Klinisk Undersłgelsesmetodik G 1 -...

Klinisk undersøgelsesmetodik Side 1

Klinisk Undersøgelsesmetodik G 1.8Kompendium. Vol. I

Ken Lunn

Skolen for Medicinsk Urteterapi(The Danish School of Phytotherapy)

1. udgave © 1996 Ken Lunn

2. udgave © 1999 Ken Lunn

Mangfoldiggørelse af indholdet af dette kompendium eller dele heraf er ikke tilladt uden forudgående aftale med Ken Lunn. Dette forbud gælderbåde tekst og illustrationer og omfatter enhver form for mangfoldiggørelse, det være sig ved trykning, duplikering, fotokopiering, båndindspilningm.m.

Side 2 Klinisk undersøgelsesmetodik

Forord

Dette er den anden udgave af denne tekst, som oprindeligt blev udgivet i A5 format i 1996 iforbindelse med en række kurser i undersøgelses metodik for alternative behandlere. Siden er tekstenblevet redigeret og udgives nu i et mere praktisk A4 format.

Teksten er opdelt i to dele, således at undersøgelsesproceduren, som er beskrevet i stor tekststørrelse(12 pt.), præsenteres i den rækkefølge, hvori man bør foretage en systematisk undersøgelse. Dennedel af teksten er markeret med en grå streg. De afsnit, der er skrevet med mindre tekst (10 pt.),indeholder supplerende information vedr. undersøgelsen og eventuelle relaterede sygdomstilstande.De er ment som 'huskenoter', når man gennemgår undersøgelsesproceduren.

God fornøjelse !

Ken Lunn, København 1999

w


Det kardiovaskulære system

Oversigtw Blodtryk (tages ofte tilsidst, når patienten er afslappet)

w Observer patientens generelle tilstand

BleghedAngstPerspirationDyspnoe (kortåndethed)

w Se på hænderne

BleghedCheck for tegn på cyanose (blålig misfarvning af hud og slimhinder)Temperatur/fugtighedCheck for tegn på digiti hippocraticusUndersøg negle og neglelejer

w Pulse (Arteria brachialis (undersøg evt andre perifere pulse senere i undersøgelsen(sammenlign sider))

w Undersøg ansigtet og halsen

GenereltMundslimhindenUndersøg halsen for tegn på hævelser

w Undersøg vena jugularis pulsen (halsvenepulsen)

w Observer og undersøg thorax og prækordiet

Observer brystkassens formPalper ictus cordis (hjertespidsstødet)Palper for fremissement (snurren) og impetus cordisAuskulter hjertet

w Læn patienten frem og lyt til lungebaserne

w Undersøg for ødem

Undersøg følgende, hvis indiceret

w Undersøg for eventuelle abdominale tegn

Ascites (væske i bughulen)Splenomegali (forstørrelse af milten)

w Undersøg læggene for ødem og andre vaskulære problemer, som f.eks. varicer(åreknuder)

w Eventuelt relevante perifere pulse (a. brachialis, a. carotis, a. femoralis, a. poplitea,dorsalis pedis, a. tibialis)

w Undersøg evt. øjnenes fundi (bagvægge) ved oftalmoskopi

w



BlodtrykBlodtrykket tages bedst, når patienten er afslappet, f.eks. ved slutningen af konsultationen føren eventuel undersøgelse. Angst og stress kan medføre, at blodtrykket stiger forbigående.

Blodtrykket måles ved hjælp af et kviksølvs- eller aneroidt blodtryksapparat (aneroide apparaterbehøver regelmæssig rekalibrering). Fremgangsmåden er principielt meget enkel. Manchetten,som anbringes sikkert rundt om overarmen, pustes op. Efterhånden som trykket i manchettenstiger, udsættes arteria brachialis for et tilsvarende tryk. På det tidspunkt, hvor strømmen af blodgennem arterien standser, er trykket i manchetten lig med arteriens blodtryk (Boyles lov). Detteer det systoliske tryk. Trykket lades nu langsomt ud af manchetten, og på det punkt, hvortrykket ikke længere forårsager turbulens i arterien (høres ved auskultation af arteria brachialis),måles det diastoliske tryk.

Måling af blodtrykket bør være rutine i forbindelse med journalskrivning for voksne patienter.

Strengt taget skal blodtrykket tages med patienten liggende og manchetten på niveau medpatientens hjerte. I praksis er det imidlertid mest almindeligt at have patienten siddende på enstol med blodtryksapparatet på bordet.

For at kunne tage blodtrykket må man have adgang til overarmen. Det kan i den forbindelsevære nødvendigt, at patienten tager trøje og skjorte af eller trækker armen ud af ærmet. Det erikke altid den bedste løsning at skubbe ærmet op, da dette ofte medfører, at det opskubbedeærme sidder meget stramt rundt om patientens overarm, hvilket kan resultere i fejl, når manmåler blodtrykket.

w Placer manchetten ca. 2,5cm over albuebøjningen.

Midten af manchettens luftblære bør ligge henover arteria brachialis (på noglemanchetter indikeres det, hvordan manchetten bør anbringes i forhold til arteriabrachialis).

w Lokaliser og kontroller pulsen i arteria radialis.

w Pust manchetten op og observer det tryk, ved hvilket pulsen i arteria radialisforsvinder.

Dette er det palperede systoliske tryk. Fremgangsmåden anvendes for at forebygge, atman senere vildledes af en auskultationskløft, når man begynder at auskultere forpulsens forsvinden.

w Luk luften ud af manchetten.

w Anbring stetoskopet over arteria brachialis lidt distalt for fossa cubitalis ogpust hurtigt manchetten op til det palperede systoliske tryk plus 30mm Hg.

Det kan være en god ide samtidig at lytte til patientens puls, således at det senere erlettere at genkende lyden. Nogle patienter har meget svage eller meget karakteristiskelyde.

w Luk langsomt luften ud af manchetten (2-3mm Hg/sek).

w Noter det punkt, hvor to efter hinanden følgende pulsslag høres.

Disse lyde, kaldet Korotkov lyde, skyldes turbulent blodgennemstrømning og er oftedæmpede og stille. Det punkt, hvor de første lyde kan høres, kaldes det systoliske tryk.

w Fortsæt med at lade luften langsomt ud og lyt til pulsslagene, indtil de skifterkarakter og tilsidst forsvinder. Lad herefter hurtigt trykket ud af manchetten.

Det punkt, hvor lydene forsvinder, kaldes det diastoliske tryk.



Observer patientens generelle tilstand

Bleghed__________________________________________________________w Anæmi

w Shock

Shock defineres som en tilstand, hvor der er utilstrækkelig blodtilstrømning til de periferevæv.

w Træthed/utilpashed

Fortæller noget om patientens generelle tilstand

______________________________________________________________ Anæmi

Perniciøs anæmi (↓↓↓↓↓B12

)Årsager til perniciøs anæmi:

w ↓Indtagelse af B12

gennem kosten.w Nedsat produktion af intern faktor i forbindelse med nedsat mavesyreproduktion.Symptomer på B

12 mangel omfatter: Degeneration af nervevævet i rygmarvens columna dorsalis og

lateralis. Debuterer som tidligt symmetrisk tab af vibrationssansen og den proprioceptive sans samtsymmetrisk paræstesi med tiltagende slaphed og ataxia (manglende evne til at samordne bevægelser). B

12

mangel kan ligeledes forårsage glossitis (betændelse på tungen) samt sår i mundvigene.

Jernmangel anæmiÅrsager til jernmangel anæmi:

w Øget behov for jern, f.eks. ved kronisk blodtab.w Nedsat optagelse, som følge af malabsorptionssyndromer.Ledsagesymptomer omfatter glossitis (betændelse på tungen) og Plummer-Vinsons syndrom, karakteriseretved synkebesvær. Patienten kan ligeledes have lyst til at spise jord og/eller maling (Pica).

FolinsyremangelSymptombilledet på folinsyremangel er svært at skelne fra ↓ B

12, bortset fra at der ved folinsyremangel

ikke forekommer neurologiske symptomer.

Hæmolytisk anæmiØget destruktion af røde blodlegemer. Kan skyldes:

w Seglcelleanæmiw Autoimmun sygdom (som i nogle bindevævssygdomme).

_______________________________________________________________ Shock

Kardiogent shockShock forårsaget af nedsat minutvolumen. Den mest almindelige årsag er myokardieinfarkt (MI).

Hypovolæmisk shock (blødningsshock)Shock forårsaget af et akut tab af cirkulerende blodvolumen på grund af blødning.

Anafylaktisk shockAkut tab af plasmavolumen på grund af allergiske mekanismer, som medfører dramatisk vasodilatio(karudvidelse), hvorved plasma strømmer ud i de omgivende væv.

Septikæmisk shockSeptikæmisk shock opstår som følge af septikæmi (blod-forgiftning). Arteriolær og venolærvasokonstriktion (kar-sammentrækning), forårsaget af bakteriernes endotoxin produktion, resulterer iøget perifer modstand og ophobning af blod i vævene.



Angst____________________________________________________________w Hyperthyreoidisme (thyreotoksikose)

w Psykisk

w Myokardieinfarkt (MI)

___________________________Hyperthyreoidisme (thyreotoksikose) (se også s.12)

Basedows sygdom (Graves sygdom)Basedowsk syge er en autoimmun sygdom, som medfører overproduktion af thyreoideahormonerne. TSHmængden er nedsat på grund af feedback hæmning.

Nodøs struma (Struma nodosa/knudret struma)Overfunktion af glandula thyreoidea på grund af små knuder i kirtlen.

Erhvervet thyreotoksikose (thyreotoksikose factitia)Overdosering/misbrug af thyroxin medicin.

Sekundær thyreotoksikoseHyperthyreoidisme af sekundær oprindelse.

w ↑ TSH (Hypofysetumor)w ↑ hCG (Carcinoma)w ↑ T

3/T

4 (Ovarie teratoma)

Perspiration ______________________________________________________w Myokardieinfarkt (MI) (koldsved)

w Hyperthyreoidisme (thyreotoksikose)

w Psykisk betinget angst

Dyspnoe (kortåndethed)_____________________________________________w Anæmi

w Iskæmisk hjertesygdom (forårsaget af ringe blodtilførsel)

w Venstresidig hjerteinsufficiens

( ↑CO2 koncentration,↓ blodperfusion af vævet)

w Kronisk obstruktiv lungesygdom eller Cor pulmonale som følge af kronisk obstruktivlungesygdom

w Lungeemboli

________________________________________________________ Cor pulmonaleHøjresidig hjerteinsufficiens som følge af øget tryk i lungekredsløbet, en tilstand som ses i forbindelsemed kronisk obstruktiv lungesygdom. ↓Alveolær perfusion samt ↑CO

2 -koncentration medfører øget

kapillærkonstriktion (karsammentrækning) og resulterer i ↑tryk i lungekredsløbet. (Lungeemboli ogsygdomme, som okkluderer venerne, som f.eks. sclerodermia, kan ligeledes være årsagen.)

w



Se på hænderne

Bleghed__________________________________________________________w Anæmi

Undersøg håndfurer og neglelejer.

Cyanose _________________________________________________________w Thrombus

w Raynaud-fænomenet

___________________________________________________ Raynaud-fænomenetAngiospasme (karkramper) i de arterier, som forsyner hænder og fingre. Tilstanden ledsager oftebindevævssygdomme (især sclerodermia og SLE). Ætiologien er ukendt.

Temperatur/fugtighed ______________________________________________w Kold

Raynaud-fænomenet

Shock/stress ( ↑ sympaticus nerveaktivitet)

Myokardieinfarkt (MI) (koldsved)

Hypothyreoidisme (myksødem) (kold og tør)

w Varm

Hyperthyreoidisme (thyreotoksikose) ( ↑CO2 forårsager vasodilation/karudvidelse)

(se s.6, 12)

_______________________________ Hypothyreoidisme (myksødem) (se også s.12)

Primær (atrofisk) hypothyreoidismeAtrofi af glandula thyreoidea. Tilstanden optræder i forbindelse med organspecifikke autoimmunesygdomme. Kan forekomme som en følge af ´Hashimotos sygdom (betændelse i glandula thyreoidea).

Terapeutisk betinget hypothyreoidismeHypothyreoidisme som følge af radioaktiv jodbehandling eller som følge af overdosering afthyroideahæmmende lægemidler.

↓↓↓↓↓ Jod hypothyreoidismeJodmangel i kosten. Glandula thyreoidea er forstørret som følge af kirtelvævets respons på en øget mængdeTSH i blodet.

´Hashimotos sygdomEn autoimmun sygdom, hvor kroppen producerer antistoffer mod T

3 og T

4. Glandula thyreoidea er forstørret

som følge af kirtelvævets respons på en øget mængde TSH i blodet.

Digiti hippocraticus ________________________________________________Digiti hippocraticus præsenterer sig som et tab af neglens vinkel, således at profilen fremstårsom flad. Ved tryk på neglen kan fornemmelsen endvidere beskrives som ‘sumpet’.

w Kronisk obstruktiv lungesygdom

(Ca. 80% af alle tilfælde) Fortsættes



Fortsat

w Kroniske betændelsestilstande i tarmen

Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Cøliaki (Morbus celiacus).

(Ca. 10% af alle tilfælde)

w Levercirrose

w Medfødte hjertefejl

(Ca.10% af alle tilfælde)

Undersøg negle og neglelejer ________________________________________w Koilonychia (konkave negle)

↓ Fe (se også anæmi s.5)

w Blødninger under neglen

Traumer eller bakteriel endokarditis (hjertehindebetændelse)

w Blege neglelejer

Anæmi (se også s.5)

w Ringe kapillærfyldning

↓ perifer cirkulation (muligvis ↑ sympaticus nerveaktivitet)

w Oslers knuder

Knuder på fingerspidserne

__________________________________________________ Bakteriel endocarditisBakteriel infektion af endocardiet (hjertets inderste hinde) resulterende i hjerteklaplæsioner, primærtinsufficiens (tilbagestrømning gennem hjerteklapperne) efterfulgt af stenose (indsnævring) i de senerestadier. Det er hjertets højre side, som oftest angribes. Sygdommen har to former; subakut (kronisk) ogakut. Check anamnesen for: Tandoperationer, urinvejsinfektioner og prostatalidelser.

Subakut symptombilledew Feber/nattesvedw Apatiw Hjertemislydew Symptomer på nyreinsufficiens (nyresvigt)

Akut symptombilledew Intravenøse indgreb af nyere datow Suppurerende sygdom i den umiddelbare fortidw Petecchiae (små punktformede hudblødninger)w Hjerteinsufficiens (hjertesvigt)

Andre tegnw Digiti hippocraticus (Ses kun sjældent i det sene stadie af SBE)w Emboli i diverse organerw Hæmaturi (blod i urinen)w Apoplexia cerebri (hjerneblødning/blodprop)/TCI (transitorisk iskæmisk attak)w Splenomegali (forstørrelse af milten)w Hjertemislydew Blødninger under neglene

w



Pulse (Arteria brachialis)Undersøg evt. andre perifere pulse senere i undersøgelsen

Med hvert hjerteslag, stødes blod fra hjertets venstre ventrikel ud i det arterielle system. Detteblod forårsager en trykbølge, som hurtigt bevæger sig gennem arterierne. Denne trykbølgebevæger sig meget hurtigere end blodet selv og kan føles forskellige steder på kroppen.

Pulsen bør tages ved et meget let tryk (især arteria carotis pulsen på grund af dennes beliggenhedtæt ved sinus caroticus). De perifere pulse palperes bedst med anden- og trejdefingrene. Grundener, at tommelfingeren selv har en puls, som kan være mere kraftig end patientens perifere pulse,hvilket kan gøre palpationen vanskelig at bedømme.

w Arteria radialis pulsen

På den laterale side af håndleddets flexorflade

w Arteria brachialis pulsen

I fossa cubitalis (albuebøjningen), medialt for biceps senen

w Arteria carotis communis pulsen

Medialt for musculus sternocleidomastoideus på den nederste trejdedel af halsen

w Arteria femoralis pulsen

Distalt for ligamentum inguinale (lyskebåndet), midtvejs mellem SIAS (spina iliacaanterior superior) og symphysis pubica

w Arteria poplitea pulsen

I midterlinien af area intercondylaris posterior tibiae (knæhasen)

w Arteria tibialis posterio pulsen

Dorsalt og kaudalt for malleolus medialis (den indre ankelknude)

w Dorsalis pedis (fodpulsen)

Midvejs nede på fodens dorsiflexionsflade lateralt for senen af extensor hallucis longusPulsene på de øvre ekstremiteter og arteria carotis pulsen kan anvendes til at tage tid påhjertesekvenserne, når hjertet auskulteres. Dette skyldes, at pulsbølgen i den øvre del af kroppenkun er ganske lidt bagud i forhold til hjerteslagets systoliske fase.

Som regel undersøges pulsen for:

w Frekvens

w Rytme/regelmæssighed

w Karakter (amplitude og kontur)

Frekvens

Pulsfrekvensen bør måles over 30 sek. og ganges med to. En typisk puls ligger som regel på 72slag pr. minut. Frekvensområdet strækker sig imidlertid fra omkring 60 til 85.

Rytme/regelmæssighed

Pulsens regelmæssighed skal vurderes. Det er vigtigt at bemærke den normale sinusrytme, somfølger åndedrætsbevægelserne (puls acceleration ved inspiration). Eventuelle uregelmæssighederbør bekræftes ved at sammenligne de perifere pulse med auskultation af hjertet.



Karakter (amplitude og kontur)

Puls amplituden, eller volumen, er relateret til pulstrykket. Jo større pulstrykket er, jo merebankende er pulsen.

At undersøge pulsens karakter er en temmelig abstrakt øvelse. Pulsen bedømmes med hensyn tildens indtræden, henfald, amplitude samt for eventuelle overliggende og forbigående fænomener.

_______________________________________________________ Pulsforstyrrelser

Frekvens

40-60, Sinus bradykardi (langsom hjertefrekvens)Nedsat hjertefrekvens på grund af nedsat fyring fra nodus sinusatrialis (sinusknuden). Dette kanskyldes:

w Hypothyreoidisme (myksødem)w Digoxin toksisitetw Brug af beta-blokkerew Degenerative sygdomme hos ældrew ↑ intrakranielt tryk (hjernetryk)

< 40, Hjerteblok (nodus SA eller AV (atrioventricularis) blok)Afbrydelse af de elektriske ledningsbaner resulterende i en flugtrytme. Dette kan skyldes:

w Iskæmisk hjertesygdomw Digoxin toksisitet

> 100 Sinustakykardi/tachycardia paroxysmalis (øget hhv. anfaldsvis øget hjertefrekvens)Ventrikulære impulser på 100-200 slag pr. minut, som krydser AV-knuden. Ses hos:

w Unge patienter uden åbenlys hjertesygdomw Ældre patienter, som har arteriosklerose

Rytme/regelmæssighedRegelmæssigt uregelmæssigw Partiel hjerteblokUfuldstændig transmission af elektriske impulser, som stimulerer hjertets kontraktion. I disse tilstanderesulterer ikke alle udløsende impulser i hjertekontraktion, idet hjertet af og til falder tilbage til enflugtrytme, hvilket forårsager det regelmæssigt uregelmæssige mønster.

w Sinus arrhythmiaEn acceleration af pulsen ved inspiration. På grund af det nedadgående diaphragma (mellemgulv),falder det intrathorakale tryk. Dette reducerer videre fyldningen af det højre atrium og dermed detsslagvolumen. For at opretholde hjertets minutvolumen (slagvolumen gange hjertefrekvensen) øgeshjertets frekvens.

w Pulsus paradoxusEn overdreven sinus arrhythmia, som ses i forbindelse med kronisk obstruktiv lungesygdom. Faldet idet intrathorakale tryk under inspiration er ekstremt højt på grund af luftvejsobstruktionen (forsinketudligning af det eksterne og det intrathorakale tryk). Dette reducerer drastisk fyldningen af det højreatrium, hvilket medfører et nedsat systolisk tryk i forbindelse med inspiration. Ses ofte i forbindelsemed akutte asthmaanfald.

Uregelmæssigt uregelmæssigw EkstrasystolerEktopiske impulser, som opstår spontant fra myocardiet (beskrives ofte af patienten, som om hjertet'springer over' et slag). Hvis extrasystoler forekommer i et større antal, overvej da:

Iskæmisk hjertesygdomHyperthyreoidisme (thyreotoksikose)

Fibrillatio atrii cordis (atrieflimren)Utilstrækkelige atriale impulser medførende forstyrrelser i afleveringen af blod til ventriklerneresulterende i uregelmæssigheder i pulsvolumen. Kan være en følge af hjerteinsufficiens (hjertesvigt).

Fortsættes



Fortsat

Karakter (amplitude og kontur)w Plateau pulsEn forlænget pulsbølge. Kan skyldes aortastenose.

w Lav volumen pulsUtilstrækkeligt pulstryk. Kan skyldes:

MitralstenoseShock

w Vandhammer pulsEn hyperdynamisk puls karakteriseret ved hurtig indtræden, hurtigt henfald og en høj volumen. Kanskyldes:

AnæmiAortainsufficiens (tilbageløb)FeberGraviditetHyperthyreoidisme (thyreotoksikose)

w Utilstrækkelig pulsAntallet af palperede pulsslag er mindre end antallet af auskulterede hjerteslag. Overvej fibrillatioatrii (atrieflimren).

wUndersøg ansigtet og halsen

Generelt _________________________________________________________w Hævet ansigt

Hypothyreoidisme (myksødem)

w Rødt ansigt

PolycytæmiAlkoholisme

w Xanthelasma rundt om øjnene

Hyperlipæmi (øget fedtindhold i blodet).

w Blege conjunctiva palpebrae (bindehinder)

Anæmi

Mundslimhinden __________________________________________________w Central cyanose (blålig misfarvning af slimhinderne).

Hævelser på halsen ________________________________________________w Struma

w Trakeal deviation (afvigelse af luftrøret) til venstre side

Atelektase (lungekollaps) på venstre side.

Pneumothorax (ansamling af luft i pleurahulen) på højre side.

Stor ansamling af lungeeksudat på højre side.



__________________________________ Thyroideaproblemer og årsager til struma

Basedows sygdom (Graves sygdom)Hyperthyreoidisme med struma.En diffus hævelse af glandula thyreoidea, som skyldes autoimmune antistoffers stimulerende virkning.

Nodøs struma (Struma nodosa/knudret struma)Hyperthyreoidisme med struma.Overfunktion og hypertrofi af knuder i glandula thyreoidea.

Erhvervet thyreotoksikose (thyreotoksikose factitia)Hyperthyreoidisme uden struma.Overdosering/misbrug af thyroxin medicin.

Sekundær thyreotoksikoseHyperthyreoidisme uden struma.Tumor, som producerer T

3, T

4 eller hCG. Typisk hypofysetumor, ovarie teratoma eller carcinoma

(hCG).

Primær atrofisk hypothyreoidismeHypothyreoidisme uden struma.

Atrofi af glandula thyreoidea som følge af en organspecifik autoimmun sygdom.

Hypothyreoidisme på grund af jodmangelHypothyreoidisme med struma.Jodmangel i kosten resulterende i nedsat T

3 og T

4. Forstørrelsen skyldes hypertrofi af kirtlen under

indflydelse af en øget TSH produktion.

DyshormogeneseHypothyreoidisme med struma.En genetisk metabolsk fejl resulterende i nedsat T

3 og T

4. Forstørrelsen skyldes hypertrofi af kirtlen

under inflydelse af en øget TSH produktion.

___________________________________________________________ PolycytæmiEt øget antal røde blodlegemer/celler (RBC), medførende et blussende udseende. Denne tilstand kankategoriseres på to måder. Som en absolut stigning i plasmacellevolumen (PCV), eller som en relativstigning i PCV som en følge af et fald i plasmavolumen.

Klinisk kategoriseres absolut polycytæmi som primær og sekundær polycytæmi.

Primær polycytæmi (Polycytæmi vera)En stamcelleforstyrrelse karakteriseret ved et øget antal af både RBC og HBC (hvide blodlegemer/celler).De kliniske problemer, som ledsager denne tilstand omfatter:

w Visuelle forstyrrelserw Angina pectorisw Claudicatio intermittens (anfaldsvis optrædende halten)w Splenomegali (forstørrelse af milten)

Sekundær polycytæmiEt fysiologisk betinget øget antal RBC som respons på eksterne påvirkninger. Sekundær polycytæmi kankategoriseres som enten hensigtsmæssig eller uhensigtsmæssig.

Hensigtsmæssig polycytæmi ses som følge af:w Ophold i tynd luftw Kronisk obstruktiv lungesygdomw Kardiovaskulære sygdommew RygningUhensigtsmæssig polycytæmiw Nyresygdomw Binyretumor



_______________________________________________________ Central cyanoseCentral cyanose er indiceret ved en blålig misfarvning af mundslimhinden. Misfarvningen skyldestilstedeværelsen af deoxyhæmoglobin. (Bemærk, at perifer cyanose hovedsageligt er karakteriseret vedmangel på oxy-hæmoglobin.) Central cyanose er tegn på hjerte- eller lungeproblemer.

Hjerterelaterede problemerw Hjerteinsufficiens (hjertesvigt) (de sene stadier)

Lungerelaterede problemerw Kronisk obstruktiv lungesygdomw Lungeemboli

wUndersøg vena jugularis pulsen (halsvenepulsen)

Halsvenepulsen observeres med klienten liggende i en vinkel på ca. 30-45o. I denne position erhalsvenepulsen lige synlig over clavicula (nøglebenet) i normale sunde voksne. Bedøm pulsenshøjeste lodrette position over angulus sterni (brystbenets vinkel). Den normale højde er 2cm.

(Anvend den interne vena jugularis, som ligger under musculus sternocleidomastoideus'muskelbug. Venen udspringer mellem insertionen (muskeltilhæftningen) af musculussternocleidomastoideus' to hoveder.)

w Forhøjet halsvenepuls

Højresidig hjerteinsufficiensTricuspidalstenose

w Forhøjet ved inspiration

Perikardial konstriktion (sammentrækning af hjertesækken).(Bemærk, at dette erdifferentialdiagnosen til hjertetamponade/pulsus paradoxus.)

w Lav ved inspiration/forhøjet ved eksspiration

Kronisk obstruktiv lungesygdom. En lav halsvenepuls ved inspiration skyldes etformindsket intrathorakalt tryk.

w Manglende top på pulsbølgens form

Fibrillatio atrii (atrieflimren)

wObserver og undersøg thorax og prækordiet

Brystkassens form _________________________________________________w Pectus excavatum (tragtbryst)

Kan medføre kompression (sammenpresning) af hjertet og de store kar resulterende ihjertemislyde.

w Tøndeformet thorax

Ledsager ofte kronisk obstruktiv lungesygdom, især emfysem.



Ictus cordis (hjertespidsstødet) _______________________________________Tages i det 5. interkostalrum, en smule medialt for medioklavikulærlinien. Hjertespidsstødet kanaccentueres (fremhæves) ved at læne klienten lidt frem.

w Fraværende

FedmePerikardialt eksudat (eksudat i hjertesækken)Emfysem

w Forskudt

Atleter (forstørrelse af hjertet)Hypertrofi af højre ventrikel

w På højre side

Dekstrokardi

_________________________________________________ Perikardiale sygdomme

Betændelsestilstandew Infektion med virus eller bakterielle organismer som følge af

septikæmi (blodforgiftning) eller operation.w Inflammation som følge af bindevævssygdom; SLE, arthritis

rheumatoides, sclerodermia.w Idiopatisk akut pericarditis (hjertesækbetændelse af ukendt oprindelse)

Neoplasma (svulstdannelser)w Lungekræft, sarcoma (bindevæv), lymphoma (lymfekirtler)

Symptomer og tegn på perikardial sygdomPerikardiale substernale smerter (som stråler op til halsen) og aggraveres ved thorakale bevægelser (detteer et differentialdiagnostisk træk, som differentierer perikardiale lidelser fra hjerteiskæmi). Man kan tithøre en gnidningslyd mellem pericardiets to vægge. Denne høres oftest under systolen. Klienter, somlider af perikardiale sygdomme, henvender sig som regel med generel svaghed og træthed.

Palper for fremissement (snurren) og impetus cordis _____________________w Apikalt fremissement

Systolisk apikalt fremissement indicerer mitralinsufficiens.Diastolisk apikalt fremissement indicerer mitralstenose.

w Basis fremissement

Systolisk basis fremissement indicerer aorta/pulmonalstenose.Diastolisk basis fremissement indicerer aorta/pulmonalinsufficiens.

w Parasternal impetus cordis

En parasternal (beliggende ved siden af brystbenet) impetus cordis indikerer hypertrofi afdet højre ventrikel. Dette er som regel en følge af kronisk obstruktiv lungesygdom, på grundaf det forhøjede tryk i lungekredsløbet i disse sygdomme.

Auskulter hjertet __________________________________________________Auskulter over prækordiet i de fire områder, hvor hjerteklaplydene bedst kan høres. Væropmærksom på, at disse områder ikke reflekterer klappernes fysiske lokalisation, men de områderpå thoraxvæggen, hvor lydene bedst transmitteres.

Fortsættes



Fortsat

w Mitralklappens lyde

Det 5. interkostalrum i medioklavikulærlinien.

w Tricuspidalklappens lyde

Det 5. interkostalrum på den venstre kant af sternum (brystbenet).

w Pulmonalklappens lyde

Det 2. interkostalrum på den venstre kant af sternum.

w Aortaklappens lyde

Det 2. interkostalrum på den højre kant af sternum.

_____________________________________________________Normale hjertelydeS1 (Lub) Lukning af mitralklappen efterfulgt af tricuspidalklappens lukning.S2 (Dub) Lukning af aortaklappen efterfulgt af pulmonalklappens lukning.S3 Ventrikulær fyldning (høres kun af og til hos børn og unge voksne)S4 Atrium kontraktion (sjælden, kan høres i nogle atleter)

S1 SpaltningS1 lyden er splittet og meget svær at auskultere i sunde individer. Den første del af lyden skyldesmitralklappens lukning, hurtigt efterfulgt af en meget svagere lyd fra tricuspidalklappens lukning. Enudpræget spaltning af S1 kunne indicere en patologisk tilstand.

S2 SpaltningDette er en normal fysiologisk spaltning, som varierer med åndedrætsbevægelserne og øges ved inspiration.Ved inspiration ses en formidsket fyldning af det venstre ventrikel resulterende i tidlig lukning afaortaklappen. Ved inspiration ses ligeledes et øget tilbageløb af venøst blod til det højre hjerte på grundaf et formindsket intrathorakalt tryk. Dette medfører en øget blodvolumen i det højre hjerte resulterendei sen lukning af pulmonalklappen.

Sinus arrhythmia (se også s.10)Denne blev omtalt i det tidligere afsnit om pulsen. Det er vigtigt at forstå denne mekanisme samt denspatologiske modstykke, pulsus paradoxus.

_________________________________________________________ HjertemislydeDet er yderst vigtigt at 'time' eventuelle mislyde, når man skal udlede mulige årsager til disse. Dette kangøres ved at tage en puls på kroppens øverste del, sædvanligvis arteria radialis eller arteria carotis pulsen,mens man auskulterer.

Hjertemislyde kan karakteriseres som værende:

Organiske mislydeSekundært til strukturel hjerteabnormitet som følge af:

w Medfødte defekterw Myokardieinfarktw Bakterielle infektioner, som berører endocardiet.

Funktionelle mislydeSekundært til fysiologiske ændringer, som medfører øget blodgennemstrømning gennem hjertet. Dennetilstand kaldes et hyperdynamisk kredsløb og kan opstå som følge af:

w Graviditetw Anæmiw Hyperthyreoidisme (thyreotoksikose)

Mislyde uden patologisk årsagMislyde, som ikke har nogen funktionel eller organisk årsag. Findes oftest hos børn og unge voksne sommid-systoliske mislyde.



________________________________________________ Organiske hjertemislyde

Mid-systoliske mislydew Venstresidige hjertemislyde

AortastenoseHypertrofisk kardiomyopati

w Højresidige hjertemislydePulmonalstenose

Atrieseptumdefekt; medfører øget højresidigt hjerte-minutvolumen, idet blod passerer fra detvenstre til det højre atrium. Dette forårsager endvidere en øget S2 spaltning (på grund af enforsinkelse i pulmonalklappens lukning).

Pan-systoliske mislydew Venstresidige hjertemislyde

Mitralinsufficiens (tilbageløb)Ventrikelseptumdefekt (blod passerer ind i den højre side af hjertet)

w Højresidige hjertemislydeTricuspidalinsufficiensVentrikelseptumdefekt; medfører øget højresidigt hjerte-minutvolumen, idet blod passerer fra detvenstre til det højre ventrikel. Dette forårsager endvidere en øget S2 spaltning (på grund af enforsinkelse i pulmonalklappens lukning).

__________________________________________ Organiske hjertemislyde fortsat

Diastoliske mislydew Venstresidige hjertemislyde

MitralstenoseAortainsufficiens

w Højresidige hjertemislydeTricuspidalstenosePulmonalinsufficiens

wLyt til lungebaserne

Dette udføres med klienten siddende fremadlænet.

w Basal crepitus

Indicerer lungeødem. Dette er impliceret i venstresidig hjerteinsufficiens. Det venstresidigehjerte-minutvolumen er formindsket på grund af slaphed, hvilket medfører øget tryk ilungekredsløbet. Dette ses ofte som en følge af kronisk obstruktiv lungesygdom.

wUndersøg for ødem

Deklive (lavtliggende) ødemer indicerer hjerteinsufficiens (hjertesvigt) eller nyreinsufficiens(nyresvigt). De er at finde i kroppens nederste dele; sakralt (omkring korsbenet) på en liggendeklient og i benene på en stående klient.

w



Abdominale tegnw Ascites (intraperitonealt ødem) kan skyldes:

Alvorlig hjerteinsufficiens (hjertesvigt)Leversygdom

• Splenomegali (forstørrelse af milten) kan skyldes:

Hæmolytiske forstyrrelser (se s.5)LymphomaLeukæmi

wUndersøg benene/læggenew Varicer (åreknuder)

Indicerer klientens kredsløbstilstand.

w Ødemer omkring anklerne

Hjerteinsufficiens (hjertesvigt)Dyb venethromboseOvervej også; betændelsestilstande og nyresygdom.

w Check for tegn på dyb venethrombose, hvis indiceret

w Undersøg huden

Staseeksem (venøs insufficiens)Hårtab, skinnebenssår (arteriel insufficiens)

________________________Dyb venethrombose (DVT) og claudicatio intermittens

DVTSmerter og hævelser i benene, som synes udspilede og cyanotiske. Smerte udløses ved tryk mellem musculusgastrocnemius' hoveder.

Claudicatio intermittensEn iskæmisk tilstand, hvor der forekommer smerter i læggen ved legemlig anstrengelse. Ved ro forsvindersmerten. Der kan ligeledes forekomme atrofiske hudforandringer; hårtab på ben og fødder samt tynderehud.

wPerifere pulse (se s. 9)

• Arteria radialis pulsen

På det laterale aspekt af håndleddets flexorflade.

• Arteria brachialis pulsen

I fossa cubitalis (albuebøjningen), medialt for biceps senen.

• Arteria carotis communis pulsen

Medialt for musculus sternocleidomastoideus på den nederste trejdedel af halsen.

Fortsættes



Fortsat

• Arteria femoralis pulsen

Dorsalt for ligamentum inguinale (lyskebåndet), midtvejs mellem SIAS (spina ilicaanterior superior) og symphysis pubica.

• Arteria poplitea pulsen

I midterlinien af area intercondylaris posterior tibiae (knæhasen).

• Arteria tibialis posterio pulsen

Dorsalt og kaudalt for malleolus medialis (den indre ankelknude).

• Dorsalis pedis (fodpulsen)

Midtvejs nede på fodens dorsiflexionsflade lateralt for senen af extensor hallucis longus.

wUndersøg øjnenes fundi (bagvægge) ved oftalmoskopi

Undersøg for forandringer, som optræder i forbindelse med:

• Diabetes

• Hypertensio arterialis (forhøjet blodtryk)

• Atherosklerose

w



Abdomen

Oversigtw Observer patientens generelle tilstand

Undersøg for tegn på kakeksiPallor (bleghed)RhinofymaParotishævelse

w Undersøg huden

IcterusUndersøg for suggilationUndersøg for spider naevi (signifikant>6)Undersøg for læsioner som indicerer dermatitis herpetiformis

w Undersøg hænderne

Check for tegn på digiti hippocraticusUndersøg for koilonychiaUndersøg for tegn på Dupuytren's kontrakturCheck for erythema palmareUndersøg for tremor

w Undersøg ansigtet

Inspektion af farven på sclera og conjunctivaCheck for tegn på xanthelasma rundt om øjneneCheck for tegn på sår i mundvigeneUndersøg tungen

w Inspektion af abdomen

Undersøg for operationscikatricer (ar), abdominale striae og porto-cavalkollateralerInspektion og palpation for abnormale udfyldninger (tumorer) i de abdominale felterCheck for abnorme bevægelser eller pulsation af abdomen

w Palper de 9 abdominale felter, overfladisk og i dybden

Bemærk evt. abnorme udfyldninger, muskelspænding og/eller ømhed

w Palpation af leveren

Bemærk evt. hepatomegali, leverkantens kontur, leverens konsistens samt evt. ømhedUndersøg for +vt Murphy's tegn (hvis indiceret)

w Perkussion af leveren med henblik på at bestemme størrelse og position

w Palpation af milten (hvis indiceret)

Bemærk evt. splenomegali og ømhed

w Perkussion af milten (hvis indiceret)

w Bimanuel palpation af begge nyrer (hvis indiceret)

Bemærk evt. forstørrelse og ømhed

w Perkutter over de 9 abdominale felter

Abdomen


Bemærk evt. abnorm 'dæmpning'Undersøg for dæmpning, der flytter sig ved lejeskift, hvis der er mistanke om ascites

w Auskultation (kun hvis relevant)

Bemærk tarmlyde

w Spørg klienten om evt. blødning per rectum

w Urinanalyse (hvis indikeret)

wObserver patientens generelle tilstand

Undersøg for tegn på kakeksi ________________________________________Kakeksi er en tilstand med generel kraftig afkræftelse og svækket almentilstand, som ses vedvisse lidelser og er særligt karakteristisk i forbindelse med kræftsygdom.

Pallor (bleghed) ___________________________________________________w Anæmi (se s. 5 i det kardiovaskulære system)

I forbindelse med mavetarmkanalen, kan jernmangel anæmi skyldes kronisk blodtab fra:

Ulcus corporis ventriculi

Ulcus duodeni

Colitis ulcerosa

Cancer coli et recti

Morbus Crohn

Diverticulitis

Perniciøs anæmi (↓ B12

) kan i forbindelse med mavetarmkanalen skyldes:

Celiaki (Morbus celiacus)

Morbus Crohn

w Shock (se s. 5 i det kardiovaskulære system)

_________________________ Mavesår (ulcus corporis ventriculi og ulcus duodeni)Mavesår kan forekomme på enhver slimhinde, som kommer i kontakt med mavesyre og pepsin. Læsionernekan bestå af et eller flere sår og kan variere meget i størrelse. Den mest almindelige lokalisation formavesår er langs curvatura gastrica minor (ulcus corporis ventriculi) eller i de første få centimeter afduodenum (ulcus duodeni). Symptomerne varierer afhængigt af lokalisationen, men man ser ofte et mønsteraf smerte, som relaterer til fødeindtagelse. Mavesår ses i forbindelse med; stress, rygning, behandlingmed non-steroide antiinflammatoriske lægemidler, over- og underproduktion af mavesyre samt brug afsteroider.

Bemærk: Ulcus corporis ventriculi kan være ondartet. Ulcus duodeni er sjældent ondartet.

________________________________________________________Colitis ulcerosaDette er en ulcerøs lidelse, som rammer slimhinden i colon og rectum. Sygdommen er episodisktilbagevendende med episoder bestående af alvorlig diaré med blod, slim og abdominalsmerter, til tiderledsaget af feber.

Abdomen


_____________________________________________________ Cancer coli et rectiCancer i colon og rectum bør altid mistænkes i tilfælde af blødning per rectum. 95% af disse kræftformerer adenokarcinomer, og omkring 70% forekommer ved overgangen fra rectum til sigmoideum.Prædisponerende faktorer omfatter tidligere kroniske tarmlidelser samt et lavt fiberindhold i kosten. Derer også en lav genetisk prædisposition for cancer coli et recti.

________________________________________________________ Morbus CrohnDette er en kronisk betændelsestilstand, som kan angribe et hvilket som helst område i tarmen, men somisær ses i den terminale del af ileum. Betændelseslæsionerne er som regel mange og beskrives ofte som'pletvist spredte'. Læsionerne perforerer gennem slimhinden med submukøse sår og revner. Sygdommendebuterer som regel som diaré (uden blødning) og feber. Den gennemsnitlige alder for sygdommensdebut er 27 år.

__________________________________________________________ DiverticulitisDiverticulitis er en komplikation til diverticulosis coli, som er karakteriseret ved udposninger i tarmvæggen.Årsagen menes at være en fiberfattig kost, hvor trykket i lumen bliver for højt medførende herniering afslimhinden gennem tarmmuskulaturen. Den hyppigste lokalisation for divertikler er colon sigmoideum.Betændelse forekommer, når et divertikel bliver delvist porøst og gennemtrængeligt for bakterier og/ellerfaeces. Dette medfører kontamination af det omkringliggende væv med efterfølgende betændelse. Detkliniske billede på diverticulitis kan omfatte abdominalsmerter og blodig afføring. Divertikler kan perforeremed potentielt fatale konsekvenser, især hos ældre.

_______________________________________________ Celiaki (Morbus celiacus)Celiaki (non-tropisk sprue) er et malabsorptionssyndrom forårsaget af intolerans overfor gluten (ethvedeprotein). Der forekommer patologiske forandringer i strukturen af den gastrointestinale beklædningmed atrofi af villi. Dette resulterer i malabsorption af fødebestanddele. Sygdommen diagnosticeres somregel i barndommen. Symptomerne varierer og indicerer ernæringsmangel. De kan omfatte;

w Vægttab .........................................↓ fedt/protein optagelsew Ødem .............................................↓ protein optagelsew Flatus/udspilning ..........................↓ nedbrydning af sukkerw Anæmi ...........................................↓ jern/B

12 optagelse

w Paræstesi/muskelkramper.............↓ Ca og Mg optagelsew Blødninger ....................................↓ Vit. K optagelsew Muskelsvaghed .............................↓ K optagelsew Arytmi ...........................................↓ K optagelsew Hypotension .................................. Elektrolyt ubalanceDermatitis herpetiformis ses sommetider i forbindelse med celiaki.

Rhinofyma _______________________________________________________En permanent rødme og knudeagtig hævelse af næsen, som ses i acne rosacea. Det er endvidereet almindeligt karakteristisk træk hos alkoholikere. Vær opmærksom på muligheden forleversygdom hos alkoholikere.

Parotishævelse ____________________________________________________Hævelse af ørespytkirtlen ledsager ofte hepatisk cirrose. Hævelse kan imidlertid også skyldesinfektion, ofte i forbindelse med ringe tandhygiejne, sialolithiasis (stendannelse i spytkirtlen),som blokerer udførselsgangen, eller fåresyge (parotitis epidemica).

w

Abdomen


Undersøg huden

Icterus___________________________________________________________Gullig misfarvning af hud og sclera med kløe, hvilket indicerer forøget bilirubin i blodet.

w Hæmolytisk icterus

Hæmolytiske anæmierMalariaLægemidler, f.eks. kinin

w Parenkymatøs (intrahepatisk kolestatisk) icterus

HepatitisLeverparenkymbeskadigelse (lægemidler, alkohol)

w Kolestatisk icterus

Ekstrahepatisk kolestatisk icterus skyldes obstruktion af galdestrømmenGaldestenGaldevejsobstruktionLidelser i pancreas

____________________________________________________ Generelt om icterusIcterus er en gullig misfarvning af huden, som skyldes en forøget mængde bilirubin i blodet. Icterus kanklassificeres ved tre hovedkategorier:

Hæmolytisk icterusHæmolytisk gulsot skyldes en øget destruktion af røde blodlegemer. Leveren er ude af stand til at konjugerebilirubin hurtigt nok, og derfor indeholder blodet ukonjugeret bilirubin. Leverens øgede arbejdsbyrdemedfører dog ligeledes en øget konjugering, og mængden af urobilinogen i urinen kan være forhøjet.Dette gør, at urinen får en mørk farve, hvis den får lov at stå, på grund af oxydering af urobilinogen tilurobilin. Årsager til hæmolytisk icterus omfatter:

w Hæmolytiske anæmierw Malariaw Lægemidler, f.eks. kinin.Hvis hæmolysen er alvorlig, kan der ligeledes forekomme splenomegali.

Parenkymatøs (intrahepatisk kolestatisk) icterusParenkymatøs gulsot skyldes ødelæggelse af levercellerne, hvilket forringer leverens evne til at konjugere

Fortsættes

Abdomen

Faeces

Rødeblodlegemer

Milt

Ukonjugeret bilirubini blodet bundet tilalbumin

LeverKonjugeretbilirubin

GaldeblæreGastrointestinalkanalen

I gastrointestinalkanalen;omdannelse til urobilinogenaf bakterier

Urobilinogen20% genoptages Urin (normalt v.

små mængder)


Fortsat

og udskille bilirubin. Blodet indeholder både konjugeret og ukonjugeret bilirubin. Urinen har en mørkfarve på grund af tilstedeværelsen af konjugeret bilirubin, og faeces er akoliske (grå, kitfarvede).

Årsager til parenkymatøs icterus omfatter:

w Hepatitis (toksisk eller virus)w Leverparenkymbeskadigelse på grund af alkohol/lægemidler

Kolestatisk (ekstrahepatisk kolestatisk) icterusEkstrahepatisk kolestatisk gulsot skyldes blokering af galdestrømmen distalt for galdegangene i leveren.Symptombilledet er det samme som for parenkymatøs gulsot.

Årsager til kolestatisk icterus omfatter:

w Galdestenw Galdevejsobstruktionw Carcinoma:

Papilla VateriCaput pancreatisGaldeveje

_____________________________________________________________ HepatitisHepatitis, som er en betændelsestilstand i leveren, kan have flere forskellige årsager, som kan kategoriseressom følger:

w Virus:Hepatitis A, B & C

w Andre infektioner, som forårsager hepatitis:Mononucleosis infectiosaLeptospirosis

w Lægemiddel/alkohol induceret:Alkohol misbrugParacetamolHalotan (anæstetikum)Metyldopa (blodtrykssænkende lægemiddel)Barbiturater

_____________________ Leverparenkymbeskadigelse/cirrose (lægemidler, alkohol)

LevercirroseLevercirrose er betegnelsen for en irreversibel ødelæggelse af leverens cellestruktur. I ca. 50% af tilfældeneer årsagen til cirrose ukendt. Nogle former for hepatitis kan dog medføre cirrose, og ca. 25% af tilfældeneskyldes alkoholmisbrug. Cirrose kan have flere forskellige alvorlige konsekvenser, bl.a:

w Obstruktion af vena portae, resulterende i:Ascites, splenomegali, oesophagusvaricer

w Leverfunktionsnedsættelse, resulterende i:Icterus, testisatrofi og gynækomasti

w Alvorlig cirrose kan resultere i fuldstændig leverinsufficiens, der manifesterer sig som hepatiskencefalopati:Basketremor (flapping), træthed, konfusion, delirium, coma og død.

w Andre symptomer/tegn, som kan ledsage levercirrose er; Dupuytren's kontraktur samt hævelser iglandula parotis.

Biliær cirroseBiliær cirrose er en sygdom, der som regel ses i forbindelse med autoimmune lidelser. Der forekommerpatologiske forandringer i de intrahepatiske galdegange, hvilket medfører kronisk kolestase.

Abdomen


____________________________________________________________ GaldestenMan ved, at ca. 15% af befolkningen i den 'vestlige verden' har galdesten, som oftest er asymptomatiske.Risikofaktorer for galdesten er; alderdom, fedme, anvendelse af p-pillen, diabetes, Mb. Crohn og forhøjetserumkolesterol. Tilstanden kan være asymptomatisk, og symptomerne kan variere fra galdestenskolik tiltegn på ekstrahepatisk kolestatisk icterus. I visse tilfælde kan galdesten perforere galdeblæren.

(Se også cholecystitis s.28)

Undersøg for suggilation ____________________________________________Tendens til nem eller spontan suggilation kan indicere koagulationsdefekter. Dette kan skyldesvitamin K mangel eller kronisk leversygdom.

____________________________________________________________ Vitamin KK vitamin er en afgørende bestanddel i koagulationsprocessen. I leveren anvendes vitamin K ved dannelsenaf; protrombin, faktor VII, IX og X, som alle er vigtige for blodets koagulation.

Undersøg for spider naevi (signifikant >6) ______________________________Spider naevi er små synlige arterioler med kapillærer, som stråler ud fra midten, således at de fåret 'edderkoppelignende' udseende. Spider naevi er ikke altid ensbetydende med sygdom.Tilstedeværelsen af mere end seks hos en klient, som mistænkes for at have en leverlidelse, erimidlertid et siknifikant diagnostisk træk.

Undersøg for læsioner som indicerer dermatitis herpetiformis______________Dermatitis herpetiformis er klynger af kløende blærer, papeller og urticaria-lignende læsioner.De forekommer typisk på extensorfladen af albuer og knæ samt på ryggen. Læsionerne kanopstå pludseligt og kan forsvinde ligeså pludseligt. Tilstedeværelsen af sådanne læsioner indicererceliaki. (Se s. 21)

wUndersøg hænderne

Check for tegn på digiti hippocraticus _________________________________(Se det kardiovaskulære system s. 7)

Digiti hippocraticus skyldes kun i ca. 10% af tilfældene lidelser i mavetarmsystem og lever. Detses således hyppigst i forbindelse med kardiovaskulære lidelser og luftvejssygdomme.

w Kroniske betændelsestilstande i tarmen (se s. 20 - 21)

Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, celiaki (Morbus celiacus)


w Kronisk obstruktiv lungesygdom


w Levercirrose (se s. 23)

w Medfødte hjertefejl


Abdomen


Undersøg for koilonychia ___________________________________________Koilonychia er tynde, skøre konkave negle og et almindeligt sygdomstegn ved jernmangel anæmi.I forbindelse med det gastrointestinale system, kan dette kliniske tegn indicere kronisk blodtabfra mavetarmkanalen. (Se s. 20 21)

Undersøg for tegn på Dupuytren's kontraktur ___________________________Dette er betegnelsen for fibrose af håndfladens fascia (aponeurosis palmaris). Det første tegn eren fortykket belægning over ring- samt af og til lillefingerens/fingrenes sener. Der dannes enfibrøs streng, som fremkalder en fingerbøjning mod håndfladen. Tilstanden ses ofte i forbindelsemed kronisk leversygdom, især relateret til skader på grund af alkohol.

Check for erythema palmare _________________________________________En rødfarvning af håndfladen, som kan forekomme ved kronisk leversygdom. Tilstanden sesogså lejlighedsvist i forbindelse med; graviditet, arthritis rheumatoides og hyperthyreoidisme(thyreotoksikose).

Undersøg for tremor _______________________________________________En karakteristisk basketremor (flapping), som kan påvises ved, at patienten holder albueled oghåndled flekterede, mens hænderne peger fremad. Ses ofte i forbindelse med de sene stadier afleversygdom, hvilket indicerer leverinsufficiens.

wUndersøg ansigtet

Inspektion af farven på sclera og conjunctiva ___________________________w Ikterisk sclera

Gullig misfarvning af hud og sclera med kløe, hvilket indicerer øget bilirubin i blodet(se s.22)

w Conjunctival pallor (bleghed)

Anæmi (Se det kardiovaskulære system s. 5)

Check for tegn på xanthelasma rundt om øjnene ________________________Xanthelasma er gule fedtaflejringer, som især findes rundt om øjnene. De ses i forbindelse medhyperlipæmi og kan indicere biliær cirrose (se s.23). Xanthelasma kan forekomme, selvom derikke er tale om sygdom, især hos ældre.

Check for tegn på sår i mundvigene ___________________________________Denne tilstand ses ofte som det første tegn på perniciøs anæmi (se s.5). Sår i mundvigene kanimidlertid også skyldes fejlagtig lukning af munden i forbindelse med proteser, som passer dårligt.

Undersøg tungen __________________________________________________w Glossitis (tungebetændelse)

En øm rød tunge med tab af tungepapiller. Dette ses ofte i forbindelse med; perniciøsanæmi, jernmangel anæmi samt B

2 mangel.

w

Abdomen


Inspektion af abdomen

Undersøg for operationscikatricer (ar),abdominale striae og porto-cavalkollateraler ____________________________w Operationscikatricer

Spørg klienten, om vedkommende er blevet opereret.

w Abdominale striae

Tilstedeværelsen af strækmærker på abdomen indicerer tidligere graviditet eller fedme.Hvis mærkerne har en lilla misfarvning, kunne dette indicere Mb. Cushing. (Se Res-pirationssystemet s.39)

w Porto-cavalkollateraler

Øget venetegning på abdomen, evt. tilstedeværelsen af dilaterede, slyngede vener, somudstråler fra umbilicus, også kaldet caput medusa. Dette kan indicere portalhypertension.

____________________________________________________ Portal hypertensionPortal hypertension en følge af sygdom og derfor ikke en sygdom i sig selv. Tilstanden defineres som etøget tryk i vena portae og skyldes obstruktion af blodgennemstrømningen i leveren. Alvorlige kronisketilfælde af portal hypertension kan resultere i ascites. Den hyppigste årsag til portal hypertension ercirrose.

Inspektion og palpation for abnormaleudfyldninger (tumorer) i de abdominale felter ___________________________

Bemærk tilstedeværelsen af abnorme udfyldninger/tumorer i de abdominale felter. Undersøgherefter abdomen ved palpation. En traditionel huskeregel for årsagerne til abdominaleudfyldninger er de seks F'er: Fedt, Flatus Faeces, Fluidum, Fibromer og Føtus. Overvej ogsåmuligheden for hernia (brokdannelse).

Check for abnorme bevægelser eller pulsation af abdomen ________________Bemærk tilstedeværelsen af enhver form for abnorm bevægelse eller pulsation i abdomen. Itynde individer kan synlig peristaltik være normalt, men vær opmærksom på muligheden forobstruktion af mavetarmkanalen. Undersøg herefter ved palpation.

wPalper de 9 abdominale felter, overfladisk og i dybden

Bemærk evt. abnorme udfyldninger, muskelspænding og/eller ømhed _______Orienter palpationen efter de ni feltinddelinger af abdomen. Husk at spørge klienten, omvedkommende har smerter og begynd undersøgelsen længst væk fra de ømme steder. Huskligeledes at spørge klienten, om vedkommende har tømt sin blære for nylig. Dette spørgsmål børstilles, før klienten trækker af tøjet.

Abdomen


Palpation udføres i to omgange, den ene gang overfladisk og den anden i dybden. Det kan væreen hjælp at prøve at følge klientens åndedrætsbevægelser og anvende tryk i eksspirationsfasen.Bemærk tilstedeværelsen af intraabdominale udfyldninger og/eller ømhed. Den eneste normaleudfyldning, som af og til kan palperes er en udspilet colon sigmoideum. I visse tilfælde kanabdomen være hårdt og spændt. En spændt bugvæg kan være en viljestyret reaktion eller enreflektorisk respons på en underliggende lidelse.

w Muskelspænding under viljens kontrol

Muskelkontraktion af bugvæggen ved palpation af abdomen. Dette kan indicereintraabdominal ømhed og beskrives som et klassisk tegn på involvering af peritoneumviscerale.

w Reflektorisk muskelspænding (defence musculaire/muskelværn)

En refleks, som medfører muskelkontraktion af bugvæggen, hvilket gør denne spændt oghård. Dette beskrives som et klassisk tegn på involvering af peritoneum parietale og erkarakteristisk for et 'akut abdomen'.

wPalpation af leveren

Bemærk evt. hepatomegali,leverkantens kontur, leverens konsistens samt evt. ømhed _________________

Palpation af leveren udføres ved at følge klientens åndedrætsbevægelser, idet man bruger denførste del af inspirationsfasen til at presse leveren ind mellem diaphragma og kanten af denpalperende hånd. Sommetider kan leverkanten palperes lige under kurvaturen. En forstørretlever kan påvises ved perkussion.

Bemærk: Leveren er lettere at palpere hos kvinder og børn.

w Hepatomegali

En forstørret lever er ofte det første diagnostiske træk ved leverlidelser. Den kliniskeundersøgelse kræver endvidere en bestemmelse af leverkantens kontur og konsistens samten undersøgelse for ømhed.

Abdomen


w En rund og glat kontur

Hepatomegali med en rund og glat kontur, som er øm ved palpation, kan indicerestaselever/portal hypertension (se s. 26). Hjerteinsufficiens er en almindelig årsag tildisse objektive fund. Hepatomegali med en rund og glat kontur uden ømhed kan indiceretidlige stadier af levercirrose.

w En uregelmæssig kontur

Hepatomegali med en uregelmæssig (ofte hård) palpapel kant uden ømhed kan indiceremalignitet. Bemærk at leveren ofte er lokalisation for sekundære metastaser.

Undersøg for +vt Murphy's tegn (hvis indiceret) _________________________Undersøgelsen anvendes som en del af den diagnostiske fremgangsmåde ved mistanke omcholecystitis. Ved at palpere op under kurvaturen i skæringspunktet mellem højre kurvatur ogden højre laterale kant af rectus abdominis, mens klienten trækker vejret dybt, og derefter ladeklienten påbegynde inspirationen, klemmes galdeblæren sammen mellem leverens nederste kantog undersøgerens fingre. Dette vil udløse smerte, hvis galdeblæren er betændt (cholecystitis).

___________________________________________________________ LeverkræftLeveren kan være den primære lokalisation for malignitet, men mest almindelige er levermetastaser fraprimærtumorer, oftest i:

w Lungerw Brystw Colonw Mavew PancreasCarcinoma hepatocellulare er den hyppigste leverkræftform. Den er dog relativt ualmindelig i Europa,men er en statistisk signifikant dødsårsag i Afrika og Sydøstasien.

De kliniske karakteristiske træk ved leverkræft varierer, men kan omfatte; icterus, ascites, portalhypertension, hepatomegali, tegn på leverinsufficiens.

__________________________________________________________ CholecystitisCholecystitis kan kategoriseres som værende akut eller kronisk. Den kroniske form er karakteriseret vedperiodisk tilbagevendende galdevejskolik. Denne form differentieres fra akut cholecystitis ved smertensalvorlighedsgrad. Symptomerne er abdominalsmerter under højre kurvatur med evt. typisk udstråling tilhøjre skulder, feber, opkastning og lokal ømhed/defence musculaire. Den mest almindelige årsag til akutcholecystitis er obstruktion af galdevejene på grund af galdesten.

w

Perkussion af leveren med henblik på at bestemme størrelseog position

Hvis man under forudgående undersøgelse har fundet noget suspekt, bør leveren perkutteresmed henblik på at bestemme dens størrelse og position.

w

Abdomen


Palpation af milten (hvis indiceret)

Bemærk evt. splenomegali og ømhed __________________________________Palpation af milten foretages ved at følge klientens åndedrætsbevægelser. Det letter undersøgelsen,at klienten anbringes i højre sideleje. I raske voksne er milten aldrig palpabel. I tilfælde af miltsvulstforstørres milten ned mod den højre fossa iliaca og kan identificeres ved tilstedeværelsen af encentral fordybning på den mediale kant.

wPerkussion af milten (hvis indiceret)

Perkussion af milten kan være en hjælp til at bedømme muligheden for splenomegali. Miltensperkussionslyd er dæmpet og kan normalt lokaliseres til midtaksillærlinien omkringinterkostalrummet mellem costa 8 og 9.

Perkutter for miltsvulst i skæringspunktet mellem den forreste aksillærlinie og det nedersteinterkostalrum. Bed klienten om at inhalere. Er eller bliver perkussionslyden dæmpet, børsplenomegali mistænkes.

w Splenomegali

Miltsvulst kan forekomme ved bl.a; malaria, trombocytopeni, Hodgkin's sygdom og visseformer for icterus.

______________________________________________________________ Malaria

Malaria er en tropisk sygdom forårsaget af parasitfamilien plasmodium. Sygdommens vektor er anopheles,en myggeart, som kan inficere mennesket med plasmodium parasitten. I kroppen udvikles parasitterne ileveren og invaderer de røde blodlegemer, hvor de formerer sig. Til sidst bryder de ud af blodlegemerneog forårsager hæmolyse, hvorefter de invaderer flere røde blodlegemer. Symptomer omfatter; feber,kulderystelser, utilpashed, icterus og hepatosplenomegali, evt. nyreinsufficiens, leverinsufficiens,encefalopati og krampeanfald.

_______________________________________________________ TrombocytopeniTrombocytopeni er betegnelsen for en tilstand med et nedsat trombocyttal (blodplader). Årsagerne kanvære følgende; mangelfuld produktion af blodplader, kroppens destruktion af blodplader eller sekvestrationaf blodplader i milten. Symptomer omfatter mindre blødninger fra slimhinder samt suggilation.

_____________________________________________________ Hodgkin's sygdomHodgkin's sygdom er en neoplastisk sygdom i lymfesystemet. Sygdommens kliniske træk omfatterlymfeknudesvulster i det cervikale område. Der kan forekomme feber, nattesved, vægttab, splenomegaliog icterus.

________________________________________________ Splenomegali og leverenSplenomegali er et klinisk træk, som ofte ses i forbindelse med hæmolytisk icterus og lidelser, somforårsager portal hypertension. Årsagen til forstørrelsen ved portal hypertension er det øgede tryk i venaportae, som medfører øget tryk i milten.

w

Abdomen


Bimanuel palpation af begge nyrer (hvis indiceret)

Bemærk evt. forstørrelse og ømhed ___________________________________Den bimanuelle undersøgelse indicerer evt. forstørrelse eller ømhed i nyrene. Normalt kan nyreneikke palperes, men ved forstørrelse kan Ballottement rénal give et indtryk af denne.

w Ømhed

Indicerer dilatation/irritation af nyrekapslen og kan skyldes urinvejsobstruktion,pyelonephritis eller andre inflammationstilstande.

w Forstørrelse af nyren

En forstørret nyre kan indicere; tumor, urinvejsobstruktion eller renes polycystica(cystenyre) (autosomal dominant arvelig sygdom).

____________________________________________________ UrinvejsobstruktionUrinvejsobstruktion er betegnelsen for lidelser, hvor urinstrømmen blokeres på sin vej fra glomerulus tilurinrørsåbningen (tumor, sten, ureterdefekter, prostata hypertrofi, graviditet). Dette medfører et øget tryki urinvejenes lumen samt dilatation af nyrepelvis. Hvis tilstanden er kronisk ses en langsom 'trykbetinget'atrofi af nyreparenkymet. Er tilstanden akut benævnes den ofte akut nyreinsufficiens (nyresvigt). En akutepisode skyldes som regel urolithiasis (sten).

____________________________________________ Betændelsestilstande i nyrene

PyelonephritisPyelonephritis er en betændelsestilstand i nyrene, som kan underopdeles i en akut hhv. kronisk tilstand.Kronisk pyelonephritis ses ofte i forbindelse med reflux nefropati, tilbageløb af inficeret urin op gennemurinlederne mod nyrene. Akut pyelonephritis er en bakteriel infektion af nyrene med lændesmerter ogfeber. Denne form ses ofte i forbindelse med cystitis.

GlomerulonephritisGlomerulonephritis er karakteriseret ved patologiske forandringer i glomerulus. Underopdelingerne afdenne lidelse er meget komplekse og må forblive nyrespecialistens domæne. De patologiske forandringer,som ses i forbindelse med denne tilstand, kan imidlertid medføre nyreinsufficiens.

wPerkutter over de 9 abdominale felter

Bemærk evt. abnorm 'dæmpning' _____________________________________Orienter perkussionen efter de ni feltinddelinger af abdomen. Bemærk tilstedeværelsen af områdermed tympanisme (en rungende klang) eller dæmpning af perkussionslyden.

Undersøg for dæmpning, derflytter sig ved lejeskift, hvis der er mistanke om ascites ____________________

Ascites er betegnelsen for tilstedeværelsen af væske i peritoneum (bughulen). Ascites giver etudspilet abdomen eventuelt med eversion af umbilicus. Ascites kan påvises ved enperkussionsteknik, som udløser dekliv (nedadtil-liggende) dæmpning, der flytter sig ved lejeskift.Yderligere bekræftelse for tilstanden kan opnås ved at undersøge for såkaldte 'bølgebevægelser'.

Årsager til ascites omfatter: Peritonitis, malignitet, portal hypertension, hjerteinsufficiens oghypoalbuminæmi.

Abdomen


_____________________________________________________ HypoalbuminæmiHypoalbuminæmi er betegnelsen for en tilstand med nedsat serum albumin koncentration. Dette forstyrrerden osmotiske trykforskel mellem blodserum og den interstitielle væske resulterende i ødem.Hypoalbuminæmi ses ved fremskredne kroniske leverlidelser, malabsorptionssyndromer og vissenyresygdomme.

wAuskultation (kun hvis relevant)

Bemærk tarmlyde__________________________________________________Normale tarmlyde kan beskrives som havende en 'gurglende' karakter. Auskultation bør foretagesi mindst 30 sek.

w Fraværende

Indicerer paralytisk ileus (tarmobstruktion)

w Svækkede/sparsomme

Indicerer delvis tarmobstruktion

w Metallisk klingende

Indicerer mekanisk ileus

w Øvrige lyde

Mislyd over nyrearterierne. Høres ofte ved a. renalis-stenose.

________________________________________________________ Paralytisk ileusParalytisk ileus er betegnelsen for ophævet eller blokeret tarmpassage, som skyldes lammelse, sånerveimpulser ikke kommer frem til tarmvæggen. Ved paralytisk ileus er abdomen helt tyst. Ses oftest iforbindelse med intra- eller retroperitoneal infektion.

________________________________________________________ Mekanisk ileusMekanisk ileus er betegnelsen for ophævet eller blokeret tarmpassage, som skyldes tilstopning affordøjelseskanalen af forskellige årsager; fastsiddende faeces, betændelsestilstande, tumor eller tryk påtarmkanalen fra omkringliggende patologiske strukturer.

______________________________________________________ A. renalis-stenoseA. renalis-stenose er betegnelsen for en forsnævring af a. renalis. Mislyden skyldes turbulens, idet blodetpasserer gennem det forsnævrede område. Tilstanden skyldes som regel atherosklerose. På grund afforstyrrelse af blodtilførslen til de juxtaglomerulære celler, aktiveres renin-angiotensin-aldosteron-systemet,hvilket medfører et fejlagtigt forhøjet blodtryk.

wSpørg klienten om evt. blødning per rectum_____________________________

Blod per rectum er et alvorligt sygdomstegn, og ethvert tilfælde bør derfor henvises til en specialistfor nærmere undersøgelse. Man bør spørge til blødningens karakter; hvornår? hvor meget? hvilkenfarve?. Blødning fra den nederste del af fordøjelseskanalen er ofte rød og beskrives af klientensom friskt blod. Blødninger højere oppe i fordøjelseskanalen har oftest et brunt udseende. Malaena

Fortsættes

Abdomen


Fortsat

er betegnelsen for 'kaffegrums'-lignende afføring og indicerer blødning fra den øverste del affordøjelseskanalen og er karakteristisk for blødninger fra maven. Henvis klienten til læge, hvisen undersøgelse af rectum (exploratio rectalis) er indiceret.

wUrinanalyse (hvis indiceret)

En rutineundersøgelse af urinen bør foretages for hver ny patient, ligegyldigt om dette synesindikeret eller ej. Testen, som foretages ved hjælp af urinprøvestrimler, er både hurtig og billig,og den vil klart vise eventuel underliggende patologi, som måske ikke tidligere er blevetdiagnosticeret. Om muligt bør urinprøven være frisk og bestå af midtstråle urin.

Moderne urinprøvestrimler har en række reaktive testområder, som tester for:

w Glukose

Glukose i urinen er ikke altid patologisk. Små mængder glukose i urinen er normalt, menbør ligge under urinprøvestrimlernes tærskelværdi.

Patologisk glukose i urinen indikerer nyresygdom og/eller diabetes mellitus.

w Bilirubin og urobilinogen

Disse to tests skal betragtes under et. De indikerer mulige problemer med de kataboliskeprocesser, som nedbryder 'hæm'-gruppen af hæmoglobin.

Tre mulige patologiske processer kan udledes på baggrund af testen:

• Ved øget bilirubin i urinen og ingen urobilinogen (bleg afføring),overvej obstruktionsicterus (gulsot).

• Ved øget urobilinogen (mørk afføring), overvej hæmolytiskicterus (gulsot).

• Ved øget bilirubin og urobilinogen, overvej hepatocellulæricterus (leverproblemer).

w Metylketoner

Indikerer, at kroppen bruger fedt som energikilde. Dette kan forekomme under graviditet,i ukontrolleret diabetes mellitus, under faste og i visse tilfælde under fysiologisk stress.

w Protein

Protein i urinen kan indikere nyresygdom. Man finder det imidlertid ofte hosmaratonløbere, hvor det er uproblematisk.

w pH

Denne er afhængig af patientens kost. Kødspisere har en pH, som varierer fra 4,5-6,0. Envegetar kan have en pH-værdi på helt op til 7,0. Basisk urin ( >7,0) er imidlertid normaltforbundet med bakteriel infektion. Bakterierne spalter urinstof, hvorved ammoniakfrigives, hvilket iøvrigt giver inficeret urin dens karakteristiske lugt.

w Nitrit

Positive udslag indikerer tilstedeværelsen af gram -ve bakterier i urinen.

w Leukocytter

Positive udslag indikerer urinvejsinfektion.

Respirationssytemet


Respirationssytemet

Oversigtw Observer klientens generelle tilstand

Respirationsfrekvens og mønster

w Undersøg for respirationssymptomer

Rhonchi (hvæse- eller pibelyde) (karakter)Hoste og ekspektorat (karakter)

w Observer ansigtsform/farve

Fuldmåneansigt/Cushing's syndromCentral cyanose

w Undersøg øjnene

Horners syndrom

w Observer halsen

Anvendelse af de auksilliære respirationsmuskler↑ vena jugularis puls (halsvenepuls)Inspiratoriske indtrækninger i jugulum og supraklavikulært

w Observer thorax' form

Tøndeformet thoraxPectus excavatum (tragtbryst)Pectus carinatum/gallinaceum (kølbryst/kyllingebryst)Inspiratoriske interkostale indtrækninger

w Se på hænderne

Check for tegn på digiti hippocraticusTemperatur/fugtighed/tremor, tag evt. arteria radialis pulsen

Anbring klienten med ansigtet vendende væk fra dig

w Observer rygraden for strukturelle problemer, som kunne hæmmerespirationen

Kyfoskoliose

w Palper evt. for cervikale og supraklavikulære lymfeknudesvulster

w Palper respirationsbevægelserne (thorax' ekspansion)

w Palper stemmefremitus (klienten sidder med armene krydset foranbrystet) (øvre, mellem og nedre zoner)

w Perkussion (klienten sidder med armene krydset foran brystet)

w Auskultation

RespirationslydBilyde

w Stemmegenlyd (bronkofoni) (i tilfælde af abnorme fund)

Respirationssytemet


Anbring klienten med ansigtet mod dig

w Palper trachea og bedøm afstanden mellem cartilago cricoidea(ringbrusken) og sternum

Tracheal deviationFormindsket C-S afstand

w Palper ictus cordis (hjertespidsstødet)

w Palper respirationsbevægelserne (thorax' ekspansion)

w Palper stemmefremitus (øvre, mellem og nedre zoner)

w Perkussion

w Auskultation

RespirationslydBilyde

w Stemmegenlyd (bronkofoni) (i tilfælde af abnorme fund)

w Bestem den maksimale eksspirationshastighed (peak flow) (hvis indiceret)

wObserver klientens generelle tilstand

Respirationsfrekvens og mønster _____________________________________w Respirationsfrekvens

Normale områder

Nyfødte 30-80 åndedræt per minut

Tidlig barndom 20-40 åndedræt per minut

Sen barndom 15-25 åndedræt per minut

>15 år/voksen 12-16 åndedræt per minut

Tachyopnoe ledsages næsten altid af det næste symptom, dyspnoe (kortåndethed). Iforbindelse med diabetisk acidose kan tachyopnoe imidlertid forekomme uden dyspnoe.

w Dyspnoe (kortåndethed)

Dyspnoe er den subjektive fornemmelse af besværet vejrtrækning og burde egentligomtales under symptomer. Tilstanden er dog medtaget her for overskuelighedens skyld.Når man undersøger symptomet, er det vigtigt at fastslå, om tilstanden optræder underhvile, eller om den provokeres af små, moderate eller store legemlige anstrengelser.Årsagerne til dyspnoe kan kategoriseres på følgende måde:

PulmonaleLuftvejeLuftvejsparenkymPleura

KardialeVaskulæreTraumatiske

Fortsættes

Respirationssytemet


FortsatMetaboliskePsykiskeObstruktive

Kronisk obstruktiv lungesygdom (asthma bronchiale, kronisk bronchitis, emfysem)Restriktive

LungeinfiltraterAtelektase

w Ortopnoe

Ortopnoe er dyspnoe, som forekommer, når klienten ligger ned. (Tilstanden bør ikkeforveksles med natlig dyspnoe, hvor klienten vågner pga. kortåndethed.) Ortopnoe kanindicere:

w Kronisk obstruktiv lungesygdom (asthma bronchiale, kronisk bronchitis, emfysem)

w Venstresidig hjerteinsufficiens

w Mitralstenose

Det er vigtigt at huske, at en hoste kan være det første tegn på bronkogent karcinom.

__________________________________________ Kronisk obstruktiv lungesygdomDenne betegnelse anvendes om forskellige kombinationer af:w Asthma bronchialew Emfysemw Kronisk bronchitisKronisk obstruktiv lungesygdom beskriver en udbredt grad af luftvejsobstruktion, især i de små luftveje.Karakteristiske symptomer omfatter kortåndethed, som kan være kronisk, eller som eventuelt kun optræderi forbindelse med legemlig anstrengelse, afhængigt af tilstandens alvorlighedsgrad. Rhonchi (hvæse-eller pibelyde) kan ligeledes være et af hovedsymptomerne, sammen med en hoste, som ofte er paroksystiskog uproduktiv.

_______________________________________________________ LungeinfiltraterDisse sygdomme udgør et spektrum af lidelser, karakteriseret ved patologiske vævsforandringer i lungerne.

LungefibroseFibrose af lungevævet, som skyldes døende makrofagers afgivelse af hydrolytiske enzymer efterfølgendeinhalation af mineralske partikler. Tilstanden forekommer hos klienter, som i mange år dagligt har væretudsat for mineralske partikler. Silicosis og pnemoconiosis (støvlunge) er to af de sygdomme, som kanforårsage fibrøse forandringer i lungevævet.

Alveolefibrose (Fibrosing alveolitis)Denne betegnelse beskriver patologiske forandringer i det interalveolære interstitium, med hyperplasi,ardannelse og i sidste instans interstitiel nekrose. I mange tilfælde kan ætiologien, som ligger bag fibrosen,ikke angives.

SarkoidoseSarkoidose er en vævsforstyrrelse, som berører flere af kroppens systemer. Forstyrrelsen er karakteriseretved dannelsen af epiteloide granulomer, som kan omdannes til fibrøst bindevæv. Symptomerne afhængeraf tilstandens alvorlighed og af de involverede organer. Granulomerne kan i sig selv hæmme organernesfunktion, men dette kan ligeledes være et resultat af sekundær vævsfibrose. Hvis sygdommen berørerlungerne, omdannes lungeparenkymet til fibrøst bindevæv, resulterende i udbredt lungeinfiltration, medsymptomer som kortåndethed og hoste. Sygdommen progredierer som regel til cor pulmonale.

Respirationssytemet


____________________________________________________________ AtelektaseEn tilstand, hvor en del af lungen er skrumpet ind og faldet sammen. Tilstanden kan være akut ellerkronisk med fuldstændigt eller delvist lungekollaps. Atelektase ledsages ofte af infektion. Hovedårsagentil atelektase hos voksne er obstruktion af lumen i bronkierne, hvilket ofte skyldes seje slimpropper, somforhindrer luftudspilning. Hos for tidligt fødte kan tilstanden opstå som en følge af en mangelfuld surfactantproduktion.

_______________________________________________Hjertesygdom og ortopnoeVenstresidig hjerteinsufficiens og mitralstenose kan forårsage ortopnoe på grund af ansamlingen af væskei lungerne (lungeødem) som følge af det øgede tryk i lungekredsløbet.

__________________________________________________ Bronkogent karcinomLungekræft er en væsentlig dødsårsag. Sygdommen ses hyppigere blandt mænd over 50 år og er langtmere udbredt blandt rygere (mere end 90% af alle tilfælde ses blandt rygere). Symptomerne på lungekræftkan variere afhængigt af læsionens lokalisation og spredningens art. De tre mest almindelige former forlungekræft er:

w Pladecellekarcinom; dette finder man typisk i de større luftveje.w Småcellet bronkogent karcinom; denne form for tumor kan producere

hormoner, inklusive ACTH og ADH.w Adenokarcinom; typisk perifere tumorer med et langvarigt forløb.

Denne form for tumor er mere almindelig blandt kvinder og synes ikkeat være relateret til rygning.

wUndersøg for respirationssymptomer

Rhonchi (hvæse- eller pibelyde) (karakter) (se også under auskultation, bilyde) ____

Hvæsen eller piben skyldes forsnævring af de små luftveje. Den er som regel mere fremtrædendeunder eksspirationen. Symptomet ses hyppigere blandt spædbørn og småbørn, hvilket skyldesden fysisk mindre lumen i diameter af barnets tracheobronkiale træ.

w Monofoniske rhonchi, tilfældigt forekommende

Disse rhonchi har flere komponenter af varierende frekvens, som indtræder og stopper påforskellige tidspunkter. De kan være både inspiratoriske og eksspiratoriske. Monofoniskhvæsen eller piben høres ofte i asthma bronchiale, hvor lyden er mere fremtrædendeunder eksspirationen.

w Monofoniske rhonchi, enkle vedholdende

Rhonchi med en enkelt tone, som er vedholdende (svinder ikke efter hoste) og kan væreinspiratoriske, eksspiratoriske eller begge dele. Dette billede er karakteristisk for delvisobstruktion som følge af bronkial ardannelse, en tumor eller et fremmedlegeme.

w Eksspiratoriske polyfoniske rhonchi, samtidigt forekommende

Disse rhonchi har flere komponenter af varierende frekvens, som indtræder og stoppersamtidigt, ligesom de er mest markante under eksspirationen. Dette billede indicererudbredt luftvejsobstruktion.

I alvorlig obstruktiv lungesygdom kan tilstanden progrediere til et stadie, hvor hvæse-eller pibelydene helt forsvinder. Dette skyldes, at patienten ikke længere kan presse luftengennem de forsnævrede bronkier. Det er vigtigt at være opmærksom på dette, så man ikkeforledes til at tro, at tilstanden er forbedret.

Respirationssytemet


_____________________________________________________Asthma bronchialeAsthma bronchiale er karakteriseret ved reversibel bronkial obstruktion samt ved en øget påvirkelighedaf luftvejene. Tilstanden defineres som enten ekstrinsisk eller intrinsisk. Ekstrinsisk asthma bronchiale,også kaldet allergisk asthma, synes at udløses af allergener. Denne form forekommer hyppigere blandtbørn. Intrinsisk asthma bronchiale synes ikke at være allergisk betinget, men udløses af infektion, emotioneller af stoffer, som forårsager irritation. Denne definition er imidlertid temmeligt vildledende, eftersombegge former kan koeksistere hos mange klienter, således at den præcise‘udløsningsmekanisme’ kanvære uklar i mange situationer.

Klienter med asthma bronchiale kan have akutte anfald med symptomfrie intervaller, eller de kan haveen generelt svækket respirationsfunktion med akutte anfald. Symptomerne og alvorlighedsgraden varierermeget, men tilstanden er som regel karakteriseret ved; kortåndethed/respirationsbesvær, hvæsende/pibenderespiration (rhonchi) og hoste.

Hoste og ekspektorat (karakter)_______________________________________

w Hoste

En hoste er en forsvarsmekanisme, som er beregnet til at beskytte luftvejene mod deskadelige virkninger af inhalerede partikler og sekretionsprodukter. En hoste kan væreunder viljens kontrol, men er også en refleks.

Uproduktiv (tør)Karakteristisk for akut bronchitis og tidlig lungetuberkulose.

Vedholdende produktiv hoste med mukopurulent opspytKarakteristisk for pneumoni, lungetuberkulose og bronkiektasier, hvor den titoptræder i forbindelse med øget morgenekspektoration.

Paroksystisk udmattende hoste, som er uproduktivKarakteristisk for kronisk obstruktiv lungesygdom.

Hoste med stridorKarakteristisk for kighoste (pertussis), pseudocroup og akut epiglottitis

Nattehoste hos børnKan være første tegn på asthma bronchiale.

Det er vigtigt at være opmærksom på, at både tuberkulose og bronkogent karcinom kandebutere som en hoste. I TB er symptombilledet ofte karakteriseret ved hoste samtnattesved, og der kan ligeledes forekomme hæmoptyse (blodophostning). Bronkogentkarcinom debuterer som regel med en hoste samt dyspnoe (man bør være særligtmistænksom, hvis klienten er over 40 år og ryger).

w Ekspektorat

MukøstOpspyttet har et gråligt, hvidt eller vandklart udseende.

PurulentOpspyttet har et grønt eller gult udseende.

Mukopurulent opspytBlanding af ovenstående

HæmoptyseEkspektoration af blod er altid et alvorligt symptom. Det er vigtigt at fastslå mængdenaf opbragt blod samt hyppigheden. Overvej;

Tuberkulose

Fortsættes

Respirationssytemet


Fortsat

Bronkogent karcinomVenstresidig hjerteinsufficiensBronkiektasierAkut og kronisk bronchitisPneumoni

____________________________________________________________ PneumoniPneumoni (lungebetændelse) defineres som en betændelsestilstand i alveolerne. Den underopdeles, ifølge'den klassiske patologi', i to kategorier:

w Lobær pneumoniw BronkopneumoniDenne definition er en 'patologisk' baseret diagnose. I praksis er den organisme, som forårsagerlungebetændelsen, mere relevant; bakterie, virus, svamp/fungus osv.

Klinisk har alle pneumonier et lignende symptombillede, som kan omfatte; feber, hoste med opspyt,dyspnoe samt stingsmerter, som indicerer affektion af pleura parietalis.

Et tilfælde af akut pneumoni, som ikke bedres efter 5-6 uger, bør vække mistanke om et underliggendekarcinom.

________________________________________________________ BronkiektasierBronkiektasier er en komplikation ved lungeinfektioner og er ofte relateret til lungeinfektioner ibarndommen. I bronkiektasier er bronkierne overudvidede på grund af betændelsesprocessens destruktionaf bronkievæggene. Ansamlinger af slim og utilstrækkelig ekspektoration resulterer i tilbagevendendeinfektioner. Sygdommens kliniske træk kan inkludere; hoste, hvæsende/pibende respiration (rhonchi),hæmoptyse og digiti hippocraticus.

_____________________________________________________________ PertussisPertussis eller kighoste er en bakteriel sygdom, som rammer spædbørn og børn op til 7 år. Epidemiologiskset, ser det ud til, at Bordetella pertussis bakterien synes at forårsage udbrud af sygdommen hvert fjerdeår.

Sygdommen debuterer med 'forkølelseslignende' symptomer, feber og en tør hoste, som senere progredierertil de karakteristiske paroksystiske hosteanfald, som efterfølges af den højfrekvente kigen på indåndingen.Hosteanfaldenes ekstreme karakter kan medføre forbigående cyanose. Sygdommen kan være dødelig forbørn under 2 år, og de fleste dødsfald sker blandt spædbørn, som er under 6 mdr. gamle. De flestedødsfald i forbindelse med kighoste skyldes pneumoni.

_________________________________________ Pseudocroup og epiglottitis acutaPseudocroup, eller laryngotracheobronchitis, ses ofte som en komplikation til flere af de virusbetingedebørnesygdomme og forekommer oftere blandt børn under 3 år. Symptomerne inkluderer hæshed og engøende hoste med stridor. Denne sygdom er meget vanskelig at differentiere fra akut epiglottitis, enbakteriel infektion med haemophilus influenzae, som har et lignende symptombillede, men er en potentieltmeget alvorligere sygdom. Et barn, som lider af bakteriel epiglottitis er i fare for at udvikle fuldstændigobstruktion af luftvejene.

Det er vigtigt at huske, at man aldrig bør undersøge halsen på et barn, som mistænkes for at havebakteriel epiglottitis. Undersøgelsen kan fremprovokere fuldstændig luftvejsobstruktion!

_____________________________________________________ LungetuberkuloseFor bare 50 år siden var tuberkulose skyld i ca. 10% af alle dødsfald i Nordeuropa. Sygdommen er ikkefuldstændig udryddet i dag, og den synes at blive mere og mere almindelig. Lungetuberkulose beskrivessom værende enten primær, i betydningen første kontakt med TB bacillen, eller post-primær, hvilket er

Fortsættes

Respirationssytemet


Fortsat

ensbetydende med efterfølgende kontakt med eller reaktivering af tuberkulosen i en tidligere inficeretpatient. De 'klassiske' symptomer på lungetuberkulose omfatter nattesved, tør hoste og muligvis hæmoptyse.Disse symptomer udvikles imidlertid efter, at sygdommen er etableret.

______________________________________________ Akut og kronisk bronchitisBronchitis er betegnelsen for en betændelsestilstand i det tracheobronkiale træ og defineres som værendeenten akut eller kronisk.

Akut bronchitisAkut bronchitis er som regel en selvbegrænsende infektion, oftest af virusbetinget oprindelse. Symptomerne,som ledsager akut bronchitis, omfatter; feber, produktiv hoste og kortåndethed.

Kronisk bronchitisKronisk bronchitis defineres som en kronisk produktiv hoste, som er tilstede i mindst tre måneder omåret i mindst to år. Sygdommen associeres med kronisk obstruktiv lungesygdom.

wObserver ansigtsform/farve

Fuldmåneansigt/Cushing's syndrom __________________________________Dette er karakteristisk for klienter, som er under behandling med adrenokortikoider (kortison),hvilket er den almindelige behandling for kronisk bronchitis og asthma bronchiale. Cushing'ssyndrom er karakteriseret ved et måneformet ansigt med et pletorisk (blodfuldt) udseende. Derkan ligeledes forekomme udvikling af fedtdepoter lokaliseret til truncus samt supraklavikulæreog cervikale fedtdepoter ('buffalo hump').

En øget mængde adrenokortikoider kan også skyldes en ACTH producerende tumor f.eks. etsmåcellet bronkogent karcinom.

Central cyanose ___________________________________________________Blå misfarvning af læber, tunge og mundslimhinden. Dette indicerer central cyanose, hvilket erensbetydende med tilstedeværelsen af deoxyhæmoglobin i blodet forårsaget af en nedsatrespirationsfunktion eller af kardiovaskulære problemer. Overvej:

Asthma bronchialeEmfysemAlveolefibrose (fibrosing alveolitis)Lungeemboli (akut)Hjertesygdom

_____________________________________________________________ EmfysemEmfysem er karakteriseret ved patologiske forandringer i alveolernes vævsstruktur og alveolevæggene.Alveolevæggene ødelægges, hvilket skyldes virkningen af kroniske betændelsestilstande, som rammer desmå luftveje og alveolerne. Som et resultat af sygdommens natur og symptomernes varierendealvorlighedsgrad, stilles diagnosen i visse tilfælde først i forbindelse med post mortem undersøgelsen.

_________________________________________________________ LungeemboliSom det fremgår af navnet, er denne tilstand ensbetydende med tilstedeværelsen af en embolus ilungekredsløbet. Denne embolus kan okkludere blodomløbet til en del af lungen resulterende i lungeinfarkt.

Fortsættes

Respirationssytemet


Fortsat

Hvis patienten overlever sygdommens akutte fase, er prognosen god. Respirationsinsufficiens og død er

imidlertid ikke ualmindeligt. Oprindelsen til en embolus er som regel en dyb venethrombose, og

risikofaktorer inkluderer manglende fysisk aktivitet, post operative tilstande, graviditet samt anvendelse

af p-pillen.

wUndersøg øjnene

Horners syndrom __________________________________________________Unilateral (enkeltsidig) pupilsammentrækning med let ptose (nedsynkning af det øvre øjenlåg)og enophthalmus (indsunket øjeæble). Dette skyldes beskadigelse af den 1. sympatiske nerverodog kan forekomme i forbindelse med en apikal bronkietumor.

wObserver halsen

Anvendelse af de auksilliære respirationsmuskler ________________________Indicerer en udpræget grad af besværet vejrtrækning. Klienten anvender mm. scalenus, trapeziusog sternocleidomastoideus til at løfte brystkassen for at øge ekspansionen af denne. I sværetilfælde kan klienten ligeledes 'fiksere' skulderbæltet ved at støtte på borde, stole osv.

↑ ↑ ↑ ↑ ↑ vena jugularis puls (halsvenepuls) __________________________________Indicerer Cor pulmonale

________________________________________________________ Cor pulmonale

Højresidig hjerteinsufficiens som følge af øget tryk i lungekredsløbet, en tilstand som ses i forbindelse

med kronisk obstruktiv lungesygdom. ↓Alveolær perfusion samt ↑CO2 -koncentration medfører øget

kapillærkonstriktion (karsammentrækning) og resulterer i ↑tryk i lungekredsløbet. (Lungeemboli og

sygdomme, som okkluderer venerne, som f.eks. sclerodermia, kan ligeledes være årsagen.)

Inspiratoriske indtrækninger i jugulum og supraklavikulært _______________Indtrækninger på grund af store trykændringer i lungerne i forbindelse med kronisk obstruktivlungesygdom.

wObserver thorax' form

Tøndeformet thorax ________________________________________________En øget dorsal-ventral diameter. Dette ses ofte i forbindelse med kronisk obstruktiv lungesygdom.

Pectus excavatum (tragtbryst) ________________________________________Dette er en medfødt deformitet, hvor der forekommer en fordybning i sternum. Tilstanden ersom regel symptomfri men kan forårsage kompression (sammenpresning) af hjertet og de storekar resulterende i hjertemislyde.

Respirationssytemet


Pectus carinatum/gallinaceum (kølbryst/kyllingebryst) ____________________Dette består i et fremstående sternum samt fremhvælvning af den tilstødende kostal brusk. Dettekan være en følge af asthma bronchiale i barndommen.

Inspiratoriske interkostale indtrækninger ______________________________Indtrækninger af interkostalvævet på grund af store trykændringer i lungerne i forbindelse medkronisk obstruktiv lungesygdom.

wSe på hænderne

Check for tegn på digiti hippocraticus´(Se det kardiovaskulære system s. 7.) ___

Dette kan være et tidligt eller sent tegn på lungesygdom, men kan også mangle i visse, selvfremskredne, sygdomstilfælde. Tilstanden ses oftest i forbindelse med:

Respirationsrelaterede lidelser:Bronkogent karcinomBronkiektasierLungeabscesEmpyem (pusansamling)Alveolefibrose (fibrosing alveolitis)Kardiovaskulære lidelser:Medfødt hjertesygdomAndre lidelser:Kroniske betændelsestilstande i tarmenLevercirrose

__________________________________________________________ LungeabscesLungeabscesser opstår på grund af lokal vævsnekrose som et resultat af infektion. Infektionen skyldessom regel inspiration af inficeret materiale fra de øvre luftveje.

_____________________________________________________________ EmpyemBetegnelsen empyem beskriver tilstedeværelsen af purulent ekssudat i pleurahulen og ses i forbindelsemed pleuritis (lungehindebetændelse).

Temperatur/fugtighed/tremor, tag evt. arteria radialis pulsen _______________• Hyperkapni (symptombillede)

Hyperkapni beskriver tilstedeværelsen af et overskud af CO2 i blodet. Tilstanden associeres

med svigtende respiration og akut respirations-insufficiens. Den ses under normaleomstændigheder kun hos klienter med kendt luftvejssygdom.

Anbring klienten med ansigtet vendende væk fra dig

Respirationssytemet


Observer rygraden _________________________________________________(Observer for strukturelle problemer, som kunne hæmme respirationen)

w Kyfoskoliose

Svære deformiteter af rygraden kan hæmme vejrtrækningen. Vigtigere er imidlertid, atabnormiteter med hensyn til mediastinums beliggenhed i forhold til den eksternethoraxvæg kan resultere i fejlagtig diagnose af luftvejssygdom.

Palper evt. for cervikale og supraklavikulærelymfeknudesvulster

Metode. Palper med en 'vandrende' bevægelse af fingrene op og ned langs kanterne af m.sternocleidomastoideus, hen over og bagved clavicula (nøglebenet) samt under mandibula. Palperforan ørene og tilsidst occiput. Efter denne sekvens undersøges aksillen (armhulen). Undersøgfølgende lymfeknuder/kæder:

w De occipitale og præaurikulære lymfeknuder (A)

w De supraklavikulære lymfeknuder (B)

w De submandibulære og mentale lymfeknuder (C)

w De cervikale lymfeknuder (halsknuderne) (D)

w Aksillymfeknuderne (E)

____________________________________________________ LymfeknudesvulsterLymfeknudesvulster er tegn på patologiske forandringer i lymfevævet. Når man undersøger de ovenfornævnte lymfeknuder/kæder i forbindelse med undersøgelsen af respirationssystemet, bør man væreopmærksom på følgende problemer:

w Sygdom i de øvre luftveje eller øretw Lungeinfektionerw Neoplastiske lidelser

wPalper respirationsbevægelserne (thorax' ekspansion)

Respirationsbevægelserne kan undersøges visuelt eller ved palpation. Palpation giver en merepålidelig bedømmelse. Evaluer:

Fortsættes

Respirationssytemet


Fortsat

w Thorax' ekspansion

w Respirationsbevægelsernes symmetri

w Forholdet mellem abdominal og kostal respiration

(Overvejende abdominal hos raske personer)

w Ensidig affladning af thorax

Læsion på samme side som den nedsatte ekspansion. Overvej:Konsolidering af lungenAtelektase (manglende eller ufuldstændig udfoldning af lungevævet)LungeinfiltraterPneumothoraxStor effusionLungeabsces

________________________________________________ Konsolidering af lungenKonsolidering er betegnelsen for fortætning af et organ. Konsolidering af lungen kan skyldes dannelsenaf fibrøst væv, men henviser hyppigere til akkumulation af ekssudat som i pneumoni, med væskeansamlingi lungerne og sammenfald af luftvejene.

_____________________________________________________________ EffusionEffusion er ensbetydende med en ansamling af ekssudat i et af kroppens hulrum eller organer. Betegnelsenhenviser som regel til en pleuraeffusion.

________________________________________________________ PneumothoraxPneumothorax betegner en situation, hvor luft akkumuleres i pleurahulen. Dette kan være en følge aflungesygdom eller et resultat af et stiksår. Det kan også ske spontant hos raske unge mennesker.

w

Palper stemmefremitus (se tabel s. 48 - 49) _____________________________

Fremitus beskriver palpable vibrationer, som transmitteres gennem det bronkopulmonære systemtil thoraxvæggen. Fremitus undersøges bilateralt i de øvre, mellem og nedre zoner, idet mansammenligner sider. For at bedømme stemmefremitus, bed klienten om at sige '333' med dybstemme. Hav klienten siddende med armene krydset foran brystet, når du undersøger bagfra.

Fortsættes

Respirationssytemet


Fortsat

w Øget stemmefremitus

Øget grad af transmission gennem det bronkopulmonære system indicerer konsolideringaf lungen.

w Nedsat stemmefremitus

Nedsat grad af transmission gennem det bronkopulmonære system indicerer effusion elleratelektase. I asthma bronchiale vil fremitus være normal eller nedsat.

____________________________________________________________ AtelektaseAtelektase beskriver en sammenfaldet lufttom lunge eller del af en lunge. Atelektase kan være akut ellerkronisk, delvis eller fuldstændig, og ses ofte i forbindelse med infektion. Obstruktion af lumen på grundaf seje slimpropper, endobronkiale tumorer eller fremmedlegemer er den hyppigste årsag til kollaps. Hosfor tidligt fødte spædbørn kan mangel på surfactant hæmme lungens udfoldelse, hvilket kan resultere i enatelektasisk tilstand.

Betegnelsen 'fuldstændigt kollaps' eller 'kollaps' anvendes ofte i stedet for atelektase, især når atelektasener fuldstændig.

wPerkussion (Se tabel s. 48 - 49) _______________________________________

Den ved perkussion frembragte resonans afhænger af det underliggende væv, hvorved det ermuligt at differentiere mellem væske, luftfyldte rum og massive strukturer. Perkutter bilateraltnedover lungeområdet, ca. 8-10cm lateralt for midtlinien, og perkutter ligeledes over de nedredele af lungen, 15-20cm lateralt for midtlinien. Hav klienten siddende med armene krydsetforan brystet, således at scapula (skulderbladet) forskydes lateralt, når du perkutterer bagfra.Perkutter til sidst for diafragmatisk ekskursion (forskydning).

w Dæmpning af perkussionslyden

Væske eller væv, som erstatter luftholdigt lungevæv.Konsolidering af lungenLungeinfiltraterAtelektasePleuraeffusionTumor

w Rungende perkussionslyd

EmfysemAsthma bronchialePneumothorax

w Diafragmatisk ekskursion (Normalt 5-6cm)

Nedsat i emfysem. (Thorax' bevægelser kompenserer for nedsat diafragmatiskekskursion.)

w

Respirationssytemet


Auskultation (Se tabel s. 48 - 49) _____________________________________

Auskulterbare respirationslyde er vibrationslyde, dannet ved luftens passage hen overstemmebåndene, som transmitteres gennem det bronkopulmonære system til thoraxvæggen.Disse lyde beskrives som værende vesikulære eller bronkiale.

Når man auskulterer luftvejene, skal man bede klienten om at trække vejret gennem en åbenmund og opmuntre abdominal vejrtrækning. Anvend overfladeanatomien til at orientereundersøgelsen efter.

Costa 6 i medioklavikulærlinien (A) Costa 4 (C)

Costa 5 i midtaksillærlinien (B) T3 processus spinosi (D)

Respirationslyd

w Vesikulær respirationslyd

Den vesikulære respirationslyd er den normale perifere lungelyd. Den er karakteriseretved en svagt raslende kvalitet, som øges i udstrækning under inspirationen og som hurtigtdør hen under den første del af eksspirationen.

Den vesikulære respirationslyd kan være svækket i;EmfysemPneumothoraxPleuraeffusion

I tilstande, hvor der forekommer luftvejsobstruktion, kan den eksspiratoriske fase af denvesikulære respirationslyd være forlænget.

w Bronkial respirationslyd

Den bronkiale respirationslyd kan normalt høres over trachea, kranialt for sternum.Lyden indeholder både inspiratoriske og eksspiratoriske komponenter med en pausemellem de to faser. Eksspirationslyden er lige så lang, og af samme kvalitet, sominspirationslyden.

Fortsættes

Respirationssytemet


Fortsat

Bronkial respirationslyd indicerer, når den høres i lungernes periferi, en øgettransmission gennem det bronkopulmonære system. Dette kan forekomme i:

Konsolidering af lungenLungeinfiltrater

Perifer bronkial respirationslyd associeres ligeledes med øget stemmefremitus.

Bilyde (se også rhonchi s.36)

Klienter vil ofte nævne bilyde som et symptom og vil i nogle tilfælde være i stand til at beskrivetidspunktet for deres optræden. En objektiv undersøgelse kan imidlertid kategorisere bilydenesnatur yderligere. De beskrives som følger:

w Rhonchi

Musikalske lyde af varierende frekvens, fremkaldt af luftens passage gennem forsnævredebronkier. Disse høres i:

Asthma bronchiale (højfrekvente, høres især under eksspiration)Bronchitis (mellem- til lavfrekvente, høres både under inspiration og eksspiration)

w Krepitation

Ikke-musikalske lyde af en rallende karakter. Disse kan skyldes for meget sekret i de småluftveje. De kan også dannes ved genåbning, under inspirationen, af perifere luftveje, somhar været tillukkede med sejt ekssudat eller betændt væv. Krepitation kan være et trækved lungeødem samt ved lidelser, som forårsager konsolidering af lungen.

w Pleurale gnidningslyde

Disse er læderagtige, skrabende lyde, som dannes ved pleura visceralis' bevægelse henover pleura parietalis. De høres normalt hen mod slutningen af inspirationsfasen samtlige efter eksspirationsfasens begyndelse. Pleurale gnidningslyde indicerer betændelse ipleura.

wStemmegenlyd (bronkofoni) (i tilfælde af abnorme fund) (Se tabel s. 48 - 49) __

Dette er det auskulterbare modstykke til undersøgelsen af stemmefremitus. Denne undersøgelsekan, sammen med fund fra palpationen af stemmefremitus samt tilstedeværelsen af perifer bronkialrespirationslyd, fundet under auskultationen, anvendes i vurderingen af et givent problem.

wAnbring klienten med ansigtet mod dig

Palper trachea og bedøm afstanden mellem cartilago cricoidea (ringbrusken) ogsternum (Se tabel s. 48 - 49) _________________________________________w Tracheal deviation

Forskydning af trachea væk fra midtlinien indicerer en ændring af mediastinumsbeliggenhed. Dette kan forekomme i forbindelse med:

Pneumothorax (til modsatte side af læsionen)Atelektase (til samme side som læsionen)

Fortsættes

Respirationssytemet


Fortsat

w Formindsket C-S afstand

Formindsket i lidelser, som forårsager overudspilning af thorax eller anvendelse afauksilliære respirationsmuskler. En formindsket C-S afstand ses i:

EmfysemKronisk asthma bronchiale

wPalper ictus cordis (hjertespidsstødet)__________________________________

Et forstørret område med palpable apex impulser (>2×2cm) indicerer en forstørrelse af detvenstre ventrikel. (Se det kardiovaskulære system s. 14)

Herfra henvises til noterne s. 42 til 48, dvs. fra afsnittet med overskriften 'palperrespirationsbevægelserne (thorax' ekspansion)'.

wBestem den maksimale eksspirationshastighed (peak flow) (hvis indiceret)____

Peak flow er et mål for, hvor hurtigt klienten kan eksspirere under forceret eksspiration. Detteer proportionalt med graden af luftvejsobstruktion/forsnævring, som udøver modstand mod denforcerede eksspiration.

w

Respirationssytemet

Side

48

Klin

isk

unde

rsøg

else

smet

odikRespirationslyd Bilyde

Væske i pleurahulen iforbindelse medpleuritis. Hvis væskener purulent, er empyemden kliniskebenævnelse fortilstanden .

Nul Dump Nedsat ellerfraværende

Svækket ellerophævet

Der kan forekommepleurale gnidnings-lyde, hvis der er taleom en mindrevæskeansamling.Ingen bilyde, hviseffusionen eromfangsrig.

Pleuraeffusion

Konsolidering aflungen

Pneumothorax

Sammenfaldetluftvej

Sygdomstilstand Beskrivelse Deviation afmediastinum

Perkussionslyd Stemmefremitus /stemmegenlyd

Fri luft i pleurahulen.Dette kan ske spontanti forbindelse medlungesygdom, eller kanvære af traumatiskoprindelse.

Nul Dæmpet Bronkial Krepitation

Mod den modsatteside

Rungende Nedsat ellerfraværende


Nul

Øget

Atelektase

Obstruktion

Manglende ellerufuldstændig ud-foldning af lunge-vævet. Skyldes oftestobstruktion, eller hosfor tidligt fødte enmangelfuld sur-factantproduktion.

Muligvis nogenforskydning modlæsionens modsatteside, hvissammenfaldet er stort.

Dæmpet


NulNedsat ellerfraværende

Fortætning aflungevævet på grundaf fibrose ellerekssudat, som ipneumoni.

Alveoler fyldtmed væske

Luft ipleurahulen

Kollaps aflungeområde

Re

spir

atio

nss

yte

me

t

Klinisk undersøgelsesm

etodikSide 49

Emfysem

Overudspilning afalveolerne

Overudspilning afthorax. Alveole-væggene erbeskadigede ellerødelagte. Tilstandenses ofte i forbindelsemed kroniskbronchitis.

Asthma bronchiale

B r o n k i a l -spasme

S l i m -prop

Bronchitis

Bronk ia lforsnævring

Sammenfaldetluftvej

Respirationslyd BilydeSygdomstilstand Beskrivelse Deviation afmediastinum

Perkussionslyd Stemmefremitus /stemmegenlyd

Nul

Nul

Normal til rungende.Karakteristisk er ensænket diafragmatiskdæmpning på grundaf luftudspilning.

Normal ellernedsat

Svækket vesikulær medforlænget eksspiration.

Nul eller med tegn påbronchitis.

Rhonchi (hvæse- ellerpibelyde), som er mestmarkante undereksspiration.

NulBronkial obstruktionpå grund afforsnævring ellertillukning med sejtsekret. Obstruktionenkan forårsagesammenfald af dele aflungen.

Bronkialspasmer medsejt opspyt ogdannelse af slim-propper. Tilstandenkan provokeres af;emotion, allergener oginfektion.

Muligvis rungende pågrund af

Nedsat Forlængeteksspiration

Rungende Normal Kan være normal, menforlænget eksspirationer også karakteristisk.

Rhonchi (hvæse- ellerpibelyde) og eventueltrallelyde, som opstårfra de sammenfaldneområder i lungen.

Re

spira

tion

ssytem

et

Klinisk Undersłgelsesmetodik G 1 -...

Documents

Transcript of Klinisk Undersłgelsesmetodik G 1 -...