Kombinēta spinālā/epidurālā analģēzija vs epidurālā analģēzija:

vai kombinēta analģēzija samazina sekojošo nepieciešamo minimālo bupivakaīna devu?

Ija Lisovaja, MF V

Ievads• Dzemdes kontrakcijas un

dzemdes kakla atvēršanās izraisa grūti norādāmas, trulas, krampjveida sāpes

• Sāpju impulsi tiek pārsūtīti pa jušanas (sensoriskām) nervu šķiedram, iekļaujas muguras smadzeņu T10- L1 segmentā

• 1.perioda beigās un 2.periodā starpenes iestiepums izraisa asas sāpes, kuru impulsi pa kaunuma nerviem nonāk S2- S4 segmentā

• Sāpes ir subjektīvas un ļoti varjē

Epidurālā analgēzija-

• Nodrošina analgēziju visā dzemdību laikā un vajadzības gadījumā der arī ķeizargrieziena veikšanai

• Nerada auģļa nomākumu• Mazina kateholamīnu

sekrēciju un uzlabo placentas asinsriti

• Vispiežāk izmanto bupivakaīnu 0.25%, darbības sākums 10- 15 min.

Kombinēta spinālā/epidurālā analgēzija-

• Vispirms subarahnoidāli ievada narkotiskos analgētiskos līdzekļus, vēlāk ievada analgētiskus līdzekļus epidurālā telpā

• 0.25% bupivakaīns 0.5- 1 ml (1.25- 2.5mg) un fentanils 5-25 μg

• Ātrāks sākums, labāka sakrālā reģiona analgēzija

Pētījuma mērķis

• Izpētīt, vai sākuma intratekālā dzemdību analgēzija, izmantojot kombinētas spinālās/ epidurālas analgēzijas tehniku, samazina tālāko epidurālā bupivakaīna nepieciešamo devu salīdzinot ar sākuma epidurālo bolusu

Petījuma raksturojums• Prospektīvs, randomizēts, dubultakls pētījums• Tika atlasītas 115 sievietes:

– Klasificētas kā ASA fiziskais stāvoklis 1-2– Vienaugļa grūtniecība, > 36.ned., presentacio capitis– Visas sievietes bija pirmajā dzemdību periodā, aktīvajā fāzē, dzemdes

kakla atvērums 2- 6 cm– Bazālais sāpju līmenis, izmantojot VAS sāpju skalu, > 30 mm (0 –

100mm, kur 0- sāpju nav)• Izslēgšanas kritēriji:

– Sievietes ar preeklampsiju– Saņēma opioīdus 4 st.laikā– Otrā dzemdību perioda sākums pirms pētījums tika noslēgts– Pacientes, kas saņēma oksitocīnu, ja tā ievades režīms tika mainīts 30

min.laikā pēc analgēzijas

Pētījuma raksturojums

• Izmantojot Excel programmu, sievietes tika randomizēti iedalītas divās grupās pēc sakuma analgēzijas- kombinēta vai epidurāla

• Pētījumā piedalījas 3 anestezioloģi:– Viens piedalījas randomizēšanas procedūrā– Otrais taisīja kombinēto spinālo/epidurālo anestezīju vai

epidurālo anesteziju, atkarībā no pētījuma grupas, pie kuras piederēja sievietes

– Trešais veica analgēzijas novērtēšanu– Tad otrais anesteziologs ievadījas epidurālo bolusu ar dažādam

bupivakaīna kancentrācijam, un atkal trešais anesteziologs veica pacientes novērtēšanu

• Sievietes, pirmais un trešais anesteziologs nezināja pie kuras grupas pieder paciente

Pētījuma raksturojums

• Visas reģionalas blokādes tika veiktas sēdus pozīcijā L3- L4 vai L4- L5 starpskriemeļu telpā, sekojot 500- 1000 ml Hartmana šķīdumam

• Epidurālā analģēzija- 16 G adata, pretestības zuduma tehnika, kombinēta- 27 G, 119 mm Whitacre spinālā adata, abos gadījumos tika ievietots 18 G, slēgta gala, multiporta katetrs, 4-5 cm epidurālā telpā

• Pētījums sastāvēja no 2 fāzem: 1. pacientes randomizēti saņēma pirmo analģēzijas devu (epidurālo vai spinālo), 2. saņēma epidurālo analģēziju ar dažādam bupivakaīna devam

Pirmā injekcija

• Epidurālā grupa saņēma 20 ml standarta ‘zemas devas’ analģētisko maisījumu pagatavoto sterīlajos apstākļos, kurš saturēja 0.1% bupivakaīna un 2 μg.ml-1 fentanīla, injekcija bija veikta 3 min.laikā caur epidurālo katetru

• Kombinēta spinālā/epidurālā grupa saņēma 2.5 ml tādas paša analģētiskā maisījuma intratekāli, kurš saturēja 2.5 mg bupivakaīna un 5 μg fentanīla. Lai pārliecinātos, ka deva tika ievadīta intratekāli pirms un pēc injekcijas 30 s tika aspirēts cerebrospinālais šķidrums.

• Pēc injekcijas sievietes tika pozicionētas 45° sēdus, uz kreisajiem sāniem, veikts rutīnais augļa un mātes monitorings.

• Trešais anesteziologs veica izpēti tieši pirms injekcijas, 15 un 30 min.pēc injekcijas:– VAS, 0 => sāpju nav, 100 mm => visstiprākas sāpes– Max sensorā bloka augstums, pārbaudīja ar adatas dūrienu un

aukstumu kreisajai un labajai ķermeņa pusei atseviški– Motorais bloks, izmantojot modificētu Bromaga skalu (1= pilnā

blokāde, nevar pakustēt pēdas, 2= var pakustēt tikai pēdas, 3= var pakustēt tikai ceļus, 4= nepilnīga augšstilba fleksija, 5= pilnīga ceļu un gūžas locītavas fleksija)

– Blakus efekti- nieze, sliktā dūša, vemšana.– Mātes sirdsdarbība un neinvazīvā asinsspiediena mērīšana.– Vai kādi citi medikamenti tika doti.– Analģēzijas laiks tika skaitīts no injekcijas beigām līdz nepatīkamam

sajūtam un pacientes lūguma atkārtot analģēziju• Analgēzija tika uzskatītā par efektīvu, ja VAS samazinājas līdz ≤10 mm 30

min.laikā. Tikai sievietes kuram pirmā injekcija bija efektīva, pidalījas otrajā pētījuma posmā.

Otrā injekcija

• Tika veiktā pēc pacientes pieprasījuma• 20 ml bupivakaīna• Pirmās sievietes no katras grupas saņēma 0.07% bupivakaīna (minimālā

lokāla analģētiskā koncentrācija no iepriekšajiem pētījumiem)• Testēšanas intervāls- 0.01 %, nākošas bupivakaīna devas koncentrāciju

noteica iepriekšējas sievietes atbildes reakcija, izmantojot uz augšu un uz leju sekvencijas tehniku

• Analgēzija tika uzskatītā par efektīvu, ja VAS samazinājas līdz ≤10 mm 30 min.laikā, neefektīva, ja VAS > 10 mm 30 min.laikā un atkārtotā pilnas devas epidurālā injekcija tika veikta

• Pētījuma beigums- 30 min.pēc otras injekcijas, sievietes turpināja saņemt ‘zemas devas’ epidurālo analģēziju 10- 15 ml katru pusstundu

Statistiskā analīze

• Aritmētiskais vidējai, standartnovīrze- t Stjūdenta, atšķirību noteikšana- Velha t tests (Welch’s t-test), mediāna- Manna – Vitneja (Mann-Whitney U) tests, proporcijas- Fišera tiešais tests (Fisher’s exact test)

• Pacientes datu analīze- ANOVA, analģēzijas ilguma dati- Kaplana- Mejēra analīze un log.

• Programmas- Excel 2000, NCSS 2000 (Number Crunching Statistical System) un GraphPad Prism 3.02.

• Statistiskais nozimīgums, ja p< 0.05• Tika izrēķināts, ka 39 pacientes katrā pētamā grupā jābūt

pietikami, lai atrastu 0.02% starpību (SD 0.022) ar nozimīgumu p<0.05

• No 115 sievietem, 80 veiksmīgi noslēdza pētījumu, katrā grupā pa 40• Epidurālā grupa (n=53), 13 sievietes netika ņemtas pētījumā: 8- neefektīva

1. analgēzija, 4- otrā dzemdību stadija pirms pētījuma nobeiguma, 1- saņēma ar 2.injekciju atkārtoto ‘zemas devas’ epidurālo, nevis pētāmo šķidumu

• Kombinēta grupa (n=62), 22 sievietes netika ņemtas pētījumā: 16- neefektīva 1. analgēzija, 3- ātri pārejošā analgēzija pēc 1. injecijas (VAS ≤10 mm pēc 15 min., bet > 10 mm pēc 30 min.), 1- otrā dzemdību stadija pirms pētījuma nobeiguma, 1- saņēma ar 2.injekciju atkārtoto ‘zemas devas’ epidurālo, nevis pētāmo šķidumu, 1- saņēma variāblo oksitocīna daudzumu pētīšanas laikā.

• Pacietem bija līdzīgie ģinekoloģiskie dati abās grupās. Vidējais dzemdes kakla atvērums 3.5cm (2-5 cm) pirms pirmās injekcijas. Nebijas nozimīgas starpības dzemdību veidā un laikā

Rzultāti

• Neefektīva analgēzija pēc 1.injekcijas bija biežāk pēc spinālās analģēzijas, tomēr tas nav statistiski ticams (p=0.08)

• Nebija atšķirības efektīvitātes ziņā starp grupam pēc 2.injekcijas

Minimalā lokālā analgētiskā epidurālā bupivakaīna koncentracija 2. injekcijai, izmantojot no augšas uz leju pieeju. Epidurālā grupa.

Minimalā lokālā analgētiskā epidurālā bupivakaīna koncentracija 2. injekcijai, izmantojot no augšas uz leju pieeju. Kombinēta spinālā/epidurālā grupa.

• Minimalās lokālās analgētiskas koncentracijas aprēķini uzradīja, ka bupivakaīna nepieciešamība statistiski ticami pieaug kombinētas analģēzijas grupā 1.45 reizes (p=0.026), absolūta starpība- 0.015%

• MLAK variācija 2.injekcijai ir mazāka kombinētas analgēzijas grupā nekā epiduralajā (variance ratio test p=0.001)

VASEA (n=40) KSE (n=40)

Pirms 1.injekcijas (p= 0.06) 81 (42- 100) 68 (35- 100)

15 min.pēc 1.injekcijas 5 (0- 53) 0 (0- 43)

30 min.pēc 1.injekcijas 0 (0- 10) 0 (0- 10)

Pirms 2.inkcijas 30 (11- 80) 35 (8- 70)

15 min.pēc 2.injekcijas 18 (0- 100) 15 (0- 75)

30 min.pēc 2.injekcijas 17 (0- 100) 11 (0- 86)

• Analgēzijas iedarbības laiks pēc 1.injekcijas bija garāks epidurālā grupā – vid. 104 min.(55- 226), nekā pēc spinālas 81 min.(45- 145), p=0.0003.

Maksimāls sensora bloka augstums

Zemāks kombinētas analgēzijas grupā (p<0.002). Pēc 1.injekcijas bloks pret adatas dūrienu- vid.epidurālā grupā T6, vid.kombinētā grupā T8

• Bromage scale- saglabājas vāja augšstilba fleksija kombinētā grupā 5 vs 0 epidurālajā grupā (p=0.055) 15 min.pēc 1.injekcijas, izlīdzinājās pēc 30 min.

Blakusparādības Kombinētā analgēzija

Epidurālā analgēzija

Nieze 12 5

Sliktā dūša/vemšāna 0 2

Hipotenzija 4 5

Efedrīna nepieciešamība 2 1

Secinājumi• Minimālā lokāla analgētiskā epidurālā bupivakaīna deva pēc intratekālās

analgēzijas ir 1.45 lielāka nekā pēc epidurālās injekcijas. Neskatoties, ka tas ir statistiski nozimīga starpība, tomēr klīniskajā praksē 0.015% koncentracijas starpība nespēlē lielu lomu.

• Vidējais analgēzijas laiks pēc 1.injekcijas bija statistiski garāks epidurālajā grupā (104 vs 81 min.) Tomēr, ja epidurālā analgētika infūzija tiek uzsākta uzreiz pēc 1.injekcijas, tas nespēlē lielu klīnisko lomu.

• Kombinētas analgēzijas grupa demonstrēja lielāku bloka regresiju pirms 2.injekcija, tomēr VAS rezultāti bija lidzīgi. Tas var norādīt uz spinālo opioīda analgētika ietekmi (kad anastētiķā darbība izsīkst), vai uz to ka epidurālais lokālais analgētiķis apvalk nervus epidurālā telpā un tādā veidā samazinā nākoša epidurālā analgētika nepieciešamu koncentrāciju

• MLAK variācija 2.injekcijai ir mazāka kombinētas analgēzijas grupā (variance ratio test p=0.001). Tas varētu būt sakritība, vai arī norāda uz labāk paredzamo nepieciešamo epidurālā anestētiķa devu pēc intratekālās injekcijas.

Kas varētu ietekmēt rezultātus?

• Manipulāciju tehniskais aspekts• Izslegšanas kritēriji- stingra VAS robeža (≤10 mm)• Dzemdes kakla atvēruma diametrs (netika mērīts pirms

2.injekcijas) • Sākuma VAS• Vai spināli ievadīta fentanīla deva ir līdzvērtīga epidurāli

ievadītai fentanīla devai?

Paldies par uzmanību!