KLINICZNY PRZEBIEG PORODU. PRAWIDŁOWA I …
Transcript of KLINICZNY PRZEBIEG PORODU. PRAWIDŁOWA I …
KLINICZNY PRZEBIEG PORODU. PRAWIDŁOWA I PATOLOGICZNA CZYNNOŚĆ SKURCZOWA. PATOLOGIA PORODU: ZABURZENIA POSTĘPU PORODU, PRZESZKODA PORODOWA
PORÓD PRAWIDŁOWY
• Czynniki porodowe
• Przedmiot porodu – płód
• Drogi rodne
• Siły porodowe
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
2
PRZEDMIOT PORODU
• Długość dojrzałego płodu 49 – 52 cm
• Masa ciała 3000 – 3500 g
• Części duże• Głowa
• Tułów
• Pośladki
• Części drobne• Nóżki
• Rączki
• W mechaniźmieporodowym najważniejsza jest główka płodu
• Największa, najtwardsza część płodu
• Przoduje w 94% przypadków
• Stosunek jej wielkości do miednicy ma decydujący wpływ na przebieg porodu
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
3
WYMIARY GŁÓWKI PŁODU
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
4
WYMIARY GŁÓWKI, PŁASZCZYZNY I OBWODY
Wymiar (diameter) Cm Płaszczyzna
odpowiadająca (planum)
Cm
Suboccipitobregmaticus
(podpotyliczo –
ciemieniowy) wymiar
skośny mały (od karku do
środka ciemiączka
przedniego)
9,5 Suboccipitobregmaticum 32
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
5
WYMIARY GŁÓWKI, PŁASZCZYZNY I OBWODY
Wymiar (diameter) Cm Płaszczyzna
odpowiadająca (planum)
Cm
Frontoocipitalis (czołowo
– potyliczny) wymiar
prosty (od gładziny czoła
do najdalszego punktu
potylicy)
12 Frontooccipitale 34
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
6
WYMIARY GŁÓWKI, PŁASZCZYZNY I OBWODY
Wymiar (diameter) Cm Płaszczyzna
odpowiadająca (planum)
Cm
Mentooccipitalis
(bródkowo – potyliczny)
duży wymiar skośny, od
bródki do najbardziej
wystającego punktu
potylicy
13,5 Mentooccipitale 35
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
7
WYMIARY GŁÓWKI, PŁASZCZYZNY I OBWODY
Wymiar poprzeczny
duży
Cm Wymiar poprzeczny mały Cm
Diameter biparietalis –
największa odległość
między guzami kości
ciemieniowych
9,5 Diameter bitemporalis –
największa odległość
między ramionami szwu
wieńcowego
8
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
8
WAŻNE WYMIARY TUŁOWIA PŁODU
Wymiar Cm
Szerokość barków – największy wymiar poprzeczny barków 12
Obwód barków 35
Szerokość bioder – największy poprzeczny wymiar bioder 10-11
Obwód bioder 27
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
9
DROGI RODNE (KANAŁ RODNY)
• Kanał kostny = miednica kostna + ściany kostne miednicy mniejszej
• Część miękka kanału rodnego = rozciągliwy kanał, na który składają się:
• Dolny odcinek macicy
• Szyjka macicy
• Pochwa
• Srom
• Mięśnie dna miednicy
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
10
MIEDNICA KOSTNA
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
11
MIEDNICA KOSTNA
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
12
MIEDNICA KOSTNA
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
13
MIEDNICA KOSTNA
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
14
CZYNNOŚCIOWY PODZIAŁ MACICY PODCZAS PORODU
• AKTYWNA część górna
• Trzon macicy
• Silny, zdolny do skurczów, tworzący jamę mięsień, wykonujący podczas porodu zasadniczą pracę
• BIERNA część dolna
• Dolny odcinek i szyjka macicy
• Miękkie części kanału rodnego, które są rozciągane
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
15
ZWIASTUNY PORODU
• Obniżenie dna macicy
• Wstawianie się główki do wchodu miednicy u pierwiastek
• Skurcze przepowiadające
• Przemieszczenie się długiej osi szyjki macicy w oś kanału rodnego
• Dojrzewanie szyjki macicy
• Wydalenie czopa śluzowego
• Parcie na pęcherz moczowy
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
16
OBJAWY ZBLIŻAJĄCEGO SIĘ PORODU
• Objawy ogólne
• Kołatania serca, bóle głowy, ogólny niepokój, uderzenia krwi do głowy, uczucie gorąca, nerwobóle uciskowe (najczęściej nerw kulszowy), nawracające bóle okolicy krzyżowej, zmniejszenie masy ciała w ciągu dwóch ostatnich dni przed porodem
• Objawy ze strony przewodu pokarmowego
• Wymioty, biegunka, brak łaknienia, wzdęcia na krótko przed porodem, parcie na odbytnice
• Objawy ze strony narządów płciowych
• Zwiększenie wydzieliny pochwowej, uczucie pełności w okolicy sromu, słabną nieco ruchy plodu
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
17
POCZĄTEK PORODU
• Regularna czynność skurczowa• Skurcze co 10 minut przynajmniej przez 30 minut
• W badaniu prze pochwę• U pierwiastek
• Część pochwowa częściowo lub całkowicie zgładzona; ujście szyjki przepuszcza co najmniej opuszkę palca
• U wieloródek• Część pochwowa częściowo zgładzona; ujście szyjki macicy
rozwarte na dwa palce
• Pęknięcie pęcherza płodowego• Kobietę tratujemy jako rodzącą, niezależnie od czynności
skurczowej macicy
• Kobieta „znaczy” (plamienie)
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
18
OKRESY PORODU
• I OKRES PORODU
• Od początku porodu do ccałkowitego rozwarcia szyjki macicy
• Faza utajona – wolnego rozwierania – od początku porodu do rozwarcia około 3 – 4 cm
• Faza aktywna – przyspieszonego rozwierania – od 3 – 4 cm do pełnego rozwarcia
• II OKRES PORODU
• Od pełnego rozwarcia szyjki macicy do urodzenia noworodka
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
19
OKRESY PORODU
• III OKRES PORODU
• Od urodzenia noworodka do wydalenia popłodu
• IV OKRES PORODU
• Dwugodzinny okres nadzoru nad matką po urodzeniu noworodka
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
20
MECHANIZM PORODOWY GŁÓWKI
• Wstawianie się do wchodu miednicy
• Główka wstawia się do wchodu szwem strzałkowym poprzecznie lub nieco skośnie
• Przechodzenie przez próżnię (kształt donicy)
• Główka przygina się
• Na dnie miednicy dokonuje zwrotu o 90°; kark zwraca się w kierunku spojenia łonowego
• Wyrzynanie się z kanału rodnego
• Odprostowanie z głębokiego przygięcia (odgięcie)
• Zwrot zewnętrzny główki
• Twarzyczka odwraca się do uda matki
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
21
ZWROTY GŁÓWKI
• Zstępowanie do próżni i przejście przez próżnię
• 1. zwrot – przygięcie
• 2 zwrot - obrót
• Mechanizm wyjścia = zwrot zewnętrzny
• 3. zwrot – odgięcie
• 4. zwrot - obrót
• RUCH POSTĘPOWY – PRZYGIĘCIE – OBRÓT WEWNĘTRZNY – ODGIĘCIE – OBRÓT ZEWNĘTRZNY
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
22
SZEW STRZAŁKOWY
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
23
WYSOKOŚĆ STANIA GŁÓWKI
Kanał rodny Badanie wewnętrzne
Wchód
miednicy
Główka jest głęboko we wchodzie miednicy i jest w
nim ustalona, jeśli punkt prowadzący jest na wysokości
linii międzykolcowej lub nieznacznie powyżej (najwyżej
½ cm). Znajdująca się na tym poziomie główka minęła
największym obwodem płaszczyznę graniczną
Próżnia
miednicy
Dno
miednicy
Wychód
miednicy
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
24
WYSOKOŚĆ STANIA GŁÓWKI
Kanał rodny Badanie wewnętrzne
Wchód
miednicy
Główka jest głęboko we wchodzie miednicy i jest w nim ustalona, jeśli punkt prowadzący jest na wysokości linii międzykolcowej lub nieznacznie powyżej (najwyżej ½ cm). Znajdująca się na tym poziomie główka minęła największym obwodem płaszczyznę graniczną
Próżnia
miednicy
Główka znajduje się w próżni, jeśli nie wyczuwa się
kolców kulszowych lub wyczuwa się je z trudnością
Dno
miednicy
Wychód
miednicy
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
25
WYSOKOŚĆ STANIA GŁÓWKI
Kanał rodny Badanie wewnętrzne
Wchód
miednicy
Główka jest głęboko we wchodzie miednicy i jest w nim ustalona, jeśli punkt prowadzący jest na wysokości linii międzykolcowej lub nieznacznie powyżej (najwyżej ½ cm). Znajdująca się na tym poziomie główka minęła największym obwodem płaszczyznę graniczną
Próżnia
miednicy
Główka znajduje się w próżni, jeśli nie wyczuwa się kolców kulszowych lub wyczuwa się je z trudnością
Dno
miednicy
Główka znajduje się na dnie miednicy, jeśli palec
badający nie mieści się lub prawie nie mieści się
między główką a dnem miednicy. Nie można
wybadać kolców kulszowych
Wychód
miednicy
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
26
WYSOKOŚĆ STANIA GŁÓWKI
Kanał rodny Badanie wewnętrzne
Wchód
miednicy
Główka jest głęboko we wchodzie miednicy i jest w nim ustalona, jeśli punkt prowadzący jest na wysokości linii międzykolcowej lub nieznacznie powyżej (najwyżej ½ cm). Znajdująca się na tym poziomie główka minęła największym obwodem płaszczyznę graniczną
Próżnia
miednicy
Główka znajduje się w próżni, jeśli nie wyczuwa się kolców kulszowych lub wyczuwa się je z trudnością
Dno
miednicy
Główka znajduje się na dnie miednicy, jeśli palec badający nie mieści się lub prawie nie mieści się między główką a dnem miednicy. Nie można wybadać kolców kulszowych
Wychód
miednicy
Główka jest w wychodzie, jeśli ukazuje się w szparze
sromu
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
27
WYSOKOŚĆ STANIA GŁÓWKI
Kanał rodny Badanie wewnętrzne
Wchód miednicy Główka jest głęboko we wchodzie miednicy i jest w nim ustalona, jeśli punkt prowadzący jest na wysokości linii międzykolcowej lub nieznacznie powyżej (najwyżej ½ cm). Znajdująca się na tym poziomie główka minęła największym obwodem płaszczyznę graniczną
Próżnia miednicy Główka znajduje się w próżni, jeśli nie wyczuwa się kolców kulszowych lub wyczuwa się je z trudnością
Dno miednicy Główka znajduje się na dnie miednicy, jeśli palec badający nie mieści się lub prawie nie mieści się między główką a dnem miednicy. Nie można wybadać kolców kulszowych
Wychód miednicy Główka jest w wychodzie, jeśli ukazuje się w szparze sromu
Wysokość stania główki w miednicy może
być oceniona prawidłowo tylko wtedy,
kiedy palec badający
znajduje się w osi miednicy
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
28
WARUNKI WSTĘPNE DO ROZPOCZĘCIA PARCIA
• Zupełne rozwarcie ujścia szyjki
• Pęknięty (przebity) pęcherz płodowy
• Główka możliwie najniżej, najlepiej na dnie miednicy
• Szew strzałkowy przebiegający prawie w wymiarze prostym
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
29
NASTĘPSTWA ZBYT WCZESNEGO PARCIA
• Utrudniona rotacja główki (przedłużenie porodu; niskie poprzeczne stanie główki)
• Zmęczenie rodzącej
• Pęknięcie szyjki macicy
• Zaklinowanie wargi szyjki macicy
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
30
MOMENT ROZPOCZĘCIA PARCIA
• Wykorzystać skurcz oznacza: rozpocząć parcie nie wcześniej niż w momencie wystąpienia szczytu skurczu macicy
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
31
NACIĘCIE KROCZA
• Nie należy za wszelką cenę stosować ochrony krocza
• Blednięcie krocza bezpośrednio poprzedza jego pęknięcie
• Przesadna ochrona krocza powoduje wypadanie narządu rodnego i dlatego jest niewskazana. Wskutek przedłużonej ochrony krocza zagrożony jest także płód.
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
32
CHWYTY PRZYSPIESZAJĄCE WYRZYNANIE SIĘ GŁÓWKI
• Chwyt Ritgena = chwyt tylnej części krocza
• Jedna ręka spoczywa jak podczas ochrony krocza na widocznej części główki
• Druga ręka na tylnej części krocza odszukuje bródkę ; wykonujemy silny, przesuwający nacisk na bródkę co skutkuje wyciskaniem główki z miękkiego kanału rodnego
• Chwyt Kristellera
• Wolno narastający nacisk zgodny z osia miednicy rozpoczęty na szczycie skurczu macicy
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
33
WYTACZANIE BARKÓW
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
34
• Nie wolno pociągać główki, lecz tylko ja obniżać
• Pierwsze stadium – wytaczanie przedniego barku
• Drugie stadium – wytaczanie barku tylnego
• Podczas wytaczania barku tylnego istnieje duże niebezpieczeństwo pęknięcia krocza
DYSTOCJA BARKOWA –PORAŻENIE SPLOTU
BARKOWEGO
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
35
SPOSÓB ODKLEJENIA SIĘ ŁOŻYSKA
• Sposób Schultzego (80%)
• Centralne odklejenie
• Unosi się środek łożyska
• Środek łożyska wstawia się do ujścia szyjki
• Środek łożyska ukazuje się pierwszy w szparze sromu
• Sposób Duncana (20%)
• Boczne odklejenie łożyska
• Odklejenie postępuje od dołu ku górze
• Łożysko rodzi się dolnym brzegiem
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
36
PORÓD PATOLOGICZNY
• Wewnątrzmaciczne niedotlenienie płodu
• Zaburzenia czynności skurczowej
• Brak postępu porodu
• Nieprawidłowe stanie i ułożenie główki
• Położenie miednicowe
• Położenie poprzeczne
• Wewnątrzmaciczne obumarcie płodu
• Ciąża bliźniacza
• Przodowanie/wypadnięcie pępowiny
• Przodowanie/wypadnięcie rączki
• Miednica zwężona
• Miednica długa
• Wodogłowie
• Pęknięcie macicy
• Makrosomia
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
37
WEWNĄTRZMACICZNE NIEDOTLENIENIE PŁODU
• Niedotlenienie skutkuje kwasicą
• KWASICA METABOLICZNA – wewnątrzkomórkowe wytwarzanie kwasu mlekowego w wyniku glikolizy beztlenowej w tkankach i narządach płodu
• KWASICA ODDECHOWA – zwiększenie pCO2 w przypadku zaburzenia wymiany gazowej (łożysko)
• W ciągu pierwszych 5 minut od wystąpienia całkowitego niedoboru tlenu wartość pH obniża się o 0,1 w ciągu 1 minuty
• W ciągu następnych kilkunastu minut pH obniża się o 0,1 co 3 minuty
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
38
ZABURZENIA CZYNNOŚCI SKURCZOWEJ
• PRAWIDŁOWA CZYNNOŚĆ SKURCZOWA
• Rozpoczyna się w okresie rozwierania
• Na początku – co 10 – 15 minut regularne stawiania
• Później – co 3 – 5 minut trwające ½ minuty lub nieco dłużej, ciśnienie wewnątrzmaciczne 40 - 50 mm Hg
• W okresie wydalania – co 3 – 4 minuty, ciśnienie wewnątrzmaciczne 60 mm Hg
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
39
ZABURZENIA CZYNNOŚCI SKURCZOWEJ
• SŁABA CZYNNOŚĆ SKURCZOWA
• Skurcze są za słabe, za krótkie, za rzadkie
• Dopóki zachowany jest pęcherz płodowy, dopóty osłabienie czynności skurczowej ma znaczenie drugorzędne
• Pierwotna słaba czynność skurczowa
• Poród nie może rozwinąć się prawidłowo
• Wtórne osłabienie czynności skurczowej
• Wtórne osłabienie czynności skurczowej jest osłabieniem z wyczerpania
• Pełny pęcherz moczowy hamuje czynność skurczową
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
40
ZABURZENIA CZYNNOŚCI SKURCZOWEJ
• NADMIERNA CZYNNOŚĆ SKURCZOWA
• Zbyt silne skurcze – ciśnienie wewnątrzowodniowe80 – 90 mm Hg
• Zbyt częste skurcze – w okresie rozwierania 4 i więcej skurczów w ciągu 10 minut (tachysystolia)
• Skurcze toniczne – podwyższone napięcie spoczynkowe
• Ciśnienie wewnątrzmaciczne na szczycie skurczu osiąga 120 mm Hg
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
41
ZABURZENIA CZYNNOŚCI SKURCZOWEJ
• LECZENIE• Nasilanie słabej czynności skurczowej
• Leczenie farmakologiczne• Oksytocyna, prostaglandyna E2
• Błędem w sztuce jest stosowanie środków naskurczowychtylko w celu przyspieszenia porodu
• Nie każde osłabienie czynności skurczowej stanowi wskazanie do podania środków naskurczowych
• Podstawowym przeciwwskazaniem do podania środków naskurczowych jest nadmierna czynność skurczowa i skurcze toniczne
• Nie wolno zlecać środków naskurczowych zanim rodząca nie zostanie zbadana zewnętrznie i wewnętrznie oraz zanim nie zostanie wykonane badanie kardiotokograficzne
• Nie wolno podawać środków naskurczowych, jeśli występuje nieprawidłowy zapis kardiotokograficzny
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
42
ZABURZENIA CZYNNOŚCI SKURCZOWEJ
• LECZENIE
• Zbyt duże dawki środków naskurczowych mogą spowodować gwałtowne i/lub toniczne skurcze
• Powikłania
• Pęknięcie macicy
• Wewnątrzmaciczne niedotlenienie płodu
• Obfite krwawienie w okresie poporodowym
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
43
CO JEST CO?
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
44
NIEPRAWIDŁOWE STANIE I UŁOŻENIE GŁÓWKI
• Niskie poprzeczne stanie główki
• Wysokie proste stanie główki
• Bródkowo – tylne ułożenie twarzyczkowe
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
45
NIEPRAWIDŁOWE STANIE I UŁOŻENIE GŁÓWKI
• Niskie poprzeczne stanie główki
• Definicja:
• Główka znajduje się na dnie miednicy
• Szew strzałkowy przebiega poprzecznie
• Stan ten trwa dłuższy czas
• Poród się przedłuża
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
46
NIEPRAWIDŁOWE STANIE I UŁOŻENIE GŁÓWKI
• Niskie poprzeczne stanie główki
• Poród samoistny jest niemożliwy
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
47
NIEPRAWIDŁOWE STANIE I UŁOŻENIE GŁÓWKI
• Niskie poprzeczne stanie główki
• Poród samoistny jest niemożliwy
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
48
NIEPRAWIDŁOWE STANIE I UŁOŻENIE GŁÓWKI
• Niskie poprzeczne stanie główki
• W niskim poprzecznym staniu główki zawsze należy ułożyć rodzącą na tej stronie, po której znajduje się potylica płodu!
• Jeśli po ułożeniu na boku i występujących dobrych skurczach mija ½ godziny a główka nie wykonała obrotu należy poród zakończyć zabiegowo
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
49
NIEPRAWIDŁOWE STANIE I UŁOŻENIE GŁÓWKI
• Wysokie proste stanie główki
• Definicja:
• Główka nad wchodem lub we wchodzie miednicy stoi szwem strzałkowym w wymiarze prostym lub prawie prostym zamiast poprzecznym
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
50
NIEPRAWIDŁOWE STANIE I UŁOŻENIE GŁÓWKI
• Wysokie proste stanie główki
• Dwie odmiany:
• Przednie wysokie proste
• Tylne wysokie proste
• Przyczyny:
• Długa miednica
• Miednica ogólnie ścieśniona
• Miednica płaska
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
51
NIEPRAWIDŁOWE STANIE I UŁOŻENIE GŁÓWKI
• Wysokie proste stanie główki
• Ze względu na dużą śmiertelność matek (1,5%) i płodów (8,2%), jeśli w wyniku postepowania zachowawczego nie następuje samoistne zstąpienie główki, to metodą z wyboru jest brzuszne cięcie cesarskie
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
52
NIEPRAWIDŁOWE STANIE I UŁOŻENIE GŁÓWKI
• Bródkowo – tylne ułożenie twarzyczkowewyklucza możliwość porodu dogami natury
• Etiologia:• Długie czaszki płodu
• Wąska miednica
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
53
POŁOŻENIE MIEDNICOWE
• Definicja:• Położenie podłużne,
w którym częścią przodująca jest miednica płodu
• Częściej występuje poród przedwczesny
• Podział
• Miednicowe zupełne
• Pośladkowe,
• Stópkowe
• Kolankowe
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
54
POŁOŻENIE MIEDNICOWE
• Bezwzględne wskazania do cięcia cesarskiego• Zwężona miednica
• Wypadnięcie pępowiny
• Łożysko przodujące
• Duży płód
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
55
POŁOŻENIE MIEDNICOWE
• Im mniejszy płód, tym większe różnice w zachorowalności między płodami rodzonymi drogą brzuszną i pochwową, przemawiające na korzyść urodzonych drogą brzuszną
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
56
POŁOŻENIE POPRZECZNE
• Definicja• Każde położenie płodu,
w którym długa oś płodu przebiega pod kątem prostym lub ostrym (położenie skośne) w stosunku do długiej osi matki.
• Najmniejszym stopniem położenia skośnego jest zbaczająca główka
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
57
POŁOŻENIE POPRZECZNE
• Fazy porodu w położeniu poprzecznym• Faza 1. – okres zachowanego pęcherza płodowego –
brak zagrożeń dla matki, występuje zagrożenie dla płodu
• Faza 2. – od pęknięcia pęcherza płodowego – występuje zagrożenie dla matki i płodu
• Faza 3 . – od momentu pełnego rozwarcia szyjki macicy –faza maksymalnego zagrożenia dla matki i płodu
Dopóki w położeniu poprzecznym jest zachowany pęcherz płodowy, dopóty nie występuje bezpośrednie zagrożenie matki
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
58
POŁOŻENIE POPRZECZNE
• Fazy 2. – faza zagrożenia• Główne niebezpieczeństwo – wklinowanie barku
• Nieprawidłowe tętno płodu
• Wypadniecie rączki
• Oprócz rączki wypada pępowina
• Utrudnienie obrotu
• Wstępujące zakażenie
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
59
POŁOŻENIE POPRZECZNE
• Fazy 3. – faza maksymalnego zagrożenia• Położenie poprzeczne zaniedbane –
• Wypadnięta rączka
• Dolny odcinek jest maksymalnie rozciągnięty okrężnie i podłużnie
• Mięsień trzonu jest maksymalnie obkurczony wysoko na tułowiu płodu
• Występuje tężcowy skurcz macicy wklinowujący przodujący bark tak silnie w miednicę mniejszą, że żadnym sposobem nie daje się on wypchnąć
• Położenie poprzeczne zaniedbane jest to zagrażający życiu stan nie leczonego lub niewłaściwie leczonego położenia poprzecznego, w którym płód jest tak silnie zaklinowany w nadmiernie rozciągniętym dolnym odcinku, że najmniejsza próba przemieszczenia płodu ręką lekarza musi spowodować pęknięcie macicy
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
60
POŁOŻENIE POPRZECZNE
• Każda próba wykonania obrotu w położeniu poprzecznym zaniedbanym jest błędem w sztuce
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
61
Smellie
PĘKNIĘCIE MACICY -KLINIKA
• 1:1500 porodów
• W zależności od miejsca
• Pęknięcie trzonu
• Pęknięcie dolnego odcinka = klasyczne pęknięcie macicy
• Pęknięcie szyjki
• Oderwanie szyjki od pochwy (kolporrhexis)
• W zależności od przyczyny
• Pęknięcie w wyniku nadmiernego rozciągnięcia
• Pęknięcie na skutek uszkodzenia ściany macicy
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
62
PĘKNIĘCIE MACICY -KLINIKA
• Każda przeszkoda porodowa może być przyczyną pęknięcia macicy
• 94% u wieloródek
• 6% u pierwiastek
• Niepokonalna przeszkoda porodowa + burzliwa czynność skurczowa = pęknięcie macicy
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
63
PĘKNIĘCIE MACICY -KLINIKA
• Pęknięcia w bliźnie są najczęstszymi pęknięciami
• W zależności od działających sił
• Pęknięcie samoistne – pod wpływem naturalnych sił porodowych
• Nagłe = urazowe pęknięcie – spowodowane przez operatora w czasie wykonywania zabiegu położniczego
• W zależności od stanu otrzewnej pokrywającej macicę
• Niezupełne pęknięcie macicy – zachowana ciągłość otrzewnej
• Całkowite pęknięcie macicy – pęknięcie całej ściany macicy łącznie z otrzewną trzewną
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
64
PĘKNIĘCIE MACICY -KLINIKA
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
65
PĘKNIĘCIE MACICY -KLINIKA
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
66
OBJAWY ZAGRAŻAJĄCEGO PĘKNIĘCIA MACICY PRZY ISTNIENIU
PRZESZKODY PORODOWEJ
• Uderzające nasilenie czynności skurczowej aż do burzliwej czynności skurczowej: skurcze następują po sobie prawie bez przerwy
• Uwidocznienie się i wzniesienie pierścienia granicznego Bandla do wysokości pępka lub powyżej
• Wybitna bolesność uciskowa i napięcie okolicy między spojeniem łonowym a pępkiem
• Bolesne skurcze macicy – nie do wytrzymania – „jakby coś się chciało przerwać w środku”
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
67
PĘKNIĘCIE MACICY -KLINIKA
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
68
OBJAWY ZAGRAŻAJĄCEGO PĘKNIĘCIA MACICY PRZY ISTNIENIU
PRZESZKODY PORODOWEJ
• Postronkowate napięcie jednego lub obydwu więzadeł obłych na skutek nadmiernego rozciągnięcia
• Wyraz twarzy rodzącej: udręczony, przestraszony (obawa przed śmiercią)
• Badanie wewnętrzne:
• Główka lub barki „sprężyście” przyparte do wchodu
• Duże przedgłowie
• Ujście zewnętrzne nigdy nie jest całkowicie rozwarte
• Brzegi szyjki na skutek zaciśnięcia i obrzęku badają się jako „grube wałki”
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
69
PĘKNIĘCIE MACICY -KLINIKA
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
70
OBJAWY DOKONANEGO PĘKNIĘCIA MACICY
• Nagłe ustąpienie skurczów = najpewniejszy objaw, szczególnie charakterystyczny
• Ból pęknięcia
• Zapaść i niedokrwistość
• Badalne bezpośrednio pod powłokami brzusznymi części płodu („można podać rękę dziecku przez powłoki brzuszne”)
• Krwawienie z pochwy (najczęściej)
• Badanie przez pochwę: część przodująca, która uprzednio była mocno przyparta do wchodu lub zaklinowana we wchodzie, jest ruchoma i łatwo przesuwalna
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
71
PĘKNIĘCIE MACICY – KANON POŁOŻNICZY
• Każda nagła zapaść w czasie porodu zarówno w pierwszym jak i drugim okresie porodu jest podejrzana o pęknięcie macicy w bliźnie
• Należy zawsze skontrolować ręką jamę macicy, jeżeli istnieje nawet najmniejsze podejrzenie o pęknięcie macicy, szczególnie gdy nie można opanować niedowładu macicy w okresie poporodowym za pomocą rutynowego postępowania
• Każde pęknięcie macicy oznacza dla kobiety śmierćna skutek wykrwawienia lub śmierć na skutek zakażenia (zapalenie otrzewnej, posocznica) jeżeli nie zostanie podjęte natychmiastowe leczenie
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
72
POSTĘPOWANIE
• Leczenie wstrząsu
• Natychmiastowe cięcie cesarskie
• W niektórych przypadkach – wycięcie macicy bez przydatków
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
73
WEWNĄTRZMACICZNE OBUMARCIE PŁODU
• W przypadku wewnątrzmacicznego obumarcia płodu wzniecenie porodu musi nastąpić nie później niż 2 tygodnie od obumarcia płodu!
• Dłuższe wyczekiwanie grozi ciężkimi krwotokami z powodu niedoboru fibrynogenu
Pschyrembel, Dudenhausen, Skotnicki
74
WSPÓŁCZESNE PROWADZENIE
PORODU?CZY APKA ZASTĄPI
POŁOŻNIKA?
75
EFEKTY KLINICZNE
• BEZPIECZEŃSTWO (oceniono >900 pacjentek)• Jedna laceracja, jeden pojedynczy szew
• DOKŁADNOŚĆ
• 1-3 mm
• PRZEMIESZCZENIE SOND
• Sporadyczne,
• SATYSFAKCJA
• Dobra – zarówno pacjentki jak i lekarza
KORZYŚCI CERVIKOMETRII
• DOKŁADNE DANE• Eliminacja zmienności obserwacji i obserwatora
• Dokumentacja porodu
• REDUKCJA BADAŃ PRZEZ POCHWĘ• Satysfakcja pacjentek
• Dobra kontrola pacjentki
• Redukcja infekcji
• DANE W CZASIE RZECZYWISTYM• Wyeliminowanie opóźnień w diagnozie i terapii
• Wykrycie porodu nagłego
83
POSTĘPOWANIE -RĘKOCZYNY
84
POSTĘPOWANIE -RĘKOCZYNY
85
POSTĘPOWANIE -RĘKOCZYNY
86
POSTĘPOWANIE -RĘKOCZYNY
BERLIN 2009 CWAPM
87