Olivera ŽikićKlinika za zastitu mentalnog zdravlja

KC Nis

KOGNITIVNO

BIHEJVIORALANA TERAPIJA

U TRETMANU

EMOCIONALNIH

POREMEĆAJA KOD

NEFROLOŠKIH PACIJENATA

Doc. dr Olivera Ţikić,

psihijatar

• Telo i duša dva pola iste celine,

ljudskog bića

• Nerazdvojivi su

• Poremećaj u jednom uglavnom

dovodi do poremećaja u drugom

• Ništa drugačije nije ni kod bubreţnih

pacijenata

• Jasno definisano telesno oboljenje

• U emocionalnoj sveri negativna,

neprijatna doţivljavanja poput straha,

tuge, besa i ljutnje

• Kod pacijenata koji se nalaze u krajnjem

stadijumu bubreţne bolesti postoji visok

procenat komorbidne depresije

• Nezavisno od osnovne bolesti, komorbidna

depresija je povezana sa povišenim

mortalitetom1 kao i dodatnim padom

kvaliteta ţivota2.

1. Riezebos RK sa sar, Nephrol Dial Transplant, 2010.

2. Dogan E sa sar., Ren Fail., 2005.

Survival curve comparing patients with and without depressive symptoms.

Riezebos R K et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2010;25:231-

236

© The Author 2009. Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]. All rights

reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oxfordjournals.org

• Osobe na dijalizi imaju značajan nivo

stresa koji olakšava razvoj

– depresije,

– anksiznosti,

– seksualnih problema,

– poremećaja sna3,

– nekooperativnosti

– psihotoičnih reakcija4.

3. Sabry AA sa sar., Saudi J Kidney Dis Transpl, 2010.

4. Levy NB , Nephrology Times, 2009.

• Tretman navedenih psihopatoloških

ispoljavanja - medikamentozna terapija.

• PROBLEM - odredjeni medikamenati se

izlučuju putem bubrega te zbog već

insuficijentne funkcije, bubrezi nisu u

stanju da adekvatno elimišu supstance iz

tela.

• Mogu se javiti izraţeni neţeljeni efekti

naročito kod pacijenata sa redukovanom

glomerularnom filtracijom

• PROBLEM - Nefrološki pacijenti zbog

prirode bolesti ali i zbog komorbiditeta,

uzimaju značajan broj lekova što već

predstavlja opterećenje za oslabljenu

bubreţnu funkciju.

• Potraţeni su alternativni putevi za

rešavanje emocionalnih problema kod ovih

pacienata.

• Zvanične terapijske metode u

psihijatriji:

– Medikamentozna terapija

– Psihoterapija

– Socioterapija

• Jedna od psihoterapijskih metoda

koja se u dosadašnjim istraţivanjima

pokazala kao efikasna u

prevladavanju emocionalnih i

ponašajnih problema kod bubreţnih

pacijenata je kognitivno bihejvioralna

terapija.

• Dosadašnja istraţivanja su potvrdila da

je kognitivno bihejvioralana terapija

efikasna u tretmanu

– depresije5,

– poremećaja sna6

– anksioznosti7

– drugih psihopatoloških ispoljavanja kod

bubreţnih pacijenata.

5. Hogan M, Nephrology Times,2009.

6. Hung-Yuan Chen sa sar, Amer J Kidney Dis., 2008.

7. Yildirim YK sa sar., EDTNA ERCA J., 2006.

• Ovom vrstom psihoterapije moţe se

rešiti i problematično ponašanje

poput

– neadekvatnog uzimanja tečnosti8

– komplijanse ovih pacijenata

8. Sagawaa M sa sar., Int J Nurs Stud., 2003.

OSNOVNI POSTULATI

KOGNITIVNO

BIHEJVIORALNE TERAPIJE

• Pragmatična kombinacija dve veoma

efikasne psihoterapijske metode -

kognitivne i bihevioralne terapije

• Spojene u jednu celinu predstavljaju

moćno oruţje u prevladavanju

širokog spektra psihičkih poremećaja.

• U najvećem broju slučajeva se primenjuje paket mera u kome se nalazi kombinacija obe metode

• Zavisno od procene i formulacije slučaja, kao i od faze terapije, teţište moţe primarno biti na kognitivnim ili na bihejvioralnim tehnikama

• Tehnike se baziraju na normalnim

fiziološkim principima

– Senzitizacija, desenzitizacija i

habituacija

– Fiziologija mišićnog sistema

– Stimulacija pojedinih grana vegetativnog

nervnog sistema

– Principi obrade podataka ....

KBT

• Terapija se zasniva na bazičnim principima učenja.

• Smatra se da je patološko ponašanje stečeno, naučeno tokom ţivota

• Značaj biološke spremnosti svakog pojedinca (neuroticizam, ekstroverzija introverzija)

• Svaka emocija ima tri komponente– Kognitivnu (misaona- procene, verovanja...)

– Telesnu (lupanje srca, zategnutost mišića, ubrzano disanje, bolovi...)

– Ponašajnu – reakcije beţanja, izbegavanja i sigurnosno ponašanje

• Kada tretiramo negativna emocionalna

stanja poput anksioznosti, depresivnosti,

besa ljutnje primenjujemo tehnike koje su

usmerene na sve tri komponente

KOGNITIVNI MODEL

Za naša osećanja i ponašanje

nije vaţno šta nam se dešava već

kako te dogadjaje procenjujemo i

koliko verujemo u tačnost naših procena

• Uglavnom se nastanak emocija vidi iz

takozvane nekognitivne perspektive,

tj smatramo da odredjeni dogadjaji

utiču na nastanak naših emocija

• Da je tako – isti dogadjaj bi kod svih

ljudi izazvao ista osećanja

• Primer : Pogoršanje bolesti i hospitalizacija – dve

procene pacijenta sa visokim nivoom uverenosti u

nju

– Ja više ne mogu da izdrţim, ovo su neizdrţive

muke, ništa u mom ţivotu ne valja....(visok nivo

besa, ljutnje i moguć razvoj depresije)

– Sada mi je malo lošije, ali ne znači da će uvek

biti tako. Iz iskustva znam da moţe da mi bude

bolje. Ako sam izdrţao do sad, mogu i od sad.

Ja sam neko ko ipak ima svetle tačke u ţivotu –

deca porodica....

• VAŢNO – mi pacijentu ne govorimo

kako će da misli i kako će da zameni

misli, već ga vodimo do ţeljenog

zaključka postavljanjem logičnih,

Sokratovskih pitanja te, na taj način,

indukujemo ponovnu kognitivnu

obradu podataka i donošenje novih

logičnih i realnijih zaključaka.

(GUIDED DISCOVERY)

• Telesne tegobe se rešavaju dominantno

veţbama relaksacije i veţbama disanja.

• Zasnovane na fiziološkim principima –

– Veţbe disanja – stimuliše se

parasimpatikus

– Progresivna mišićna relaksacija – princip

kontrakcije mišeća

• Posebno dobro za anksioznost i napetost,

bes ljutnju

VEŢBE DUBOKOG DISANJA

Udah – zadržati dah 5 sek.- izdahnuti polako brojeći do 10 sek.

• Ponašanje – primenjujemo različite

metode

– Za depresiju bihejvioralna aktivacija

– Za anksioznost – sprečavanje reakcija

beţanja i izbegavanja, kao i

sigurnosnog ponašanja

• Druge metode poput

– Defokusiranje paţnje

– Treninga socijalnih veština

– Asertivni trening

– Neverbalna komunikacija

– Planiranje vremena

– Donošenje odluka

– Kontrola besa.......

• Kognitivno bihejvioralna terapija traje 12-

16 seansi, 45 min, individualno ili grupno

• Vremenski je ograničena

• Za neke poremećaje kraće za druge duţe

• Nema kontraindikacije ako je neophodno

da se uzima zajedno sa

psihofarmakoterapijom

Bruce Lydiard, Current Psychiatry, 2003

• Postavlja se pitanje da li psihoterapija zaista ima pozitivno dejstvo ili je to nešto što je površno moţda magijski, nešto što nema veze sa medicinom.

• Naš mozak ima jednu veoma vaţnu karakteristiku koja se zove neuroplastičnost i ta osobina znači da se on menja pod uticajem spoljašnjih stimulusa.

• Kognitivno bihejvioralna terapoija dokazano daje i izmene u centralnom nervnom sistemu.

PET nakon KBT

paničnog

poremećaja

• Sniţenje aktivnosti u:

– Levom hipokampusu

– Levom ventralnom ACC

– Levom cerebelumu

– Ponsu

• Povišenje aktivnosti u:

– Medijalnim prefrontalnim

reg.

Yojiro Sakai sa sar., Changes in cerebral glucose utilization in patients with panic

disorder treated with cognitive–behavioral therapy, NeuroImage 33 (2006) 218–226

Goldapple, K. et al., Modulation of Cortical-Limbic Pathways in Major Depression Treatment-Specific Effects of Cognitive Behavior Therapy Arch Gen Psychiatry

2004; 61:34-41.

PET nakon KBT i Paroxetina kod

Major depresije KBT:

Povećanje aktivnosti u

dorzalnom delu

cingulusa, a sniţenje u

dorzalnom, ventralnom

i medijalnom delu

frontalnog korteksa

Paroxetin:

Povećana aktivnost u

prefrontalnom delu i

sniţenje u

hipokamalnoj i

cingularnoj regiji

PRINCIPI KBT

Ivan Petrovich Pavlov 1849-1936

The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1904

Eric R. Kandel

The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2000

HVALA NA

PAŢNJI