KLINIČKI ZNAČAJ KVANTITATIVNOG ODREĐIVANJA SLOBODNIH LAKIH LANACA IMUNOGLOBULINA Danica Matišić
description
Transcript of KLINIČKI ZNAČAJ KVANTITATIVNOG ODREĐIVANJA SLOBODNIH LAKIH LANACA IMUNOGLOBULINA Danica Matišić
KLINIČKI ZNAČAJ KVANTITATIVNOG ODREĐIVANJA SLOBODNIH LAKIH LANACA
IMUNOGLOBULINA
Danica Matišić
Monoklonski
imunoglobulin
Plazma stanica
Antitijelo
B limfocit
MONOKLONSKE GAMAPATIJE
Monoklonske gamapatije: mogu
biti benigne ili maligne-multipli
mijelom
Klinički simptomi: od asimtomatskog
neprogresivnog stadija do malignog
agresivnog multiplog mijeloma
Laboratorijska dijagnostika:
1. korak:
elf.prot. u serumu
ukup.prot.IgGAM,IF, β2m, kreatinin i Ca u
serumu,te BJP u serumu i urinu, SE,KKS,
punkcija sternalne ili bedrene kosti
KROHEM SKUPINAPododbor za laboratorijsku hematologiju i morfologijuIMUNOKEMIJA: D. Matišić, V. Preden-Kereković
Vizualni pregled
Bez promjena
Bence Jones protein?
Klinička sumnja iliprisutnost monoklonske
vrpce
Imunofiksacija i/ili imunoelektroforez
a
Elektroforeza proteina u mokraći
(100 x ukonc. uzorak)
Definicija M-P(određ. razreda
i tipa)
Negativ. nalaz
Prisutan BJ
protein
Denzitometrijska kvantifikacija M-P
Imunofiksacija i/ili imunoelektroforez
a
Opisni nalaz + klinička informacija
dajutumačenje nalaza
Elektroforeza serumskih proteina
DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM ZA DEFINICIJU MONOKLONSKOG PROTEINA
Ako na elektroforetskoj slici, najmanje 100x ugušćenog urina, ne nalazimo suspektnu monoklonsku vrpcu nalaz BJP smatramo negativnim
Dr. Henry Bence Jones
Engleski liječnik i kemičar: rođen 31.12.1813.; umro 20.04.1873.
petak, 30. 10. 1845. - dr. MacIntyre i dr Watson
Dragi dr. Bence Jones!
Epruveta sadrži urin vrlo visoke specifične težine. Kod kuhanja nastaje jako zamućenje. Nakon dodatka dušične kiseline, uzorak se zapjeni, oboji crvenkasto i zatim postane bistar; ali hlađenjem poprima konzistenciju i izgled koji se uočava. Toplina ih oslobađa.Što je to?
dr. Bence Jones: The Lancet, 1847. (Dr. MacIntyer: 1850.)
eponim Bence-Jones protein koristi se tek nakon njegove smrti
1922.identificirani tip I i II BJP antiserumom imuniziranih kunića
1956.Ouchterlony tehnikom pokazano da se BJP ponašaju isto kao i mijelom-protein i označeni su kao i
2001.imunotest (poliklonska At): mjerenje slobodnih lakih lanaca u serumu
Kristali Bence-Jones proteina
Razumijevanje strukture kristala BJP moglo bi biti ključno za razvoj selektivne terapije lijekovima.
MicrogravitySpace is the laboratory of
the next millennium
Mikrogravitacijski uvjeti u svemiru su jedinstveni
okoliš za istraživanja koja vode novim produktima i
tehnologijama.STS-80
STS-95
Kvantitativno određivanje slobodnih lakih lanaca - SLL
Razvoj reagensa za kvantitativno određivanje SLL,
kapa (κ) ili lambda (λ) tipa, povećao je njihovu kliničku
važnost Refer. interv.: SLL κ
Refer. interv.: SLL λ
Refer. interv. κ/λ
SERUM
3,30 – 19,40 5,71 – 26,3 0,26 – 1,65
URIN 1,35 – 24,19 0,24 – 6,66 2,04 – 10,37
KROHEM SKUPINAPododbor za laboratorijsku hematologiju i
morfologijuIMUNOKEMIJA: D. Matišić, V. Preden-
KerekovićVizualni pregled
Bez promjena
Bence Jones protein?
Klinička sumnja iliprisutnost monoklonske
vrpce
Imunofiksacija i/ili imunoelektroforez
a
Elektroforeza proteina u mokraći
(100 x ukonc. uzorak)
Definicija M-P(određ. razreda
i tipa)
Negativ. nalaz
Prisutan BJ
protein
Denzitometrijska kvantifikacija M-P
Imunofiksacija i/ili imunoelektroforez
a
Opisni nalaz + klinička informacija
dajutumačenje nalaza
Elektroforeza serumskih proteina
DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM ZA DEFINICIJU MONOKLONSKOG PROTEINA
Ako na elektroforetskoj
slici, najmanje 100x ugušćenog urina, ne nalazimo suspektnu monoklonsku vrpcu nalaz BJP smatramo
negativnim
FREELITE™ : SLLκ, SLLλ + κ/λ
Kvantitativno određivanje slobodnih lakih lanaca
serumska konc.SLL korelira samo s aktivnošću koštane srži, što znači da njihov nalaz može biti neovisan biljeg
monoklonskih gamapatija
jedan posebno važan aspekt SLL je njihov kratak poluživot:
2-3 sata za kapu i 5–6 sati za lambdu; što je 150 x kraće vrijeme od 21 dana koliko je poluživot IgG
molekule
tako konc. slobodnih lakih lanaca omogućuje vrlo brzo procjenu učinka
kemoterapije: 92-128 dana brže nego konc. M Ig
bolesnici koji su prema nalazu intaktnog M Ig, u remisiji mogu još uvijek imati povišenu konc. SLL što indicira ostatnu bolest
koristeći isti argument, bolesnici čija konc SLL počinje rasti nakon
modernog intenzivnog tretmana ide u prilog relapsu bolesti
Kvantitativno određivanje slobodnih lakih lanaca - DOSADAŠNJA ISKUSTVA -
10-tak godina upotrebe testa za kvantitativno određivanje BJP promijenilo je pristup dokazivanju i praćenju monoklonskih
gamapatija
FLC test je ugrađen u: dijagnozu-skrining panel prognozu-testiranje
i praćenje bolesti
Učinak u kliničkoj praksi je bio značajan upravo zbog
-povećane osjetljiv. za praćenje bolesti uzrokovanih prolifer. PS-boljeg razlikovanja agresivnih od benignih premalignih bolesti
(MGUS)-bolja procjena hematoloških odgovora u monokl. bolest.lakih
lanaca kao i pojadnostavljenje testiranja bolesnika
Pojava testa je isto tako izmjenila pristup u laboratorijskom testiranju bolesnika
Elektroforeza proteina u mokraći
(100xkonc urin)
Negativ.
nalaz
Prisutan BJP
Imunofiksacija
DIJAGNOSTIČKI POSTUPNIK ZA DEFINIRANJE MONOKLONSKOG
PROTEINA
Vizualni regled
Bez romjena
Bence Jones P ?
Klinička sumnja iliprisutnost
monoklonske vrpce
Imunofiksacija
Defi(određ. razreda i
tipa)nicija M-P
Denzitometrij. kvanti. M-P
Opisni nalaz + klinička
informacija daju tumačenje
nalaza
Elektroforeza serumskih proteina
FREELITE™ : SLLκ, SLLλ +
κ/λ
J. A. Katzman - Mayo Clinic
DIJAGNOZA:
– FLC test uklanja potrebu ukoncen. 24-satnog urina kao i uopće obradu urina. Tako se preporučeni POSTUPNIK za def. “M” proteina treba sastojati od:
1. elektrof. prot. u serumu
2. IF seruma
3. FLC testa u serumu te
4. FLC test u urinu samo kod
sumnje na AL amiloidozu
Urin će se obrađivati diskontinuirano tj. kod raznih disproteinemija kao i za praćenje bolesti jednom kad je već monoklonski protein identificiran
KROHEM SKUPINAPododbor za laboratorijsku hematologiju i morfologijuIMUNOKEMIJA: D. Matišić, V. Preden-Kereković
FLC test je ugrađen u: DIJAGNOZU-skrining panel
nadalje su razmatrane opcije i uklanjanja IF iz POSTUPNIKA. Skrining panel sa elektrof. prot. u serumu i FLC
testom (uz selektivni izbor IF seruma i urina) je dostatan za dijagnozu multiplog mijeloma i Waldenström makroglobulinemije s malim padom
osjetljivosti (od 1%) u dijagnozi AL amiloidoze uz obaveznu procjenu odnosno odluku kliničara.
Elektroforeza proteina u serumu
FLC kapa i lambda i
kapa/lambda omjer
FREELITE:
nalaz abnormalan
SPE normalna
FREELITE:
nalaz normalan
SPE abnormalna
FREELITE:
nalaz normalan
SPE normalna
FREELITE:
nalaz abnormalan
SPE abnormalna
+
Prisutan BJP-MMLL
Prisutan intaktni monokl. Ig i/ili BJP
M-P negativanPrisutan intaktni
monoklonski Ig
FLC nalaz abnormalan
SPE normalna
FLC nalaz abnormalan
SPE abnormalna
K.V.M.
FLC nalaz normalan
SPE abnormalna
FLC test je ugrađen u: PROGNOZU -testiranje
FLC test u serumu je isto tako koristan biljeg za prognozu progresije MGUS u MM
MGUS je premaligna bolest sa brzinom progresije u MM od
1%/god. Brzina progresije kod bolesnika s normalnim omjerom FLC ϰ/λ i “M” Ig <15g/L je 0,1%/god. Stoga, ovakve bolesnike ne će trebati podvrgavati kompletnim kliničkim obradama (1x
na god) a ujedno će se moći veća briga pružiti rizičnim bolesnicima.
Biti će potrebno napraviti promjene i u laboratorijskoj obradi ovakvih bolesnika.
FLC test je ugrađen u: PRAĆENJE bolesti
koncentracija “uključenih” FLC ima važnu ulogu u praćenju bolesti. Ta uloga će biti jedino uskraćena kod bolesnika sa
nemjerljivim “M” prot. u serumu ili urinu.
Dugotrajno praćenje mjerenja konc. FLC u serumu pokazalo je da
se praćenje bolesti može voditi bez obrade uzorka urina.
(Skupljanje 24 satnog urina je: mukotrpno za bolesnike i uglavnom netočno)
B.K.1.
F.S.3
B.K.2.
IF BJP urin B. K. 3
B. K. 3
K. M.
IF BJP urin
M.LJ 1.
M.LJ. 2
Levinson S. Stanley S. Urine immunofixation electrophoresis remains important and is complementary to serum free light chain. Clinical Chemistry and laboratory medicine 2011: 49: 1801-1804.
...I conclude that urine IFE remains important and is complementary
to serum FLC assay, although the best algorithms for use remains to
be elucidated. IFE BJP kapa IFE BJP lambda IFE BJP poliklonski
ključna komponenta interne
laboratorijske kontrole je izravan
kontakt biokemičara i kliničara o
slučaju koji je neuobičajene prirode
ili
ako postoji bilo kakav nesklad u
nalazu.
Kontrola kvalitete laboratorijske evaluacije
M-proteina
Nakon filtracije FLC se vežu na heteromerične receptore koji se sastoje od kubilina i megalina i time injiciraju reapsorpciju u proksimalne tubule. Poslije endocitoze, FLC budu hidrolizirani i vraćeni kao AK u cirkulaciju.
FLC su otrovni: zbog potencijalnih interakcija sa svim dijelovima nefrona; nefrotoksični potencijal FLC je ovisan o njihovoj fizikalno kemijskoj kompoziciji kao i utjecaju okoliša u kojem se nalaze. Ovi faktori određuju tip i težinu oštećenja bubrega
Laki lanci uzrokuju intracelularni oksidativni stres(NFκB,MCP1)
varijabilna domena lakog lanca daje interakciju s THP te konačni produkt odlaganja tih kompleksa je nastanak netopivih voštanih cilindara
C. A. Hutchison: Use of High cut-off haemodialysis for treatment of myeloma kidney: worldwide experience to dateM. Cook: EuLITE trial: results of date
Paraproteinemijske bubrežne bolesti dijelimo na: primarne glomerularne i posljedične tubulo intersticijske bolesti. Odlaganje FLC je direktno odgovorno za patološke procese tubulo intersticijskog oštećenja.
Diseases associated with monoclonal FLC: AL Amyloidosis; Chronic lymphocytic leukaemia; Non-hodgkin
lymphoma
S. Kumar: AL Amyloidosis– role of FLC in risk estimationP.Hawkins: FLCs in the amyloidosis
Rezultati raznih studija su pokazalida kod primarne AL amiloidoze konc.FLC korelira sa stupnjem zahvaćenostinapadnutog organa i određivanje seprovodi: 1. za prognozu bolesti2. za praćenje bolesti3. preporuča se uz FLC određivati i troponin T kao i NT-ProBNP4. kvantitativno mjerenje FLC u kombinaciji sa IF seruma i urina je preporučeni protokol kod sumnje na AL amiloidozu u UK (imunohistokemijsko bojenje i dalje ostaje)
s FLC IF 24-satni urin
MM skrining Preporuka Nije nužno
AL skrining
Preporuka
Preporuka
Prognoza:MGUS,AL,MM,Plazmocitom
Preporuka Preporuka
AL, LCDD, ili oligosekretorni MM
Preporuka Preporuka(AL & LCDD)
MM teških lanaca
Nije nužno Nije nužno
MMLL Nije nužno Preporuka
G. Mead: Diseases associated with polyclonal FLC:Hepatitis C; Autoimune bolesti; Hodgkin limfom; AIDS –limfom;
C. A. Hutchison: Use of High cut-off haemodialysis for treatment of myeloma kidney: worldwide experience to date i M. Cook: EuLITE trial: results of date
hemofiltracija ovisi: o protoku krvi; permeabilnosti membrane; hidrostatskom tlaku na membrani; površini hemofiltera (albumin, IL-6, FLC, mioglobin, β2m, inulin, vitamin B12 -1,3kD-68kD)
-Pokusi in vitro i matematički modeli su pokazali da je uklanjanje FLC hemodijalizom ovisno o veličini pora dijalizacijske membrane: r >5 nm)
-Uskoro pojava posebnih membrana za dijalizu tzv. HCO-HD 1100 (high cutt-off haemodialysis) tvrtke Gambro i Ortho-Biotech
-razvijen je i poseban European Trial of Free Light Chain Removal by Extended Haemodialysis u nefropatiji uzrokovanoj cilindrima – tzv. EuLITE
- primarni učinak EuLITE triala omogućuje pauze dijaliziranja od 3 mjeseca
- 30 – 40% oboljelih od MM razvije tzv. mijelomski bubreg
- propadanje bubrežne funkcije popraćeno je s proupalnim stanjem i kao jedna od posljedica je i poliklonsko stvaranje lakih lanaca
-toksičnost monoklonskih FLC je dobro razjašnjena (npr. stvaranje cilindara s THP) za razliku od poliklonski sintetiziranih lakih lanaca
-u tijeku su mnoga ispitivanja koja pokušavaju razjasniti ulogu poliklonski sintetiziranih lakih lanaca u stanjima kroničnih bubrežnih bolesti (KBB)
-za sada je poznato da poliklonski sintetizirani FLC, za razliku od monoklonskih, ne aktiviraju epitel proksimalnih tubula ali u distalnim tubulima stvaraju cilindre s THP te tako postaju surogat za progresiju KBB
posljedica: razvijanje nefropatije te stvaranje ovisnosti o dijalizi te sklonost infekcijama koji otežavaju liječenje
C. A. Hutchison: Use of High cut-off haemodialysis for treatment of myeloma kidney: worldwide experience to date-M. Cook: EuLITE trial: results of date S. Stringer: Polyclonal FLC and chronic kidney disease
HVALA NA PAŽNJI