Klinické postupy v onkológii a kardiológii a ich potenciál - tnuni.sk · 2020. 1. 17. ·...
Transcript of Klinické postupy v onkológii a kardiológii a ich potenciál - tnuni.sk · 2020. 1. 17. ·...
Klinické postupy v onkológii a kardiológii a ich potenciál
pre odvrátiteľné úmrtia
Jozef Šuvada a ŠDTP tím
FARMAKOEKONOMIKA NA SLOVENSKU XXXVIII.
4.12.2019, Bratislava
Konflikt záujmov
• zamestnanec MZ SR, odborný garant ŠDTP
• univerzitný profesor: VŠ ZaSP sv. Alžbety, Imperial College London,
Warsaw Management University, Makerere University
• pedagóg a výskumný pracovník (bez honoráru): St. Jude´s Univ, MD
Anderson Texas, NSFU, NU La Plata, Karlova univerzita, Makerere Univ, Christian Univ Nairobi, Kuala Lumpur Univ, Bambino Gesu Rome TH, PadovaSIOPE Center
• Konzultant pre nasledujúce medzinárodné org. (bez honoráru): • WHO
• SIOP-PODC
• MOCHA and European Pediatric Association
• IOM, HIA, ITT, ECDC, CDC, COST, Karolinska Institute
The Lancet 2018 391, 2236-2271DOI: (10.1016/S0140-6736(18)30994-2)
Measuring performance on the Healthcare Access and Quality Index Global Burden of Disease Study 2016
Burden of Disease in the European Region Measured in Disability Adjusted Life Years (DALYs) 2016
Zdroj: http://www.healthdata.org/data-visualization/gbd-compare
Island? Nórsko? Holandsko?Luxemurg?
The Lancet, 2018
Klasické „bloky“ tvorby zdravétného systému podľa WHO
WHO, 2015
Môžeme (re)dizajnovať „bloky“ zdravotného systému?
Ľudské zdroje/ pacienti
Služby
Pracovné zaťaženie + Nástroje
Financie
Vodcovstvo
Info
rmácie
Čo je cieľom ŠDTP?
• Definícia jasných pravidiel poskytovania zdravotnej starostlivosti (štandard vs. nadštandard)
• Štandardizácia a zosúladenie postupov dg, th a prevencie vo vybraných prioritných oblastiach
• Špecifikácia kompetencií jednotlivých poskytovateľov
• Zjednotenie posudzovania správnosti poskytovanej zdravotnej starostlivosti (lekár, pacient, právny zástupcov aktérov konania, a pod)
• Zachovanie rovnosti pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti
• Vytvorenie kvalifikovaného odhadu zdrojov potrebných na financovanie zdravotnej starostlivosti
• Zmena/úprava legislatívy v predmetnej oblasti
Definícia ŠDTP podľa koncepcie MZ SR
• 1) sú integrálnou súčasťou celkového systému kvality poskytovaných služieb zdravotnej starostlivosti
• 2) predstavujú požadovanú úroveň diagnostických a terapeutických postupov, ktoré sú želateľné, dosiahnuteľné a s ktorými sa porovnávajú aktuálne diagnostické a terapeutické postupy vo svete
• 3) vymedzia normy na zabezpečenie kvality poskytovania zdravotnej starostlivosti a stanovujú minimálne požiadavky na zabezpečenie najvyššej úrovne kvalitnej a bezpečnej zdravotnej starostlivosti a tiež jej rozsahu a obsahu
• 4) budú systematicky tvorené a obnovované pre zdravotníckych pracovníkov s cieľom správne sa rozhodnúť a orientovať pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti
• 5) budú koordinované a schvaľované MZ SR
• 6) budú zverejňované na internetovej stránkev tzv. webovom vzdelávacom priestore MZ SR
Definícia ŠDTP podľa koncepcie MZ SR
Kľúč k účinnému riadeniu času
„Keď neviem, do akého chcem plávať prístavu, nie je pre mňa žiadny vietor priaznivý“
Seneca
Vyskytol sa problém, ktorý som nepredpokladal...
Strategický plán
Zdroje pre ZS
a diagnostiku
Dostupnosť a
rovnosť v
dostupnosti a
kvalite ZS
Potreby a
priority
Iné
potrebné
dôkazy
Medicína založená
na dôkazoch
a Správna klinická prax
Holistický prístup plus model EBM a GCP
Ekonomická analýza je...
Drummond et al,1997
Cost Effectiveness Plane
-500
-400
-300
-200
-100
0
100
200
300
400
500
-1 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
More Costly, Less EffectiveQuadrant II or NWStandard treatment dominant
More Costly, More EffectiveQuadrant I or NETrade off
Less Costly, Less EffectiveQuadrant III or SWTrade off
Less Costly, More EffectiveQuadrant IV or SENew treatment dominant
∆ Effectiveness
∆ C
ost
AMCP, 2016
-$500
-$400
-$300
-$200
-$100
$0
$100
$200
$300
$400
$500
-1 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
More Costly, Less EffectiveQuadrant II or NWStandard treatment dominant
More Costly, More EffectiveQuadrant I or NETrade off
Less Costly, Less EffectiveQuadrant III or SWTrade off
Less Costly, More EffectiveQuadrant IV or SENew treatment dominant
∆ Effectiveness
∆ C
ost
Cost Effectiveness Plane
AMCP, 2016
Celkové
náklady
Priame náklady
Priamemedicínske n.
Fixná n.
(Capital, režijné)
Semi-fixné n.
(zamestnanci)
Variable cost
(lieky, nástroje)
Priame nemedicínske n.
(Patient out of pocket
expenses)Nepriame n.
(Strata produktivity)
Nehmotné n.
(úzkosť, bolesť)Aká je perspektíva?
Typy nákladov
1 1.5
Incremental life-years
Inc
rem
en
talco
sts
£5,000
£0
£20,000
£15,000
£10,000
£25,000
£30,000
0 0.5 2
Difference in costs
Difference in life-years
Drummond et al,2005
Riziká
• Legislatívne ukotvenie – právna forma (záväznosť?)• Stanovenie priorít tvorby ŠDLP a ich implementácia• EÚ projekt (SEPP, schválenie NFP, audit) • Kompetencia - cost/time/team-efektivita, komparácia
prístupov, EBM • Záujmy - konflikt záujmov, neopodstatnená finančná záťaž a
outsourcing (záujmové skupiny)• Byrokracia a procesy - komunikácia, legislatíva, web,
platobné mechanizmy, implementácia v praxi, audit• Verejnosť - Health Promotion• Zachovanie autonómie a kontinuity projektu• Kategorizačná komisia a iné regulačné mechanizmy v ZS
Tvorba „železa“ základného komplexného manažmentu a cesty pacienta systémom
Strategický plán
Komplexný manažment
• Preventívne postupy
• Diagnostické postupy
• Terapeutické postupy
• Follow-up postupy
• Sprevádzajúce..paliatívne postupy
• ...
• Multidisciplinárne
• Multikulturálne
• Generačné
Tvorba „železa“ základného komplexného manažmentu a cesty pacienta
Tvorba PICO(ST)diagnostických odporúčaní
Strategický plán
GOBSAT
• GOBSAT metóda
• Historický prístup k tvorbe klinických postupov
• Založené na názore expertov, silných ľudí v pozíciách s vplyvom, eminence-based medicine
• ‘Good old boys sat around the table’
with permission of prof. M. Klugara
INCIDENCE5 yr. PREVALENCE
MORTALITY
?
?
?
Vývoj štandardu
• Databázy (domáce, zahraničné)
• Cochrane knižnica
• Evidence-based Medicine and Approaches
• Guideliny a štandardy EU/ svetových odb. spoločností
KRITICKÁ ANALÝZA
Databáza podkladovej literatúry pre vývoj príslušného štandardu
Tvorba založená na...
• PICOTS
• Populations, Interventions, Comparisons, Outcomes, Timing of outcomes, and Settings
• Dohľad (surveilance), Epidemiológia a výsledky štúdií
• Historicky založené na: meta-analýzy, RCTs
Na EBM
založené
návrhy ŠDP
(OPS)
Pripomienkovanie
a praktické
doladenie
návrhov
(Komisia)
Gremiálna
rada ministra
a
Minister
Implementácia a
zavedenie do
praxe
a zber dát pre
hodnotenie
dopadu a kvality
Optimalizácia vývoja ŠDTP a ich následná každoročná revízia
Legislatívno-
právne oddelenie
MZ SR
Revízia ŠDP
Odbornými
spoločnosťamiPrizvanie expertov
podľa potreby a
interné
pripomienkovanie
MZ SR
Review
zahraničných
expertov
KategorizáciaKatalogizácia
Vzdelávanie
profesijných
organizácií
(poskytovateľov
ZS, ZP), laickej
verejnosti
Zber lokálnych dát
a vyhodnotenie
EBM pre následnú
revíziu ŠDP
Vypracovanie
návrhov vo
webovom
pracovnom
priestore
„Does it exist relevant and high-quality literature with CLINICAL/DIAGNOSTIC GUIDELINE/ ALGORITHM?“
YESNO
New DCG/Standard development
AGREE
2A
GR
EE
2
Low quality ofexisting
clinical/dg guidelines
High qualityof existingclinicial/dgguidelines
Adoption
Adaptation
2nd phase – realisation/ developmentDCG/Standard/ algorithm
Hodnotiace škály
1Silne nesúhlasim
2 3 4 5 6 7Silne súhlasím
Ako hodnotiť?
• KRITÉRIÁ (určují explicitné/jednoznačné súčásti, ktoré vyjadrujú
pracovnú definíciu položky)
• ĎALŠIE HLADISKÁ (sú uvedené pre inšpiráciu pri hodnotení)
• Pro každú zo 6 domén AGREE II je spočítané skóre kvality zvlášť
• Skóre všetkých 6 domén sú na sebe nezávislé a nemli by sa združovať do jedného skóre kvality
Príklad hodnotenia
Položka 1 Položka 2 Položka 3 Spolu
Hodnotiteľ 1 5 6 6 17
Hodnotiteľ 2 6 6 7 19
Hodnotiteľ 3 2 4 3 9
Hodnotiteľ 4 3 3 2 8
Spolu 16 19 18 53
Štyria hodnotitelia pridelili v 1. doméne (Rámec a účel) nasledujúce skóre“
• Najvyššie možné skóre = 7 (silne súhlasím) x 3 (položky) x 4 (hodnotitelia) = 84• Najnižšie možné skóre = 1 (silne nesúhlasím) x 3 (položky) x 4 (hodnotitelia) = 12
• Celkové skóre pre doménu bude:
Získané skóre – Najnižšie možné skóre
Najvyššie možné skóre – Najnižšie možné skórex 100= = 0,5694 x 100 = 57 %
41
72
Tvorba „železa“ základného komplexného manažmentu a cesty pacienta
Tvorba PICO(ST)diagnostických odporúčaní
GRADE
Strategický plán
GRADE metodológia
Tvorba založená
• PICOTS
• Populations, Interventions, Comparisons, Outcomes, Timing of outcomes, and Settings
• Dohľad (surveilance), Epidemiológia a výsledky štúdií
• Historicky založené na: meta-analýzy, RCTs
• Grades of Recommendation, Assess-
• ment, Development, and Evaluation
Use of Procalcitonin for Antimicrobial Stewardship for RTIs
File TM Jr. Clin Chest Med. 2011; modified from Schuetz P. et al. Chest 2012; 141: 1063.
PCT < 0.1
ug/ml
Bacterial
Infection
VERY
UNLIKELY
NO
ANTIMICROBIALS
Consider repeat 6-24hrs
based on clinical status
PCT 0.1-
0.25 ug/ml
Bacterial
infection
UNLIKELY
NO
ANTIMICROBIALS
Use of ABX based on
clinical status (‘unstable’) & judgment
PCT > 0.25-
0.5 ug/ml
Bacterial
infection
LIKELY
YES
ANTIMICROBIALS
Repeat PCT day 3, 5, 7 (for
Duration)
PCT > 0.5
ug/ml
Bacterial
infection
VERY LIKELY
YES
ANTIMICROBIALS
CONSIDER STOP ABX
when 80=90% decrease; if
PCT remains high consider
treatment failure
RCTs for PCT use for RTIs (Swiss)
1. Briel et al. BMC Fam Pract 2005; 6:34 *(includes sinusitis, otitis, bronchitis); 2.
Christ-Crain Am J Crit Care Med 2006; 174: 84; 3. Crist-Crain Lancet 2004: 363; 4.
Schuetz JAMA 2009; 302
Study Site # patients ABX started Control
ABX started PCT
Duration ABX Control
Duration ABX PCT
Acute RTI 1* GenPract
458 97% 25% 7 days 6 days
CAP 2 ED 302 99 85 12 5
Pneum, AECOPD, Acute Bronchitis 3
ED 245 77 44 12.8 10.9
Pneum, AECOPD,
Acuter Bronchitis 4
ED 1359 88 75 3.8 3.2
PCT to Initiate or Discontinue Antibiotics for RTI
• Systematic Review
• Findings• 14 trials, 4221 particicpants
• Robust data for reduced ABX use and duration (8 to 4 d)
• Treatment failure: PCT 19% vs 22%
• Conclusions• Use of procalcitonin to guide initiation and duration of
antibiotic treatment in patients with ARI assoc with less
ABX use and not associated with higher mortality rates or
treatment failure.
Scheutz P eta l. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012,
Issue 9. Art. No.: CD007498
PCT IN RESPIRATORY TRACT INFECTIONS
KUTZ ET AL. CRIT CARE 2015; 19: 792
INFECTON PCT (UG/L) CRP (MG/L)
S pneumoniaepneumonia
10-20 (2.3-90) 214
M pneumoniaepneumonia
1.53 (0.3-4.7) 103
Viral pneumonia 0.63 (0.01-4) 39
Viral pneumonia with bacteria
2.68 (0.6-7.6) 95
Závery
Závery
Závery
Tvorba „železa“ základného komplexného manažmentu a cesty pacienta
Tvorba PICO(ST)diagnostických odporúčaní
GRADE
Strategický plán
Upgrade systému P+ZS
Zdravotné výkony, cenotvorba, úprava
preskripčnýchobmedzení...
Veda....The Science…
Môžeme zmeniť tímy expertov na expertné tímy?
Vývoj ŠDP je systematický proces s participujúcimi aktérmi
Zameranie
Vývoj ŠDTP
Validácia
Publikovanie distribúcia
komentovanie iných aktérov
Draft dg skupín
Vývoj štandardu
Konzultácia o drafte
Finál s klinickou otázkou
Zdieľanie s OPS
Potvrdenie odbornej spoločnosti
Zahraničné review
Komisia a ministerka
Publikovanie finálnej verzie
konsenzus odbornej spoločnosti a OPS
2 mesiace
6 mesiacov
6-9 mesiacov
Tvorba „železa“ základného komplexného manažmentu a cesty pacienta
Tvorba PICO(ST)diagnostických odporúčaní
GRADE
Strategický plán
Upgrade systému P+ZS
Bezpečnosť pacienta a
klinický audit = UHC
Zdravotné výkony, cenotvorba,
rozšírenie preskripčnýchobmedzení...
Nepriame náklady spojené s ATB liečbou u onkologického pacienta
Cunda, 2017
Gherli, 2016
NÚL ATB: farmakoekonomické dopady
Gray, 2016
Konceptuálny rámec pre rozhodnutie o prevencii – strom perspektívy EB-prevencie
Slone, 2015
Indikátory programom verejného zdravia
Phill a kol., 2016
Implementácia
• procesný manažment (SOP, QM/TQM, MTZ, ĽZ...)
• performance mangement (zmena správania, vzdelávanie...)
• bezpečnosť pacienta
• indikátory
• riziká
„Gap“ modely kvality služiebOčakávaná služba/
Expected service
Vnímaná služba/
Perceived service
Doručovacia služba
Štandardy služby
Externá komunikácia
Vnímanie očakávanípacientov spoločnosťou
Gap 1
Gap 4
Gap 2
Gap 3
Gap 5
Klinický audit
Identifikovaniea eliminovanie odpadu
Odborné vzdelávanie
Identify a podpor dobrú prax
Identifikuj a zastav zlé postupy a prax
Uvedenie pracovných skupín a manažérskych zručností
Zlepši profesionálnu prax
Zlepšiť výstupy pacientov
Uvoľnenie financií pre zabezpečenie lepšej starostlivosti o pacienta
vyber a podpor iba najvyššiu
kvalitu starostlivosti
Definuj Meraj Analyzuj Zlepši Kontroluj
Tradičné projekty pre zlepšenie
Implementácia klinického auditu
Identifikovanieštandardného postupu/ problímu (PICO) Meranie aktivity
Validácia oproti štandarduUrob primerané zmeny
Plánuj
Do
Rob
KONTROLUJ
ROB
KONTROLUJAKCIA
PLÁNUJ
KONTROLUJ
AkciaPlÁNUJ
ALCIA
Rámec pre klinický audit
Štruktúrny
Procesný
Výstupový
Fyzikálne vlastnosti zdravotnej starostlivosti
Hmatateľný, ľahko spočítateľný
Prítomnosť zvyšuje šancu na kvalitnú starostlivosť, ale nezaručuje ju (vhodné použitie ... ..)
Príklady: vybavenie; zdravotné záznamy
Starostlivosť poskytovaná odborníkom / službou
Zdravotníci identifikujú proces s kvalitou
Opisuje, čo robia
Odráža ich postoje, vedomosti a zručnosti
Príklady: predpisovacie návyky, miera sprostredkovanianemocníc, laboratórne a röntgenové žiarenie
Zmeny súčasného a budúceho zdravotného stavu pacienta v dôsledku zásahuOpíšte účinnosť starostlivostiŤažké zmerať ...Príklad - nižší výskyt špecifických chorôb; nižšia úmrtnosť; zlepšenie úrovne funkcie, spokojnosť pacienta
Feedback Intervention Theory
Audit a spätná väzba
0%
+70%
-16%
Zmena v praxi po klinickom audite- merané dodržiavaním osobitných usmernení
Jamtvedt et al 2006,
Cochrane Database of Systematic Reviews
Dobrý audit
• Správne procesy
– Indikačná prax
• Správne ciele
– Kontinuálne samo-zlešovanie
• Správne meranie
– Logistika indikovania dg
• Správne aktivity
– Posilnenie koncepcie / opätovné začleneniezainteresovaných strán
Kroky pre odvrátiteľné úmrtia...
• ?
• situačná analýza
• strategický plán + akčný plán
• príklad z praxe a dopad (potvrdenie klinickej a nákladovej efektivity)
• spolupráca pre farmakoekonomické analýzy
• zavedenie HTA & FEK
• tvorba konkrétnych ŠDP
• princípy: bezpečnosť a výskum (evidence-based)
Ministerka zdravotníctva
doc. MUDr. A. Kalavská, PhD. MHA
Tím ŠDTP a PpVP MZ SR