Mr. sc dr Anita Stanković

Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Klinički Centar Niš

Fibro (Latin) –

fibrozno tkivoMyo (Greek) – mišićAlgos

(Greek) –

bol

Fibromyalgia –

bol u mišićima i vezivnom tkivu

Fibromialgija predstavlja hronični bol rasprostranjen po celom telu, koji se pojačava palpacijom određenih osetljivih tačaka

Fibromialgični sindrom je čitav skup simptoma i znakova koji prate bolnu osetljivost pojedinih regija, a mogu postojati i sami, van perioda karakteristične bolne osetljivosti

Procenjeno je da fibromialgični sindrom pogađa 2-4% populacije, te da je odnos 9:1 u korist žena

Bol može biti i lokalizovan: rameni pojas, C i LS region kičmenog

stuba, kukovi, TM zglob

Prateći simptomi:

hronični umor,

poremećaj spavanja

ukočenost zglobova

Ipak, najznačajniji komorbiditet predstavljaju psihičke smetnje i to na prvom mestu anksiozno-

depresivni sindrom, pa se

fibromialgija smatra muskuloskeletnim i neuropsihijatrijskim oboljenjem

Veliki broj pacijenata ima karakteristične kognitivne disfunkcije (fibrofog): poremećaj koncentracije, memorije, pažnje, kordinacije

Komorbiditet koji prati fibromialgični sy je skup raznovrsnih simptoma: miofacijalni bolni sy, difuzne parestezije, poremećaji motitliteta creva i iritabilni kolon, genitourinarnog sistema, interst. cistitis, kožne promene, glavobolja, mioklonus, palpitacije, stenokardije, hipoglokemija, gojaznost

20-30% pacijenata sa RA ili SLE ima FM

Arnold LM, Hudson JI, Hess EV et al. (March 2004). "Family study

of fibromyalgia". Arthritis Rheum. 50 (3): 944–52. doi:10.1002/art.20042. PMID 15022338

Dokazano je da se mozak pacijenata koji boluju od fibromialgije funkcionalno i strukturno razlikuje od mozga zdravih osoba, ali nije još

uvek razjašnjeno

da li su simptomi fibromialgije posledica tih anomalija ili su oni zajedno posledica nekog nepoznatog uzroka (najverovatnije preživljeni stres u detinjstvu ili konstantni dugotrajni stres)

Stres je važan činilac “začaranog kruga”

FM, koji uz

mišićnu napetost, hronični umor i fizičku neaktivnost čini fibromialgični bol rezistentnim na

th

Simms RW, Goldenberg DL. (August 1988). "Symptoms mimicking neurologic disorders in fibromyalgia syndrome". J. Rheumatol. 15 (8): 1271–3. PMID 3184073

Pedijatrijska FM ili Primarni Juvenilni FMS

Odlikuju je isti simptomi i znaci bolesti kao kod odraslih. Ređe se javlja, ali je važno postaviti adekvatnu dijagnozu

Uzroci su: genetske i anatomske aberacije, poremećaji spavanja, trauma i stres -

posebno

narušeni porodični odnosi (bolest, smrt, razvod, svađe, nasilje, alkoholizam)

Najčešći pridruženi simptomi su: depresija, glavobolja, anksioznost, nesanica, iritabilni kolon, hronični umor

Terapijski pristup je takođe multidisciplinarni, s tim da deca zahtevaju ozbiljniji psihološki tretman

Anthony KK, Schanberg LE. Juvenile primary fibromyalgia

syndrome. Curr

Rheumatol

Rep.

2001 Apr;3(2):165-71

Nepoznat !? Brojne hipoteze.

Najznačajnija, potvrđena fMR:

Centralna senzitizacija (abnormalnosti u provođenju bolnih senzacija descedentnim i ascedentnim putevima. Sa jedne strane, bolni signali koji stižu sa periferije su pojačani –

centralna amplifikacija; sa druge oboleli od FM imaju niži prag bola,

pa bolne nadražaje

doživljavaju znatno intenzivnijim nego što oni zapravo jesu –

hyperalgesia, ili stimuluse koji

obično ne izazivaju osećaj bola doživljavaju kao intenzivan bol –

alodinija.

fMR mozga pacijenata sa FM: pojačana aktivnost različitih centara za bol u CNS-u-

Centri za bol koji se normalno aktiviraju primanjem bolnih nadražaja sa periferije- Subjektivni osećaj bola kod pacijenata sa FM na iste nadražaje (palpacija se percipira kao bol)- Strelice ukazuju na mesta povećanog lokalnog krvotoka u CNS-u

Primarni somatosenzorni kortex

Sekundarni SS kortex

Odgovor na dodir i pritisak (palpacija bolnih tačaka) kod pacijenata sa FM i

zdravih ljudi

Pojačana

je

osetljivost

za: pritisak, toplo,

hladno,

pa čak

i za

auditivne

i električne

stimuluse

(važno

kod

aplikacije

fizikalnih

agenasa

!!!)

Disfunkcija autonomnog nervnog sistema (abnormalna regulacija bolnih nadražaja usled promena u CNS-u i PMN i hronični tok bolesti dovode i do aktivacije simpatikusa, pa ovi pacijenti često imaju poremećaje srčanog ritma, otežano disanje, varijacije krvnog pritiska, poremaćaj u radu creva

* Kod nekih pacijenata dolazi do porasta SF preko 30 otkucaja/s prilikom promene položaja iz sedećeg u stojeći položaj (posturalna ortostatska tahikardija -

POTS. Ovaj sindrom doprinosi intoleranciji fizičkog napora,

poremećaju spavanja, stalnim glavoboljama, kognitivnim disfunkcijama.

Miró

et al. "Fibromyalgia

in men and women: comparison of the main clinical symptoms". Facultad

de Psicología. Retrieved 18 August 2013

Dopaminska hipoteza FM

–

hypodopaminergia

(poremećaj u dopaminskoj neurotransmisiji; dopamin je kateholamin koji reguliše percepciju bola i prirodnu analgeziju; Pramipexole; RLS)

Kontroverzna serotoninska

hipoteza nastala na

osnovu nalaza deficijencije serotonina u krvi i cerebrospinalnoj tečnosti pojedinih pacijenata sa sy FM; serotonin je neurotransmiter važan za regulaciju sna, raspoloženja, koncentracije i bola; Duloxetine; Serotonin-FM (?)

Cervenka

S, Pålhagen

SE, Comley

RA et al. (August 2006). "Support for dopaminergic

hypoactivity

in restless legs syndrome: a PET studyon D2-receptor binding". Brain 129 (Pt 8): 2017–28. doi:10.1093/brain/awl163. PMID 16816393. Retrieved 21 May 2008.

Holman AJ, Myers RR (August 2005). "A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of pramipexole, a dopamine agonist, in patients with fibromyalgia

receiving concomitant medications". Arthritis & Rheumatism 52 (8): 2495–505. doi:10.1002/art.21191. PMID 16052595

Stresom uzrokovane metaboličke abnormalnosti u hipokampusu

(kognitivne funkcije, regulacija

spavanja, percepcija bola) ili poremećaji u f-ji hipotalamo-hipofizno-nadbubrežne

osovine

Deficijencija hormona rasta (nije dokazano da supstitucija GH ima značajne efekte na sy FM)

Psihološki faktori. Jaki dokazi vezuju depresiju i FM; dvodimenzionalnost bolne osetljivosti objašnjava ovu vezu: senzorna (jačina i lokalizacija bola) i afektivno-motivaciona dimenzija (percipira bol kao neprijatnost i dominira kod pacijenata sa FM i depresivnim sy

Gupta & Silman. "Psychological stress and fibromyalgia: a review of the evidence suggesting a neuroendocrine

link". Arthritis Research & Theraphy. Retrieved 9 August 2013. Bennett, Robert. "Growth Hormone Deficiency in Fibromyalgia". Retrieved 17 August 2013. McBeth

J, Chiu YH, Silman

AJ, Ray D, Morriss

R, Dickens C, Gupta A, Macfarlane GJ. (2005).

Genetska predispozicija

Poremećaji spavanja

Adenozin-monofosfat deaminaza deficijencija tipI (nedostatak AMD uzrokuje zamor, kognitivnu disfunkciju i povećanu osetljivost na bol)

Neuro-imuno-endokrini poremećaj (dokaz: povećane vrednosti supstance P, IL-6 i IL-8; mastocitnih ćelija u koži -

Quercetine)

Aberantni imuni odgovor na intestinalnu bakterijsku infekciju

Trauma (povreda vratnog dela kičme)

Griep

EN, Boersma

JW, Lentjes

EG, Prins

AP, van der

Korst

JK, de Kloet

ER (July 1998). "Function of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in patients with fibromyalgia

and low back pain". J. Rheumatol. 25 (7): 1374–81. PMID 967677Neeck

G, Riedel W (July 1992). "Thyroid function in patients with fibromyalgia

syndrome". J. Rheumatol. 19 (7): 1120–2. PMID 1512769

Aktuelna hipoteza –

neuralno -

vaskularna!

(biopsija kože šake pacijenata koji pate od FM, pokazala je prisustvo velikog broja tzv. arteriolo-

venularnih šantova, koji navodno, osim što regulišu protok krvi, utiču i na svesni

osećaj dodira i bola.

Ovaj poremećaj u terminalnom krvotoku može biti uzrok bola i napetosti u mišićima, kao i osećaja umora, te da dovede do centralizacije bola, preosetljivosti mozga na bolne nadražaje

u FM sy)

Nedostaju dokazi, kliničke studije

Još

uvek su sve to samo ideje o uzroku

Dijagnoza

fibromialgije

je

uvek

predstavljala

veći

problem od

terapije

Iako

je

FM priznata

i šifrovana

kao

dijagnoza

(M79.7) od

strane

najuticajnijih

internacionalnih institucija, nedostatak

objektivnih

testova

i mernih

instrumenata

ostavlja

prostor

za

dalju

kontoverzu, koja

je

oduvek

pratila

ovo

stanje

i same pacijente

koji

zahtevaju

puno

pažnje

i vremena

za

relativno skromne

rezultate

lečenja

Postoje brojni upitnici koji se koriste u dijagnozi i praćenju efekata terapije kod pacijenata sa FM

"Information on Fibromyalgia". Healthline.com. 2012-08-21. Retrieved 2012-08-26. Moldofsky

H, Scarisbrick

P, England R, Smythe

H (1975). "Musculoskeletal symptoms and non-REM sleep disturbance in patients with "fibrositis

syndrome" and healthy subjects". Psychosom

Med 37 (4): 341–51. PMID 169541. Retrieved 21 May 2008.

U literaturi su najčešće zastupljeni:

Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ)

Brief Pain Inventory (BPI)

6 min walk test

State-Trait Anxiety Inventory (STAI)

Mental Health Inventory (MHI)

Arthritis Self-Efficacy Scale (ASES)

Gowans S, deHueck A, Voss S, Silaj A, Abbey S, Reynolds J. Effect of a randomized, controlled trial of exercise on mood and physical function in individuals with fibromyalgia. 2001. Arhtritis care and research 45:519-29. Am College of Rheum. Published by Wiley-Liss,Inc.

1990.godine, Američki Koledž

ze

Reumatologiju (ACR) postavlja dva osnovna dijagnostička kriterijuma za FM:

Bol

rasprostranjen po celom telu koji traje

duže od tri meseca –

zahvata sva 4 kvadranta (bolne senzacije treba da budu prisutne sa leve i desne strane, iznad i ispod struka)

Najmanje 11 bolno osetljivih tačaka

od

mogućih 18,

na palpaciju (pritisak=4kg)Williams, DA (August 2003). "Psychological and behavioural

therapies in fibromyalgia

and related syndromes". Best Pract

Res

Clin

Rheumatol.17 (4): 649–65. doi:10.1016/S1521-6942(03)00034-2. PMID 12849717

18 bolno osetljivih tačaka na palpaciju

Mnogi autori su kritikovali navedene kriterijume i smatrali da nisu adekvatni jer uzimaju samo bol u obzir, ignorišući sve ostale značajne sy FMS. U praksi se takođe pokazalo da više od 80% pacijenata sa FMS ima samo nekoliko bolno osetljivih tačaka u trenutku pregleda

2010.god ACR postavlja nove kriterijume za dijagnozu FM, koji uključuju i simptome vezane za poremećaje sna, kognitivne disfunkcije i sindrom hroničnog umora. Simptomi su kvantifikovani pomoću funkcionalnih testova i upitnika: WPI (Widespread Pain Index) i SS (Sy Severity Score)

Umesto palpacije bolnih tačaka pacijent sam opisuje u kom je od navedenih 19 regiona na telu osećao bolove tokom poslednjih nedelju dana. Svaki region nosi po 1 poen (19max)

SS je drugi deo evaluacije gde pacijent sam ocenjuje intenzitet određenog sy (0-3): kognicija, spavanje, rad creva, umor, mučnina, glavobolja, nervoza, rasejanost, gubitak koncentracije itd

0 -

bez problema; 1-

slabije zastupljen sy, blag,

povremen; 2-

povremeno zastupljen sy, umerenog intenziteta; 3 -

konstantan sy, jakog intenziteta

2011.god predložene su dodatne izmene navedenih kriterijuma. Sada dijagnoza zavisi samo od procene pacijenta i nije neophodno prisustvo lekara prilikom popunjavanja upitnika (SS)

Dodata su tri nova pitanja vezano za depresiju, glavobolju i bol u abdomenu

Ukupan zbir: WPI (19) + SS (12) = 31

Ukoliko pacijent ima ≥

13 poena postoji mogućnost

da razvije FMS

Dijagnoza FM postavlja se u slučaju: 1.

WPI ≥

7; SS ≥

5 ili WPI: 3 -

6 poena; SS ≥

9

2.

Da su simptomi prisutni najmanje tri meseca3.

Da pacijent nema neko drugo oboljenje koje bi objasnilo postojeće sy

Mnogi od pratećih sy kod pacijenata sa FM se takođe mogu ispitati odgovarajućim funkcionalnim testovima, što dodatno olakšava postavljanje dg. (test ustajanja kod POTS-a; Wechler Memory Scale, ACT, Stroop test: kod kognitivnih disf i disf memorije)

FM je hronična bolest nepoznatog uzroka sa simptomima koji se razlikuju od pacijenta do pacijenta i promenljivog su karaktera, tako da je nelogično očekivati da će jedan vid terapije uspeti da ostvari zadovljavajući efekat

Različite

terapijske

procedure deluju

pozitivno

na

redukciju

simptoma

kod

ovih

pacijenata. Najbolji efekti

zabeleženi

su

kod

primene:

kineziterapije, posebno

hidro-kinezi

terapije

edukacije

i kognitivno-bihejvioralnog

tretmana

farmakoterapije

Winfield JB (June 2007). "Fibromyalgia

and related central sensitivity syndromes: twenty-five years of progress". Semin. Arthritis Rheum. 36 (6): 335–8. doi:10.1016/j.semarthrit.2006.12.001. PMID 17303220. Retrieved 21 May 2008.FDA Approves First Drug for Treating Fibromyalgia" (Press release). U.S. Food and Drug Administration. 21 June 2007.

KINEZITERAPIJA

Osnovni cilj

kineziterapije kod svih hroničnih stanja,

pa tako i FM, jeste poboljšanje fizičke izdržljivosti i dugoročna kontrola simptoma bolesti

Na početku tretmana treba očekivati prolazno pogoršanje simptoma, posebno kod pacijenata koji nisu u dobroj fizičkoj kondiciji. To u najvećem broju slučajeva dovodi do potpunog prestanka aktivnosti. Takvu grupu pacijenata treba izdvojiti, postepeno ih uvoditi u fizički trening, koji će po intenzitetu i stepenu progresije pratiti njihove mogućnosti

Ne postoji tačan protokol terapije FM

Zbog promenljivosti simptoma kombinacija vežbi koju juče pacijent ocenjuje kao “umereno intenzivnu”, već

sutra može biti previše zahtevna i

ocenjena kao “veoma intenzivna”. Trening jednog dana može biti predugačak, drugog nedovoljno

dug

Zato je najbolje primeniti vežbe niskog do umerenog intenziteta, kratkog trajanja.

Intermitetan (sa pauzama) trening se bolje toleriše od kontinuiranog

Gowans

SE, deHueck

A (2004). "Effectiveness of exercise in management of fibromyalgia". Current opinion in rheumatology 16 (2): 138–

42. doi:10.1097/00002281-200403000-00012. PMID 14770100

Postoje čvrsti dokazi da je kardio-trening (aerobni) najefikasniji jer dovodi do:

Poboljšanja kondicije

Smanjenja zamora i bola

Pada SF i povećanja funkcionalnog kapaciteta pluća

Sveukupne redukcije simptoma bolesti

Preporučuju se: Treba izbegavati:

brzo hodanje -

trčanje

plivanje -

intenzivan trening

aerobik u vodi -

step aerobik

vožnja bicikla -

teretanu (podizanje tereta)

Busch A, Schachter

CL, Peloso

PM, Bombardier C (2002). "Exercise for treating fibromyalgia

syndrome". In Busch, Angela. Cochranedatabase of systematic reviews (Online) (3): CD003786. doi:10.1002/14651858.CD003786. PMID 12137713

Većina radova ukazuje na činjenicu da su promene koje se evidentiraju na kraju kineziterapijskog tretmana, koji se bazira na vežbama snage i izdržljivosti kod pacijenata sa FM, slični kao kod zdravih ljudi koji dugo sede i vode pasivniji način života

Vežbe snage ne utiču na intenzitet bola, ali pozitivno utiču na raspoloženje i smanjuju osećaj umora

Tai Chi i Yoga se pominju u literaturi kao dodatna terapija u lečenju FM (umerena efikasnost, bezbedne)

Mannerkorpi

K,

Nyberg, B,

Ahlmén

M,

Ekdahl

C. (2000). "Pool exercise combined with an education program for patients withfibromyalgia

syndrome: a prospective, randomized study". Journal of Rheumatology 27 (10): 2473–2481. PMID 11036846.

HIDRO-KINEZI TERAPIJA

Dugoročna HKT

u kombinaciji sa KT dokazano je

efektivna u lečenju FM

Voditi računa o činjenici da su pacijenti sa fibromijalgičnim sindromom izuzetno osetljivi na hladnoću, pa tako t vode u bazenu ali i t vazduha u okolnim prostorijama, mora biti adekvatna(topla diferentna zona)

Goldenberg, D. L.; Burckhardt, C.; Crofford, L. (Nov 2004). "Management of fibromyalgia

syndrome" Journal of the American MedicalAssociation 292 (19): 2388–2395. doi:10.1001/jama.292.19.2388. ISSN 0098-7484. PMID 15547167. edit

Simptomi FM su promenljivi, bolest je dugotrajna i neizvesnog toka, te se nameće pitanje: koliko dugo treba jedan KT tretman da traje?

U literaturi se obično sreću programi koji traju od 6 do12 nedelja. Sudeći po postignutim rezultatima, evidentirano je da su efekti tretmana bolji ukoliko on duže traje, ali pacijenti moraju ostati motivisani i spremni da nastave sa naučenim aktivnostima u kućnim uslovima, nakon prekida zvanične KT

Gowans i sar predlažu da tretman treba da traje 23 nedelje, da je postepen i progresivan i da kombinuje HKT i KT. Preporuka je: 3 x nedeljno

KT tretman trebalo bi da sadrži:

Vežbe istezanja (10min: 5 pre, 5 posle)

Aerobni trening (20min)

Prvih 6 nedelja trening sprovoditi u toploj vodi.

Od 7. nedelje: jedan čas u bazenu i dva časa brzog hodanja u sali

SF mora biti manja od 210/min -

god. starosti

Postepenost i progresija tretmana postižu se povećanjem intenziteta: u početku se primenjuju lagane vežbe pokreta rukom i nogom protiv otpora, a na kraju 23. nedelje trčanjem u bazenu; od lagane šetnje do kombinacije džoginga i brzog hodanja u sali

EDUKACIJA I KBT

Lečenje FM je uspešnije kod pacijenata koji znaju više o svojoj bolesti i aktivno učestvuju u lečenju

KBT se bazira na teoriji da je bol posledica kompleksne međuzavisnosti patofiziologije, kognicije, afekta i ponašanja

Najbolji efekti se postižu u kombinaciji sa KT

Multidisciplinarni pristup koji obavezno obuhvata i KBT predstavlja “zlatni standard”

u lečenju svih

hroničnih bolnih sindroma, pa tako i FM

Bernardy

K, Füber

N, Köllner

V, Häuser

W. (October 2010). "Efficacy of cognitive-behavioral therapies in fibromyalgia

syndrome –

a systematic review and metaanalysis

of randomized controlled trials". J. Rheumatol. 37 (10): 1991–2005. doi:10.3899/jrheum.100104. PMID 20682676.

KBT intervencije su različite i uglavnom podrazumevaju tehnike: relaksacije, aktivnog preusmeravanja pažnje, pejsing aktivnosti itd

Neki autori navode i važnost uvođenja EEG i EMG biofeedback tehnika u lečenje FM

Pacijenti se obučavaju kako da opuste svoje mišiće: lica (m.frontalis), vrata i ramenog pojasa (m. trapesius), putem vizuelnih ili auditivnih signala

Dokazani pozitivni efekti: smanjenje bola, bolji san, ublaženi simptomi depresije i hroničnog umora

Nekonvencionalna terapija: dijeta/gladovanje, detoksikacija, ajurveda, meditacija, akupunktura

Glombiewski

JA,

Bernardy

K,

Häuser

W Efficacy of EMG-

and EEG-Biofeedback in

Fibromyalgia

Syndrome: A Meta-Analysis and a Systematic

Review of Randomized Controlled Trials.

Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine

Volume 2013, Article ID 962741, http://dx.doi.org/10.1155/2013/962741

ISHRANA

Dokazano

je da su osobe sa BMI>30 osetljivije na

bolne nadražaje i da imaju lošiji skor prilikom testiranja parametara kvaliteta života

Dobro izbalansirana dijeta

koja podrazumeva

povećan unos antioksidanasa i određenih supstanci, na prvom mestu Mg, zatim beta i alfa karoten, likopen, lutein, kolagen, Co-Q10, vit C i E, može pozitivno da utiče na smanjenje sy i poboljšanje kvaliteta života pacijenata sa FMS

Studije su ukazale da vegetarijanska ishrana ima pozitivne efekte na skoro sve sy FM, osim na bol

Osim što je poželjno uvesti određene namirnice u ishranu u cilju poboljšanja opšteg stanja pacijenata, neophodno je znati i šta može da pogorša sy

Poznato je da monosodijum glutamat i aspartam deluju ekscitatorno na neke

neurotoksične

neurotransmitere -

negativno na sy FM

Postoji samo jedna objavljena studija

rađena na malom broju pacijenata sa FMS, u kojoj je pokazano da je potpuni prestanak konzumiranja namirnica bogatih

ovim supstancama

(veštačke supe, brza hrana, instant obroci) doveo do potpunog oporavka pacijenata. Dodatna ispitivanja!

FARMAKOTERAPIJA

FDA je do sada odobrila tri leka za lečenje FM: pregabalin

(Lyrica) i duloxetine*

(Cymbalta) koji

smanjuju bol kod ovih pacijenata, ali ne utiču na smanjenje pridruženih simptoma i milnacipran*

koji

je na uzorku od 2000 pacijenata pokazao povoljan efekat kako na bol, tako i na veći broj pridruženih simptoma * antidepresivi: selektivni inhibitori preuzimanja serotonina

Moore RA, Straube

S, Wiffen

PJ, Derry S, McQuay

HJ (2009). "Pregabalin

for acute and chronic pain in adults". In Moore, Maura. Cochrane Database Syst

Rev (3): CD007076. doi:10.1002/14651858.CD007076.pub2.

U lečenju

FM se koriste:

Tramadol / Tramadol+Paracetamol –

kombinacija ova dva leka dala je izuzetne rezultate i veoma malo sporednih efekata

Agonisti dopamina (pramipexole, ropinirole) –

brojni sporedni efekti: kompulsivno kockanje/šoping

Miorelaksansi i opioidi

Eksperimentalni lekovi

Ngian

GS, Guymer

EK, Littlejohn GO (February 2011). "The use of opioids

in fibromyalgia". Int

J Rheum Dis

14 (1): 6–11. doi:10.1111/j.1756-185X.2010.01567.x. PMID 21303476Schug

SA. Combination analgesia in 2005 –

a rational approach: focus on paracetamol-tramadol. Clinical rheumatology. 2006;25(Supplement

Preporuka je da se primenjuju kombinovani modaliteti lečenja: lekovi, rehabilitacija i kbt

Većina studija smatra da još uvek nije pronađena prava kombinacija koja bi imala široku primenu i da treba još

istraživati

Idealna

je

individualna

terapija

FM, do koje

zajedno

dolaze

lekar i pacijent

Svaki pacijent ima jedinstven skup simptoma i trebalo bi mu pružiti prilagodljiv i personalizovan, a ne uniforman terapijski protokol

Pacijenti koji pate od FM veoma su zahtevna i skupa grupa ljudi kojima je neophodna naša pomoć. Mnogi od njih pate ceo život. Bolest mnogima uzme porodicu, posao, prijatelje. Većina živi u stalnom strahu od bola i nesposobnosti

Imajte to u vidu, kada vam u

ambulantu dođe pacijentkinja i kaže: “Doktore, mene sve boli”

http://moj-artritis.com

http://epsihoterapija.com

http://www.bol.rs

http://www.fibromyalgiaforums.org/

http://www.mdjunction.com/fibromyalgia

https://www.facebook.com/pages/Fibromyalgia-

Support-Group/100304333690

MOLIM VAS NE OSUĐUJTE ME

POTRUDITE SE PRVO DA ME UPOZNATE

Hvala na pažnji