KIT PENDAFTARAN Kit Pendaftaran mengandungi borang · PDF fileKelab/ Persatuan Unit ... Borang...
Transcript of KIT PENDAFTARAN Kit Pendaftaran mengandungi borang · PDF fileKelab/ Persatuan Unit ... Borang...
LAM-PT03-01g
Jun 2012
KIT PENDAFTARAN
Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang yang berikut:
Bil. Rujukan Jenis Borang
1. Borang 1 Borang Pendaftaran Pelajar
2. Borang 2 Surat Memberi Kuasa Lawatan/Pendidikan Luar
3. Borang 3 Surat Memberi Kuasa Menjalankan Pembedahan
4. Borang 4 Surat Pengakuan Tidak Terlibat Dengan Dadah
5. Borang 5 Borang Maklumat Kahwin
6. Borang 6 Surat Akuan Tidak Mengandung
7. Borang 7 Senarai Semak Pendaftaran Pelajar Baharu
NAMA
NO KP NO TELEFON
KURSUS/PROGRAM
AMBILAN KUMPULAN
MENTOR
Borang 1
Jun 2012
Gambar
BORANG PENDAFTARAN PELAJAR (Diisi Dalam 2 Salinan)
A. Progam Yang Diikuti
Program Bidang
Tarikh Lapor Diri Tahun Pengajian
B. Maklumat Diri
Nama No. KP
Kaum Jantina Agama Bilangan Anak Dalam Keluarga Anak Yang
Ke Berapa?
Tarikh Lahir Tempat Lahir Taraf
Perkahwinan
Nama Suami/Isteri (Jika Berkahwin) Pekerjaan
Suami/Isteri
Alamat
Poskod/ Bandar
Negeri No. Telefon
C. Maklumat Penjaga
Perkara Bapa/Penjaga Ibu/Penjaga
Nama
No. Kad Pengenalan
Pekerjaan
Alamat
Poskod/Bandar Dan Negeri
No. Telefon
D. Maklumat Penjamin
Perkara Penjamin Pertama Penjamin Kedua
Nama
No. Kad Pengenalan
Pekerjaan/Jawatan
Pendapatan Sebulan
Alamat Pejabat
Poskod/Bandar Dan Negeri
No. Telefon Pejabat
Borang 1
Jun 2012
Perkara Penjamin Pertama Penjamin Kedua
Alamat Rumah
Poskod/Bandar Dan Negeri
No. Telefon Rumah
E. Penjaga/Waris Terdekat Untuk Dihubungi Semasa Kecemasan
Nama Hubungan Dengan Pelajar
Alamat
Poskod/Bandar
Negeri No. Telefon
F. Kelayakan Akademik
SPM/SPVM/SPMV* STPM Lain-Lain
Tahun Tahun Tahun
Pangkat Angka Giliran Angka Giliran
Angka Giliran Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred
KELAYAKAN DIPLOMA/IJAZAH
Diploma/Ijazah Pengkhususan Tahun Institusi
Ujian Lisan BM Lulus/Gagal
G. Kegiatan Dan Tanggungjawab Di Sekolah
Tahun Nama Sekolah Sukan/ Permainan
Kelab/ Persatuan
Unit Beruniform
Borang 1
Jun 2012
H. Pengalaman Bekerja
Tahun Jawatan Majikan Gaji
I. Pengakuan Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dibuat adalah betul dan benar. Disemak oleh Mentor, _________________________ ________________________ (Tanda tangan Pelajar) (Tandatangan Mentor) Nama:
* Potong yang tidak berkenaan.
Borang 2
Jun 2012
SURAT MEMBERI KUASA LAWATAN/PENDIDIKAN LUAR (Diisi Dalam 2 Salinan Sahaja)
Nama (ibu/bapa/penjaga*): …………….....…………….................................……………….. Alamat: …………………………………………....................................................................... ………………………………………….................................................................................... Tarikh: KEPADA SESIAPA YANG BERKENAAN Memberi Kuasa Mengadakan Lawatan Keluar Institut Semasa Kursus Saya ……………………………………........................…… No. KP ..…..........……………....
ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar yang bernama ............……….........………………….
No. KP ..…..........…………….... dengan ini memberikan kebenaran kepada pihak
Institut Pendidikan Guru Kampus ................................................................................... membawa anak/jagaan* saya dalam sebarang lawatan dan aktiviti pendidikan luar
anjuran institut ke mana-mana sahaja di Malaysia sepanjang tempoh latihan pendidikan
perguruan di institut tersebut.
Saya yang benar, ...................................................................... Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga* Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________ No. Kad Pengenalan: ______________________
...................................................................... Tandatangan Saksi Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________ No. Kad Pengenalan: ______________________ Cap: (Saksi: Pengetua/Guru Besar sekolah bantuan penuh kerajaan/Penghulu/Jaksa Pendamai/Ahli Parlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A) * Potong yang tidak berkenaan
Borang 3
Jun 2012
SURAT MEMBERI KUASA MENJALANKAN PEMBEDAHAN (Diisi Dalam 2 Salinan Sahaja)
Nama (ibu/bapa/penjaga*): ……………………………...…………....................................…. Tarikh: KEPADA SESIAPA YANG BERKENAAN Memberi Kuasa Menjalankan Rawatan/Pembedahan Saya …………………………………………......................… No. KP ..…..........……………....
ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar yang bernama ............…………........……………….
No. KP ..…..........…………….... pelajar Institut Pendidikan Guru Kampus ................................................................................... bersetuju memberi kuasa, tanpa
sebarang syarat, kepada Pengarah atau wakilnya yang sah iaitu Timbalan Pengarah,
Ketua Jabatan Hal Ehwal Pelajar, Penolong Pegawai Tadbir, Penyelia Asrama, Warden
atau pensyarah untuk menandatangani surat kepada Pegawai Perubatan, Hospital
Kerajaan/Swasta untuk menjalankan rawatan/pembedahan ke atas anak/jagaan saya
yang tercatat namanya di atas jika dikehendaki.
Saya yang benar, ...................................................................... Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga* Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________ No. Kad Pengenalan: ______________________
...................................................................... Tandatangan Saksi Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________ No. Kad Pengenalan: ______________________ Cap: (Saksi: Pengetua/Guru Besar sekolah bantuan penuh kerajaan/Penghulu/Jaksa Pendamai/Ahli Parlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A) * Potong yang tidak berkenaan
Borang 4
Jun 2012
SURAT PENGAKUAN TIDAK TERLIBAT DENGAN PENYALAHGUNAAN DADAH (Diisi Dalam 2 Salinan)
Saya ………………………………………....................…… No. KP ..…..........……………....
yang beralamat di .......…………………………..………..………………………………………
.......…………………………..………..………………………………………..............................
Program …….……………...................................……..... Bidang ............…………………...
dengan ini sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa:
(i) Saya bukan penagih dadah;
(ii) Saya tidak pernah didapati bersalah atau disabitkan atas sebarang kesalahan
di bawah Akta Dadah Berbahaya 1952;
(iii) Saya tidak akan melibatkan diri dalam sebarang kegiatan dadah.
Saya membuat pengakuan ini dengan kepercayaan bahawa segala yang tersebut di
dalamnya adalah benar serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960 dan bersetuju
menerima sebarang tindakan pihak institut sekiranya saya didapati melanggar
pengakuan.
Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya, diakui oleh yang tercatat nama di atas iaitu
(nama pelajar) ……….……..............………………………….................………….............
di Institut Pendidikan Guru Kampus ...................................................................................
pada ………………….......
.................................................... .................................................... Tandatangan Pelajar Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga* Di hadapan, Di hadapan, .................................................... .................................................... Tandatangan Saksi Tandatangan Saksi Nama: _______________________ Nama: _______________________ No. KP: ______________________ No. KP : ______________________ Cap: Cap: (Saksi: Pengetua/Guru Besar sekolah bantuan penuh kerajaan/Penghulu/Jaksa Pendamai/Ahli Parlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A) * Potong yang tidak berkenaan
Borang 5
Jun 2012
BORANG MAKLUMAT KAHWIN (Diisi Dalam 2 Salinan Oleh Pelajar Yang Telah Berkahwin Sahaja)
A. Maklumat Pelajar
Nama: ____________________________________ No. KP: ______________________
Tahun Pengajian: __________________________ Program: _____________________
Bidang: ___________________________________ B. Maklumat Suami/Isteri Pelajar
Nama: ____________________________________ No. KP: ______________________ Tarikh Berkahwin: __________________________ Tempat: ______________________ Pekerjaan: ________________________________ Nama Majikan: ________________ Alamat Majikan: _________________________________________________________
__________________________________________ No. Telefon: __________________ Alamat Tempat Tinggal Suami/Isteri: _________________________________________ __________________________________________ No. Telefon: __________________ Bilangan Anak: _______________________ C. Pengakuan Pelajar
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan betul dan benar.
……………………………… _________________ Tandatangan Pelajar Tarikh
D. Pengesahan Penjamin
Kami penjamin kepada pelajar ______________________________________________
No. KP _____________________ mengesahkan bahawa perkahwinan pelajar berkenaan
dalam pengetahuan kami.
.......................................................... ..........................................................
Tandatangan Penjamin Pertama Tandatangan Penjamin Kedua
Nama: __________________________ Nama: __________________________
No. KP: _________________________ No. KP: _________________________
Tarikh: __________________________ Tarikh: __________________________
Borang 6
Jun 2012
SURAT AKUAN TIDAK MENGANDUNG (Diisi Dalam 2 Salinan Oleh Pelajar Perempuan)
Pengarah
Institut Pendidikan Guru
Kampus .............................................................
Tuan/Puan,
Akuan Tidak Mengandung Dengan ini saya ...........……………………………………………………………………......
mengaku bahawa pada masa saya mendaftar diri di Institut Pendidikan Guru Kampus ................................................................................. pada ...…………............….................
saya berada dalam keadaan tidak mengandung.
2. Sehubungan dengan itu, saya juga faham bahawa tindakan tatatertib boleh
diambil terhadap saya yang boleh menyebabkan saya dibuang kursus sekiranya
maklumat di atas didapati tidak benar.
Saya yang benar,
______________________________________
Nama: ......................……………………………..
No. KP: ......................……………………..……..
Borang 7
Jun 2012
SENARAI SEMAK PENDAFTARAN PELAJAR BAHARU (Diisi Dalam 2 Salinan)
A. DIISI OLEH PELAJAR
NAMA PROGRAM
NO. KP
TARIKH DAFTAR BIDANG
NO. AKAUN BANK
B. DIISI OLEH MENTOR/PENDAFTAR SEMASA PENDAFTARAN
Bil Dokumen Bilangan
Perlu Diserahkan
Bilangan Diterima
1. Fail Pelajar 1
2. Surat Tawaran BPG 5
3. Borang Perjanjian Pendidikan Guru (BPPG) (asal) 5
4. Borang Penjamin dan Saksi (asal) 5
5. Borang 1 (asal) 2
6. Borang 2 (asal) 2
7. Borang 3 (asal) 2
8. Borang 4 (asal) 2
9. Borang 5 (asal) 2
10. Borang 6 (asal) 2
11. Borang 7 (asal) 2
12. Kad Pengenalan (salinan) 5
13. Sijil Lahir (salinan) 5
14. Sijil-sijil SAP/SPM/SPVM/STPM (salinan) 5
15. Diploma Pendidikan/Ijazah/ Surat Pengesahan Senat Universiti (untuk DPLI/KPLI sahaja) (salinan) 5
16.
Surat Pengiktirafan Nilai Taraf Ijazah (JPA) – kelulusan luar negara (untuk DPLI/KPLI sahaja) 5
17. Gambar berwarna ukuran pasport (nama, kursus, major dan nombor kad pengenalan ditulis di belakang) 14
18. Setem Hasil (RM 10.00 sekeping) 5
Borang 7
Jun 2012
19. Borang Pemeriksaan Doktor untuk pelantikan ke perkhidmatan kerajaan yang disahkan oleh pegawai perubatan (asal dan salinan)
1 (asal) 4 (salinan)
20. Surat Nikah (jika berkenaan) (salinan) 5
21. Surat Majikan Suami/Isteri mengesahkan tempat kerja (asal dan salinan)
1 (asal) 4 (salinan)
22. Surat Berhenti Sekolah (salinan) 5
23. Salinan fotostat akaun Bank (mengandungi nombor akaun) 5
Pendaftaran diterima/ditolak.* (Satu salinan borang ini disimpan di dalam Fail Pelajar dan satu salinan lagi dikembalikan kepada pelajar untuk diserahkan kepada Penolong Pengurus Asrama semasa pendaftaran asrama) _________________________________ ______________ Tandatangan Mentor/Pendaftar Tarikh Nama:
* Potong yang tidak berkenaan.
Jun 2012
ARAHAN KEPADA PELAJAR BAHARU 1. Bayaran Elaun
Pembayaran elaun akan dibuat melalui bank yang akan ditentukan oleh pihak institut.
Sila sediakan salinan fotostat muka surat buku akaun bank yang mengandungi nombor akaun untuk diserahkan kepada Jabatan Hal Ehwal Pelajar pada masa pendaftaran.
Anda dinasihatkan membawa wang secukupnya untuk perbelanjaan harian kerana elaun pelajar baharu hanya akan dibayar dalam masa satu atau dua bulan selepas pendaftaran.
2. Pakaian
Pada masa pendaftaran para pelajar dikehendaki berpakaian kemas dan sesuai dengan profesion keguruan. Sila rujuk arahan (a) di bawah. Sepanjang berkursus para pelajar wajib mematuhi etika berpakaian seperti yang berikut:
Lelaki
(a) Baju kemeja berlengan panjang dan berseluar panjang. Seluar “jeans” dilarang sama sekali.
(b) Tali leher institut mesti dipakai setiap hari Isnin dan pada masa perhimpunan rasmi institut.
(c) Pakaian sukan dipakai pada masa menjalani aktiviti amali Pendidikan Jasmani serta KOKURIKULUM sukan dan permainan serta olahraga.
(d) Baju batik institut atau baju Melayu yang lengkap bersamping dan bersongkok boleh dipakai pada setiap hari Jumaat.
(e) Tali leher mesti dipakai sepanjang Minggu Pengurusan Pelajar Baharu. Perempuan
(a) Pakaian rasmi yang tidak mendedahkan sebahagian/keseluruhan anggota badan dari bawah paras leher hingga ke paras bawah lutut. Seluar “jeans” dilarang sama sekali.
(b) Tudung/mini telekung dibenarkan kepada pelajar perempuan Islam.
(c) Pakaian batik institut boleh dipakai pada setiap hari Jumaat (bertudung putih untuk pelajar Islam).
(d) Pakaian sukan yang sesuai dipakai pada masa menjalani aktiviti amali Pendidikan Jasmani serta KOKURIKULUM sukan dan permainan serta olahraga.
3. Peringatan Penting
Para pelajar yang mengandung tidak dibenarkan mendaftar.
Anda dinasihatkan supaya membuat keputusan muktamad sebelum melaporkan diri. Jika anda meninggalkan kursus pendidikan perguruan sebelum tamat, anda atau penjamin-penjamin anda akan dikenakan tindakan membayar balik sejumlah wang kepada KERAJAAN MALAYSIA seperti mana yang termaktub dalam syarat Borang Perjanjian Pendidikan Guru yang anda tanda tangani.
INSTITUT PENDIDIKAN GURU MALAYSIA KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSA ARAS 1, ENTERPRISE BUILDING 3, BLOK 2200, JALAN PERSIARAN APEC, CYBER 6 63000 CYBERJAYA TEL: 03-83126666 / FAKS: 03-83126655
Ruj. Kami : KP(IPG)8585/600/1/1/2/( ) Tarikh :
SURAT AKUAN Saya ..................................................................................... No. KP .........................................
Dengan ini memberi kuasa kepada Kementerian Pelajaran Malaysia untuk mendapatkan
sebarang maklumat mengenai keputusan peperiksaan atau laporan mengenai diri saya dari
institut pengajian di mana saya ditempatkan sepanjang tempoh pengajian.
Tandatangan Saksi __________________ _____________________ (Nama Pelajar) (Nama Pensyarah/Mentor) Tarikh:
INSTITUT PENDIDIKAN GURU MALAYSIA KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSA ARAS 1, ENTERPRISE BUILDING 3, BLOK 2200, JALAN PERSIARAN APEC, CYBER 6 63000 CYBERJAYA TEL: 03-83126666 / FAKS: 03-83126655
Ruj. Kami : KP(IPG)8585/100//1/1.Jld.3 (36) Tarikh :
Pengarah/Penguasa Perubatan/Pegawai Perubatan Hospital/Klinik …………………………… .…………………………………………….. .…………………………………………….. Tuan, PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK MENGIKUTI PROGRAM IJAZAH SARJANA MUDA PERGURUAN DENGAN KEPUJIAN (PISMP) AMBILAN JUN 2012 DI INSTITUT PENDIDIKAN GURU Sukacita dimaklumkan bahawa Encik/Puan/Cik ………………………………………………….. No. Kad Pengenalan …………………………………………….telah ditawarkan untuk mengikuti kursus di atas dan akan melapor diri pada …………………………………….............. di Institut Pendidikan Guru Kampus ........................................................................................................... 2. Untuk makluman tuan, bidang kursus yang akan diikuti di Institut Pendidikan Guru merangkumi:
a) Akademik b) Gerak kerja kokurikulum (persatuan, unit beruniform, sukan,
permainan dan aktiviti luar yang lasak) c) Praktikum
3. Oleh yang demikian, mohon kerjasama tuan membuat pemeriksaan ke atas beliau (pemeriksaan hendaklah termasuk x-ray dada dan paru-paru) dan memberikan keputusan pemeriksaan dengan kadar segera dengan menggunakan Borang Am 402 yang disertakan. 4. Segala perbelanjaan pemeriksaan doktor dan x-ray adalah tanggungjawab pelajar berkenaan. 5. Kerjasama tuan dalam hal ini amat dihargai dan diucapkan ribuan terima kasih. Sekian. “BERKHIDMAT UNTUK NEGARA” Rektor Instut Pendidikan Guru Malaysia Kementerian Pelajaran Malaysia b.p. Ketua Setiausaha Kementerian Pelajaran Malaysia
Ini adalah cetakan komputer, tandatangan adalah tidak diperlukan.
(Am 402-Pin. 4/87)
PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK PERLANTIKAN KE PERKHIDMATAN KERAJAAN(Perintah Am 23(a) Bab 'A' 1973)
Calon bagi jawatan hendaklah mengisi Bahagian 'A' di bawah ini dan menyerahkannya kepada Pegawai Perubatanpada masa ia diperiksa bersama-sama dengan surat berkenaan yang disertakan ini.
Calon adalah bertanggungjawab memberikan keterangan-keterangan yang betul dalam borang ini dan jika dengansengaja calon tiada memberikan apa-apa penerangan ia boleh diberhentikan kerja.
Untuk tujuan pemeriksaan doktor jika tuan/puan pernah memakai cermin mata, tuan/puan hendaklah membawanyabersama. Sila juga membawa kertas-kertas Lembaga Perubatan jika ada.
A. PENGAKUAN PEMOHON:
1. Adakah tuan/puan mengidap YA TIDAK Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut
(a) Kahak berdarah(Blood stained Sputum)
(b) Sakit lelah (Asthma)
(c) Batuk kering/Tibi(Tuberculosis)
Ef:l
Etl
E
E
NAMA DIRI (PENUH)
ALAMAT PEKERJAAN NO. KAD PENGENALAN
TARAF PERKAHWINAN
Bujang
Berkahwin
Duda/Janda
TARIKHLAHIR
TEMPAT DILAHIRKAN
(d) Lain- la in penyaki t paru-paru(Other diseases of Lungs)
(e) Sengal-sengal sendi(Joint paints)
(f) Bengkak kaki(Swelling of legs)
(g) Pening kepala(Giddiness)
(lr) Burut(Swelling of scrotum)
(i) Sawan (Flrs)
(j) Kencing manis
(k) Darah Tinggi
(l) Ketagihan dadah
(m) Penyakit-penyakit lain ataukecederaan diri yang mudarat(Any other disease or seriouspersonal injury)
2. Keadaan Panca Indera BOLEH TIDAK Jika tidak nyatakan tarikh dan butir-butirlanjut
(a,) Rasa(Taste)
(b) Bau(Smell)
(c) Sentuhan(Touch)
(d) Penglihatan(Vision)
(e) Pendengaran(Hearing)
3. (a) Adakah perrah tuan/puandiperiksa oleh LembagaPerubatan
(b) Sila nyatakan sama adatuan/puan bersetuju atautidak rekod LembagaPerubatan (ika ada) diperiksaoleh Pegawai Perubatanyang memeriksa.
EE
2
rt:]t:]EE[]
Enn
t:]tlEt_lt:]TIDAK
Et:]t:]rEEEE
E
rEtlt_lE
YA
EE
t:]Ll
nt:]
Saya dengan ini mengaku bahawa jawapan-jawapan yang diberi di atas adalah benar dan lengkap.
(c) Adakah tuan/puan menerimapencen daripada mana-manapunea
(d) Adakah tuan/puan atau mana-mana ahli keluarga tuan/puanatau saudara mara yang dekatpernah atau sedang mengidappenyakit jiwa atau penyakitturun-temurun yang diketahui
(Tarikh) (Tandatangan calon)......
Saya sahkan bahawa tandatangan di atas adalah tandatangan
Encik/Cik:
Tandatangan Saksi: ........
Nama Saks i r . . . . . . . ; . . . . . . . . .
No. Kad Pengenalan Saksi: ..........
Alamat:
Tarikh:
B. BUTIRAN MENGENAI PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA
l. (a) Nama Pegawai Perubatan yang memeriksa
(b) Jawatan
(c) Nombor Kad Pengenalan
(d) Tarikh pemeriksaan
(e) Nama Hospital
YA TIDAK Jika ya nyatakan butir-butir selanjutnya?
2. (a) Adakah tuan/puan mem-punyai pertalian keluargadengan pemohon
(b) adakah pernah tuan/puanmengubatinya
Ltt:]
(Tarikh)
t:][]
(Tandatangan)
1. TINGGI/BERAT
2. PEMERIKSAAN MATA
(a) Pengllhatan tanpa alat
KANAN KIRI
ET
C. BUTIRAN-BUTIRAN YANG DIPERIKSA
Pegawai-pegawai Perubatari yang memeriksa dikehendaki memeriksa pemohon itu seluruhnya dan menyiapkanpenyata yang di bawah ini dengan tepat.
Catatan Doktor
TNffiffiffiffiKANAN KIRI
ffiffiffiffiffiffi
pandang (seperti kaca mata,kanta sentuhan)(Unaided vision)
(b) Penglihatan dengan alatpandang (seperti kaca mata,kanta sentuhan)(Aided Vision)
(c) (Penglihatan warna)
(Colour Perception)
(d) Fundus
3. PEMERIKSAAN TELINGA
(a) Adakah telinganya bernanah(Any ear discharge)
(b) Adakah terdapat timpanumberlubang( Tymp ani c p e rfo rat ion )
(c) Pendengaran
(Hearing)
4. PEMERIKSAAN GIGI
Samada beliau ada YA TIDAK
(a) Kerosakan gigi yang teruk(Advanced Dental Caries)
(b,) Gigi palsu(Dentures)
IE
TE
5. PEMERIKSAAN MULUT DAN KERONGKONG
Samada beliau pernah mengalami YA TIDAK Catatan Doktor
(a) Pembesaran tonsil(Enlarged Tonsils)
(b) Lelangit bercelah(Cleft Palate)
(c) Lain-lain abnormaliti yangteruk(Any other severeabnormality)
6. PEMERIKSAAN NADI
(a) Kadar seminit(Rate per minute)
(b) Sifat Denyutan Nadi(Character)
lE[]
tlEE
7. PEMERIKSAAN DARAH
8. PEMERIKSAAN DADA
Sistolikl mm
fBt"*-T-lmTtBt"*-t-tHl-l
Diastolikl mmHg
|;t"*-t-tmTI K"""*T-l
tB"tkTl le"ik-l I
l-r'd'kTlI s"."I 1t"'"" | |
lLr" .T lI Bt"*Tl I ni"'* I I
I L"-TllBt"*n lei" '" | |
lBt"*-l-lm-nlBt"*Tlm-n
(a) Sifatnya
(b) Blla tarik nafas adakahpenarikan nafasnya biasa(Expansion of the chest)
(c) Adakah kedua-dua belahdadanya sama besarsemasa penarikan nafas(Equal on both sides on
,expansion)
(d) Bunyi perkusi(Percussion)
(e) Auskultasi(Auscultation)
9. PEMERIKSAAN JANTUNG
(a) Saiz Jantung
(b) Btnyi Jantung
(c) Rentak (Rhythm)
(d) Adakah terdapat murmuratau lain-lain bunyi luarbiasa
lY"--Tllr id"kn
1 0 . PEMERIKSAAN ABDOMEN
(a) Hati(Liver)
(b) Kwa(Spleen)
(c) Adakah apa-apa bengkakyang luar biasa dalamperut?(Any abnormal abdominalmass)
PEMERIKSAAN LUBANG-LUBANG HENIA(Examination of Hernial orifices)
PEMERIKSAAN KAJISARAF DAN
(a) Keadaan sentak lurut(Knee Jerk)
Keadaan sentakpergelangan kaki(Ankle Jerk)
Keadaan sentak plantar(Plantar Reflex)
Keadaan anak mata(Condition of Pupil)
Refleksi anak mataterhadap cahaya(Light Reflex)
Keadaan Mental(Mental Condition)
12,
l l .
(g) Percakapan/pertuturan(Speech)
I3. PEMERIKSAAN SISTEM
(a) Anggota atas(Upper Limbs)
(b) Anggota bawah(Lower Limbs)
(c) Kolom Spina(Spinal Column)
(d) Gaya berjalan(Gait)
14. PEMERIKSAAN URO JANTINA(untuk laki-laki sahaja danperempuan jika perlu)
I Bt"*TlLOKOMOTOR
lBtryI
I Bt"--n
lBt"*I
I Bt"*Tl
I Bt-'"I
lL"--nI Biasa | |
FJ,'"-T]E""'-nI Biasa I I
ffi-tm-ilMTMTlmtI''-_T-II Biasa | |
m-tlL'*-TlI Biasa | |
lL*.-T-lI Biasa | |
(b)
(c)
(d)
( e )
(f)
lP"h"b"fl E.l;I*n-l1,"b"-fl Bil-l-l
El--l fef
l"'"*nmTKEADAAN MENTAL
IBt"*n
tBt"--n
lBt'*-n
I Bt"*l-l
lBt" '"I
lBt"""I
Catatan Doktor
15. PEMERIKSAAN AIR KENCING Sp. Gravity
Gula
Albumin
PemeriksaanMikroskopi
16. PEMERIKSAAN X.RAY DADA
17. LAIN-LAIN PEMERIKSAAN YANG MANA DIFIKIRKAN PERLU OLEH PEGAWAI PERUBAIAN YANG
Saya dengan ini mengikut bahawa saya telah memeriksa
K.P. No. . . . . . . . . . . . . . . . . : . . pada . . . . . . . . . . . termasuk x-ray dan saya dapat i :
(i) Ia tidak mengidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat untuk dilantik.
(ii) Ia tidak begitu sihat seperti di butiranKerajaan.
(iii) Ia tidak sihat dan tidak disokong untuk dilantik berkhidmat dengan Kerajaan
TANDAIANGAN ..........
NAMA(DENGAN HURUF BESAR)
NO. KAD PENGENALAN .. . . . . . . . . . . .
KELAYAKAN .. . . . . . . . . . . . . . .
JAWATAN
Dadah
,D'00375-PNMB,, K.L.
COP RESMI
LAM-PT03-01h
Jun 2012
PENILAIAN KEBERKESANAN MPPPB DARI PERSEPSI PELAJAR
Ambilan : ......................…….................. Tarikh : ......................…….................. Tandakan ( √ ) pada ruang berkenaan
1. Tidak berkesan 2. Kurang berkesan 3. Sederhana berkesan 4. Berkesan 5. Sangat berkesan
Bil. Aspek Utama 1 2 3 4 5
1. Kelancaran penyemakan dokumen peribadi pelajar baharu
2. Kelancaran proses di kaunter-kaunter pendaftaran
3. Kesesuaian tempoh proses pendaftaran
4. Keberkesanan pelaksanaan aktiviti dalam kumpulan/ceramah/taklimat
5. Kepatuhan kepada jadual pengurusan
6. Majlis Pembukaan dan Penutupan Rasmi
7. Kebajikan pelajar sepanjang minggu pengurusan
8. Tahap kesediaan pelajar selepas minggu pengurusan