Klinika Torakochirurgii UM w Poznaniu

Historia Hipokrates- pierwsza wzmianka o

drenażu

Playfair (1875 r.) i Hewett (1876 r.)-

pierwsze próby drenażu

Gotthard Bulau (1891 r.)- drenaż grawitacyjny jamy opłucnej w leczeniu ropniaka

1918 r.- zalecenie Głównego Konsultanta Chirurgii Ogólnej Armii Stanów

Zjednoczonych dotyczące zmiany postępowania w leczeniu ropniaków (drenaż bierny zamiast drenażu otwartego- spadek miertelno ci z 30%

do 3 %)

Lilienthal (1922 r.) i Brunn (1929 r.)- konieczno ć drenażu po operacjach w obrębie kl.piersiowej

Wskazania do drenażu jamy opłucnej

Odma opłucnowaŚ 1. samoistna

2. pourazowa (prężna,otwarta)

3. jatrogenna

Ropniak opłucnej Krwiak opłucnowy

Wysięk opłucnowy (nowotworowy, parapneumoniczny)

Chłonkotok opłucnowy

Drenaż pooperacyjny

Kwalifikacja do drenażu

• Wywiad i badanie przedmiotowe (stosowanie leków przeciwzakrzepowych)

• Badania laboratoryjne: grupa krwi, morfologia, INR, APTT

• Badania radiologiczne: rtg kl. piersiowej p-a i boczne

usg jamy opłucnej KT kl. piersiowej

• Punkcja jamy opłucnej • Badanie biochemiczne i bakteriologiczne

płynu z jamy opłucnej

Biochemiczne i bakteriologiczne wskaźniki ropnego charakteru wysięku opłucnowego

– pH<7,1!

– LDH>1000 IU/dl

– leukocyty>500/mm3

– glukoza<40 mg/dl

– białko>2,5g/dl – obecno ć bakterii w preparacie

barwionym met. Grama

– dodatni posiew

Miejsce wprowadzenia drenu

Odma:

IV lub V międzyżebrze w linii pachowej rodkowej lub pachowej przedniej

II międzyżebrze w linii rodkowo-

obojczykowej

Ropniak:

VI międzyżebrze w linii pachowej rodkowej lub pachowej tylnej (usg lub KT kl.piersiowej!!!)

Rodzaj drenu

Dreny sztywne typu THORAX z kilkoma

otworami i znacznikiem radiologicznym

rednica drenuŚ 24-32 F

Nie stosować drenu z bagnetem !!!

Technika drenażu

• Znieczulenie miejscowe (10-15 ml 1% Lignokainy)

• Punkcja jamy opłucnej w planowanym miejscu wprowadzenia drenu

• Nacięcie powłok 2 cm

• Preparowanie „na tępo” i przebicie opłucnej ciennej na górnej krawędzi żebra

• Kontrola palcem jamy opłucnej • Wprowadzenie drenu do jamy opłucnej

(ostatni otwór w jamie opłucnej) • Szew mocujący dren • Szew materacowy poziomy lub kapciuchowy

wokół drenu

Zestawy drenażowe

Drenaż bierny (grawitacyjny) Drenaż ssący (czynny)- siła ssania zwykle

15-20 cmH20

Opieka nad chorym drenowanym

Codzienna zmiana opatrunku

Kontrola osłuchowa Kontrola przecieku powietrza, ilo ci i charakteru

drenowanego płynu, drożno ci drenu, szczelno ci układu

Rtg kl. piersiowej po wprowadzeniu drenu ( w sytuacjach wątpliwych KT)- ocena położenia drenu i rozprężenia płuca

Antybiotykoterapia i profilaktyka przeciwzakrzepowa

Aktywna rehabilitacja (siadanie i wstawanie, prowokowanie do kaszlu i odkrztuszania wydzieliny, leki mukolityczne w inhalacjach i i.v., wydech oporowany)

Bronchofiberoskopia (niedodma, bardzo duży przeciek powietrza, wykluczenie ciała obcego i wewnątrzoskrzelowego procesu nowotworowego)

Czas drenażu

Odma:

3-7 dni (min. 3 doby)

Ropniak:

7 dni do kilku tygodni (początkowo drenaż czynny, potem bierny)

Usunięcie drenu

Brak przecieku powietrza

Płuco całkowicie rozprężone w rtg

Drenaż dobowy poniżej 100 ml (w przypadku ropniaka drenaż dobowy ladowy w ciągu 3 kolejnych dni)

Usunięcie drenu na maksymalnym wydechu i zawiązanie szwu kapciuchowego (usunięcie szwu po 10-14 dniach)

Rtg kontrolne 12-24 h po usunięciu drenu

Powikłania

Uszkodzenie płuca, wprowadzenie drenu do pęcherza rozedmowego

Krwawienie (koagulopatie, naczynia międzyżebrowe, naczynia podobojczykowe, aorta, żyła główna górna, serce)

Uszkodzenie przepony i narządów jamy brzusznej (żołądek, wątroba, ledziona, jelito)

Neuralgia międzyżebrowa

Zakażenie rany

Jednostronny obrzęk płuca

Rozedma podskórna

Rozedma podskórna-

przyczyny

Czę ciowe wysunięcie się drenu (ostatni otwór w powłokach)

Niedrożno ć drenu

Zbyt mała siła ssania przy znacznym przecieku powietrza

Uszkodzenie tchawicy lub przełyku

Rozedma podskórna-

postępowanie

Rtg kl.piersiowej (kontrola położenia drenu i rozprężenia płuca)

Wymiana drenu, ew. wprowadzenie drenu w innym miejscu lub wprowadzenie drugiego drenu

Rozwiązanie szwu kapciuchowego Nakłucie w kilku miejscach lub nacięcie

powłok Zwiększenie siły ssania Bronchofiberoskopia, ew. badanie kontrastowe

przełyku (uropolina)

Przyczyny nieskutecznego

drenażu

zbyt mała średnica drenu

dren miękki (gumowy) nieprawidłowa lokalizacja drenu

niedrożność drenu lub dren w powłokach

zastosowanie drenażu biernego zamiast ssącego lub zbyt mała siła ssania

nieszczelność zestawu do drenażu

zbyt krótki czas drenażu

błędy przy usuwaniu drenu