Kognitiv miljøterapi

Klinikchef, cand.psych. Lennart Holm

Cektos, www.cektos.dk

Kognitiv miljøterapi er en:Kognitiv miljøterapi er en:

AKTIVPROBLEMORIENTERET PSYKOEDUKATIONEL

&DYNAMISK BEHANDLINGSFORM 

DEN KOGNITIVE BEHANDLINGSMODEL I MILJØETGIVER BRUGEREN MULIGHED FOR AT FINDE

ALTERNATIVER TIL UHENSIGTSMÆSSIGEREAKTIONSMØNSTRE OG UDVIKLE NYE

FÆRDIGHEDER.

Fordele ved KMT:Fordele ved KMT:• Kort behandlingstid • Klart definerede behandlingsmål & procedurer• Behandlingsmodel der kan forstås og anvendes af det tværfaglige team.• Empirisk evidens for effektivitet i behandling af depression, angst, skizofreni, spiseforstyrrelser, psykose og misbrug under indlæggelse.• Effektivitet ved korttidsbehandling.

WRIGHT OG BECK (1994): Cognitive therapy. I Hales, Yudofsky, Talbott (red): The American Psychiatric Textbook, 5. udgave,

American Psychiatric Press.

Diamanten!Begivenhed

Fortolkning

Følelser Krop

Handling

Konsekvens (forstærkende/udslukkende)

Indlæringsparadigmer

• Adfærd der bliver belønnet , bliver forstærket.

• Det betyder at chancen vokser for, at vi vil se adfærden igen.

• Hvad der er en belønning afhænger af personens individuelle belønningssystem.

• Der kan være tale om positiv eller negativ belønning.

• Vi taler om positiv belønning, hvis vi tilføjer situationen noget behageligt.

• Vi taler om negativ, hvis vi fjerner et ubehag.

• I alle tilfælde sker en forstærkning af adfærden.

• Adfærd, der ikke bliver belønnet, udslukkes.

• Det betyder, at vi kan regne med at se mindre til den.

• Dette kan ske ved straf eller ignorering.

• Straf betyder her at tilføje personen et ubehag. Obs! Det er individuelt !

• Straf bør ikke anvendes.

• Dels af etiske grunde

• Og så ved vi ikke hvad kl. vælger i stedet !

• Hvad vil vi i dette lys kalde

• Bæltefiksering ?

• Time-out på værelset?

• Tvangsmedicinering?

• Pn-medicin?

Tid, hyppighed og konsekvenser

• Jo kortere tid mellem R(espons) og K(onsekvens) jo større effekt.

• Kontinuerlig belønning af hensigtsmæssig adfærd giver større effekt.

• Men uregelmæssig belønning af f.eks. uhensigtsmæssig adfærd kan virkelig cementere denne!

Min huskeliste til at gøre svære klienter helt umulige

• Jeg skal huske at ignorere klientens belønningssystem. Hvad der er godt for mig er godt for ham.

• Jeg skal huske aldrig at belønne hensigtsmæssig adfærd, men kan han godt lide opmærksomhed, skal jeg sørge for at være opmærksom og kontaktende, når han gør noget galt.

Huskeliste, fortsat…

• Ser jeg en ”skæv” adfærd, skal jeg bare sørge for at belønne den engang imellem – partiel forstærkning er det bedste der findes!

Konklusion:Konklusion:

1. Vi tør bedst udforske nye og ”farlige” situationer når vi er i trygge rammer.

2. Adfærd som bliver efterfulgt af en belønning bliver forstærket, og glæden ved en aktivitet kan være en større belønning end materiel belønning.

3. Hvis vi ikke kan se at der er en sammenhæng mellem det vi gør og det der kommer ud af det, bliver vi hjælpeløse.

4. Mennesker fortolker altid – finder en mening med det vi bliver udsat for.

5. Hvis vi ser os selv som årsag til hjælpeløsheden og tror den er evig og altomfattende, så går det hårdt ud over vores selvtillid og vi kan ende med at blive deprimerede.

Derfor i det daglige:Derfor i det daglige:

• Trygge, forudsigelige rammer som udgangspunkt.• Belønning af hensigtsmæssig adfærd.• Sammenhæng mellem indsats og resultat• Hjælp til nuancerede, realistiske fortolkninger af egen

situation.

KMT kan indeholde:

• Individuel terapi (typisk psyk.)

• Gruppeterapi (typisk psyk + andet personale)

• Psykoedukation (?)

• Social træningsgrupper (?)

• Andre trænings- og samtalegrupper (div.)

Miljøterapeutisk fokus

• Personalet stiller hele tiden åbent følgende spørgsmål: Hvad kan vi gøre for at hjælpe klienten med at ændre:

• Måden han reagerer på?

• Måden han tænker på?• Måden han føler på?

Opgaver for kontaktpersonen?

• Etablere kontakt og alliance.• Psykoedukere i den kognitive model i

dagligdagen.• Indsamle data sammen med kl.• Hjælpe kl. med at opstille SMART-mål.• Hjælpe kl. med at omstrukturere tanker og

antagelser.• Sørge for data til beh.konf./andre personaler

Klient og kontaktperson kan arbejde med:

• Hvad skete der? (hændelsen).

• Hvad gjorde du? (handlingen).

• Hvad ville du? (målet).

• Hvad gik igennem hovedet på dig? (NAT).

• Hvilken følelse dukkede da op? (følelse).

• Hvad kom der ud af det? (konsekvensen).

Og måske arbejde videre med….

• Hvor overbevist er du om, at det du tænkte i den kritiske situation er sandt?

• Hvad kunne du sige til dig selv som var bedre?

• Hvad ville det betyde for dig, hvis det var sandt?

• Hvilke nye muligheder ville det åbne op for?

Men det forudsætter….

• At kl. forstår hvorfor – at der er sket en ordentlig psykoedukation.

• Etableret alliance – kollaborativ empiri

• Medarbejdergruppen har aftalt tydelig arbejdsfordeling under hensyn til faglig kompetence, individuelle færdigheder og behandlingsmæssigt ansvar.

Personlighedsforstyrrede klienter

• Vi kan møde mange former for dysfunktionel adfærd:

• Undvigelse

• Klæbende, dependent

• Anti-social, aggressiv

Men også personlighedsforstyrrede kl. har

gode grunde til at tænke og handle, som de gør !

Julies skemaer – personaleobs.

• Sit: 19.30 på stuen. 2 kontaktpers. Taler om at starte løbe-/gåtræning mandag kl. 8.30.

• Pt. adfærd:Det kan jeg ikke – er på wc. Vil ikke.

• Hensigt: Undgå at bryde sit tvangsmønster.

• Tanker og følelser: ???

• Konsekvens: Vi fastholder aktiviteten.

Julies skemaer – selvmonitorering m. hjælp

• Hvad skete?: Haft det skidt hele dagen.

• Hvad gjorde du?: Henvendte mig til pers.

• Mål?: snakke med pers. For at få det bedre.

• Tanker/Følelser?: Sørgelige tanker, håbløshed, vrede, opgivenhed, mindreværd.

• Konsekvenser: Fik fortalt det, fik kontakt, opmærksomhed og kugledynen.

Julies skemaer – selvmonitorering m. hjælp

• Hvad skete?: Såret over at jeg ikke måtte ringe til Leif.

• Hvad gjorde du?: slog næven mod øjet mange gange.

• Mål?: straffe mig selv• Tanker/Følelser?: Dum, dum, gå ud over

mig, vred.• Konsekvens?:Ingenting andet end en bule.

Julies skemaer – omstrukturering m. hjælp

• Gik igennem hovedet?: Træt af at leve. Træt af kampen mod stemmerne.

• Følelse fra 0-10: Ked af det 9, bange 8.

• Overbevist 0-100%?: 100%.

• Bevis?: (us. med kontaktpers.)

• Alternativ?: Der må være håb forude. Må være noget godt til mig på et tidspunkt

KAT og hjerneskade

• Hjerneskadede kl. har høj risiko for at udvikle følelsesmæssige problemer.

• Problemernes oprindelse er kompleks.• Den grundlæggende model kan modificeres.• Der må tages højde for omfang af kognitiv

funktionsnedsættelse (indsigt, kommunikation, hukommelse, social forståelse).

• Forskellige behandlingsmål (tilpasning, identitet, forandringsvillighed, sociale systemer som familie etc.)

• Kognitiv-emotionel interaktion (”biased” erindring, ukontrollerede responser).

En ”hjerneskade-diamant”

Social støtte Hjerne skade Præmorbid

Kognitiv Følelse Krop

indsigt tab

Funktionelle konsekvenser

1. problem

• 35 år gl. schiz. og hjerneskadet mand, misbrug, uro, belastning for mor, råbende, vrede udbrud

• Problem: højtråbende, truende v. grænsesætning – oa.

• Forekommer: Når korrigeres, eller når andre er utaknemmelige

• Mål: Neddæmpe agg. Kunne kommunikere så løsning findes. Mindre forpinthed, mere social kontakt

Den kognitive misbrugsmodel

32

Arbejdsområder

• Høj-risiko situationerIndre (sult, vrede, sorg, angst etc.)

Ydre (mennesker, steder, ting)

• Dysfunktionelle antagelserJeg kan ikke, hvis jeg ikke er fuld.Jeg dør alligevel ungJeg fortjener ikke at få det bedre.Øl er ikke rigtig alkohol

33

Arbejdsområder, fortsat

• Trang

Øget fysiologisk arousal

Føles som behov der må tilfredsstilles

Brugeren tror fejlagtigt at kun mere misbrug kan tilfredsstille behovet

34

Arbejdsområder, fortsat

• Grønt lys antagelser

Jeg fortjener det

Hvis ingen ved det er det o.k.

Bare én gang til.

• Vær opmærksom på ritualer !

35

Arbejdsområder, fortsat

• Ritualer

Kontakte bestemte personer

Tag til bestemte steder

Tid, ugedag

Kombineres med mad, musik, sex…

36

Høj risiko sit. Antagelser om alkohol,Selv og andre

Automatisketanker

trangGrønt lysAnt.

Risikoadfærd

Tilbage-fald

Kognitivmisbrugsmodel

37

Kedsomhed,ensomhed

Jeg går ned, hvis jeg er ædruKan ikke leve normalt

Jeg gør det sgu’

Højtarousal

Jeg fortjenerEn god aften

Kører til tanken

Drikkeralene

Kognitivmisbrugsmodel

2. problem

• 53 år, kvinde, alkoproblem. Kontanthjælp. Mange beh. Tab undervejs.

• ”Dagligdagen hænger ikke sammen”. Bekymring om helbred.

• Plan mislykkes om håndværker – drikker lidt – derefter meget.

• Hvad udløser drikkeriet?

I par:

• Tag ”grønt lys” antagelsen og hjælp kl. til at skifte den ud med et ”rødt lys.”

Modeller i kognitiv miljøterapi:Modeller i kognitiv miljøterapi:

• Primær terapeut – model

• Stabs – model

• Add-on – model

• Helheds - model

Forskning

• Empirisk baseret viden vanskelig, da mange faktorer gør sig gældende: anden behandling, fysiske og psykiske rammer, forskellige personale holdninger, gruppeinteraktioner m.m.

• Se dog Drury (1996), der sammenligner integreret KMT med standardbehandling.

• Signifikant mindskelse af positive symptomer

• Generaliseres til symptomer som dysfori, manglende sygdomsindsigt, ikke-specifik psykotisk tænkning.

• Helbredelsestid reduceres med 25-50%.• 95% udskrives inden 100 dage i KMT-gruppen mod

50% i standard-beh.-gr.

Drury, Birchwood, Cockrane, Macmillan: CT and recovery from acute psychosis: a controlled trial. Br.j of Psych. 1996, 169

• Se også Stephen Austin: ”Evidens-baseret praksis ved forskning i det daglige psykiatriske behandlingsmiljø” i Holm & Oestrich (red): Kognitiv Miljøterapi 2006.

At arbejde hjemme hos brugerenAt arbejde hjemme hos brugeren

• Med udgangspunkt i tidligere problem- og caseformulering (f.eks. Fra tidligere indlæggelse) prioriteres arbejdet sammen med brugeren.

• Udvidet anvendelse af exponering-in-vivo, men gradueret og respektfuldt.

• Kontinuerlig check af tanker og følelser i kritiske situationer. Fortsat edukering i den kognitive model.

• Behandler er opmærksom på eventuel eget behov for ”shame-attacking” øvelser.

• Respekt for alle normer, værdier, og vaner hos brugeren, der ikke er dysfunktionelle forhild til de mål o sammen har stillet op.

Litteratur

• Lennart Holm og Irene Oestrich (red.): Kognitiv Miljøterapi. 2. udgave. Dansk Psykologisk Forlag,2006

• Wright, Beck et.al: Cognitive therapy with inpatients, New York 1993.