Kolorektales KarzinomKolorektales Karzinom (Darmkrebs)(Darmkrebs)

FRÜHERKENNUNG, DIAGNOSE, FRÜHERKENNUNG, DIAGNOSE, THERAPIE, NACHSORGETHERAPIE, NACHSORGE

bearbeitet von:

Prof. Dr. J. F. Riemann1)

Priv.- Doz. Dr. A. Eickhoff 2)

1) Gastro-Liga und Stiftung LebensBlicke, ehem. Direktor der Medizinischen Klinik C,Klinikum Ludwigshafen gGmbH

2) Medizinische Klinik II, Klinikum Hanau gGmbH

DARMKREBSDARMKREBS

FRÜHERKENNUNGFRÜHERKENNUNG

Krebsneuerkrankungen in DeutschlandKrebsneuerkrankungen in Deutschlandim Jahr 2008im Jahr 2008

Robert-Koch-Institut 2008

MännerMänner ProzentProzent

Prostata Prostata 25,425,4

DarmDarm 16,216,2

Lunge Lunge 14,314,3

HarnblaseHarnblase 9,39,3

Magen Magen 4,84,8

NiereNiere 4,74,7

Mund u. RachenMund u. Rachen 3,33,3

FrauenFrauen ProzentProzent

Brust Brust 27,827,8

DarmDarm 17,517,5

LungeLunge 6,46,4

GebärmutterkörperGebärmutterkörper 5,75,7

EierstockEierstock 4,74,7

HautHaut 4,14,1

MagenMagen 3,83,8

DARMKREBSDARMKREBSHINTERGRUNDHINTERGRUND

Darmkrebs ist zweithäufigste Krebstodesursache in Darmkrebs ist zweithäufigste Krebstodesursache in DeutschlandDeutschland

Ca. 26.000 Menschen sterben jährlich an den Folgen Ca. 26.000 Menschen sterben jährlich an den Folgen des Darmkrebsesdes Darmkrebses

Ca. 73.000 Personen erkranken alleine in Deutschland Ca. 73.000 Personen erkranken alleine in Deutschland jährlich neu an Darmkrebsjährlich neu an Darmkrebs

Lebenszeitrisiko für die Entwicklung eines KRK: 6-7%Lebenszeitrisiko für die Entwicklung eines KRK: 6-7%

DARMKREBS- PRIMÄRPRÄVENTIONDARMKREBS- PRIMÄRPRÄVENTION WAS SIE TUN KÖNNENWAS SIE TUN KÖNNEN

Ernährung:Ernährung:30-35g Ballaststoffe pro Tag von verschiedenen 30-35g Ballaststoffe pro Tag von verschiedenen Nahrungsmitteln (5 Portionen Obst und Gemüse)Nahrungsmitteln (5 Portionen Obst und Gemüse)Fett, rotes Fleisch und Alkohol reduzierenFett, rotes Fleisch und Alkohol reduzieren

Lebensstiländerung:Lebensstiländerung:NikotinkarenzNikotinkarenzkörperliche Aktivität erhöhenkörperliche Aktivität erhöhen(30-60 Min. moderate Bewegung pro Tag)(30-60 Min. moderate Bewegung pro Tag)Normalgewicht anstreben (BMI < 25)Normalgewicht anstreben (BMI < 25)

TeilnahmeTeilnahme an Vorsorgeuntersuchungenan Vorsorgeuntersuchungen

Effekt von Mikronährstoffen und Medikamenten noch nicht Effekt von Mikronährstoffen und Medikamenten noch nicht eindeutig belegteindeutig belegt

Diskutierte Ansätze:Diskutierte Ansätze:CalciumCalciumFolsäureFolsäureAspirin / NSARAspirin / NSARÖstrogeneÖstrogeneUrsodeoxycholsäureUrsodeoxycholsäurePhytopharmakaPhytopharmakaAntioxydantienAntioxydantien

Derzeit keine Empfehlungen! Derzeit keine Empfehlungen! S3-Leitline KRK 2008S3-Leitline KRK 2008

DARMKREBS - PRIMÄRPRÄVENTIONDARMKREBS - PRIMÄRPRÄVENTION

DARMKREBS-FRÜHERKENNUNGDARMKREBS-FRÜHERKENNUNG KARZINOGENESEKARZINOGENESE

Normalleichte

Dysplasiemittelschw. Dysplasie Karzinom

CChromosomenhromosomenInInstabilitäts-Pathwaystabilitäts-Pathway

schwere Dysplasie

DARMKREBS-FRÜHERKENNUNGDARMKREBS-FRÜHERKENNUNG CIN CIN PathwayPathway

Chung et al Gastroenterology 2010

DARMKREBS-FRÜHERKENNUNGDARMKREBS-FRÜHERKENNUNG Serrated-PathwaySerrated-Pathway

Leggett et al Gastroenterology 2010

DARMKREBS-FRÜHERKENNUNGDARMKREBS-FRÜHERKENNUNG Mikrosatelliteninstabilität (MSI)Mikrosatelliteninstabilität (MSI)

Boland et al Gastroenterology 2010

Normales Epithel

MSI Adenom

MSI Karzinom

MLH1, MSH2, MLH1, MSH2, MSH6MSH6, MSH3, PMS1, PMS2

TGFRBR2 IGFIIR

Bax, MBD4, E2F4, TCF-4

Hypermethylierung

DARMKREBS-FRÜHERKENNUNGDARMKREBS-FRÜHERKENNUNG HEILUNGSCHANCEHEILUNGSCHANCE

Die Überlebenswahrscheinlichkeit bei Die Überlebenswahrscheinlichkeit bei Dickdarmkrebs ist stadienabhängigDickdarmkrebs ist stadienabhängig

Wird der Krebs im ersten Stadium erkannt, Wird der Krebs im ersten Stadium erkannt, besteht eine Heilungschance von über 90%besteht eine Heilungschance von über 90%

DARMKREBSDARMKREBSRISIKOVERTEILUNGRISIKOVERTEILUNG

SporadischSporadisch 74 %74 %

Pos. FamilienanamnesePos. Familienanamnese 17,5 %17,5 %

Hereditäres kolorektales Karzinom Hereditäres kolorektales Karzinom

ohne Polyposis (HNPCC)ohne Polyposis (HNPCC) 5 %5 %

Familiäre Adenomatöse Polyposis Familiäre Adenomatöse Polyposis

(FAP)(FAP) 1%1%

Chronisch entzündliche Chronisch entzündliche

Darmerkrankungen (CED)Darmerkrankungen (CED) 1 %1 %

Diabetes mellitus Typ 2Diabetes mellitus Typ 2 1,5%

DARMKREBSDARMKREBSLebenszeitrisikoLebenszeitrisiko

Jasperson et al. Gastroenterology 2010Jasperson et al. Gastroenterology 2010

DARMKREBS-FRÜHERKENNUNGDARMKREBS-FRÜHERKENNUNGMASSNAHMEN – ASYMPTOMATISCHE BEVÖLKERUNGMASSNAHMEN – ASYMPTOMATISCHE BEVÖLKERUNG

FrüherkennungsmaßnahmenFrüherkennungsmaßnahmen (mit Evidenzgrad)::

jährlicher Okkultbluttest (gFOBT) ab 50 (iFOBT in Vorb.)jährlicher Okkultbluttest (gFOBT) ab 50 (iFOBT in Vorb.)(Grad der Empfehlung: A, Evidenz: Ia)

seit Oktober 2002: Vorsorgekoloskopie ab vollendetemseit Oktober 2002: Vorsorgekoloskopie ab vollendetem55. Lebensjahr von Krankenkassen zugelassen, 55. Lebensjahr von Krankenkassen zugelassen, Wiederholung nach 10 JahrenWiederholung nach 10 Jahren(Grad der Empfehlung: A/B, Evidenz: II-2)

Neuere Screening- Untersuchungen im Serum noch nicht hinreichend Neuere Screening- Untersuchungen im Serum noch nicht hinreichend evaluiert (z.B. Septin 9 DNA methylation assay)evaluiert (z.B. Septin 9 DNA methylation assay)

Öffentlichkeitsarbeit und Aufklärung von Bevölkerung und Öffentlichkeitsarbeit und Aufklärung von Bevölkerung und ärztlichen Kollegenärztlichen Kollegen

DGVS Leitlinie: Z Gastroenterol 2008DGVS Leitlinie: Z Gastroenterol 2008

DARMKREBS-FRÜHERKENNUNGDARMKREBS-FRÜHERKENNUNG OKKULTBLUTTESTUNG (FOBT)OKKULTBLUTTESTUNG (FOBT)

VORTEILE:VORTEILE:

ubiquitär verfügbarubiquitär verfügbar

einfach in der einfach in der DurchführungDurchführung

preiswertpreiswert

signifikante Reduktion signifikante Reduktion der Inzidenzder Inzidenz

NACHTEILE:NACHTEILE:

Sensitivität max. Sensitivität max. 50%, Spezifität 90% 50%, Spezifität 90% (Verbesserung durch (Verbesserung durch immunologische immunologische Stuhltestes ( iFOBT ) Stuhltestes ( iFOBT ) inzwischen belegt)inzwischen belegt)

DARMKREBS-FRÜHERKENNUNGDARMKREBS-FRÜHERKENNUNG IMMUNOLOGISCHE FOBT (iFOBT)IMMUNOLOGISCHE FOBT (iFOBT)

Sensitivität >gFOBTSensitivität >gFOBT (Karzinom, Adenom) (Karzinom, Adenom)

In In anderen Ländernanderen Ländern bereits bereits StandardStandard (Japan) (Japan)

Spezifität abhängig vom Cut-offSpezifität abhängig vom Cut-off

Nicht blutenden Läsionen werden nicht erkanntNicht blutenden Läsionen werden nicht erkannt

Höherer Preis (15€ vs. 5€)Höherer Preis (15€ vs. 5€)

Erforderliche Anzahl von untersuchten Stuhlproben?Erforderliche Anzahl von untersuchten Stuhlproben?

TestsTests verschiedener Anbieter verschiedener Anbieter vergleichbarvergleichbar??

Dezentrale Auswertung = zentrale Auswertung?Dezentrale Auswertung = zentrale Auswertung?

DARMKREBS-FRÜHERKENNUNGDARMKREBS-FRÜHERKENNUNG KOLOSKOPIEKOLOSKOPIE

VORTEILE:VORTEILE:

Kolon komplett Kolon komplett einsehbareinsehbar

Biopsie und Biopsie und Polypektomie Polypektomie möglichmöglich

höchste Sensitivität höchste Sensitivität und Spezifitätund Spezifität

NACHTEILE:NACHTEILE:

invasivinvasiv

(geringe) Komplikationsrate(geringe) Komplikationsrate

komplette Darmreinigung komplette Darmreinigung nötignötig

noch keine allgemeine noch keine allgemeine AkzeptanzAkzeptanz

DARMKREBS-FRÜHERKENNUNGDARMKREBS-FRÜHERKENNUNGINNOVATIVE SCREENINGVERFAHRENINNOVATIVE SCREENINGVERFAHREN

ZielZiel:: Erhöhung der Teilnahme amErhöhung der Teilnahme amScreening durch Erweiterung Screening durch Erweiterung

der der AngebotspaletteAngebotspalette

Kolon- KapselKolon- Kapsel (CT – Strahlenexposition?! )- /MR- (CT – Strahlenexposition?! )- /MR-

Kolonographie (noch experimentell)Kolonographie (noch experimentell) Neuere Endoskopie- Systeme: z.B.Neuere Endoskopie- Systeme: z.B.

selbst navigierendselbst navigierend

CT- KolonographieCT- Kolonographie

Kolon- Kapsel

DARMKREBS-FRÜHERKENNUNGDARMKREBS-FRÜHERKENNUNGSCREENING VON RISIKOPATIENTENSCREENING VON RISIKOPATIENTEN

Verwandte 1. Grades eines Pat. mit KRK: Verwandte 1. Grades eines Pat. mit KRK: Koloskopie 10 Jahre vor dem Erstdiagnose-Alter des Indexpatienten; Koloskopie 10 Jahre vor dem Erstdiagnose-Alter des Indexpatienten; bei Auftreten des Karzinoms vor dem 60. Lj. Koloskopie der bei Auftreten des Karzinoms vor dem 60. Lj. Koloskopie der Verwandten spätestens ab dem 40. Lj.Verwandten spätestens ab dem 40. Lj.

HNPCC ( Lynch-Syndrom ) (Amsterdam/Bethesda-HNPCC ( Lynch-Syndrom ) (Amsterdam/Bethesda-Kriterien): MSI in KRK Gewebe suchen bei Indexpat., Kriterien): MSI in KRK Gewebe suchen bei Indexpat., erste genetische Beratung bei Risikopersonen mit 18. Jahrenerste genetische Beratung bei Risikopersonen mit 18. JahrenKoloskopie Screening ab 25 Lj. jährlichKoloskopie Screening ab 25 Lj. jährlich

FAP: APC-Gen bei 80 – 100 % positivFAP: APC-Gen bei 80 – 100 % positivKoloskopie bei Trägern des APC-Gens, Sigmoidoskopie bei Kindern ab Koloskopie bei Trägern des APC-Gens, Sigmoidoskopie bei Kindern ab 10. Lj. Jährlich, Augenhintergrund10. Lj. Jährlich, Augenhintergrund

TEILNAHME AN TEILNAHME AN

KREBSFRÜHERKENNUNGS-KREBSFRÜHERKENNUNGS-MASSNAHMEN (FOBT) IN MASSNAHMEN (FOBT) IN DEUTSCHLAND IM JAHR DEUTSCHLAND IM JAHR

20022002

Männer:Männer: ca. 17%ca. 17%

Frauen:Frauen: ca. 34%ca. 34%

DARMKREBS-FRÜHERKENNUNGDARMKREBS-FRÜHERKENNUNGAKZEPTANZAKZEPTANZ

TEILNAHME AN TEILNAHME AN VORSORGE-KOLOSKOPIE VORSORGE-KOLOSKOPIE

SEIT 10/2002SEIT 10/2002

Bis 2009 ca. 4,5 Mio. Bis 2009 ca. 4,5 Mio. UntersuchungenUntersuchungen

ca. 15-17% ca. 15-17% der Anspruchsberechtigtender Anspruchsberechtigten

DARMKREBS-FRÜHERKENNUNGDARMKREBS-FRÜHERKENNUNGNEUE STRATEGIENNEUE STRATEGIEN

TEILNAHME AN TEILNAHME AN VORSORGE-KOLOSKOPIE VORSORGE-KOLOSKOPIE

SEIT 10/2002SEIT 10/2002

Bis 2009 ca. 4,5 Mio. Bis 2009 ca. 4,5 Mio. UntersuchungenUntersuchungen

ca. 15-17% ca. 15-17% der Anspruchsberechtigtender Anspruchsberechtigten

„„opportunistisches opportunistisches Screening“Screening“

Was wurde erreicht ? Was wurde erreicht ? (Stand 2010)(Stand 2010)

98.734 Darmkrebsfälle 98.734 Darmkrebsfälle verhindertverhindert

47.168 Erkrankungen 47.168 Erkrankungen frühzeitig erkanntfrühzeitig erkannt

Brenner et al.; Deutsches Ärzteblatt 2010Brenner et al.; Deutsches Ärzteblatt 2010

Ziel:„Nationaler Krebsplan“:

organisiertes Einladungsverfahren

DARMKREBS-FRÜHERKENNUNGDARMKREBS-FRÜHERKENNUNGZIELE ZUR VERBESSERUNG DER ERGEBNISQUALITÄTZIELE ZUR VERBESSERUNG DER ERGEBNISQUALITÄT

Teilnahmerate mind. 45% (Ziel 70-75%)Teilnahmerate mind. 45% (Ziel 70-75%)

Dokumentation und Auswertung der Dokumentation und Auswertung der Screeningergebnisse erforderlichScreeningergebnisse erforderlich

UntersuchungsqualitätUntersuchungsqualität::

Komplette Koloskopie in >90%Komplette Koloskopie in >90%

Erfassung der Detektionsrate relevanter LäsionenErfassung der Detektionsrate relevanter Läsionen

Erfassung der 30-Tages-KomplikationsrateErfassung der 30-Tages-Komplikationsrate

Erfassung der Rate an IntervallkarzinomenErfassung der Rate an IntervallkarzinomenEU-Leitlinie 2011EU-Leitlinie 2011

DARMKREBS-FRÜHERKENNUNGDARMKREBS-FRÜHERKENNUNG BAYERISCHES MODELLPROJEKTBAYERISCHES MODELLPROJEKT

ZIELE DES PROJEKTES:ZIELE DES PROJEKTES:

Aufbrechen des Tabuthemas Darmkrebs in der Aufbrechen des Tabuthemas Darmkrebs in der breiten Bevölkerungbreiten Bevölkerung

Steigerung der Inanspruchnahme von Steigerung der Inanspruchnahme von angebotenen Früherkennungsmaßnahmenangebotenen Früherkennungsmaßnahmen

Steigerung der Akzeptanz auch bei den Steigerung der Akzeptanz auch bei den niedergelassenen Vertragsärztenniedergelassenen Vertragsärzten

Beteiligte: Deutsche Krebsgesellschaft, Krebshilfe, Beteiligte: Deutsche Krebsgesellschaft, Krebshilfe, Industrie, Krankenkassen und Ärzteverbände, MedienIndustrie, Krankenkassen und Ärzteverbände, Medien

Altenhofen et al.; Deutscher Ärzteverlag 1999Altenhofen et al.; Deutscher Ärzteverlag 1999

DARMKREBS-FRÜHERKENNUNGDARMKREBS-FRÜHERKENNUNG BAYERISCHES MODELLPROJEKTBAYERISCHES MODELLPROJEKT

Vor Beginn des Projektes:Vor Beginn des Projektes: Männer 11-12 %Männer 11-12 %Frauen 25-30 %Frauen 25-30 %

= Steigerung um = Steigerung um 15 % (Männer) und 15 % (Männer) und

30 % (Frauen)30 % (Frauen)

Nach Beginn des Projektes:Nach Beginn des Projektes:

14,6 17,524,4

31,526,6

57,3 5561,2

57

31,2

45-49 50-54 55-59 60-64 >65

Altersgruppe

010203040506070

Männer

Frauen

14,6 17,524,4

31,526,6

57,3 5561,2

57

31,2

45-49 50-54 55-59 60-64 >65

Altersgruppe

010203040506070

Männer

Frauen

DARMKREBS-FRÜHERKENNUNGDARMKREBS-FRÜHERKENNUNG ÖFFENTLICHKEITSARBEIT: NETZWERK ÖFFENTLICHKEITSARBEIT: NETZWERK (gegründet 2003)(gegründet 2003)

KBV

DARMKREBS-FRÜHERKENNUNG DARMKREBS-FRÜHERKENNUNG BEISPIEL FÜR ÖFFENTLICHKEITSARBEIT BEISPIEL FÜR ÖFFENTLICHKEITSARBEIT

Anschrift:

Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung der Krankheiten von Magen, Darm und Leber sowie von Störungen des Stoffwechsels und der Ernährung (Gastro-Liga) e. V.

Friedrich-List-Straße 13 D-35398 Gießen

Telefon: +49 (0) 641/9 74 81-0 Telefax: +49 (0) 641/9 74 81-18 E-mail: geschaeftsstelle@gastro-liga.de www.gastro-liga.de

Spendenkonto:

Deutsche Apotheker- und Ärztebank Mannheim

Konto-Nr.: 000 294 78 46BLZ: 300 606 01

DARMKREBS-FRÜHERKENNUNGDARMKREBS-FRÜHERKENNUNGBEISPIEL FÜR ÖFFENTLICHKEITSARBEITBEISPIEL FÜR ÖFFENTLICHKEITSARBEIT

Anschrift:

GeschäftsstelleBremserstrasse 79D-67063 Ludwigshafen

Telefon: 0621/ 503 28 38Telefax: 0621/ 503 28 39E-Mail: stiftung@lebensblicke.dewww.lebensblicke.de

Spendenkonten:

Sparkasse VorderpfalzKonto-Nr.: 968 BLZ: 545 500 10

BW Bank MannheimKonto-Nr.: 4961 BLZ: 600 501 01

DARMKREBSDARMKREBS

DIAGNOSEDIAGNOSE

DARMKREBS-DIAGNOSEDARMKREBS-DIAGNOSESYMPTOME

HämatochezieHämatochezie

AnämieAnämie

SchmerzenSchmerzen

GewichtsverlustGewichtsverlust

ObstipationObstipation

LeistungsknickLeistungsknick

DiarrhoeDiarrhoe

HäufigkeitHäufigkeit

DARMKREBS - DIAGNOSEDARMKREBS - DIAGNOSEPRÄOPERATIVE STAGING-DIAGNOSTIKPRÄOPERATIVE STAGING-DIAGNOSTIK

Obligat:Obligat:• Anamnese, insbes. familiäre HäufungAnamnese, insbes. familiäre Häufung• Körperliche (+ rektal-digitale!) Untersuchung, Körperliche (+ rektal-digitale!) Untersuchung,

Laborroutine + CEALaborroutine + CEA• Röntgen-Thorax in 2 Ebenen, EKGRöntgen-Thorax in 2 Ebenen, EKG• Vollständige Koloskopie mit Biopsie; Vollständige Koloskopie mit Biopsie;

bei nicht passierbarer Stenose: Koloskopie 3-6 Monate bei nicht passierbarer Stenose: Koloskopie 3-6 Monate postoperativ, alternativ virtuelle Kolonographiepostoperativ, alternativ virtuelle Kolonographie

• Abdominelle SonographieAbdominelle Sonographie

Optional:Optional:• CT Abdomen, CT Thorax, MRT, EUS, Zytogenetik der CT Abdomen, CT Thorax, MRT, EUS, Zytogenetik der

Tumorzellen aus Biopsie oder StuhlTumorzellen aus Biopsie oder Stuhl

DARMKREBS - DIAGNOSE DARMKREBS - DIAGNOSE TNM-KLASSIFIKATIONTNM-KLASSIFIKATION

Tx Tx nicht feststellbarnicht feststellbar

T0 T0 kein Tukein Tu

T1T1 SubmukosaSubmukosa

T2 T2 Muscularis propriaMuscularis propria

T3T3 Subserosa, nichtperit.Subserosa, nichtperit.perikol./perirect. perikol./perirect. GewebeGewebe

T4T4 andere Organe/Strukturen/ andere Organe/Strukturen/ viszerales Peritoneumviszerales Peritoneum

N0N0 keine regionären LKkeine regionären LK

N1 N1 1-3 perikolische/ 1-3 perikolische/ perirektale LKperirektale LK

N2N2 >3 “>3 “

N3N3 LK entlang der LK entlang der darmversorgenden darmversorgenden ArterienArterien

M0 keine FernmetastasenM0 keine Fernmetastasen

M1 FernmetastasenM1 Fernmetastasen

DARMKREBS - DIAGNOSE DARMKREBS - DIAGNOSE STADIENSTADIEN

UICC-StadiumUICC-Stadium TNM-StadiumTNM-Stadium

UICC IUICC I TT1/21/2, N, N00, M, M00

UICC IIUICC II TT3/43/4, N, N00, M, M00

UICC IIIUICC III jedes T, Njedes T, N1-31-3, M, M00

UICC IVUICC IV jedes T, jedes N, Mjedes T, jedes N, M11

DARMKREBS - DIAGNOSE DARMKREBS - DIAGNOSE STADIENABHÄNGIGES ÜBERLEBENSTADIENABHÄNGIGES ÜBERLEBEN

Winawer, NEJM 1993

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dukes A / UICC IDukes B / UICC IIDukes C / UICC IIIDukes D / UICC IV

Jahre

DARMKREBSDARMKREBS

THERAPIETHERAPIE

DARMKREBS - THERAPIEDARMKREBS - THERAPIE

Endoskopie (T1-Karzinom)Endoskopie (T1-Karzinom)

ChirurgieChirurgie

Chemotherapie Chemotherapie (neoadjuvant, adjuvant, (neoadjuvant, adjuvant, palliativ)palliativ)

RadiotherapieRadiotherapie(Rektum-Ca)(Rektum-Ca)

In Abhängigkeit vom Tumorstadium:In Abhängigkeit vom Tumorstadium:

DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIEEndoskopische ResektionEndoskopische Resektion

Prognostisch und technisch möglich bei kolorektalen T1-Karzinomen die Mukosa oder maximal die Submukosa infiltrieren

Techniken:Techniken: Endoskopische-Mukosa-Resektion (EMR)Endoskopische-Mukosa-Resektion (EMR)

Endoskopische-Submukosa-Dissektion (ESD)Endoskopische-Submukosa-Dissektion (ESD)

3% 8% 23%

LK- Metastasen Prognostische Grenze der ER: T1-sm2 !

DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIEEndoskopische ResektionEndoskopische Resektion

Piece-meal EMR

En bloc Resektion: 77-92%Perforation: 4%Blutung: 7%

Lokalrezidiv: 0-11%Metachr. Karzinome: 3,4-

10,2%

En-bloc ESD im Kolon

DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIEEndoskopische Resektion von T1-KarzinomenEndoskopische Resektion von T1-Karzinomen

Exzision in toto Nein

Ja

Differenzierungsgrad G3/4

G1/2

Lymphgefäßeinbrüche Ja

Nein

Tiefeninfiltration Sm3

Sm1/2

Tumorzelldissoziation mäßig/stark

OP-Indikation

Keine OP

DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIEOPERATIONOPERATION

Onkologisch radikale Tumorresektion unter Mitnahme der lokoregionären Lymphknoten entsprechend der Gefäßversorgung

Operationsziele:Operationsziele:

R0-ResektionR0-Resektion

Dekompression des KolonsDekompression des Kolons

Wiederherstellung der KontinuitätWiederherstellung der Kontinuität

Laparoskopische Resektion möglichLaparoskopische Resektion möglich

DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIE NEOADJUVANTE CHEMOTHERAPIE (REKTUM-CA)NEOADJUVANTE CHEMOTHERAPIE (REKTUM-CA)

Empfehlung:Empfehlung: UICC-Stadium I: keine perioperative TherapieUICC-Stadium I: keine perioperative Therapie UICC-Stadium II und III: neoadjuvante Radiotherapie (5x5Gy) oder UICC-Stadium II und III: neoadjuvante Radiotherapie (5x5Gy) oder

Radiochemotherapie (5FU, ggf. Folinsäure)Radiochemotherapie (5FU, ggf. Folinsäure) SondersituationSondersituation:: cT1/2-Karzinome mit fraglichem LK- Befall: primäre cT1/2-Karzinome mit fraglichem LK- Befall: primäre

OP, ggf. adjuvante RCT bei pN+OP, ggf. adjuvante RCT bei pN+

DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIE ADJUVANTE CHEMOTHERAPIE (REKTUM-CA)ADJUVANTE CHEMOTHERAPIE (REKTUM-CA)

Empfehlung: Empfehlung:

Bei primärer OP (Bei primärer OP (ohneohne neoadjuvante Therapie): neoadjuvante Therapie):

- UICC Stadium I: bei R0 Resektion: keine adjuvante Therapie- UICC Stadium I: bei R0 Resektion: keine adjuvante Therapie

- UICC-Stadium II und III: adjuvante Radiocheomotherapie- UICC-Stadium II und III: adjuvante Radiocheomotherapie

Nach neoadjuvanter Radio(chemo)therapie: Nach neoadjuvanter Radio(chemo)therapie:

-- adjuvante Chemotherapie unabhängig vom postoperativen adjuvante Chemotherapie unabhängig vom postoperativen Tumorstadium (also auch bei kompletter Remission oder Tumorstadium (also auch bei kompletter Remission oder UICC-Stadium I und II) indiziert.UICC-Stadium I und II) indiziert.

DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIE ADJUVANTE CHEMOTHERAPIE (KOLON-CA) IADJUVANTE CHEMOTHERAPIE (KOLON-CA) I

Ziel: Reduktion der Rezidivrate (mikroskopische Metastasierung!)Ziel: Reduktion der Rezidivrate (mikroskopische Metastasierung!)

Voraussetzungen:Voraussetzungen:

- R0-Resektion- R0-Resektion

- Chemotherapeutika mit hoher Ansprechrate für Tumor (>50 %)- Chemotherapeutika mit hoher Ansprechrate für Tumor (>50 %)

- Beginn innerhalb 6 Wochen postoperativ- Beginn innerhalb 6 Wochen postoperativ

Kontraindikationen: (Auswahl)Kontraindikationen: (Auswahl)

- Leberzirrhose Child Pugh B und C- Leberzirrhose Child Pugh B und C

- Herzinsuffizienz NYHA III/IV- Herzinsuffizienz NYHA III/IV

- (prä-)terminale Niereninsuffizienz- (prä-)terminale Niereninsuffizienz

Alter ist KEINE Kontraindikation! Aber: FOLFOX mit mehr Alter ist KEINE Kontraindikation! Aber: FOLFOX mit mehr Nebenwirkungen bei Patienten >70 Jahre! (hier 5-FU/ LV erste Option )Nebenwirkungen bei Patienten >70 Jahre! (hier 5-FU/ LV erste Option )

DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIE ADJUVANTE CHEMOTHERAPIE (KOLON-CA) IIADJUVANTE CHEMOTHERAPIE (KOLON-CA) II

UICC- Stadium IUICC- Stadium I nach R0- Resektion: nach R0- Resektion: keinekeine adjuvante Therapieadjuvante Therapie

UICC- Stadium IIUICC- Stadium II nach R0- Resektion: nach R0- Resektion:

- adjuvante Chemotherapie - adjuvante Chemotherapie kannkann durchgeführt werden: durchgeführt werden:

- sie „sollte erwogen werden“ z.B. bei Patienten mit Risikofaktoren - sie „sollte erwogen werden“ z.B. bei Patienten mit Risikofaktoren (T4-Stadium, Tumorperforation/-einriss, Operation unter Notfall-(T4-Stadium, Tumorperforation/-einriss, Operation unter Notfall-bedingungen, Anzahl untersuchter Lymphknoten<12)bedingungen, Anzahl untersuchter Lymphknoten<12)

- Substanzen: Fluoropyrimidine als Monotherapie- Substanzen: Fluoropyrimidine als Monotherapie

Benefit für Stadium II zunehmend in Frage gestellt Benefit für Stadium II zunehmend in Frage gestellt (O‘Connor, JCO 2011)(O‘Connor, JCO 2011)

- - Cave:Cave: keine Therapie bei Mikrosatelliteninstabilität keine Therapie bei Mikrosatelliteninstabilität (Andre et al., JCO2010)(Andre et al., JCO2010)

UICC- Stadium IIIUICC- Stadium III nach R0- Resektion: adjuvante Therapie nach R0- Resektion: adjuvante Therapie indiziertindiziert

DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIE ADJUVANTE CHEMOTHERAPIE (KOLON-CA) IIIADJUVANTE CHEMOTHERAPIE (KOLON-CA) III

StandardtherapieStandardtherapie im UICC-Stadium III (jedes T, N1-3, M0): im UICC-Stadium III (jedes T, N1-3, M0):

FOLFOX- Protokoll: 5-FU + Folinsäure+ Oxaliplatin (Eloxatin®) oderFOLFOX- Protokoll: 5-FU + Folinsäure+ Oxaliplatin (Eloxatin®) oder

XELOX- Protokoll: Capecitabine XELOX- Protokoll: Capecitabine + Oxaliplatin (vergleichbare + Oxaliplatin (vergleichbare Effektivität wie FOLFOX (XELOXA-Studie)) Effektivität wie FOLFOX (XELOXA-Studie))

bei KI gegen Oxaliplatin orale Fluoropyrimide als Monotherapie bei KI gegen Oxaliplatin orale Fluoropyrimide als Monotherapie indiziertindiziert

Kombination mit Kombination mit BiologicalsBiologicals bislang bislang nichtnicht effektiv (NSABP-Co8, effektiv (NSABP-Co8, No147-Studie und Avant-Studie, Ergebnisse PETACC-8 stehen aus)No147-Studie und Avant-Studie, Ergebnisse PETACC-8 stehen aus)

Prädiktive Marker:Prädiktive Marker: -BRAF-Mutation-BRAF-Mutation

-Lokalisation rechtes Kolon-Lokalisation rechtes Kolon

-Zeit bis Rezidiv <18 Monate-Zeit bis Rezidiv <18 Monate

DARMKREBS – THERAPIE DARMKREBS – THERAPIE OPERABLE LEBERMETASTASENOPERABLE LEBERMETASTASEN

FONG-ScoreFONG-Score

jeweils ein Punkt für:

Größe der Einzelmetastase >5cm

Krankheitsfreies Intervall <12 Monate

Anzahl der Metastasen >1

Nodal positiver Primärtumor

CEA präoperativ >200 ng/ml

Schmiegel et al.; S3-Leitlinie KRK, Z Gastroenterol 2008Schmiegel et al.; S3-Leitlinie KRK, Z Gastroenterol 2008

DARMKREBS – THERAPIE DARMKREBS – THERAPIE RESEKTION VON ISOLIERTEN RESEKTION VON ISOLIERTEN LEBER-/LUNGENMETASTASENLEBER-/LUNGENMETASTASEN

30% aller KRK entwickeln Metastasen, primäre OP in 15-20 % 30% aller KRK entwickeln Metastasen, primäre OP in 15-20 % möglich, 5-Jahres-Überleben nach radikaler Operation 20-45 %möglich, 5-Jahres-Überleben nach radikaler Operation 20-45 %

Isolierte Metastasen (Leber, Lunge) sollen reseziert werden Isolierte Metastasen (Leber, Lunge) sollen reseziert werden (beurteilt durch erfahrenen Chirurgen)(beurteilt durch erfahrenen Chirurgen)

Fong - Score > 2: präoperativ FDG-PET - CT, da in ca. 25 % Fong - Score > 2: präoperativ FDG-PET - CT, da in ca. 25 % Änderung der therapeutischen Strategie (Zukunft: molekularer Änderung der therapeutischen Strategie (Zukunft: molekularer Rezidivscore wird klinischen FONG-Score ablösen)Rezidivscore wird klinischen FONG-Score ablösen)

Perioperative Therapie kann in den meisten Fällen heute diskutiert Perioperative Therapie kann in den meisten Fällen heute diskutiert werden werden (sofortige OP bei isolierten, kleinen Filiae):(sofortige OP bei isolierten, kleinen Filiae):- Hochsignifikante Verbesserung der PFS von 30% auf 38% Hochsignifikante Verbesserung der PFS von 30% auf 38%

(EORTC-Studie) (EORTC-Studie) aber aber (noch) (noch) keinekeine Verbesserung des Überleben Verbesserung des Überleben- daher: Benefit der frühen perioperativen Therapie ungeklärtdaher: Benefit der frühen perioperativen Therapie ungeklärt

DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIE PALLIATIONPALLIATION

Strahlen- / ChemotherapieStrahlen- / Chemotherapie

Nd-YAG-Laservaporisation Nd-YAG-Laservaporisation

Selbstexpandierende MetallstentsSelbstexpandierende Metallstents

Argon-Plasma-Koagulation Argon-Plasma-Koagulation

Adäquate SchmerzbehandlungAdäquate Schmerzbehandlung

DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIE Lokoregionäre VerfahrenLokoregionäre Verfahren

RFARFA

Lasertherapie Lasertherapie

Stereotaktische BestrahlungStereotaktische Bestrahlung

Möglicher Benefit und Überlebenszeitverlängerung Möglicher Benefit und Überlebenszeitverlängerung durch Kombination (z.B. intra-OP-RFA)durch Kombination (z.B. intra-OP-RFA)

Endgültige Daten stehen aus Endgültige Daten stehen aus

DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIE PALLIATIVE CHEMOTHERAPIEPALLIATIVE CHEMOTHERAPIE

Allgemeine EmpfehlungenAllgemeine Empfehlungen

CTX grundsätzlich indiziert wegen Überlebensvorteil (Alter CTX grundsätzlich indiziert wegen Überlebensvorteil (Alter keine KI), Beginn bei Diagnose von Tumor/ Metastasenkeine KI), Beginn bei Diagnose von Tumor/ Metastasen

Indikation zur CTX: Primärtumor kann belassen werden Indikation zur CTX: Primärtumor kann belassen werden AusnahmenAusnahmen: stenosierendes Tumorwachstum und/ oder eine : stenosierendes Tumorwachstum und/ oder eine Hb- relevante BlutungHb- relevante Blutung

Zugang zu allen verfügbaren Medikamenten ermöglichenZugang zu allen verfügbaren Medikamenten ermöglichen

R0-resektable Metastasen (Leber) sollen reseziert werden R0-resektable Metastasen (Leber) sollen reseziert werden (beurteilt durch erfahrenen Chirurgen(beurteilt durch erfahrenen Chirurgen))

DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIE PALLIATIVE CHEMOTHERAPIEPALLIATIVE CHEMOTHERAPIE

Klinische Einteilung der PatientenKlinische Einteilung der Patienten

Gruppe 1Gruppe 1Primär Primär

resektableresektableMetastasenMetastasen

Gruppe 2Gruppe 2PotenziellPotenziellresektableresektable

MetastasenMetastasen

Gruppe 3Gruppe 3Wahrscheinlich nieWahrscheinlich nie

resektableresektableMetastasenMetastasen

symptomatischsymptomatischrasch progredientrasch progredient

asymptomatischasymptomatischlangsame Progressionlangsame Progression

20-40%20-40%

ausschließlich Lebermetastasierungausschließlich Lebermetastasierung

60-80%60-80%

>2 Organe betroffen>2 Organe betroffen

DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIE PALLIATIVE CHEMOTHERAPIEPALLIATIVE CHEMOTHERAPIE

Strategien – M1: isolierte, irresektable Leber-/LungenfiliaeStrategien – M1: isolierte, irresektable Leber-/Lungenfiliae CTx bei irresektablen Leber-M1: systemische TherapieCTx bei irresektablen Leber-M1: systemische Therapie

Wichtig:Wichtig: regelmäßige Evaluation einer möglichen sekundären regelmäßige Evaluation einer möglichen sekundären

Resektabilität (RECIST-Kriterien)Resektabilität (RECIST-Kriterien) Therapieziel Remissionsinduktion: Wahl der primär Therapieziel Remissionsinduktion: Wahl der primär effektivsteneffektivsten

Kombinationstherapie (FOLFOXIRI), intensivierte Therapie mit Kombinationstherapie (FOLFOXIRI), intensivierte Therapie mit

Antikörper (CELIM-Studie) nicht effektiverAntikörper (CELIM-Studie) nicht effektiver K-ras-Testung bei Einsatz von EGFR-Antikörpern!K-ras-Testung bei Einsatz von EGFR-Antikörpern! Die Hepatotoxizität der CTx (z. B.Chemotherapie-Die Hepatotoxizität der CTx (z. B.Chemotherapie-

assoziierte Steatohepatitis (CASH)) entscheidend für Therapiedauer assoziierte Steatohepatitis (CASH)) entscheidend für Therapiedauer vor OP (abhängig von Zyklenzahl, in differentialtherapeutische vor OP (abhängig von Zyklenzahl, in differentialtherapeutische Entscheidung und OP- Planung miteinbeziehen!)Entscheidung und OP- Planung miteinbeziehen!)

Resektion der Ausgangsläsionen anstrebenResektion der Ausgangsläsionen anstreben

DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIE PALLIATIVE CHEMOTHERAPIEPALLIATIVE CHEMOTHERAPIE

Strategien – M1 symptomatischStrategien – M1 symptomatisch

Patienten mit tumorbedingten Symptomen, Organkomplikationen Patienten mit tumorbedingten Symptomen, Organkomplikationen

oder raschem Progress sollten unter Berücksichtigung des oder raschem Progress sollten unter Berücksichtigung des

Allgemeinzustandes des Patienten eine möglichst effektive Allgemeinzustandes des Patienten eine möglichst effektive

Kombinationstherapie erhalten Kombinationstherapie erhalten (intensivierte Therapie)(intensivierte Therapie)

DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIE PALLIATIVE CHEMOTHERAPIEPALLIATIVE CHEMOTHERAPIE

Strategien – weniger intensive TherapieStrategien – weniger intensive Therapie Infusionale Protokolle und orale Fluoropyrimidine sindInfusionale Protokolle und orale Fluoropyrimidine sind

hinsichtlich der Hämatotoxizität günstiger als 5-FU-Bolus (Mayo-hinsichtlich der Hämatotoxizität günstiger als 5-FU-Bolus (Mayo-

Protokoll)Protokoll) Bei Patienten mit multiplen Metastasen ohne Option für Resektion Bei Patienten mit multiplen Metastasen ohne Option für Resektion

nach Metastasenrückbildung ohne tumorbezogene Symptome oder nach Metastasenrückbildung ohne tumorbezogene Symptome oder

Organkomplikationen und/oder schwerer Komorbidität kann eine Organkomplikationen und/oder schwerer Komorbidität kann eine

MonotherapieMonotherapie als Erstlinientherapie eingesetzt werden als Erstlinientherapie eingesetzt werden Fluoropyrimidin-Monotherapie: orale 5 FU-Gabe (Capecitabine) ! Fluoropyrimidin-Monotherapie: orale 5 FU-Gabe (Capecitabine) !

DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIE PALLIATIVE CHEMOTHERAPIE – FIRST LINEPALLIATIVE CHEMOTHERAPIE – FIRST LINE

Standard- Kombinationstherapie (keine Wertung):Standard- Kombinationstherapie (keine Wertung):Folfox = Folfiri (Bolusprotokolle (IFL) obsolet)Folfox = Folfiri (Bolusprotokolle (IFL) obsolet) XELOX = Folfox (+/- Bev)XELOX = Folfox (+/- Bev) CapIri: Datenlage schlechter, dennoch EmpfehlungCapIri: Datenlage schlechter, dennoch Empfehlung

(mit Dosisreduktion, siehe Zulassung)(mit Dosisreduktion, siehe Zulassung) FOLFOXIRI (vor allem vor Lebermetastasenresektion)FOLFOXIRI (vor allem vor Lebermetastasenresektion) Fluoropyrimidin + Bevacizumab Fluoropyrimidin + Bevacizumab Oxaliplatin + Fluoropyrimidin (5-FU oder Cape) + BevacizumabOxaliplatin + Fluoropyrimidin (5-FU oder Cape) + Bevacizumab Folfiri + BevacizumabFolfiri + Bevacizumab Folfox + Cetuximab* Folfox + Cetuximab* (zugelassen, aber keine generelle Empfehlung)(zugelassen, aber keine generelle Empfehlung) Folfox + Panitumumab*Folfox + Panitumumab* Folfiri + Cetuximab* Folfiri + Cetuximab* (benefit nur marginal)(benefit nur marginal)*nur bei K-ras Wildtyp-Expression im Tumor

Entscheidung über Biologicals in der First line- Therapie je nach Allokation in die Entscheidung über Biologicals in der First line- Therapie je nach Allokation in die Patientengruppen 1-3 !Patientengruppen 1-3 !

DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIEPALLIATIVE CHEMOTHERAPIE – 2nd/3rd LINEPALLIATIVE CHEMOTHERAPIE – 2nd/3rd LINE

Kombinationstherapie - genannte Protokolle (keine Wertung)Kombinationstherapie - genannte Protokolle (keine Wertung)

nach Progress nur Irinotecan weiter, nicht Cetuximab oder Bev.nach Progress nur Irinotecan weiter, nicht Cetuximab oder Bev. Folfiri, Folfox, CapoxFolfiri, Folfox, Capox Irinotecan + Cetuximab* (nach Irinotecan-Versagen)Irinotecan + Cetuximab* (nach Irinotecan-Versagen) Folfox + BevacizumabFolfox + Bevacizumab Mitomycin + FluoropyrimidinMitomycin + Fluoropyrimidin

Monotherapie (Drittlinientherapie)Monotherapie (Drittlinientherapie) Cetuximab* (keine Zulassung)Cetuximab* (keine Zulassung) Panitumumab*Panitumumab* nichtnicht Irinotecan mono Irinotecan mono*nur bei K-ras Wildtyp-Expression im Tumor

DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIEDeeskalations- und Stop-and-Go-StrategienDeeskalations- und Stop-and-Go-Strategien

OPTIMOX-Protokolle: Ziel Reduktion der Oxaliplatin-ToxizitätOPTIMOX-Protokolle: Ziel Reduktion der Oxaliplatin-Toxizität

FOLFOX 4 und 7 für 6 Zyklen gefolgt von 12 Zyklen LV+5-FU („Stop-FOLFOX 4 und 7 für 6 Zyklen gefolgt von 12 Zyklen LV+5-FU („Stop-and-Go“)and-Go“)

Aktuelle Studien mit Biologicals (COIN, MACRO, NORDIC, ACT)Aktuelle Studien mit Biologicals (COIN, MACRO, NORDIC, ACT) Fazit: Fazit: keinekeine Unterlegenheit des „Stop-and-Go“ Konzepts Unterlegenheit des „Stop-and-Go“ Konzepts

Offene FragenOffene Fragen Dauer der Induktionstherapie?Dauer der Induktionstherapie? Dauer der Deeskalation/“Stop-and-Go“-Phase (bis Progression Dauer der Deeskalation/“Stop-and-Go“-Phase (bis Progression oder oder

fix)?fix)? Stellenwert der Biologicals in der Erhaltungstherapie?Stellenwert der Biologicals in der Erhaltungstherapie? Subgruppenanalysen und Evaluation von Biomarkern?Subgruppenanalysen und Evaluation von Biomarkern?

DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIEk-ras Statusk-ras Status

Prädiktiver Marker für Ansprechen bei Therapie mit Prädiktiver Marker für Ansprechen bei Therapie mit Cetuximab und Panitumumab= Cetuximab und Panitumumab= keinkein benefit bei k-ras- benefit bei k-ras-

Mutation!Mutation!

ZUSAMMENFASSUNGZUSAMMENFASSUNGanti-EGFR Antikörperanti-EGFR Antikörper

KRAS-WildtypKRAS-Wildtyp vergleichbare Effektivität von vergleichbare Effektivität von FOLFIRIFOLFIRI und und FOLFOXFOLFOX Kombination mit infusionalem FluoropyrimidinKombination mit infusionalem Fluoropyrimidin keinekeine Kombination von Cetuximab mit Kombination von Cetuximab mit Capecitabin + OxaliplatinCapecitabin + Oxaliplatin keinekeine Kombination von Cetuximab mit Kombination von Cetuximab mit Bolus-5-FU + OxaliplatinBolus-5-FU + Oxaliplatin gleiches gilt prinzipiell ebenso für Panitumumab (aber: Zulassung gleiches gilt prinzipiell ebenso für Panitumumab (aber: Zulassung

derzeit nur als Monotherapie in 2derzeit nur als Monotherapie in 2ndnd-line)-line)

KRAS-MutationKRAS-Mutation keine Gabe von Cetuximab (neg. Effekt in Kombination mit Oxalipl.)keine Gabe von Cetuximab (neg. Effekt in Kombination mit Oxalipl.) bei KRAS codon 13 Mutation Hinweise für pos. Effektivität von bei KRAS codon 13 Mutation Hinweise für pos. Effektivität von CetuximabCetuximab

BRAF-MutationBRAF-Mutation schlechte Prognose, aber Hinweise für Benefit von Cetuximabschlechte Prognose, aber Hinweise für Benefit von Cetuximab

ZUSAMMENFASSUNGZUSAMMENFASSUNGanti-VEGF Antikörperanti-VEGF Antikörper

KRAS-/ BRAF-MutationKRAS-/ BRAF-Mutation

limitierte Datenlage:limitierte Datenlage:

KRAS-Status negativ prädiktiv KRAS-Status negativ prädiktiv

BRAF-Status wahrscheinlich prognostisch, aber nicht prädiktiv BRAF-Status wahrscheinlich prognostisch, aber nicht prädiktiv relevantrelevant

Chemotherapie-BackboneChemotherapie-Backbone keine gesicherte Relevanzkeine gesicherte Relevanz

DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIEAktuelles zur “Targeted“ TherapieAktuelles zur “Targeted“ Therapie

Tyrosin-Kinase-Inhibitoren (TKI)Tyrosin-Kinase-Inhibitoren (TKI)

aktuell 2 Substanzen verfügbar: Aflibercept und Regorafenib aktuell 2 Substanzen verfügbar: Aflibercept und Regorafenib (Benefit in 2 Phase-III-Studien, u.a. VELOUR-Studie)(Benefit in 2 Phase-III-Studien, u.a. VELOUR-Studie)

Nur in Studien und Kombination mit Standard-ChemotherapieNur in Studien und Kombination mit Standard-Chemotherapie

Kombination von Anti-VEGF und Anti-EGFR (duale Inhibierung Kombination von Anti-VEGF und Anti-EGFR (duale Inhibierung der Angiogenese und EGFR)der Angiogenese und EGFR)

kein Benefit !kein Benefit ! deutlich mehr Nebenwirkungen und Komplikationendeutlich mehr Nebenwirkungen und Komplikationen

DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIE“Intelligenter“ Einsatz der vorhandenen Substanzen“Intelligenter“ Einsatz der vorhandenen Substanzen

Zugelassene Zugelassene SubstanzenSubstanzen

5-FU/LV5-FU/LV

CapecitabinCapecitabin

IrinotecanIrinotecan

OxaliplatinOxaliplatin

BevacizumabBevacizumab

CetuximabCetuximab

PanitumumabPanitumumab

Klinische Einordnung der Patienten

Gruppe 1Gruppe 2Gruppe 3

Molekularbiologische Zuordnung

Pharmakodynamische Parameter

Definition genomischer Varianten auf Keimbahn

Ebene

geeignet K-ras (EGFR, MSI?)

DPD, CD, TS, TP, Topo-I, UGT-1

SNP-Analysen

DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIEAnsprechen auf systemische TherapieAnsprechen auf systemische Therapie

„„Beyond RECIST“ (Beyond RECIST“ (RResponse esponse EEvaluation valuation CCriteria riteria IIn n SSolid olid TTumors)umors) RECIST-Ansprechen korreliert häufig nicht mit Prognose der PatientenRECIST-Ansprechen korreliert häufig nicht mit Prognose der Patienten Gründe: AK führen weniger zur Verkleinerung der Tumore, obwohl Gründe: AK führen weniger zur Verkleinerung der Tumore, obwohl

PFS und Überleben signifikant verlängert (u.a. zystische Regression PFS und Überleben signifikant verlängert (u.a. zystische Regression von Filiae)von Filiae)

Aktuelle EntwicklungenAktuelle Entwicklungen „„Wasserfallplots“= Veränderung der Tumorvolumenreduktion pro Wasserfallplots“= Veränderung der Tumorvolumenreduktion pro Einzelpatient Einzelpatient

Zukunft: Histopathologische und morphologische AnsprechparameterZukunft: Histopathologische und morphologische Ansprechparameter

DARMKREBSDARMKREBS

NACHSORGENACHSORGE

UICC-Stadium IUICC-Stadium I: :

keinekeine regelmäßige Nachsorge regelmäßige Nachsorge wegen geringer Rezidivrate und wegen geringer Rezidivrate und

günstiger Prognosegünstiger Prognose

DARMKREBS – NACHSORGEDARMKREBS – NACHSORGENACH NACH R0-RESEKTIONR0-RESEKTION EINES KOLOREKTALEN KARZINOMS EINES KOLOREKTALEN KARZINOMS

DARMKREBS – NACHSORGEDARMKREBS – NACHSORGENACH NACH R0-RESEKTIONR0-RESEKTION EINES KOLOREKTALEN KARZINOMS EINES KOLOREKTALEN KARZINOMS

UICC-Stadium II und IIIUICC-Stadium II und III::Untersuchung Monate

3 6 9 12 15 18 21 24 36 48 60

Anamnese, körp.Untersuch., CEA X X X X X X X

Koloskopie (X)# X

Abdomensonographie X X X X X X X

Sigmoidoskopie (Rektoskopie) * X X X X

Spiralcomputertomographiex X

Röntgen Thorax (kein Konsens)

# Nur wenn präoperativ keine komplette Koloskopie* Nur beim Rektumkarzinom ohne neoadjuvante oder adjuvante Radiochemotherapiex Nur beim Rektumkarzinom 3 Monate nach Abschluß der tumorspezifischen Therapie (Operation bzw. adjuvante Strahlen-/Chemotherapie) als Ausgangsbefund