Klinikum Coburg - Chiemgauer Kardiologie Tage 2018 · 5-20% lakunär Durch den Verschluss kleiner...
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Klinikum Coburg
12.10.2015 4
Detektierte Arrhythmien bei Patienten mit
Palpitationen mittels Ereignisrekorder
De Asmundis et al; Europace; 16:1231-5; 2014
Klinikum Coburg
1. Unklare Synkopen
2. Unklare Palpitationen
3. Kryptogener Schlaganfall/TIA
4. Monitoring nach Katheterablation von Vorhofflimmern
5. Weitere mögliche Indikationen
Therapie-refraktäre Krampfanfälle
V. a. ventrikuläre Tachykardien
Vermutetes Vorhofflimmern
12.10.2015 5
Aktuelle Einsatzmöglichkeiten von
Ereignisrekordern
Klinikum Coburg
12.10.2015 6 Das kleinste EKG der Welt
A. Arya. PACE 2007;30:458-462
Vergleich der Monitoringstrategien
Klinikum Coburg
12.10.2015 7
Nachweis von Vorhofflimmern
Längeres Monitoring detektiert häufiger
Jabaudon D. Et al. Stroke. 2004;35:1647-1651.
2,7%
6,7%
10,6%
16,7%
0%
10%
20%
30%
1 ECG Multiple
ECGs
24 hour
Holter
7 day
Monitor
Continuous
?
N=149
?
Klinikum Coburg
12.10.2015 8
De Asmundis et al; Europace; 16:1231-5; 2014
Vergleich der detektierten Arrhythmien
mittels intermittierendem Ereignisrekorder
vs. Langzeit-EKG
Klinikum Coburg
12.10.2015 9
Hindricks et al; Circ Arrhythm Electrophysiol;3:141-147, 2010
Vergleich der Detektion von Vorhofflimmern
mittels Langzeit-EKG
vs. implantierbarer kardialer Monitor
Klinikum Coburg
12.10.2015 10
Hindricks et al; Circ Arrhythm Electrophysiol;3:141-147, 2010
Detektion von Vorhofflimmern mittels
Langzeit-EKG
vs. implantierbarer kardialer Monitor
Vorhofflimmerlast
Sensitivität und positiver
prädiktiver Wert
Klinikum Coburg CONFIRM Trial
FIRM-Ablation = „Focal Impulse and
Rotor Modulation“
Narayan et al, JACC 2012
N = 92 Pat./107 Ablationen, parox. + persist. (72%) VHF, „FIRM“ + PVI vs. PVI allein:
Rotoren in 97% der Fälle, 2,1±1,0 Rotoren. 273 d FU, überwiegend mit Eventrecorder
Klinikum Coburg CONFIRM Studie
Ergebnisse
Narayan et al, JACC 2012
Terminierung oder „Slowing“ des Vorhofflimmerns unter Rotor-Ablation
FIRM + PVI signifikant höherer Langzeiterfolg als PVI allein
Follow-up >
60% by ICM
Klinikum Coburg
12.10.2015 13
Pecha et al; J Thorac Cardiovasc Surg;148:2161-6, 2014
Vergleich der biatrialen und linksatrialen
chirurgischen Ablation mittels
implantierbarem kardialen Monitor
N=66
Klinikum Coburg
12.10.2015 15
Asystolie detektiert mittels
implantierbarem Ereignisrekorder bei einem
Patienten mit rezidivierenden Synkopen
Klinikum Coburg
12.10.2015
Zeit-abhängige Detektion der Ätiologie bei
unklarer Synkope mittels
implantierbarem Eventrekorder
Brignole JACC 2012
Klinikum Coburg
ISSUE 3
SYNCOPE
Design der Issue 3-Studie
Neurally-mediated syncopes
ILR implantation (Reveal DX/XT)
ILR follow-up (max 2 yrs)
ILR Screeningphase
ISSUE 3 Studienphase ILR eligibility criteria:
• Asystolic syncope ≥3 s, or
• Non-syncopal asystole ≥6 s
R
Pm ON Pm OFF
Klinikum Coburg Screeningphase
Studienphase
77 randomized 12 refused randomization
38 assigned and received Pm ON
39 assigned and received Pm OFF
511 met inclusion criteria and received an ILR
89 had ECG documentation of: - syncopal recurrence with asystole of 12±10 s
(n=72) or
- non-syncopal asystole of 10±6 s (n=17)
8 had Pm reprogrammed DDD/VVI in absence of
primary end-point
38 analysed 39 analysed
9 followed-up (registry): 6 implanted Pm
3 no therapy
9 analysed
3 lost to follow-up
ISSUE 3
SYNCOPE
Ablauf der ISSUE 3-Studie
Klinikum Coburg Dokumentierte Ereignisse im
implantierten Ereignisrekorder
In der ISSUE-3 Studie
Asystole Normal SR
10%
Tachicardia
Asystole (11 ± 4 s)
Bradycardia
Normal SR
Tachycardia
Total end-points: 158
Klinikum Coburg
0
.1
.2
.3
.4
.5
.6
.7
.8
.9
1
Fre
edo
m fro
m s
ynco
pa
l re
cu
rren
ce
38 32 27 22 16 14 13 13 11Pm ON
39 31 25 21 21 18 15 12 8Pm OFF
Number at risk
0 3 6 9 12 15 18 21 24Months
Kaplan-Meier survival estimates
log rank: p=0.039
RRR at 2 yrs: 57%
Pm ON
Pm OFF
Dauer bis zum ersten
Synkopenrezidiv
ISSUE
3
SYNCOPE
25%
37%
25%
57%
Klinikum Coburg
Stufendiagnostik der Synkopenabklärung
Plötzliche Bewußtlosigkeit
(Anamnese, klin. Unters., EKG)
Synkope andere Bewußtlosigkeit
gesicherte
Ursache unklare
Ursache andere Disziplin,
spez. Tests
keine
weitere
Abklärung
weitere
Abklärung
frühe,
konsequente
Abklärung
hohes
Risiko
für SD
niedriges
Risiko für SD,
Synkopen:+++
niedriges
Risiko für SD,
Synkope:+
ESC-Leitlinien 2012
ILR ILR
Klinikum Coburg
12.10.2015 22
Sciaraffia et al; Europace;16:1384–1386, 2014
Einsatz der implantierbaren Ereignisrekorder
bei ungeklärter Synkope
Ergebnisse eines Europäischen Surveys 2014
A Rezidivierende Synkope
ohne strukturelle
Herzerkrankung
B Rezidivierende Synkope
in Hoch-Risikopatienten
C Bradykardie bei
neurokardialer Synkope
D Mögliche Arrhythmie bei
transienter
Bewusstlosigkeit
45 teilnehmende Kliniken in Europa
Klinikum Coburg
12.10.2015 23
De Asmundis et al; Europace; 16:1231-5; 2014
Detektierte Arrhythmien bei 625 Patienten
mit Palpitationen und Schwindel:
15-Tage Ereignisrekorder vs. Langzeit-EKG
Klinikum Coburg
12.10.2015 24 Das kleinste EKG der Welt
Schlaganfall - Ätiologie
20% kardioembolisch
Durch Ablösen und erneutes Festsetzen
kardialer Thromben
25–30% artherotrombotisch
Durch den Verschluss großer Arterien, welche
das Gehirn versorgen
5-20% lakunär
Durch den Verschluss kleiner Arterien im
Gehirn
5-10% andere Ursachen
Arterielle oder kardiale Erkrankungen,
Infektionen, Toxine
25-30% kryptogen (ESUS)
ohne bekannte Ursache
Arterien-
verschluss
Gefäßruptur
15% 85%
Klinikum Coburg Vorhofflimmern:
Symptome und Schlaganfall
1 Rho R: Prog CV Disease: 2005:48;79
2. Jabaudon D, Stroke:2004: 35:1647
3 Falk R: NEJM 2002; 347:1883.
• Vorhofflimmern ist häufig asymptomatisch bei 30-40% der
Patienten
• Selbst bei Patienten mit Symptomen ist die Ratio von
asymptomatisch zu symptomatisch 12:11
• Asymptomatisches Vorhofflimmern kann risikoreicher sein
– Erstsymptom Kardiomyopathie
– Erstsymptom Schlaganfall
• 25% der Patienten mit VHF-assoziiertem Schlaganfall hatten
keine bekannte Vorgeschichte von Vorhofflimmern2
• Selbst Patienten mit Schlaganfall und bekanntem
paroxysmalem Vorhofflimmern sind 50-70% zum Zeitpunkt
des Schlaganfalls im Sinusrhyhtmus3
Klinikum Coburg Häufigkeit von Vorhofflimmern bei
kryptogenem Schlaganfall
Year Author Journal N AF yield method
2003 Barthelemy Ann Noninv Electrocard 28 14.3 4d Event recorder
2004 Shafqat Int Med Journal 210 2.40% Holter
2004 Jaboudon Stroke 88 5.7 7d Holter
2008 Tayal Neurology 56 23% MCOT
2008 Douen Stroke NA 13.9 ECG and Holter
2009 Kamel J stroke 2500 7% Repeat ECG
2009 Elijovich J of Stroke and Cer Dis 20 20% 30d event monitor
2009 Yu J of Stroke and Cer Dis 96 9.4 Holter
2011 Baht Stroke Res & Treatment 62 15% 21d monitor
2011 Dangayah Ther & Clin Risk 51 29% Recurrent Holter
2012 Sobocinski Europace 249 6% Intermittent ECG
2012 Manina Int Emerg Med 114 24% 96hr Holter
2013 Cotter Neurology 51 25% Reveal XT
2013 Etgen Stroke 22 27% Reveal XT
2013 Higgins Stroke 100 18% 7d Holter
2013 Ritter Stroke 60 17% 7d HolterKishore et al; Stroke;45:520-526, 2014
Klinikum Coburg
Intensiviertes EKG-Monitoring nach
TIA/Schlaganfall demonstriert hohe
Ereignisrate von Vorhofflimmern
27 Gladstone et al, NEJM 2014
Klinikum Coburg
12.10.2015 28 CRYSTAL AF Study
Erhöhte Inzidenz von Vorhofflimmern detektiert
mittels implantierbarem Ereignisrekorder bei
kryptogenem Schlaganfall
Cotter et al; Neurology;80:1546–1550, 2013
25.5% of all recordings
Klinikum Coburg
12.10.2015 29 Das kleinste EKG der Welt
Crystal-AF-Studie
Fragestellung:
Ist ein Langzeitmonitoring-Strategie mit dem implantierbaren
kardialen Monitor (ICM) dem herkömmlichen Standard-Monitoring-
Verfahren für die Erkennung von AF bei kryptogenen
Schlaganfallpatienten überlegen?
Studienziele:
Detektion von Vorhofflimmern bis zu 36 Monaten je Studienarm
Anteil der Patienten mit kryptogenem Schlaganfall, welche an
Vorhofflimmern als zu Grunde liegender Ursache leiden
Erfassen der Maßnahmen, welche nach der Diagnosestellung von
Vorhofflimmern folgen
T,Sanna, …J. Brachmann, NEJM 2014
Klinikum Coburg
12.10.2015 30 Das kleinste EKG der Welt
Crystal-AF-Studie
Ein-/Ausschlusskriterien
Einschlusskriterien:
Symptomatische Episode einer kryptogenen transitorischen ischämischen
Attacke (TIA) ODER ein kryptogener Schlaganfall. Ein Schlaganfall/TIA wird
als kryptogen eingestuft, wenn nach den (SSS)-TOAST Kriterien trotz
ausführlicher Tests keine mögliche Ursache festgestellt werden kann.
EKG
24h-Holter
TE-Echo
Bildgebung der Arterien CTA oder MRA Ausschluss arterieller Quellen
Ausschlusskriterien:
Vorhofflimmern in der Anamnese
Kontraindikation für OAC
Indikation für einen Schrittmacher oder ICD
T,Sanna, …J. Brachmann, NEJM 2014
Klinikum Coburg
12.10.2015 31 Das kleinste EKG der Welt
Crystal-AF-Studie
Methode und Patienteneinschluss
Definition von VHF:
Eine Episode mit unregelmäßigem
Herzschlag, ohne erkennbare P-
Wellen, Dauer ≥ 30 Sekunden. AF
Episoden wurden von dem
behandelnden Arzt identifiziert und
von einem unabhängigen Komitee
bestätigt.
T,Sanna, …J. Brachmann, NEJM 2014
Klinikum Coburg
12.10.2015 33 Das kleinste EKG der Welt
Crystal-AF-Studie: 12 Monats-Ergebnis
T,Sanna, …J. Brachmann, NEJM 2014
Klinikum Coburg
12.10.2015 34 Das kleinste EKG der Welt
Crystal-AF-Studie: 12 Monats- Ergebnis
T,Sanna, …J. Brachmann, NEJM 2014
Klinikum Coburg
12.10.2015 35 Das kleinste EKG der Welt
Crystal-AF-Studie: 3 Jahres Ergebnis
T,Sanna, …J. Brachmann, NEJM 2014
Klinikum Coburg
12.10.2015 36 CRYSTAL AF Studie
Follow-up Period ECGs Holter
Monitors
Event
Recorders
Incremental Patients
Found with AF
0-6 months 88 20 1 3
6-12 months 33 12 0 1
12-18 months 42 9 0 0
18-24 months 20 5 0 1
24-30 months 16 4 0 0
30-36 months 3 2 0 0
Total 202 52 1 5
Benötigte EKG-Tests zur Detektion von
Vorhofflimmern in der Kontrollgruppe
Klinikum Coburg
12.10.2015 37 CRYSTAL AF Studie
Asymptomatische VHF-Episoden:
Beide Arme
3 out of every 4 first episodes of AF were asymptomatic
Klinikum Coburg
12.10.2015 38 CRYSTAL AF Studie
Klinische Entscheidungen: OAK-Therapie von Patienten mit Vorhofflimmern: Beide Arme
Approximately 90% of patients with AF were prescribed OAC
ISC Conference 2014
Klinikum Coburg
12.10.2015 39
Fazit
Herzrhythmusmonitoring mit einem implantierbaren Ereignisrekorder
(kardialen Monitor) zur Erkennung von Rhythmusstörungen bei
Patienten mit Synkopen, kryptogenem Schlaganfall und anderen
wichtigen Diagnosen ist dem Standard-Monitoring überlegen.
Die Erkennung von Vorhofflimmern änderte die Medikation zur
Antikoagulation bei 97% der Patienten.
Nach Ablation von Vorhofflimmern ist die Detektion von Rezidiven am
konsequentesten durch kontinuierliches Monitoring zu erreichen.
Langzeit-Monitoring mit implantierbarem Ereignisrekorder sollte bei
Patienten mit unklaren Synkopen bzw. kryptogenen Schlaganfällen
frühzeitig durchgeführt werden.