K-İlaç Seçimi

Yrd. Doç. Dr. İlker KELLEDicle Üniversitesi Tıp Fakültesi

Tıbbi Farmakoloji AD

K-işisel-İlaçların seçimiK-İlaçlar: Sürekli olarak reçete etmek üzere

seçilen ve iyi tanıdığımız ilaçlardır.Belirli endikasyonlarda öncelikli

seçimlerimizdir.☼ Hekimlerin çoğu rutin olarak sadece 40-60 ilaç

kullanmaktadır.

En sık karşılaşılan hastalıklara yönelik;Kurum içi,Ulusal,Uluslararası

standart tedavi kılavuzlarıbulunmaktadır.

K-İlaç listenizin oluşumu süreci Klinikteki hocalar Ulusal ve Yerel tedavi şemaları İlaç listeleri kopya edilir☼ Hastalarınızın iyiliği ve tedavisi

sürecindeki tüm sorumluluklar SİZE aittir.☼ Uzmanların düşüncelerine ve tedavi

kılavuzlarına başvurun, ancak her zamanKENDİ ADINIZA düşünün.

“Dışınızda var olan kanıtlar size bilgi verir. Ancak, tecrübelerinizin

yerini alamaz”

Sackett ve diğ. Editorials:Evidence based medicine: what it is and what it isn't

Br Med J 312: 71-72, 1996

Bu süreçte;Farmakolojik kavramlar ve verileri kullanınK-İlaç için kontrendikasyonlarıCiddi yan etkileriAlternatifleri belirleyin

Hastaya Özel Tedavinin (K-Tedavi) Belirlenmesi

Amaç ve Kapsam:

K-İlaç seçiminin basamaklarının belli bir hastalık grubu için uygulanması ve pratikte kullanımını sağlamak

Hastaya Özel Tedavinin (K-Tedavi) Belirlenmesi

Öğrenim Hedefleri: Hipertansiyon tedavisi için adım adım K-

ilaç seçme deneyimine aktif olarak katılacak ve

Hipertansiyon tedavisinde kullanılan etkili ilaç moleküllerinin, “etkililik”, ”güvenlilik”, “uygunluk” ve “maliyet“ açısından karşılaştırabileceksiniz

Hastaya Özel Tedavinin (K-Tedavi) Belirlenmesi

K-Tedavi Seçiminde İzlenecek Basamaklar: K-İlaç grubundaki ilaç molekülleri için

karşılaştırma tablosu hazırlanması Tedavi amaçları doğrultusunda belirlenen ilaç

gruplarından molekül tercihlerinin yapılması (Hangi molekül etkin, güvenli, uygun ve uygun

maliyetli)

Hastaya Özel Tedavinin (K-Tedavi) Belirlenmesi

K-Tedavi Seçiminde İzlenecek Basamaklar: K-İlaç listesinde jenerik ad tercihi yapılması Seçilen ilaçların “ etkinlik”, “güvenlik”,

“uygunluk” ve “maliyet“ açısından tanımlanması

İlaç-dışı tedavilerin tartışılması

Hastaya Özel Tedavinin (K-Tedavi) Belirlenmesi

Doldurulacak Formlar:

Jenerik İlaçlar İçin Rasyonel Tedavi Optimizasyon Analizi Karşılaştırma Tablosu

Molekül Özellikleri Analiz Tablosu K-İlaç Formu

Rasyonel Tedavi Optimizasyon Analizi Karşılaştırma Tablosu

Molekül Özellikleri Analiz Tablosu

K-İlaç Formu

☼ Asla unutulmamalıEn son çıkan ve en pahalı olan ilaç her

zaman en iyi,en güvenilir,en iyi maliyet-etkinlik oranına

sahip olmayabilir.

☼Meslektaşlarınızın,İlaç mümessillerinin,Eczacıların güdümüne girmemek için,seçimlerinizi etkililik, güvenlilik, uygunluk ve maliyet değişkenleri bakımından değerlendirmeniz ve listenizi güncelleştirmeniz gerekmektedir.

K-İlaç seçim prensipleri1- Hastalığın tanımlanması

Genel bir durum-HT, ASKH, İYE- için ilk akla gelecek ilaç seçilir.

Bunun için hastalığın patofizyolojisi iyi bilinmeli ve buna göre hastanın problemi tanımlanmalıdır.

2- İlaç ile neyin başarılmak istendiğinin tanımlanması

Ör: Diyastolik kan basıncını düşürmek, anksiyeteyi gidermek gibi…

3- Etkili ilaç gruplarının listesi yapılmasıOn binlerce farklı ilaca karşılık yaklaşık

70 farmakolojik grup bulunur…Etkili ilaç gruplarının belirlenmesinde iki

kaynak;Kılavuzlar –yerel, ulusal, uluslararası

Farmakoloji referans kitapları☼ SONUÇ: Pek çok durum için etkili yalnızca

2-4 ilaç grubu olduğu ortaya çıkar.

4- Kriterlere göre etkili bir ilaç grubunun seçilmesi

Grupların karşılaştırılmasında: Etkililik,Güvenlilik,Uygunluk,Maliyet

bilgilerine ihtiyaç duyulur.

Temel ilaçlar seçim kriterleri –DSÖ-

-Öncelik etkililiği ve güvenliliği kanıtlanmış ilaçlara verilmelidir.

-Hakkında yeterli bir bilimsel veri bulunan ilaçlar seçilmelidir.

-İlaç uygun kalite standartlarında olmalıdır-saklama, stabilite, biyoyararlanım-

Bizi (hekim-firma) ne bekliyor???

1991–1993 arasında ►tıbbi bilgi paylaşımı5-10 dk çalışma (plastik kalemler)

Günümüzde tek hedef satış mantığı Sadece Uzm. tarafından yazılan Kinolon… Pratisyene kolay yazdırılır, kolay ulaşılır,

Firmalar ne yapıyor? Roche, Novartis; biyo-teknoloji ve high-tech

ilaçlar peşinde… Konvansiyonel ilaç araştırmaları; Çin –

Hindistan… Merck, Schering, Pfizer;

Eldeki ilaçlar için yeni hastalıklar..(seksüel disfonksiyon, erkek osteoporozu)

Mevcut ilaçların endik.’nı genişletmek Ör: Antipsikotikler – Demans, Statinler – Alzheimer, vs,…….

Yeni kombinasyonlar(Yeni ilaç???); NSAID+PPİ, NSAID+triptanlar,…………

Firmalar ne yapıyor?

Dünya Bankası yolsuzluk Dosyası…. Temmuz 2004; Amerikan Kalp Cemiyeti,

NIH, ACC; lipid ve kolesterol rehberi ister.. 9 kişilik bir komisyon (diyetisyen,

kardiyolog, farmakolog) 7 tanesi statin üreten 5 Firmanın üçünden

para almışlar…

Ezetimib (Zetia): 2009’a kadar kullanmayın!

Barsaktan kolesterol emilimini önlüyor.. Simvastatin ile kombine (Vyotrin); 2004… Rabdomiyoliz…. Tek başına iyi (!); kombine formu daha

şimdiden daha sakıncalı….

Pregabalin: 2012’ye kadar bekleyin!

2004’te diyabetiklerde nöropatik ağrı ve post-herpetik nevralji için FDA onayı aldı…

Gabapentin’e üstünlüğü yok! Görme bozuklukları……… Kaza ile yaralanmada 9 kat artış…

Sitagliptin: 2014’e kadar bekleyin!

Tip II DM’da kan şekeri kontrolünü iyileştirmede kullanılıyor..

Kreatininde yükselme.. Depresyon ÜSYE…..

☼ 7 YIL KURALI ☼

KETEK (Telitromisin)

Ketek: 10 x 400 mg ► 45,3 YTL Amoksisilin + Klavunat: 14 x 1000 mg ► 14,5

YTL Klaritromisin: 14 x 500 mg ► 25 YTL Eritromisin: 16 x 500 mg ► 8,5 YTL

DİKKAT!!!!!!!!!!!..............

Acomplia (Rimonabant)Aventis… 1-2 yılda %5 kilo kaybı+diyet+egzersiz %50 anksiyete ve depresyon, %30 GİS

irritasyonu, %20 erektil disfonksiyon… DM ve Obesite tedavisi Sigara ve Alkol bırakma METABOLİK SENDROM…

☼Dünya Diabet Cemiyeti ve Amerikan Diabet Cemiyeti, böyle bir hastalığın olmadığını söylüyor!!!.........

DİKKAT!!!!!!!!!!!..............

Vioxx ve Celebrex ►KARDİYOTOKSİSİTE ve İNME!!!!!.....

Sadece Vioxx için ABD’de 27 000’nin üzerinde dava sürmekte……

Antidepresanlar etkili mi?

Şubat 2008; www.plosmedicine.org Plaseboya karşı yeni kuşak AD’ın

(SSRI)klinik açıdan anlamlı bir üstünlüğü yok! (%5-15); kısmen çok şiddetli depresyonda….

☼ Alternatif tedaviler yetersiz kalmadığı sürece yeni kuşak AD’ın reçete edilmesi önerilmiyor….

Antidepresanlar etkili mi?

2000 yılından itibaren FDA; Amerika’da 46 anormal davranış, 28 okulda öğrenci öldürülmesi, 50 karayolu faciası, 10 uçak faciası, 580 cinayet, 180’den fazla intihar, vs,…..rapor ediyor.

Ve son olarak da annesini öldüren kız antidepresan kullanıyor!!!

☼ Prozac; hızla enerjiyi yükseltir, düşünce daha sonra düzelir…….

Firma-Bürokrat-Akademisyen işbirliği ve Türkiye

Vytorin (Inegy); Ezetimib + Simvastatin Tek başına Simvastatinden daha az etkili… Daha fazla yan etkili Bütün Dünya’da böyle bilinirken;

Ülkemizde kutusu 91 YTL’den satılıyor…

DİKKAT!!!!!!!!!!!..............

Akut kroner Sendrom sonrasında klopidogrel reçetelenen 8200 hastada yapılan gözlemsel çalışma sonuçlarına göre; Akut Kroner Sendrom sonrasında yalnızca klopidogrel kullanan hastalara oranla, klopidogrel ile birlikte proton pompa inhibitörlerini kullanan hastalarda, hastaneye tekrar yatış ve mortalite daha sık görülüyor

DİKKAT!!!!!!!!!!!..............

Plavix’in biyolojik olarak antitrombotik etki göstermesi için, öncelikle vücutta etkin şekle geçmesi gereken bir “ön-ilaç” olduğundan, bu metabolizasyonu etkileyecek ilaçlarla birlikte alınmasının, aktivitesinde azalmaya neden olacağına dikkat çekildi.

DİKKAT!!!!!!!!!!!..............

Özellikle, bazı raporlarda yer aldığı üzere, proton pompa inhibitörlerinin (PPI’s) Plavix’i daha az etkili hale getirdiği iddialarına dikkat çekilerek, ilacın mide irritasyonu yan etkisi nedeniyle bu tür ilaçlarla (omeprazol, lansaprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol) birlikte kullanımının yaygın olduğu belirtildi.

DİKKAT!!!!!!!!!!!..............

Açıklamada, anti asitler ve H2 blokerlerinin (famotidin,ranitidin,axid gibi) böyle bir azaltıcı etkilerinin bulunduğuna dair bir kanıt bulunmadığı ifade edildi.

DİKKAT!!!!!!!!!!!..............

Gastrointestinal bozukluklarda metoklopramidin kronik kullanımı, bazı hastalarda ilacın kesilmesinden sonra bile tardif diskineziye (vücudun istem dışı, tekrarlayan hareketleri) neden olduğu anlaşıldı.

İlacın üç aydan daha fazla süre kullanılmaması istendi.

☼ DİKKAT: Tedavi maliyeti ve özellikle de Maliyet-Yarar oranı temel seçim kriteridir.

Her zaman birim maliyeti yerine toplam tedavi maliyetine bakılmalıdır.

6 ilaç; 75 milyon reçete; 8,1 milyar dolar

Selekoksib (Celebrex)►artrit ve ağrı Donezepil (Aricept)►Alzheimer hst. Esomeprazol (Nexium)►GÖR.. Montelukast (Singulair)►Saman nezlesi, BA Valdekoksib (Bextra)►artrit ve ağrı Drospirenon+Östradiol (Yasmin 28)►OKS

6 ilaç; 75 milyon reçete; 8,1 milyar dolar

Selekoksib► İbuprofen ve naproksen Donezepil►Alzheimer hst. Esomeprazol► Omeprazol Montelukast►Loratidin, Triamsinolon Valdekoksib► İbuprofen ve naproksen (cilt) Drospirenon+Östradiol►Aviane (benzeri) (K+)

Etkililik:Çoğunlukla etkililik temel alınarak seçim

yapılır.Yan etkiler ise ancak ortaya çıktıklarında

önemlidir.Güvenlilik:

K-İlacınızın da yan etkileri vardır.Hastanelere başvuruların %10 u ilaçların yan

etkilerinden kaynaklanmaktadır.Birçok olguda neden yanlış ilaç ve-veya

dozdur –HEKİM FAKTÖRÜ_

Uygunluk:Kontrendikasyonlar,Ko-morbidite,Hastanın durumu,Hamilelik ve emzirme dönemi,Yiyecekler ve ilaçlarla etkileşim,Yaş –çocuklar, yaşlılar; tablet ve sıvı

formülasyonlar….göz önünde bulundurulmalıdır…

Maliyet:K-İlacınız sayılan kriterler bakımından

en uygun ilaç, fakat aynı zamanda da en pahalı ilaç olabilir ve temin edilemeyebilir.

İlacınız ödenmiyor yada kısmen ödeniyor olabilir.

Çok sayıda ilaç yazıldığında en önemli husus, hangi ilacın gerekli olduğuna ancak ve ancak hekimin karar verebileceğidir.

5- K-İlacın seçilmesi- Bütün gerekli bilgi ve doküman temin edilir.- Etken madde seçimi yapılır –jenerik isim-, ilaç grubu seçimi

gibidir.Tedavi maliyeti göz önünde bulundurulur.

- Standart doz şeması seçilir.Hastanın yaşı,

metabolik süreçler,farmakokinetik süreçler

Doz; 2-4 kez, 30-90 mg…Yükleme dozu-Yavaş yavaş artırılan doz

şeklinde- Standart bir tedavi süresi seçimi;

Ömür boyu –DM, HT… ya da 3 gün – 3 hafta; Sistit, Bruselloz…

Toplam doz; doz şemasına ve tedavi süresine göre…Tedavi süresi bilinmiyor ise izlem aralıkları önem

kazanır.2 haftada1; HT…2 haftalık reçete…

☼ Kronik bir hastalıkta izlem aralığı en fazla 3 ay olmalıdır…

Özetlenecek olursa;1- Hastalığın tanımlanması2- Tedavi amaçlarının belirlenmesi3- Etkili ilaç gruplarının listesinin yapılması4- Kriterlere göre etkili bir ilaç grubunun seçilmesi

Etkililik Güvenlilik Uygunluk MaliyetGrup 1Grup 2Grup 3

5- K-İlacın seçilmesiEtkililik Güvenlilik Uygunluk Maliyet

İlaç 1İlaç 2İlaç 3SONUÇ: Etken madde ve dozaj şekli: Standart doz şeması: Standart süre:

K-İlaç ve K-TedaviHer hasta için ilaç tedavisi gerekli değildir.

Öğüt ve bilgi vermek,Egzersiz,Diyet,Sevk…

☼ K-İlaç seçimindeki Etkililik, Güvenlilik, Uygunluk ve Maliyet kriterleri, K-Tedavi seçiminde de önemlidir…

Ör: Konstipasyon, çocukta hafif dehidratasyon, yüzeyel açık yara…

Olgu Değerlendirme ve Reçeteleme

AmaçKapsam

Öğrenim HedefleriHipertansiyon Olgu Tartışmaları

Doldurulacak Formlar

Olgu Değerlendirme ve Reçeteleme

Görev 1: Tedavi Planına Karar Vermek

Amaç: Farklı şikayetleri olan hipertansiyon hastalarını

K-ilaçla tedavi etmek

Kapsam: Hipertansiyon hastalarının K-ilaçlarla nasıl

tedavi edileceği ve K-ilacın hastaya uygunluğunu değerlendirmek için neler yapılması gerekir.

Olgu Değerlendirme ve Reçeteleme

Öğrenim Hedefleri: Hastanın problemini tanımlayacak Tedavi amaçlarını belirleyecek K-ilacın uygunluğunu (aktif madde, doz

şeması, tedavi süresi) değerlendirecek Reçete yazarak tedaviye başlayabilecektir

Olgu Değerlendirme ve Reçeteleme

Hipertansiyon Olgu Tartışmaları K-ilaç tedavisinin uygunluğunu doğrulayın

(Değilse yeni tedavi planı yapın) Reçete yazın, uyarıları ve gerekli bilgileri

hastaya anlatın, kontrol için randevu verin Tedavinin devamı, değiştirilmesi, durdurulması

kararlarının ne zaman verilmesi gerektiğini belirleyin

İlk tedavi başarısız olursa ne yapacağınızı belirleyin

Olgu Değerlendirme ve Reçeteleme

Farmakoterapi Takip Formu Farmakoterapi Değerlendirme Formu Reçete

Farmakoterapi Takip Formu

Farmakoterapi Takip Formu

Farmakoterapi Takip Formu

Küçük bir hatırlatma……

Önce Sizi ve yaptıklarınızı inkar ederler... Sonra üzerinize gülerler…Sonra da Sizinle savaşırlar (Doktor, Eczacı, vs…)

☻SONUNDA SİZ KAZANIRSINIZ!

Teşekkürler