KLINICKÁ MIKROBIOLOGIE chirurgické a mo čové...
Transcript of KLINICKÁ MIKROBIOLOGIE chirurgické a mo čové...
…pojmy na základě různých kritérií
-infekce související s chirurgiíterapie chirurgickákomplikace traumatu
-infekce v místě chirurgického výkonu„rané infekce“
- infekce měkkých tkání
-infekce v neurochirurgii, břišní chiurgii, kardiochirurgii, gynekologii,
-patofyziologické hledisko – flegmóna,absces, peritonitida….
více či méně nesmyslné pojmy – hnilobné infekce….
Mikrobiální principy patogenity a virulence
• Exoprodukce enzymů – lytické enzymy destruující okolnítkáně (nutriční systémy bakterie)
• Produkce toxinů – lokální až celkové působení, součást metabolických a reprodukčních mechanismů
• Patologická stimulace obranných mechanismů hostitele (např. septický šok) – povrchové proteiny
• Produkce biofilmu – ochrana mikroorganismu, perzistence v hostiteli, prostředí
• Regulační a řídící mechanismy (QS systémy) –odblokování tvorby povrchových struktur, regulace růstu
Patogenita a virulence původců1. Beta hemolytické streptokoky (zejména S. pyogenes)
Lytické enzymy – hyaluronidáza, streptokináza, DN-asa, proteinázysnižují hustotu hnisu,difusní šíření infekce – flegmónaToxiny - erytrogeníí toxin (spálový exantém).
2. S. aureus
Enzymy. – plasmakouguláza, stafylokináza (fibrinolyzin), termostabilnínukleáza, hyaluronidáza, proteolytické enzymy, lipázy a sacharolytickéfermentyToxiny - leukocidin, TSST-1 toxin, exfoliantiny.Tvorba biofilmu.
3. Histotoxické klostridie- energii získávají zejména štěpením aminokyselin z bílkovin a fermentacísycharidů. Pro tuto činnost jsou vybaveny příslušnými enzymy a rychlost jejich metabolckých procesů může být obrovská.
Peritonitis
Původce
Klinika
Dg.
Terapie
- vždy smíšená infekce aerobní a anaerobní
- perforace apendixu, posttraumatické infekce,postoperační komplikace, gynekologie !!
- klin. příznaky, lab. markery zánětu- správný odběr materiálu na anaeroby !!
1. Chirurgické řešení perforace, traumatu, drenáž2. ATB = podpůrná terapie vždy kombinace ATB:
G- enterobak. - cefalosporiny III.,IV.- aminoglykosidy(amikacin,netil.)
anaeroby - clindamycin, cefoxitin, metronidazol
Odběr na anaerobyVždy tekutý materiál, výtěr je nesmysl !
Gumová zátka na zkumavku- nejlépe sterilníPrincip
- zamezit přístupu vzduchu- rychlý transport do laboratoře
Absces
Původce kůže - St. aureus, ostatní stafylokokyduť. ústní - St. pyogenes (sk.A), anaeroby, aktinimyk.mozek - anaerobní koky, listerie, St. aureusplíce - koky (aureus), TBC, nokardie, vláknité plísněbřicho, gyn. - G- tyčky, anaerobykosti - stafylokoky (aureus)
Klinika - dle lokalizace, ! hematogenní disseminace do mozku,kostí
Dg. - RTG, CT atd, správný odběr - viz peritonitis
Terapie - chirurgická !!! ATBjsou až na výjimky pomocnýmlékem, někdy naopak zakryjí klinický obraz.
Co se píše o infekcích měkkých tkání
Mortalita infekcí měkkých tkání pohybuje v rozmezí 6 – 76 % (1) .
Většina infekcí do 5.-10. pooperačního dne a asi 2,5 % pacientů vyžaduje rehospitalizaci (2).
Infekce anaerobními kmeny je v současné době do 1 %, studie zabývajícíse traumatickými ranami prokazují až 80% kontaminaci rány anaerobními bakteriemi (3).
Nekrotizující procesy měkkých tkání jsou vyvolány polymikrobiálnísynergisticky působící infekcí (54 %) (4).
1. Headley, AJ. Necrotizing soft tissue infection: A primary care review. American Family Physician, 2003, roč. 68, s. 323-328.
2. Scott, JD., Forrest, A., Feuerstein, S. Factors associated with postoperative infection. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2000, roč. 22, s. 357-351.
3. Brook, I. Microbiology and management of myositis. International Orthopaedics, 2004, roč. 28, s. 257-260.
4. Wong, CH., Chang, HC., Pasupathy, S. Necrotizing fasciitis: clinical presentation, microbiologyand determinants of mortality. Journal of Bone and Joint Surgery, 2003, roč. 85, s. 1454-1460.
Co se píše o infekcích měkkých tkání
Pokud je prokázána jen monomikrobiální kultivace, převažuje streptokok sk. A (1).
1. Zahar, J.R., Goveia, J., Lesprit, P. Severe soft tissue infection of the extremities in patientadmitted to an intensive care unit. Clinical Microbiology and Infection, 2005, roč. 11, s. 79-82.
2. Moffatt, Ch., Cutting, K., Gilchrist, B., Gottrup, F. et al. Identifying criteria for wound infection. EWMA position document. London : Medical Education Partnership, 2005, 20s.
3. Diegelmann, RF. Wound healing: an overview of acute, fibrotic and delayed healing. Frontiers in Bioscience, 2004, roč. 9, s. 283-289.
Pozitivní výsledek kultivačního vyšetření nutně nemusí znamenat klinickou manifestaci (2).
Pro jednotlivé stupně průběhu reakce v hostitelském organismu se používáterminologie: - kontaminace (všechny rány jsou kontaminovány), - kolonizace (kritická kolonizace) - infekce (3).
Infekce měkkých tkáníErysipel, nekrotizující fasciitis
Původce - Streptococcus pyogenes (str. skup. A)enzyma tická výbava pro průnik vazivemNekrot. fasciitis x myonekróza (klostridia)
Klinika - rychlý průběh, vysoká smrtnost(fasciitis)
Dg. - mikroskopie, kultivace
Terapie - PNC, ostatní peniciliny, dle citlivosti
infekce v místě chirurgického výkonu
• žádné prostředí, kde se pohybuje člověk, nenísterilní - časné infekční komplikace
• perzistující kolonizace infekce• hematogenní infekce• porucha prokrvení, zhmožděná tkáň• imunitní mechanismy• ATB profylaxe – vyhražená ATB pouze pro tyto
účely
Terminologie raných infekcí
• Množství různých pojmů.• Směšování klinických příznaků, příčiny
vzniku, etiologického agens, objevitelů –poněkud nepřehledná situace.
• 1999 Centers for Disease Control andPrevention (CDC) v USA - „Guideline for Prevention of Surgical Site Infection“
Rozdělení ran
• Rozdělení podle ohraničení procesu a přítomnosti nekrózy – nonnekrotizující x nekrotizující, fokální x difuzní
• Guideline for Prevention of Surgical SiteInfection – CDC - povrchová infekce chirurgickérány, hluboká infekce chirurgické rány, orgánověvázaná chirurgická infekce
Rozdělení ran podle kontaminace
není klasifikací infekcí tkání v pravém slova smyslu, může určit riziko vzniku chirurgické infekce
Druh rány % vzniku chirurgické infekce
rána čistá 1 - 4
rána čistá - kontaminovaná 3 - 6
rána kontaminovaná - znečištěná 10 - 15
rána infikovaná - znečištěná 40 - 60
Riziko vzniku infekce
denzita mikrobiálního agens x virulence_________________________________
stav (rezistence) organismu
denzita agens: (CFU/ml) vyjadřuje kvantitu daného mikrobiálního agens v kultivátu, minimální denzita k vyvolání infekce je 105 CFU/ml
virulence: schopnost mikroorganismu množit se v hostitelském prostředí a vyvolat klinickou manifestaci infekce.
Výsledky – rány – chir. klinika FN HK 2000 - 2004
celkem 3029 vzorků
2331 vzorků (73,9 %) kultivačně pozitivních
593 vzorků (21,7 % pozit. nálezů) - smíšená infekce
166 vzorků ( 28 % smíš. inf.) - Staphylococcus
aureus + koliformní mikroby
ve 44 případech (7,4 % smíš. inf.) - beta
hemolytické streptokoky
Anaerobní infekce - (1,3 %) - bakteroidy a
peptostreptokoky
Výsledky – rány – chir. klinika FN HK 2000 - 2004
0
5
10
15
20
25
30
35
40
%
S. aureus
E. coli
Enterococcus sp.
E. cloacae
Streptococcus beta
haemol.
P. aeruginosa
Výsledky – rány ortoped. klin. FN HK 2000 - 2004
celkem 1031 vzorků
571vzorků (55,4 %) kultivačně pozitivních
152vzorků (14,8 % pozitivních nálezů) - smíšená
infekce
46 vzorků ( 4,5 % smíš. inf.) - Staphylococcus aureus
+ koliformní mikroby
11 vzorků (1,1 % smíš. inf.) - beta hemolytické
streptokoky
anaerobní infekce - (1,1 %) - bakteroidy a
peptostreptokoky
Výsledky – rány ortoped. klin. FN HK 2000 - 2004
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
%
S. aureus
P.
aeruginosa
E. coli
plasmakoag
. negat. staf.
E. cloacae
Enterococcu
s sp.
Výsledky pozitivních nálezůII.chir. klinika (kardio) VFN Praha
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
S.aureus
koag.neg.
enterobakterie
nef.tyčky
implantát
infekce
kožní povrch
poškozená tkáň
imunitní systém
cévní zásobení
2. ATB profylaxe
Co můžeme udělat1. dezinfekce,
asepse
3. posílení imunity…
Infekce močových cest
• asymptomatická bakteriurie• cystitida• pyelonefritida• prostatitida
Třetí nejčastější infekční onemocnění po inf. dýchacích cest a GIT
klinický obraz variabilní od asymptomatického průběhu až po sepsi = urosepse
Infekce dolních močových cest
- do 3 let častěji u chlapců (častější poruchy odtoku moči, vývoj. vady)- od puberty častější u žen („nemoc novomanželek“)- vyšší věk a stáří – muži (problémy s prostatou)
- rekurence = více než jedna epizoda za 6 měsíců- relaps = rekurence vyvolaná stejným původcem- reinfekce = jiný původce
PůvodciE. coli – fimbrie, vázba na receptory epitelií moč. cest, nejčastější patogenenterobakterie – bičíkové a polysacharidové antigeny pouzdra – kolonizace
enterokoky, Streptococcus agalactiae (zejména ženy)koaguláza neg. stafylokoky (S. saprophyticus) – 8 – 15 % infekcí u ženProteus sp. – tumory, nefrolitiáza
K. pneumoniae, P. aeruginosa, kvasinky – pacienti JIP, nozokom. infekce
Infekce dolních močových cest
klinika – pálení, bolesti při močení, teplotaasympromatická bakteriurie – 2 – 7 % žen, chroničtí pacienti pod ATB
Dg. – kultivace moči
správný odběr – střední proud moči !!!problém u dětí, starých pacientůcévkování – u žensuprapubická punkce
transport do laboratoře, skladování – při nízké teplotě (4 – 8 st.C) !!vysoká teplota (v létě) = pomnožení běžné flóry z uretry
signifikantní bakteriurie (Kass 1957) = 105 CFU/mlmalé děti – jakákoliv kvantita
max. 2patogeny !!!pyurie = leukocyty více než 107/litr urikult
Infekce dolních močových cest
terapie - dle citlivosti- speciality: kys. Oxolinová (Desurol), furadantin (Furantoin)
cotrimoxazol (Septrin)- ampicilin - až 200x vyšší konc. v moči- aminoglykosidy, chinolony
beta laktamová ATB – pomalejší nástup baktericidie nežcotrimoxazol a fluorochinolony
různé názory na délku – od jednorázového podánípo 10 denní terapii
nekomplikovaná cystitida – cotrimoxazol, chinolony 3 dny- samotný trimetoprim
asymptomatická bakteriurie
- ženy 14 – 50 let, souvislost se sexuální aktivitou, bakterie v periuretrálníoblasti
- muži – záněty prostaty- funkční a anatomické vady, strikturys výjimkou těhotných a po operacích močových cest se neléčí
prostatitida
akutní x chronická, nejčastější do 50 letnení vždy provázena bakteriuriístafylokoky, chlamýdie, gonokoky- obtížný průkaz po masáži prostaty- terapie tetracykliny, chinolony, minimálně 3 týdny
Infekce horních močových cest -pyelonefritida
- život ohrožující infekce- zánět ledvinné pánvičky a kalichu, šíření do ledvin, abscesy- trvalé těžké poškození ledvin- rozvoj septického šoku
většinou vzestupná infekcestáza moči, reflux, konkrementy, komlikace dalších onemocnění moč. cest
- většinou Gram negat. tyčky (E. coli, Proteus sp., Klebsiella sp.)
Dlouhodobá terapie cotrimoxazolpot. aminopeniciliny, cefolosporiny II., III.
aminoglykosidy, fluorochinolonysledovat renální funkce, úprava dávkování
močové katetry
-součást každé intenzivní terapie- často dlouhodobá katetrizace
-téměř vždy osídleny !!!- polymikrobiální nálezy- význam sporný
neodebírat moč na kultivaciz katetru !!!
likvidace bakterií na močovém katetru téměř nemožná – biofilm!!!
výměna katétru, prevence kontaminace, močových infekcí