Kombinierte Blasen- u. Stuhlinkontinenz · Rektum: • Rektumsensibilität ↓(Alter, Diabetes) ......
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Kombinierte Blasen- u. Stuhlinkontinenz
Kantonsspital Luzern
PD Dr. J. Metzger
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INHALT
• Häufigkeit; Aetiologie• Anatomie &Physiologie• Einteilung• Diagnostik• Therapie
– konservativ– operativ
• Sphinkter Rekonstruktion• Sakralstimulation
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Prävalenz
Gesamtpopulation 2 %Altersheim 10 %Pflegeheim 30 %
Van Nostrand et al. 1979
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Prävalenz
+ + UrininkontinenzUrininkontinenz
87 %87 %
Pflegeheim:
Van Nostrand et al. 1979
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Aetiologien..erworbenColon:• Parasiten, Colitis Ulcerosa, M. Crohn, Medikamente• Gastrokolische Fistel, Malabsorbtion, Short-Gut• Allergien, Coeliakie• Laxantienabusus• Endokrine TumorenRektum:• Rektumsensibilität ↓ (Alter, Diabetes)• Volumenverkleinerung (OP, Aktinisch)• Postoperativ TME/ LAR• Tumore, EntzündungenAnus:• Tonus ↓ (Alter, BB-Senkung, Prolaps)• Neurologisches Defizit (MS/ DM/ Paraplegie etc)• Trauma (Unfall, Geburt, postchirurgisch)
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Beckenbodeninsuffizienz
INKONTINENZPROLAPS
OBSTIPATION
Vorderes Kompartiment
ZYSTOZELE
Mittleres Kompartiment
DESCENSUS UTERIENTEROZELE
Hinteres Kompartiment
REKTOZELE
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Sphinkterapparat
Sphinkter Ani Internus
Sphinkter Ani ExternusPars profundaPars superficialis
Pars subcutanea
Levator ani, Puborectalis
Linea dentata
Anoderm
HämorrhoidalpolsterProktodealdrüsen
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Beckenboden
Puborectalisschlinge
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Innervation
Levator Ani:Plexus Sacralis S3/ S4
Puborectalis: ?? Plexus Sacralis S3/ S4N. Pudendus
Sphinkter ani externus:N. Pudendus
Sphinkter ani internus:Parasympatisch S2-S4Sympatisch L5
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Ruhedruck
Sphinkter ani internus:- Unwillkürlich- Dauerkontraktion- Verantwortlich für den
Analverschluss in Ruhe
Sphinkter ani externus:- Willkürlich- Minime Dauerkontraktion- Verantwortlich für den Reflexverschluss (Husten…)
- Verantwortlich für den willentlichen Analverschluss
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Kontinenzfaktoren
1. Muskulärer Sphinkterapparat2. Anorektaler Winkel3. Rektoanaler Inhibitionsreflex4. Rektum-Reservoirkapazität5. Stuhlkonsistenz und Volumen
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Definition
Passive Inkontinenz= Unbemerkter Stuhlverlust
Urge Inkontinenz= Unmöglichkeit die Defäkation zu
verzögern
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Anamnese
Kontinenzstörung (geformt/ flüssig/ Gas)SchmierenStuhlfrequenzStuhlkonsistenzDiskriminationWartezeitUrgeHarninkontinenzFragmentationEinlagenDigitationOperationen/ GeburtenSoziale Einschränkungetc
Scores:Kirwan-ParksKellyWexner Dis Colon Rectum. 1999 Dec;42(12):1525-32.
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KlinikInspektion:- Stuhlspuren- Ekzem/ Dermatose- Zele- Narben- Symmetrie des Afterschlusses
Palpation:- Ruhedruck- Kneifdruck- Tumor
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Endoluminale Sonographie
Fazit
Einfache, zuverlässige und wenig invasive Methode zur Bestimmung eines strukturellen Sphinkter-defektes
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Anorektale Manometrie
Fazit
Zur EUS komplementäre Untersuchung zum Nachweis eines funktionellen Sphinkterdefektes
Diamant et al., Gastroenterology 1999
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Defäkographie (MRI)
Indikation: - Anatomische, anorektale Veränderungen
ProlapsIntussuszeptionRektozele
- Funktionelle EvakuationsstörungenBeckenbodendysfunktion
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Konservative Therapie
• Allgemein:–Stuhlregulation–Perianale Hautpflege
• Stuhleindickung– Diätetisch; Quellmittel–Immodium–Opiate
• Biofeedback Training
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Indikation zur Operation
-Läsion einer anatomischen Struktur -konservative Therapie ohne befriedigenden Erfolg
- METHODEN:- Sphinkternaht; overlap- Beckenbodenrekonstruktion (vordere/hintere)- Sakralnervenstimulation- Sphinkterersatz
-Dynamischer Grazilislappen-Künstlicher Sphinkter (artifical bowel sphincter)
- Kolostomie
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Schema St. Mark‘s Hospital
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Sphinkter Rekonstruktion
Sphinkter
Puborektalisschlinge
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Resultate Sphinkter Repair
• Initiale Erfolgsrate 60-80%
• Resultate im Langzeitverlauf schlechter
• aber: Erfolg immer noch ca. 50% nach 6.5 Jahren
St. Mark‘s 2003
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Sacral Nerve Stimulation (SNS)
Matzel Lancet 1995: 346;1124-7
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SNS
• „low-level“ Stimulation des distalen Colons, Muskeln des Beckenboden u. Analkanal
• Tanagho J Urol 1982• Voraussetzung: anatomisch intakter od.
reparierter Sphinkter, intakte neuromus-kuläre Achse
• Vorausgegangene kons. Th/ Biofeedback• Teststimulation definitive Implantation
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SNS Technik: Teststimulation• Nervenantwort• BV: Foramina S2;S3;S4• Punktion- portabler
Stimulator• Beste phys. Reaktion auf
kleinste Stimulation (Kontraktion Perineum)
• Temporäre Elektrode plaziert• Falls Verbesserung
– Anzahl InkontinenzEpisoden/Tag/Woche
– Zufriedenheit
• Permanenter Stimulator
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SNS • bereits identifiz. Foramina• Definitive Elektrode• Subcutane Tasche für permanenten Impulsgenerator• Externe Telemetrie
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SNS Resultate St Marks
44 (96%) improved continence
19 (41%) fully continent (liquid / solid stool)
Episodes of Faecal Incontinence per Week
7.5 (1 – 78) to 1 (0 – 39)(p<0.0001)
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SNS
• Positiver prediktiver Wert d. Teststimulation (Versager Test 12-22%)
• Wenig Komplikationen (1-5%)
• Wirkung unklar (?): „Neuromodulation“
• Ind.: kons. Therapieversager; partiel intakter oder reparierter sphincter ani externus
• Erfolgrate/Komplikationen „>> neosphincter“