KOMIS! PEMILIHAN UMUM KABUPATEN SINTANG

PENGUMUMAN Nomor : 07 /PP.04.2-Pu/6105/KPU-Kab/X/2020

TENTANG

SELEKSI CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI SINTANG TAHUN 2020

Dalam rangka seleksi Calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Sintang Tahun 2020, KPU Kabupaten Sintang mengundang Warga Negara Indonesia yang memenuhi kualifikasi untuk mendaftarkan diri menjadi anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) dengan ketentuan sebagai berikut :

Persyaratan sebagai anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS):

a. Warga negara Indonesia; b. Berusia paling rendah 20 (dua puluh) tahun, paling tinggi 50 tahun; c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar

Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; e. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat

pemyataan yang sah atau paling singkat 5 (Iima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;

f. Berdomisili dalam wilayah kerja KPPS; g. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan

narkotika; h. Berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat; 1. Tidak pemah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang

telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tidak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

J. Tidak pemah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pernilu;

k. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu dengan penjelasan sebagai berikut: a) Antara sesama anggota PPK, PPS, dan KPPS b) Antara anggota PPK, PPS, dan KPPS dengan anggota KPU, KPU

Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota; c) Antara anggota PPK, PPS, dan KPPS dengan anggota Bawaslu,

Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota, Panwas Kecamatan, dan PPL; atau

d) Antara anggota PPK, PPS, dan KPPS dengan anggota Dewan kehormatan penyelenggara Pemilihan Umum.

I. Tidak mempunyai penyakit penyerta (komorbiditas); m. Bersedia untuk melaksanakan pemeriksaan rapid test atau Real Time

Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) yang dilaksanakan oleh KPU Kabupaten Sintang;

n. Belum pemah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota KPPS:

Penghitungan jabatan Anggota KPPS yaitu telah menjabat 2 (dua) kali berturut-turut sebagai anggota KPPS dalam pelaksanaan Pemilihan Umum DPR, DPD dan DPRD, Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden, Pemilihan Gubemur dan Wakil Gubemur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota dengan periodisasi: sebagai berikut:

a) Periode pertama dimulai pada tahun 2004 hingga tahun 2008; b) Periode kedua dimulai pada tahun 2009 hingga tahun 2013; c) Periode ketiga dimulai pada tahun 2014 hingga tahun 2018; dan d) Periode keempat dimulai pada tahun 2019 hingga tahun 2023.

Pendaftar menyerahkan kelengkapan dokumen berupa: a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Elektronik; b. Surat Pendaftaran; c. Daftar Riwayat Hidup; d. Surat pemyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara,

Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Repu blik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

e. Surat pernyataan mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;

f. Surat pemyataan tidak menjadi anggota Partai Politik paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangku tan;

g. Surat keterangan sehat secarajasmani maupun rohani; h. Surat pernyataan bebas dari penyalahgunaan narkotika; 1. Surat pemyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena

melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

J. Surat pemyataan tidak pemah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu apabila pemah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan Gubemur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau WaJi Kata dan Wakil Wali Kata;

k. Surat pemyataan belum pemah menjabat 2 (dua) kaJi dalam jabatan yang sama sebagai anggota KPPS;

I. Surat pemyataan tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesarna penyelenggara Pemilu;

m. Surat pemyataan bersedia untuk melaksanakan pemeriksaan rapid test atau Real Time Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) yang dilaksanakan oleh KPU Kabupaten Sintang;

n. Surat Pemyataan tidak mempunyai penyakit penyerta (komorbiditas); o. Surat Keterangan Domisili dari RT /RW atau sebutan lain bagi calon

yang alamat domisilinya berbeda dengan fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik;

p. Foto copy ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah menengah/ sederajat.

Seluruh dokumen syarat pendaftaran dengan rincian sebagai berikut: 1) 1 (satu) rangkap asli diserahkan kepada Panitia Pemungutan Suara

(PPS); dan 2) 1 (satu) rangkap SaJinan sebagai arsip caJon anggota KPPS.

Kelengkapan dokumen diantar langsung atau dikirim ke Sekretariat PPS Desa/ Kelurahan di wilayah kerja masing-masing KPPS paling lam bat tanggaJ 13 Oktober 2020.

Demikian pengumuman ini disarnpaikan, untuk diketahui.

SINTANG, 1 OKTOBER 2020

en

.. cc

"'

Ill

- p

Cl -

e .,,

-e .,,

tiJ >

t'1

t'1

t'1

t'1

zZ

z ;<

) z

z -l

O

t'1

�

Cl

0

> c:

t: >

c: z

:;:: -l

z

�

:;:: -

c,

O c:

>

> c

0 :;

:: z

z :;::

> >

> 0

> �z

Cl

>

z z

z J:

:;::

z -o

:;:: �

-

.,, t'1

z

t'1

z I

- > -

Ul

z Cl

U

l t""

' -l

Cl

>

..: U

l 5;

> �

�

>

t'1

:l ;<

) t""

' tn

>

t'1

- >

;<)

= �@

0

;<)

> [;:i

!z z

-l -

0

J:

r-

t'1

.,, J:

.,, ta

.,, .,, U

l

__,

__,

en

__,

"" t,

J:

J:

J:

J:

J:

I iii

> iii

> >

cl ;<

) ;<

) -

- -

- �

"' -

__,

I -

.. -

f" "'

"' "'

Q.

Q.

Q.

Q.

.. "'

"' -

"" �

co

__,

0

0

.. 0

0

0

I �

;,;

;,;

:'.j -l

'

cl 0

0

tll

tll

E tll

tll

t'1

t'1

t'1

t'1

;<

) ;<

) ;<

) ;<

) "' "'

"' "'

0

0

; 0

0

to

"' "'

"' 0

0

�

0

0

"' -

- __,

= i

'° ..

- ""

"' "'

"' "'

zo

Q.

0.

Q.

Q.

.. ; O:

'.j "'

- -

"" co

;;j O

en

co

0

:;:: t

ll 0

0

0

;,;

I tll

t'1

;,;

;,;

:'.j cl

t'1 ;

<)

cl cl

0

;<) "'

tll

tll

"'0

tll

tll

t'1

t'1

0"'

t'1

t'1

;<)

;<)

"'0

;,:,

;,:,

"'

O f

" "'

"' "'

0

0

Q.

0

0

"' "'

; -

"' "'

0

0

0

0

- "'

00

..., o.

0

�

.,, �.,

, ;;;

ell ;;; p

t'l

t'l

t'l

;,; z

��

zz

z

;,. ti

t'l

oo

Cl ,

0 ;;;

tl ;

,. Cl

c::

o-

&"J

;,. ;;:

: ;,.

;;::

;,. ::i

.,, .,, !

:: r,,

;,.

�

.,, �

c "-l

z

.,, :!:

z ;;::

;,. t

n c::

;,. z_

�

!:: z

;;::

;,.

;;:: .,,

;,. z

.,, ;,.

...,

u,

OJ ::c

in

in

t'l

c:: ;,.

-(

-( ,

0 ��

;,.

;,.

::c ,0

,0

;,.

..., r

" ;,.

::c ;,.

o t'l

!:: ;

,. !:: ;

,. z

u,

..., �

...,

.,, ta

t'l

r-

- r

-' z

t'l

;;:: ;;; �

z�

;,.

u,

Cl

�

c::

o s

!:: ;,.

,0

,0

z

- -

::i -o

!:: o

.,, in

;,.

u,

-

z

cc

o. ::c

::c ;,.

;,.

,0

c!

- "'

"' "'

"' "' "

' -o

-o

-o w

"' "'

zO

zO

"' "'

zO

0 :'.i

o�

0.

0.

0 :'.i

<

...,

w

"' <o

t'l

O

- 00

<o

t'l

OJ

;;:: O

J 0

0

t'l

OJ

;;:: t

'l ;;::

t'l

OJ ,

0 OJ

�

�

�

OJ ,

0 t'l

"'

t'l "

' ...,

t'l "

' :.Oo

:.Oo

0

,0

0

"' "'

"' t

o OJ

OJ

"' "'

oO

oo

t'l

t'l

oo

"' "

' "' "

' ,0

,0

"' "'

O·

o·

"' "'

O·

0.

0.

0

0

0.

"' "'

"' "'

"' -

0

0

w

w

w

w

"' "'

\!' "'

0.

0.

0.

0.

"' "'

"' "'

z"'

"' "'

- en

0

00

z z

z z

<0

0

0

0

0

t'l

:><:

<

< <

<

;;:: d

t'l

t'l

t'l

t'l

OJ O

J ;;::

;;:: ;;::

;;:: t'l

t'l

OJ

OJ

OJ

OJ

,0 ,

0 C'1

C'1

t'l

t'l

"' "

' ,0

,0

,0

,0

Q.

"' "'

"' "'

"' 0

. 0

0

0

0

0

"' "'

"' "'

0

0

0

0

LAMPIRAN II PENGUMUMAN KPU KABUPATEN SINTANG NOMOR TANGGAL

07 /PP.04.2-Pu/6105/KPU-Kab/X/2020 1 OKTOBER 2020

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN SINTANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Jenis Kelamin

Tempat Tgl. Lahir/ Usia

Pekerjaan / J abatan

No.HP/Email

Alamat

.................................................................... .................................................................

................................................ / tahun;

.................................................................... : .............••••••••............ / ..................••••.........•

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota KPPS Kabupaten Sintang Nomor:

07 /PP.04.2-Pu/6105/KPU-Kab/X/2020 tanggal 1 Oktober 2020.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang No. 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

•..................... ' .••..................... PENDAFTAR,

2020

( )

LAMP!RAN [II PENGUMUMAN KPU KABUPATEN SINTANG NO MOR 07 /PP.04.2-Pu/6105/KPU-Kab/X/2020 TANGGAL : 1 OKTOBER 2020

SURAT PERNYATAAN UNTUK CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama . Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat

.......................................................................

....................................................... / ..... tahun

.......................................................................

Menyatakan dengan sebenamya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS dalam pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Sin tang Tahun 2020: 1. Sebagai calon anggota KPPS Kabupaten Sintang setia kepada Pancasila

sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus 1945;

2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; 3. Tidak menjadi anggota partai politik, atau paling singkat 5 (lima) tahun

tidak lagi menjadi anggota partai politik, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum. termasuk tidak menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam Pemilihan Gubemur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota dan Pemilihan umum;

4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika; 5. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang

telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;

6. Tidak pemah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oieh KPU /KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabiia pemah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan;

7. Belum pemah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota KPPS;

8. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu;

9. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis, dan berhitung;

10. Tidak mempunyai penyakit penyerta (komorbiditas); dan 11. Bersedia untuk melaksanakan pemeriksaan rapid test atau Real Time

Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) yang dilaksanakan oleh KPU Kabupaten Sintang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS KPU Kabupaten Sintang.

. , 2020 Yang membuat pernyataan,

�

�

LAMPIRAN IV PENGUMUMAN KPU KABUPATEN SINTANG NOMOR 07 /PP.04.2-Pu/6105/KPU-Kab/X/2020 TANGGAL : l OKTOBER 2020

DAFfAR RIWAYAT HIDUP CALON KEWMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI SINTANG TAHUN 2020

1. Nama

2. Jenis Kelamin 3. Tempat Tgl. Lahir/Usia

4. Pekerjaan/ Jabatan 5. No. HP /Email

6. Alamat 7. Status Perkawinan

................................................................. Laki-Iaki/Perempuan *)

. ····· .•••..........••...

. ...........................•....................................

. . . . a. Belum/sudah/pemah kawin *)

b. Nama istri/suami *) ........................•.....

c. Jumlah anak orang. 8.

9.

Pekerjaan Riwayat Pendidikan

. ................•............................•...•........••.... a . b .

c. ···························································· d .

e. . ··············· . 10. Pengalaman Pekerjaan

a. Khusus kepemiluan

b. Non kepemiluan

11. Karya Tulis/ Pu blikasi

a. Khusus kepemiluan/ demokrasi

b. Non kepemiluan

a. . .

b . c. . .............•.............................................

d. . .

a. . .

b .

c . d .

a. ···························································· b. . .

c . d .

a . b .

c. . . d .

12. Pengalaman Organisasi

No. Nama Organisasi Jabatan Tahun 1.

2.

3.

4.

5.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . .

. '.... .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . ' .

. .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .

13. Lain-lain .................................................................

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenamya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Sin tang Tahun 2020.

Yang membuat pemyataan,

( ..........••.......•.••............... )

Keterangan : *) caret yang tidak perlu