Klinisch onderzoek bij perifeer neurogeen lijden - UZA · •Paraparese •Hypesthesie benen...
Transcript of Klinisch onderzoek bij perifeer neurogeen lijden - UZA · •Paraparese •Hypesthesie benen...
![Page 1: Klinisch onderzoek bij perifeer neurogeen lijden - UZA · •Paraparese •Hypesthesie benen •Soms alleen zadel symptomen •DD hoger medullair Cauda equina. Conclusie •Kennis](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c84136d09d3f291698c7772/html5/thumbnails/1.jpg)
Dr. Patrick Van Schaeybroeck
Neurochirurg Imelda Bonheiden en RZ Tienen
Voorzitter Spine Society Belgium
Klinisch onderzoek bij perifeer neurogeen
lijden
![Page 2: Klinisch onderzoek bij perifeer neurogeen lijden - UZA · •Paraparese •Hypesthesie benen •Soms alleen zadel symptomen •DD hoger medullair Cauda equina. Conclusie •Kennis](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c84136d09d3f291698c7772/html5/thumbnails/2.jpg)
Perioperatieve zenuwletsels
• 0.03% van de chirurgische ingrepen
• 16% van de anesthesie gerelateerde claims
– Nervus ulnaris 28 %
– Plexus brachialis 20 %
– Lumbosacrale zenuwwortels 16 %
– Medulla 13 %
• Frequenter in spinale chirurgie
![Page 3: Klinisch onderzoek bij perifeer neurogeen lijden - UZA · •Paraparese •Hypesthesie benen •Soms alleen zadel symptomen •DD hoger medullair Cauda equina. Conclusie •Kennis](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c84136d09d3f291698c7772/html5/thumbnails/3.jpg)
Fysiologisch mechanisme
• 70 % Stretch of compressie: positioneel, hematoom, tourniquet, chirurgische retractoren, compartiment
– Onderliggend mechanisme is wsch ischemie en niet de compressie zelf
– Mechanische deformatie
– Time frame +/- 8 uur maar wsch ook afhankelijk van de ernst
• 30 % Laceraties partieel of compleet
– Chirurgisch of door naald
– Intraneuronale injectie, cytotoxisch effect van LA
![Page 4: Klinisch onderzoek bij perifeer neurogeen lijden - UZA · •Paraparese •Hypesthesie benen •Soms alleen zadel symptomen •DD hoger medullair Cauda equina. Conclusie •Kennis](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c84136d09d3f291698c7772/html5/thumbnails/4.jpg)
Fascikel/bundel
endoneurium
perineurium
Intern epineurium
Extern epineuriumzenuwvezel
axon
myeline
mesoneurium
Bindweefselcomponenten
![Page 5: Klinisch onderzoek bij perifeer neurogeen lijden - UZA · •Paraparese •Hypesthesie benen •Soms alleen zadel symptomen •DD hoger medullair Cauda equina. Conclusie •Kennis](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c84136d09d3f291698c7772/html5/thumbnails/5.jpg)
Classificatie Seddon en Sunderland
• Neurapraxie geen verlies van continuïteitAlleen conductieblokSpontaan herstel is mogelijk
• Axonotmesis Onderbreking van axon en myeline maar intakte schede (perineurium en epineurium)Walleriaanse degeneratie distaalBinnen 48 uur geen axonale geleiding meer, later ook schade aan myelineschedeBinnen 5 – 8 weken alles gefagocyteerdHerstel is mogelijk door groei van de axonen na initiële degeneratie distaal van het letsel
• <<< Disruptie axon en partieel van endoneuriumErnstige locale inflammatoire reactive, fibroblasten en littekenweefselBlijvende verdikking van de zenuwschede en adherentie aan de omgevingDistaal: als er geen regenererende zenuw komt, ontstaat er distaal ook obliteratieSchwann cellen neurosupportiefHerstel mogelijk afhankelijk van de ernst van het endoneurium letsel
• Neurotmesis Onderbreking van de zenuw– Met intact perineurium– Zonder enig intacte structuur
Distaal volledig blok door ophoping van schwanncellen, fibroblasten, macrofagen,collagen, Herstel onmogelijk zonder chirurgisch herstel
![Page 6: Klinisch onderzoek bij perifeer neurogeen lijden - UZA · •Paraparese •Hypesthesie benen •Soms alleen zadel symptomen •DD hoger medullair Cauda equina. Conclusie •Kennis](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c84136d09d3f291698c7772/html5/thumbnails/6.jpg)
Herstel
• Cellichaam
• Proximaal axon
• Letsel
• Distaal axon tot eindorgaan
• Eindorgaan
![Page 7: Klinisch onderzoek bij perifeer neurogeen lijden - UZA · •Paraparese •Hypesthesie benen •Soms alleen zadel symptomen •DD hoger medullair Cauda equina. Conclusie •Kennis](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c84136d09d3f291698c7772/html5/thumbnails/7.jpg)
Voorbeschikkende factoren
• Double crush en vascularisatie: – Voorafbestaande compressie, entrapment, AHT, roken
• DM, RA, leeftijd
• Perioperatieve factoren: – hypovolemie,
– hypotensie,
– hypoxie,
– hypothermie,
– electrolytstoornissen
![Page 8: Klinisch onderzoek bij perifeer neurogeen lijden - UZA · •Paraparese •Hypesthesie benen •Soms alleen zadel symptomen •DD hoger medullair Cauda equina. Conclusie •Kennis](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c84136d09d3f291698c7772/html5/thumbnails/8.jpg)
![Page 9: Klinisch onderzoek bij perifeer neurogeen lijden - UZA · •Paraparese •Hypesthesie benen •Soms alleen zadel symptomen •DD hoger medullair Cauda equina. Conclusie •Kennis](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c84136d09d3f291698c7772/html5/thumbnails/9.jpg)
The main cause for concern is the high incidence of SAN injury after posterior triangle lymph node biopsy. This has been estimated to occur in between 3% and 10% of such procedures.
Surgery in the neck is often performed by inexperienced surgeons on patients who might be spared surgery by other investigations.
In all cases the deficit is noted early by the patient but often their complaints are not interpreted accurately by medical staff.
Even after a preliminary diagnosis of an SAN lesion has been made there are still unacceptable delays before referral to a specialist unit.
The delay in diagnosis may prevent effective treatment.
![Page 10: Klinisch onderzoek bij perifeer neurogeen lijden - UZA · •Paraparese •Hypesthesie benen •Soms alleen zadel symptomen •DD hoger medullair Cauda equina. Conclusie •Kennis](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c84136d09d3f291698c7772/html5/thumbnails/10.jpg)
![Page 11: Klinisch onderzoek bij perifeer neurogeen lijden - UZA · •Paraparese •Hypesthesie benen •Soms alleen zadel symptomen •DD hoger medullair Cauda equina. Conclusie •Kennis](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c84136d09d3f291698c7772/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: Klinisch onderzoek bij perifeer neurogeen lijden - UZA · •Paraparese •Hypesthesie benen •Soms alleen zadel symptomen •DD hoger medullair Cauda equina. Conclusie •Kennis](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c84136d09d3f291698c7772/html5/thumbnails/12.jpg)
Klinisch Onderzoek: time frame
• Postop soms pas duidelijk na 48 uur– Eerste uren zijn de belangrijkste !!!
• Reversiebele oorzaken – beeldvorming desnoods ‘s nachts• Herstel primair• Herstel laattijdig
• Herhaald bij onzekerheid– Antalgisch, bewustzijn, subjectieve factoren
• Residueel blok vs zenuwletsel– Na regionale bloks 15% verlengde paresthesieën waarvan 99 %
spontaan regresseren
• Communicatie patiënt en verpleging• Opvolging … post hospitaal verblijf
![Page 13: Klinisch onderzoek bij perifeer neurogeen lijden - UZA · •Paraparese •Hypesthesie benen •Soms alleen zadel symptomen •DD hoger medullair Cauda equina. Conclusie •Kennis](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c84136d09d3f291698c7772/html5/thumbnails/13.jpg)
• Anamnese– Algemeen – gericht– Loom gevoel, zwaartegevoel– Pijn – paresthesiën – alesthesieën – anatomische distributie
• Klinisch– Kracht: functioneel segmentair– Sensibiliteit
• Hypesthesie: lichte aanraking, pinprik– Kwantitatief? Thermografie, QST, …
• Chronisch: neuropatische pijn
– Reflexen– Atrofie
Algemene principes
![Page 14: Klinisch onderzoek bij perifeer neurogeen lijden - UZA · •Paraparese •Hypesthesie benen •Soms alleen zadel symptomen •DD hoger medullair Cauda equina. Conclusie •Kennis](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c84136d09d3f291698c7772/html5/thumbnails/14.jpg)
• Oculomotore zenuwen• N opticus• N olfactorius• N accessorius• N facialis• N glossopharyngeus• N hypoglossus• N vagus – laryngeus recurrens
Craniële zenuwen
![Page 15: Klinisch onderzoek bij perifeer neurogeen lijden - UZA · •Paraparese •Hypesthesie benen •Soms alleen zadel symptomen •DD hoger medullair Cauda equina. Conclusie •Kennis](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c84136d09d3f291698c7772/html5/thumbnails/15.jpg)
• C5 71%
• C6 21%
• C7 36%
• C8 23%
• T1 6%
• “delayed cervical palsies”Planchard et al Global spine J 2016
Cervicale zenuwwortels
![Page 16: Klinisch onderzoek bij perifeer neurogeen lijden - UZA · •Paraparese •Hypesthesie benen •Soms alleen zadel symptomen •DD hoger medullair Cauda equina. Conclusie •Kennis](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c84136d09d3f291698c7772/html5/thumbnails/16.jpg)
Plexus brachialis
Oppervlakkig
Stretch tss foramen en
axillaire schede
Gekneld tussen
clavicula en rib 1
Compressie, stretching,
regionale anesthesie
Retractie bij
sternotomie of in zijlig
Abductie > 90 °, externe
rotatie en posterieure
schouderverplaatsing
C5-C6
Arm hangt, mediale
rotatie en pronatie
“waiter’s tip”
C8-T1
Intrinsieke handspieren
![Page 17: Klinisch onderzoek bij perifeer neurogeen lijden - UZA · •Paraparese •Hypesthesie benen •Soms alleen zadel symptomen •DD hoger medullair Cauda equina. Conclusie •Kennis](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c84136d09d3f291698c7772/html5/thumbnails/17.jpg)
N. ulnaris
C7-C8-T1
Relatie tot mediale
condyl elleboog
Vooral mannen
Predispositie
subklinische
compressie?
Compressie elleboog
Flexie en supinatie
Soms laattijdig na
ingreep
Paresthesiën ulnair IV
en V
Abductie – adductie
parese vingers
Klauwhand
![Page 18: Klinisch onderzoek bij perifeer neurogeen lijden - UZA · •Paraparese •Hypesthesie benen •Soms alleen zadel symptomen •DD hoger medullair Cauda equina. Conclusie •Kennis](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c84136d09d3f291698c7772/html5/thumbnails/18.jpg)
N. radialis
Posterieur op
humerus
Compressie !!!
Tourniquet, BD cuff,
kant van tafel of
scherm
Drophand
Sensiebel deficit
handrug en
onderarm
DD centraal
![Page 19: Klinisch onderzoek bij perifeer neurogeen lijden - UZA · •Paraparese •Hypesthesie benen •Soms alleen zadel symptomen •DD hoger medullair Cauda equina. Conclusie •Kennis](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c84136d09d3f291698c7772/html5/thumbnails/19.jpg)
N. medianus
Regionale
anesthesie
Procedures rond
elleboog
Carpal tunnel
Paresthesiën radiaal
Parese
duimabductie en
oppositie, polsflexie
Thenar atrofie
« vlakke hand »
![Page 20: Klinisch onderzoek bij perifeer neurogeen lijden - UZA · •Paraparese •Hypesthesie benen •Soms alleen zadel symptomen •DD hoger medullair Cauda equina. Conclusie •Kennis](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c84136d09d3f291698c7772/html5/thumbnails/20.jpg)
• Schouder chirurgie en dislocatie
• Parese schouderabductie armflexie
• Hypesthesie prox lat arm dist lat arm
N. Axillaris en musculocutaneus
![Page 21: Klinisch onderzoek bij perifeer neurogeen lijden - UZA · •Paraparese •Hypesthesie benen •Soms alleen zadel symptomen •DD hoger medullair Cauda equina. Conclusie •Kennis](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c84136d09d3f291698c7772/html5/thumbnails/21.jpg)
• Positioneel: hyperflexie, abductie extensie heup
• Heupchirurgie
• Parese hamstrings en spieren onderbeen: zwakke knieflexie, dropvoet
• Hypesthesie onderbeen behalve mediaal aspect
• >> n suralis
N. ischiadicus
![Page 22: Klinisch onderzoek bij perifeer neurogeen lijden - UZA · •Paraparese •Hypesthesie benen •Soms alleen zadel symptomen •DD hoger medullair Cauda equina. Conclusie •Kennis](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c84136d09d3f291698c7772/html5/thumbnails/22.jpg)
• Positioneel: abductie extensie, externe rot heup
• Compressie: retractie pelvische chirurgie
• Ischemisch
• Vaat, Heupchirurgie
• Parese heupflexie, knie extensie
• Hypesthesie bovenbeen anterieur en mediaal
• DD psoashematoom,
• >> n saphenus
N. femoralis
![Page 23: Klinisch onderzoek bij perifeer neurogeen lijden - UZA · •Paraparese •Hypesthesie benen •Soms alleen zadel symptomen •DD hoger medullair Cauda equina. Conclusie •Kennis](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c84136d09d3f291698c7772/html5/thumbnails/23.jpg)
• Positioneel: laterale decubitus, lithotomie pos
• Kniechirurgie 0,88 %
• Parese voet extensie en eversie
• Hypesthesie lateraal onderbeen en voetrug
• DD centraal, L5
N. Peroneus superficialis
![Page 24: Klinisch onderzoek bij perifeer neurogeen lijden - UZA · •Paraparese •Hypesthesie benen •Soms alleen zadel symptomen •DD hoger medullair Cauda equina. Conclusie •Kennis](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c84136d09d3f291698c7772/html5/thumbnails/24.jpg)
• Compressief: spinale chirurgie
• Ischemisch: vaatchirurgie
• Paraparese
• Hypesthesie benen
• Soms alleen “zadel” symptomen
• DD hoger medullair
Cauda equina
![Page 25: Klinisch onderzoek bij perifeer neurogeen lijden - UZA · •Paraparese •Hypesthesie benen •Soms alleen zadel symptomen •DD hoger medullair Cauda equina. Conclusie •Kennis](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c84136d09d3f291698c7772/html5/thumbnails/25.jpg)
Conclusie
• Kennis de anatomie
• Preventie van letsels: positioneel, injecties, chirurgisch
• Luisteren
• Gericht Onderzoek
• Opvolging
• Bespreek eventuele onzekerheden
• Vraag advies
• Transparantie en grondige communicatie
• Snelle interventie zo mogelijk
![Page 26: Klinisch onderzoek bij perifeer neurogeen lijden - UZA · •Paraparese •Hypesthesie benen •Soms alleen zadel symptomen •DD hoger medullair Cauda equina. Conclusie •Kennis](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c84136d09d3f291698c7772/html5/thumbnails/26.jpg)
• Uitkomst van zenuwletsels kan dramatisch zijn
• Uitkomst wordt bepaald door vele factoren, ook socioeconomische en psychologische
Symptoms and disbility after major peripheral nerve injury. Ring, Hand Clin 2013:421
• Juridische consequenties NIET afhankelijk van de ernst maar wel van– Indruk dat het letsel niet herkend werd
– Onvoldoende informatie
– Ontkennen of minimaliseren van het probleem
Conclusie
![Page 27: Klinisch onderzoek bij perifeer neurogeen lijden - UZA · •Paraparese •Hypesthesie benen •Soms alleen zadel symptomen •DD hoger medullair Cauda equina. Conclusie •Kennis](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022022116/5c84136d09d3f291698c7772/html5/thumbnails/27.jpg)
Thank You