with bilateral breast enlargement. T2-FLAIR axial MRI of the brain shows brainstem glioma (arrows).

Penyebab paling umum dari tumor intrakranial di CPP adalah hamartoma hipotalamus, yang ditemukan dalam kedua populasi pria dan wanita. 4 dari 6 pasien dengan kasus astrocytoma/glioma, lokasi tumor berada di wilayah supratentorial. Dua kasus ini memiliki hidrosefalus penyerta (gambar 6 dan 7). 2 kasus glioma lainnya terjadi pada anak perempuan dan ditemukan di batang otak (Gambar 8).

Keduanya tidak memiliki neurofibromatosis. Salah satu dari dua kista araknoid terletak di wilayah suprasellar dengan komplikasi hidrosefalus (Gambar 9). Sementara yang lainnya terletak di sebelah kiri fossa kranial medial. Ada 4 tumor kelenjar pineal yang terdiri dari kelenjar pineal germinoma (n = 2) (Gambar 10), pineocytoma (n = 1) dan kista pineal (n = 1).

Figure 9 Eight year-old girl who presented with bilateral breast enlargement. T2WI sagittal MRI of the brain shows suprasellar arachnoid cyst (arrows) with hydrocephalus.

Figure 10 Three year-old boy with increased penile size. T1WI post-gadolinium sagittal MRI of the brain shows an enhancing pineal gland tumour (arrow). Histology was consistent with germinoma

F

igure 11 Twelve year-old boy who was diagnosed earlier with congenital adrenal hyperplasia at the age of 2 and was on steroid treatment. An ultrasound of the testis was performed because of resistance to steroid therapy. It shows multiple hypoechoic lesions within the testis (arrows) representing testicular adrenal rest tumour.

Ada 8 pasien dengan hiperplasia adrenal kongenital (CAH) dalam tinjauan kami. Tiga diantaranya telah dilakukan pencitraan karena mereka resisten terhadap terapi steroid. Semua 3 kasus menunjukkan testis adrenal sisa tumor (TART) (Gambar 11). PP GnRH-independent lainnya adalah karsinoma adrenocortical (n = 1) (Gambar 12), tumor sel teka granulose ovarium (n = 1) (Gambar 13) dan tuberous sclerosis (n = 1). CT abdomen anak dengan tuberous sclerosis menunjukkan angiomyolipoma bilateral.

Figure 11 Twelve year-old boy who was diagnosed earlier with congenital adrenal hyperplasia at the age of 2 and was on steroid treatment. An ultrasound of the testis was performed because of resistance to steroid therapy. It shows multiple hypoechoic lesions within the testis (arrows) representing testicular adrenal rest tumour.

Figure 12 Two year-old boy who presented with hirsutism and acne. An ultrasound and subsequent CT (sagittal reconstruction of contrast-enhanced CT abdomen) shows a heterogenous mass in the right suprarenal region (arrows). There is no calcification within the mass. The tumour was surgically removed and histology revealed adrenocortical carcinoma. The child responded well to chemotherapy.

Figure 13 Four year-old girl who presented with per-vaginal bleeding. Transverse view of the pelvic ultrasound shows a right ovarian cyst with thickened walls (arrows). She underwent laparoscopic removal of the ovarian cyst and the histology revealed a granulosa thecal cell tumour.

DISKUSI

Pubertas dini disebabkan oleh sekelompok kelainan yang heterogen, mulai dari idiopatik hingga tumor malignan [1]. Terdapat sejumlah penyebab dari perkembangan seksual prematur yang dapat dibagi menjadi: i) aktivasi prematur dari aksis hipotalamus-pituitari-gonadal/HPG (pubertas dini sentral); ii) pola sekresi gonadotropin yang abnormal (thelarche prematur, thelarche variant); iii) androgen adrenal yang berlebihan (adrenarche,

hyperplasia adrenal kongenital, tumor adrenal); dan iv) pubertas dini independen gonadotropin (sekresi steroid seks tidak terkait dengan aksis HPG) [2]. Sejumlah pasien yang dikaji dalam seri ini kebanyakan merupakan kategori pertama dan keempat.

Thelarche prematur atau thelarche variant ditandai dengan perkembangan prematur payudara saja dan dikaitkan dengan kecepatan pertumbuhan normal dan peningkatan usia tulang dalam dua standar deviasi normal. Hal ini dianggap sebagai kondisi self-limiting yang mungkin dapat membaik dengan sendirinya dalam waktu 6 bulan hingga 6 tahun setelah diagnosis [2].

Central precocious puberty/CPP (Pubertas dini sentral) CPP/ pubertas dini sentral atau pubertas dini terkait GnRH sejauh ini lebih sering terjadi pada anak perempuan daripada anak laki-laki dimana pada anak perempuan biasanya idiopatik. Gangguan pada system saraf pusat (SSP) bertanggungjawab pada sejumlah besar persentase kasus pada anak laki-laki namun juga harus dieksklusi pada anak perempuan [2,4]. Sekitar 95% anak perempuan dengan CPP memiliki CPP idiopatik dan hanya 5% yang memiliki penyebab sekunder. Sedangkan lebih dari 50% anak laki-laki memiliki etiologi yang dapat diidentifikasi dan CPP idiopatik merupakan diagnosis eksklusi [2]. Kami mendapati persentase yang jauh lebih tinggi untuk penyebab sekunder dari CPP, sebanyak 45% (13/29) pada populasi perempuan kami. MRI otak tidak secara rutin dilakukan pada anak perempuan dengan CPP di center ini (Figure 1). Oleh karena itu, insiden CPP dengan penyebab sekunder bisa lebih tinggi. Telah dianjurkan bagi anak perempuan dengan CPP harus melakukan MRI cranial sebagai bagian dari pemeriksaan, sebab fitur klinis, termasuk usia, tidak membantu dalam memperkirakan mereka yang memiliki kondisi patrologis yang mendasari [4]. Ini adalah kebalikan dari CPP pada anak laki-laki, dimana kebanyakan anak laki-laki

memiliki penyebab sekunder dari CPP dengan penyebab utama, yakni tumor sistem saraf pusat. Untuk itu, penyakit sistem saraf pusat harus dikesampingkan terlebih dulu sebelum mendiagnosis pasien memiliki pubertas dini idiopatik [5]. Di center ini, semua laki-laki dengan pubertas dini dicitrakan. Pencitraan tidak secara rutin dilakukan pada anak perempuan dengan CPP. Ulasan ini menunjukkan bahwa hampir semua (92%) laki-laki dengan CPP memiliki patologi intrakranial.

Gangguan yang mendasari yang paling umum, termasuk tumor di daerah hipotalamus, terutama hamartoma dari tuber cinereum, hidrosefalus dan riwayat cedera sistem saraf pusat [1]. Prevalensi kasus dengan patologi intrakranial dalam tinjauan ini sebanyak 47% (25/53). Ini serupa dengan laporan sebelumnya, yang menunjukkan prevalensi patologi intrakranial dari 15% hingga 49% [4,6-8] . Sejumlah penelitian telah melaporkan insiden hamartoma hipotalamus pada pasien dengan pubertas dini, bervariasi dari 14% hingga 58% [4]. Dalam sebuah tinjauan mengenai temuan MRI dan fitur klinis, 8 dari 9 pasien dengan hamartoma hipotalamus mengalami pubertas dini [9]. Dalam ulasan ini , juga ditemukan bahwa hamartoma hipotalamus adalah tumor yang paling sering menyebabkan CPP pada pasien, bertanggungjawab atas 10 dari 34 temuan pencitraan yang abnormal (29 %). Tujuan dari pengobatan adalah untuk mempertahankan dan/atau mengembalikan perubahan fisik pada tahap pra-pubertas sesuai dengan usia kronologis. Untuk pasien ini, radiografi tangan dan pergelangan tangan kiri digunakan untuk memantau umur tulang. Dari 10 kasus hamartoma yang terdeteksi dalam seri ini , indikasi untuk pencitraan meliputi: 8 dengan onset awal pubertas dini sebelum usia 3 tahun , dan 4 pasien laki-laki.

Pubertas dini dan amenorrhea telah dikaitkan dengan hidrosefalus. Jalur pasti dimana hidrosefalus mengganggu sistem GnRH masih belum diketahui. Namun

laporan sebelumnya menyebutkan bahwa tekanan (kompresi), iskemia, dan gangguan dari loop umpan balik neurotransmitter mungkin dapat menjelaskan [1]. Kami memiliki 3 kasus CPP karena hidrosefalus, yang terjadi akibat komplikasi dari tumor suprasellar. Kebanyakan tumor kiasma dan hipotalamus pada anak-anak adalah glioma dan mayoritas termasuk low-grade berdasarkan histologi [11]. Penulis mendapati bahwa kebanyakan tumor intrakranial non-hipotalamus yang menyebabkan CPP terletak pada daerah suprasellar dengan kelenjar pineal menjadi lokasi kedua yang paling sering. Semua pasien dengan astrocytoma dalam penelitian ini memiliki tumor di daerah suprasellar.

Glioma batang otak adalah tumor kedua terbanyak pada neurofibromatosis tipe 1 setelah tumor traktus optikus [12]. Glioma batang otak yang disertai pubertas dini telah dilaporkan pada pasien dengan neurofibromatosis tipe 1. Dalam ulasan ini, dari 2 kasus glioma batang otak, satu memiliki gambaran histologi glioblastoma multiforme yang kemudian terulang, tidak ada yang memiliki neurofibromatosis tipe 1. Kista araknoid adalah lesi intrakranial yang relatif jarang, biasanya berkembang dengan sendirinya [13]. Mayoritas terjadi pada kompartemen supratentorial dan kira-kira 9-15% terjadi di daerah suprasellar [11].

Telah diketahui bahwa tumor dan proses patologis lainnya yang melibatkan hipotalamus sering memodifikasi perkembangan seksual. Lesi ini dapat merusak hipotalamus posterior, meninggalkan hipotalamus anterior utuh, yang mengarah ke peningkatan fungsi hipofisis dan karenanya, menyebabkan CPP. Ini juga menjelaskan bagaimana CPP terjadi ketika tumor suprasellar seperti astrocytoma, kista arachnoid atau tumor sel germinal menekan hipotalamus posterior karena dekat dengan hipotalamus.

Tumor sel germinal paling sering muncul di wilayah pineal dan suprasellar dan, pada umumnya, tumor sel germinal di kelenjar pineal melebihi jumlah tumor suprasellar dengan rasio 2:1. Tumor pineal yang paling umum adalah tumor sel germinal, selain tumor parenkim pineal atau astrocytomas. Para penulis mengamati 2 tumor sel germinal yang berasal dari kelenjar pineal dan 1 sel tumor germinal suprasellar dengan metastasis intraserebral.

Sebuah penelitian terdahulu telah menunjukkan bahwa CPP terjadi pada 3% dari seluruh populasi anak-anak dengan NF-1, yang nyata lebih tinggi dari insiden pada populasi umum (0,06%). CPP ditemukan secara eksklusif pada anak-anak dengan NF-1 yang memiliki tumor kanalis optikus (OPTs) yang melibatkan optik kiasma. Oleh karena itu, merupakan suatu keanehan bahwa satu-satunya pasien kami dengan NF-1 memiliki myelin vacuolation tanpa opts tapi mengalami CPP. Dua kasus NF-1 yang disajikan dengan CPP tanpa OPTs telah dilaporkan. Hal ini menimbulkan teori bahwa manifestasi neurologis sementara dari NF-1 mungkin cukup untuk merubah set point hipotalamus-hipofisis untuk memicu pubertas.

Pubertas dini perifer (PPP)Dalam pubertas dini perifer atau pubertas dini GnRH-independent, anak laki-laki mengembangkan karakteristik seksual sekunder dari dua kondisi: sekresi androgen dari testis atau kelenjar adrenal, atau jarang, dari sekresi human chorionic gonadotropin (hCG) atau LH, yang dapat merangsang produksi sel Leydig testosteron. Congenital adrenal hyperplasia (CAH) adalah penyebab paling umum dari PPP. Di sisi lain, penyebab yang lebih jarang yaitu mencakup tumor yang menghasilkan hCG, tumor testis atau adrenal yang menghasilkan testosteron, dan sindrom McCune-Albright.

Ada beberapa pasien hiperplasia adrenal kongenital yang belum dikenali dengan massa testis yang terdiri dari jaringan sisa

adrenal. Testicular adrenal rest tumours (TART) pada laki-laki menunjukkan variabel prevalensi antara 0 dan 94%, tergantung pada pasien (umur, kontrol hormonal) dan metode deteksi tumor. USG dan MRI adalah metode yang sama baik untuk mendeteksi dan memantau tumor, tetapi USG lebih disukai karena cepat dan murah. Para penulis telah melakukan USG adrenal dan testis pada pasien yang resisten terhadap terapi CAH dan menemukan 3 kasus TART. Dua kasus menjadi sasaran operasi sparing testis untuk mengontrol CAH tersebut.

Penyebab paling umum dari PPP pada anak perempuan adalah tumor ovarium. Ini mempengaruhi 11% dari semua perempuan dengan PPP dan granulosa sel teka tumor adalah jenis yang paling umum. PPP pada anak perempuan dikarenakan estrogen yang berlebihan yang dapat menyebabkan perkembangan payudara dan bahkan perdarahan vagina.

Penyebab langka pubertas dini dalam review kami adalah kasus tuberous sclerosis (TS). TS dikaitkan dengan sejumlah kelainan pada jaringan endokrin, di mana kelenjar adrenal adalah kelenjar endokrin yang paling sering terkena. Kelainan endokrin pada pasien dengan TS termasuk pubertas dini, yang mungkin disebabkan oleh aktivasi gonad oleh kelenjar hipofisis atau dengan mekanisme gonadotropin-independen.

Penyebab lainnya yang jarang dari PPP terlihat pada kedua jenis kelamin yang tidak disebutkan dalam ulasan ini termasuk McCune Albright syndrome, hipotiroidisme parah, dan iatrogenik atau eksogen Prekositas seksual.

KESIMPULAN

Penelitian ini menunjukkan bahwa adanya temuan positif pada pencitraan / gambaran yang diamati pada 84% kasus dan penyebab sekunder dari CPP pada anak

perempuan lebih tinggi dari yang dilaporkan sebelumnya. Tidak perlu melakukan pencitraan atau memfoto pada semua anak perempuan dengan CPP karena masih ada penilaian secara klinis. Namun pencitraan wajib dilakukan atau dianjurkan pada semua anak laki-laki dengan CPP. Hipotalamus hamartoma yang paling umum ditemukan pada pencitraan pasien CPP sementara sisanya tumor adrenal testis yang paling umum ditemukan pada pencitraan pasien PPP.

REFERENSI1. Fahmy JL, Kaminsky CK, Kaufman F, Nelson MD Jr and Parisi MT. The radiological approach to precocious puberty. Br J Radiol. 2000; 73(869):560–567. 2. Dixon JR and Ahmed SF. Precocious puberty. Paediatrics and Child Health 2007; 17(9): 343–348. 3. Eugster EA and Palmert MR. Precocious Puberty. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91(9): 0. 4. Ng SM, Kumar Y, Cody D, Smith CS and Didi M. Cranial MRI scans are indicated in all girls with central precocious puberty. Arch Dis Child 2003; 88(5): 414–418. 5. Hines CM, Whittier FM, Baker III B and Toy EC. The clinical evaluation and treatment of female precocious puberty. Prom Care Update OB/GYNS 2003; 10(1): 44–50. 6. Sharafuddin MJ, Luisiri A, Garibaldi LR, Fulk DL, Klein JB, Gillespie KN and Graviss ER. MR Imaging Diagnosis of Central Precocious Puberty: Importance of Changes in the Shape and Size of the Pituitary Gland. Am J Roentgenol 1994; 162(5):1167–1173. 7. Kornreich L, Horev G, Blaser S, Daneman D, Kauli R and Grunebaum M. Central precocious puberty; evaluation by neuroimaging. Pediatr Radiol 1995; 25(1):7–11. 8. Rieth KG, Comite F, Dwyer AJ, Nelson MJ, Pescovitz O, Shawker TH, Cutler GB and Loriaux DL. CT of cerebral abnormalities in precocious puberty. Am J Roentgenol 1987; 148(6):1231–1238. 9. Mogami Y, Ogawa K, Toribe Y, Yanagihara K, Okinaga T, Kagitani-Shimono K, Imai K and Suzuki Y. The relationship between MRI findings and clinical features in patients with hypothalamic hamartoma. Neurology Asia 2007. 12 (Suppl 1): 67.

10. Abdolvahabi RM, Mitchell JA, Diaz FG and McAllister JP 2nd. A brief review of the effects of chronic hydrocephalus on the gonadotropin releasing hormone system: implications for amenorrhea and precocious puberty. Neurol Res 2000; 22(1):123–126. 11. Schroeder JW and Vezina LG. Pediatric sellar and suprasellar lesions. Pediatr Radiol Jan 2011; 41(3):287–298. 12. Guillamo JS, Créange A, Kalifa C, Grill J, Rodriguez D, Doz F, Barbarot S, Zerah M, Sanson M, Bastuji-Garin S, Wolkenstein P and Réseau NF France. Prognostic factors of CNS tumours in Neurofibromatosis 1 (NF1): A retrospective study of 104 patients. Brain 2003; 126(Pt 1):152–160. 13. Stephen MD, Zage PE and Waguespack SG. Gonadotropin-Dependent Precocious Puberty: Neoplastic Causes and Endocrine Considerations. Int J Pediatr Endocrinol. 2011; 2011(1):184502. 14. Gupta SK, Gupta VK, Khosla VK, Dash RJ, Bhansali A, Kak VK and Vasishta RK. Suprasellar arachnoid cyst presenting with precocious puberty: report of two cases. Neurol India 1999; 47(2):148–151. 15. Packer RJ, Cohen BH and Coney K. Intracranial germ cell tumors. Oncologist 2000; 5(4):312–320.

16. Kuo HC, Sheen JM, Wu KS, Wei HH and Hsiao CC. Precocious puberty due to human chorionic gonadotropin-secreting pineal tumor. Chang Gung Med J 2006; 29(2):198–202. 17. Habiby R, Silverman B, Listernick R and Charrow J. Precocious puberty in children with neurofibromatosis type 1. J Pediatr 1995; 126(3): 364–367. 18. Zacharin M. Precocious puberty in two children with neurofibromatosis type I in the absence of optic chiasmal glioma. J Pediatr 1997; 130(1): 155–157. 19. Brunner HG and Otten BJ. Precocious puberty in boys. N Engl J Med 1999; 341(23):1763–1765. 20. Avila NA, Premkumar A and Merke DP. Testicular adrenal rest tissue in congenital adrenal hyperplasia: comparison of MR imaging and sonographic findings. Am J Roentgenol 1999; 172(4):1003–1006. 21. Claahsen-van der Grinten HL, Otten BJ, Stikkelbroeck MM, Sweep FC and Hermus AR. Testicular adrenal rest tumours in congenital adrenal hyperplasia. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009; 23(2):209–220. 22. Adhvaryu K, Shanbag P and Vaidya M. Tuberous sclerosis with hypothyroidism and precocious puberty. Indian J Pediatr 2004; 71(3): 273–275.