ĶIRURĢISKĀS SASLIMŠANAS GRŪTNIECĪBAS LAIKĀ

Laura VankaMF IV 28.03.14

ĶIRURĢISKA ĀRSTĒŠANA GRŪTNIECĪBAS LAIKĀAkūta pataloģija, kura primāri skar vēdera dobuma orgānus, kuri nepieder dzimum sistēmai

Akūta pataloģija, kura primāri skar dzimumorgānu sistēmas audus, bet nav saistīta ar grūtniecību, piem. olnīcas cistas sagriešanās

Akūta pataloģija, kura saistīta ar grūtniecību;

Ar grūtniecību nesasūtīta ķirurģiska pataloģija grūtniecības laikā.

Vienas diagnozes uzstādīšana neizslēdz citas pataloģijas līdzās pastāvēšanu.

APENDICĪTS

Visbiežākā vēdera dobuma orgānu slimība grūtniecēm.

Savādāka anatomiska lokalizācija- pārvietojas uz augšu līdz labajai paribei un uz mugurpusi.

Komplikācijas: gangrenozs apendicīts ar perforāciju un sepsi.Katarālā forma 6-12 stFlegmonozā 12-24stGangrenozā 24-48 stPerforētā >48 st

KLĪNIKA Pēkšņas sāpes epigastrijā, bet vēāk labajā ingvinālajā zonā vai augstāk;

Slikta dūša un vemšana;

Paaugstināta ķermeņa temperatūra, tahikardija;

Leikocitoze, novirze pa kreisi

Biežāk novērojams pirmajā trimestrī.

DIFERENCIĀLDIAGNOSTIKAPieloniefrīts;

Zarnu nosprostojumu;

Spontāns aborts, priekšlaicīgas dzemdības;

Leiomiomas mezglu deģenerācija;

Olnīcas citas plīsums, sagriešanās,

Urīnvada obstrukcija

KOMPLIKĀCIJASGan perforējoša, gan neperforējoša apendicīta gadījumos.Perforējoša apendicīta gadījumos 27% notiek priekšlaicīgas dzemdības.

ĀRSTĒŠANAVienīgā ārstēšana ir operācija;Intratraheālā narkozē, Tiek ieteikta lapraskopiskā pieeja.Operācijai jābūt maksimāli radikālai uz iekaisumu un maksimāli konservatīvai uz grūtniecību.

Pēc operācijas nepieciešama cieša novērošana vai nesākas priekšlaicīgas dzemdības.

Ķeizargrieziens un pēc tam apendektomiju (28-32. ned) veic noteiktu indikāciju gadījumā: Asiņošana placentas priekšguļā; Peritonīta gadījumā draud dzemdes plīsums.

ILEUS- ZARNU NOSPROSTOJUMS JEB OBSTRUKCIJA SASTOPAMĪBA: Grūtniecēm biežāk nekā kopējā populācijā.

ETILOĢIJA:

60% dēļ saaugumiem;

Zarnu strangulācija;

Invaginācija;

Krona slimība,

audzēja komplikācijas.

ILEUS- KLĪNISKĀ AINAVisbiezāk notiek II trimestra sākumā; kad dzemde izaug līdz vēdera dobuma orgānu līmenim.

Paciente izjūt koliku bez konkrētas lokalizācijas;

Slikta dūša, vemšana, Aizcietējumi;

Bijis ileusa gadījums pacientes annamnēzē;

Iespējama paaugstināta ķermeņa temperatūra;

Vēderplēves kairinājuma simptomi;

Iespējama šoka attīstība

Leikocitoze;

RTG vērojami šķidruma līmeņi zarnās

Peritonīta gadījumā grūtniecēm sāpes var būt mazizteiktas

Dēļ novēlotās diagnostikas, letalitāte 10-20%, augļa letalitāte 30-50%

DINAMISKAIS ILEUS

Dimaniskais ileus

Neatkarīgi no grūtniecības laika

Grūtniecības dēļ

Dēļ:Augļa galva nospiež resno zarnu;Gestagēnu augstā koncentrācija, samazina resnās

zarnas tonusu.

Simptomi:Aizcietējumi, Meteorisms;Vemšana ar izkārnījumiemPeritonīts

Terapija

Ja nav stangulācijas un perforācijas simptomu, dažas stundas var mēģināt konservatīvu terapiju;

Atropīns;

Sifona klizmas, ar sifona klizmu izsūkt kuņģa saturu;

Šķidrumu, elektrolītu ievadīšana;

Ja ir veikta šāda terapija, operācija retāk ir sarežģījumi;

Ja šī terapija neefektīva 1,5-2 stundas- jāoperē!

MEHĀNISKAIS ILEUS

Etioloģija

Operatīva , piedaloties gan ķirurga, gan ginekologam. Veic lapratomiju ar vertikālo griezienu pa viduslīniju.

Operācijas laikā un pēc operācijas svarīgi nodrošināt šķidruma un elektrolītu līdzsvara korekciju un adekvātu antibakteriālo profilaksi.

Ārstēšana

Obturācija

Strangulācija

Invaginācija

Jauktas formas

Jo augstāk zarnas ir nosprostotas, jo vairāk izteikta klīniskā aina;Pastiprinās vemšana;Dehidratācija;

Jo vairāk saspiestas mezentērija vēnas, jo ātrāk attīstās nekroze

KUŅĢA UN DIVPADSMITPIRKSTU ZARNAS ČŪLAS PERFORĀCIJAIzplatība

Grūtniecības laikā : 10% paasinājums, 50% uzlabošanās, 40% parasta slimības norise.

Sievietām ar čūlas slimību perforācija grūtniecības laikā notiek retāk nekā, ja nav iestājusies grūtniecība, bet pirmajā pusgadā čūlas perforāciju biežums atjaunojas.

Perforācijas gadījumā 80% letalitāte.

Klīniskā aina

AKŪTS sākums

Neizteiktas sāpes epigastrijā, ar irradiāciju zem lāpstiņas, pastiprinās kustoties un dziļi elpojot;

Iespējami šoka simptomi

Mazizsteikts vēdera priekšējās sienas muskuļu sasprindzinājums

Timpanīts aknu pieslāpējuma vietā;

Brīvs gaiss zem diafragmas, bet ne obligāts nosacījums

ČŪLAS PERFORĀCIJA

Diferenciāl diagnostika

Apendicīts;

Holecistīts;

Pankreatīts;

Zarnu nosprostojums.

KOMPLIKĀCIJA

Visbīstamākā – peritonīts.

Ārstēšana

Ja nav aizdomas par perforāciju veic terapiju ar antacīdiem;

Smagākos gadījumos FGS, ja simptomi nepāriet, pēc antacīdu lietošanas, ja ir asiņu vemšana;

Ja ir pamatotas aizdomas par perforāciju, jāoperē, jāveic perforācijas aizsūšana.

PROFILAKSE

izvairīties no ēdieniem, kas veicina slāpes, sliktu dūšu;

Nelietot kafiju, teofilīnu, alkoholu;

Nesmēķēt;

Veikt H.pylori eradikāciju pirms grūtniecības.

HOLECISTĪTSGrūtniecības laikā samazinās žultspūšļa motilitāte, aizkavējas žults izdalīšanās, var būt paplašināts žultspūslis bez pataloģijas;

Akūts holecistīts 1 no 1000 grūtniecību, palielināts priekšlaicīgo dzemdību risks.

KLĪNISKĀ AINA:Sāpes labajā paribē, kuras izstaro uz muguru un

labo plecu;Sāpes no 15 minūtēm līdz dažām stundām;Iespējama slikta dūša, vemšana;Iespējama dzeltes un šoka attīstība, Var būt

vietējās vēderplēves kairinājuma simptomi

HOLECISTĪTS

Diagnostika

Diagnozi apstiprina ar USG, kurā ar 95-97% precizitāti redz akmeni;

Var būt redzama žultspūšļ asieniņas pārmaiņas, periholeicistiski abscesi.

Diferenciāldiagnoze:

Apendicīts;

HELLP;

Smaga preeklampsija.

ĀRSTĒŠANA

Simptomātiska ārstēšana

Ja kolikas reti, operāciju plāno pēc dzemdībām;

Ja holecistīs progresē I, III, simestrī, labāk veikt konservatīvu terapiju:Hospitalizācija;Gultas režīms;Beztauku diēta;Analgētikas;I/v šķidruma ievadīšana;Kuņģa satura nazogastrāla atsūkšana;Antibiotikas ( amoksicilīns, cefradīns).

Operācijas indikācijas:

Atkārtotas holecistīta epizodes;

Neefektīva konservatīva terapija;

Dzelte;

Žultspūšļa empiēma;

Pankreatīts;

Peritonīts;

Nevar noliegt apendicītu.

Lapraskopiskā holecistektomuja ( I trimestrī), citos gadījumos iesaka lapratomiju.

Ja sieviete plāno grūtniecību un viņai konstatēta holecistektomiju.

AKŪTS PANKREATĪTS

Izplatība

Grūtniecēm, kuras III trimestrī pārcietušas pankreatītu: 60% priekšlaicīgas dzemdības. 30-40% auglis iet bojā.

Klasifikācija

Akūts

Hronisks

Etioloģija (hroniska pankreatīta paasināšanās)

Intoksikācija ar alkoholu,

Holelitiāze, Abdomināla trauma,metabolisma traucējumi( NM, akūta tauku hepatoze), infekcijas( vīrusa hepatīts, mikoplazmas, koksakie vīruss),Medikamenti( turosemīds, tazīdu diurētikas, KS, rifampicīns, izoniazīds), saistaudu sistēmas slimības ( sarkanā vilkēde, penetrējoša čūla, papilla Vateri obstrukcija, Verlhofa slimība)

Klīniskā aina

Sāpes epigastrijā, kuras izstaro uz muguru;

Netipiska irradiācija: uz krūšu kurvi, uz labo plecu;

Slikta dūša un vemšana, ēstgribas zudums;

Drudzis, tehikardija, hipotensija;

Hipovolēmiska šoka pazīmes;

Dzelte dēļ papilla Vateri tūskas;

Sārtie zemādas mezgliņi, zemādas atuku nekroze;

Pleirīts atelektāzes;

Zarnu peristaltika neizklausāma, vāji izklausāma;

Seruma amilāze/diastāze >1000UI/l;

USG- pankreas tūska , pseidocistas( hronisks), abscess.

PANKREATĪTSĀRSTĒŠANA

Neēst līdz 5 dienām;

Kuņģa satura atsūkšana;

I/v hidratācija;

Analgēzija- meperidīns 75-100 mg i/m 6x dienā, iedarbība uz opoīdu receptoriem,

Antifermantu ievadīšana :Kontrikāls;

Antibiotikas?;

Atropīns un citas antiholīnerģiskas zāles( veicina zarnas hipomotilitāti ??);

Konservatīva izārstēšana un grūtniecība ilgāk par 36 nedēļām, iesaka dzemdības par dabīgajiem dzemdību ceļiem;

Ja rodas grūtniecības pārtrauksanas draudi neiesaka tos aizkavēt

JĀOPERĒ, ja pseidocista, audzējs,

Ja attīstās peritonīts, vispirms veic ķeizargriezienu, tad histerektomiju.

KRONA SLIMĪBA

Izplatība

Vienai no 10.000 grūtnieču

90% patoloģiskā procesā iesaistīta ileum terminālā daļa

Rakturīgi ir segmentāri bojājumi

Klīniskā aina

Grūtniecēm ir rkasturīga hroniska slimībaar paasinājumu aktivizāciju un remisijas periodiem.

Klīniskā aina

Sāpes labajā ileocekālā reģionā, temperatūra, vēderplēves kairinājuma simptomi;

Līdzīga klīniskā aina apendicītam;

Caureja;

Mikrobu hiperproliferācija;

KM samazināšanās;

Asiņošana;

Perirektālās fistulas, abscesi

NB!Pacientēm ir nosliece uz trombemboliju

KRONA SLIMĪBA

Diagnostika

Ultrasonogrāfija;

Kolonoskopiju ar biopsijas paņemšanu;

ĒGĀ, CRO kontrole

Difirenciāldiagnoze

no akūta apendicīta ( ar apnedikulāru abscesu);

Aklās zarnas divertīkula

Čūlainais kolīts

Diagnozi I trimestrī precizē ar lapraskopiju, II/ III ar lapratomiju

Prognoze

Prognoze ir nalabvēlīga, ja slimība iestājas aktīvajā fāzē:

15% gadījumu var būt priekšlaicīgas dzemdības, intrauterīna augļa nāve.

Ārstēšana

Sulfosalazīns

Mesalamīns

Smagos gadījumos prednizolons

Imūnglobulīns

Antibakteriālā terapija: metranidazols, ciprofloksacīns

Ķirurģiskā ārstēšana indicēta tikai smagu slimību gadījumā, ar stingrām indikācijām.

TRAUMA GRŪTNIECĪBAS LAIKĀAktualitāte

5-10% grūtnieču grūtniecības laikā cieš no kādas traumas

KomplikācijasPlacentas atslāņošanās;Dzemdes plīsums;Augļa ievainojums vai hipoksija( īpaši pie dūmu ieelpošanas ugunsgrēkā)

Augļa stāvokļa analīzeSirdsdarbības frekvenceUSG;Gūtniecības tremiņš;Augļa lielumsAmniocentēzi, lai noteiktu vai nav asiņu piejaukums

Eksploratīva lapratomija

Vēdera sienu penetrējošs bojājums

Ātri palielinās vēders;

Pataloģiskas atradnes noskalojumā

Ārstēšana

Ja grūtniece ir bezsamaņā ir nepieciešams nodrošināt mākslīgo ventilāciju, šķidruma ievadīšanu, urīnpūšļa katetrizāciju

Ja grūtniecība- mazāk 26 nedēļām , augļa stāvoklis ir apmierinoš -> grūtniecības saglabāšana

Ja grūtniecība ilgāk par 26 nedēļām, augļa stāvoklis traucēts, iesaka veikt ķeizargriezienu.

OLNĪCU CISTAS, CISTOMAS

Izplatība

Agrīnā grūtniecībā līdz pat 30% var atrast olnīcu cistas.( labdabīgas corpus luteum cistas)

~1% cistām, kas lielākas par 1cm, tieksme malignizēties.

Klīniskā aina

I trimestrī, par labdabīga cista var izriaisīt nenoteikta rakstura sāpes, sliktu dūšu. Smagāka manifestācija pie malignizācijas, lielas cistas.

Izteikti simptomi, ja:

Kājiņas sagriešanās- pilnīga/daļēja;

Plīsums- ar peritonīta ainu

Iegurņa obstrukcija pirms dzemdībām

Diagnostika

Palpācija – vēdera palpācija, per vaginum

USG( palīdz noteikt cistas saturu)

Malignizācijas pazīmes

Nesamazinās pēc 16. nedēļas;

Cistas saturs ir līdzīgs dermoīdam;

Cista ar starpsienām.

Cistas sagriešanās pazīmes:

Asas, giezīgas sāpes vēdera lejasdaļā, izstaro uz jostasvietu, krustiem, kājām;

Gāzu aizsture, slikta dūša, vemšana

Vaginalās izmeklēšanas laikā: ciets, konsistents palpējams veidojums.

CISTAS- ĀRSTĒŠANA

Cistektomija ir indicēta, ja Aizdomas par malignizāciju( labāk veikt plānveida operāciju 18.-20. nedēļā;Ja kājiņa sagriežas;Ja plīsums un asiņošana.

Endometriomas un Tuberkulomas ir ieteicams ārstēt medikamentozi.Grūtniecei I trimestrī ieteicams veikt lapraskopiju.Paralēti tokolītiskus medikamentus.Ja corpus luterum cistas plīsums- aizvietojošā terapija ar gestagēnu preperātiem 15-16

nedēļa.

Laicīgi plānot grūtniecību, ja zināms, ka ir olnīcu cista.

LEIOMIOMA

Izplatība

Grūtniecības laikā USG leiomiomas atrod 4-7% gadījumu;

Šo mezglu attīstība 2X ķeizargieziena nepieciešamību.

Klīniskā aina

Bieži asimptomātiska;

Atkarīga no apasiņošanas, novietojuma;

Visbiežākā klīniskā izpausme ir sāpju sindroms, sākumā sāpes var pieaugt pakāpeniski, tās var būt intermitējošas.

Deģenerācijas gadījumā: sāpes trulas, velkošas.

Ļoti liela leiomioma var nospiest iegurņa asinsvadus , veicinot kāju tūsku, varikozes attīstīšanos.

LEIOMIOMASVar veicināt blakus orgānu traucējumus, atkarībā no lokalizācijas.

Tikai retos gadījumos leiomioma grūtniecības laikā nepalielinās.

Iespējamie sarežģījumi:I trimestrī: Spontāns aborts, Leiomiomas mezgla palielinašanās,

mezgla nekroze.II trimestrī: vēlīns spontāns aborts, placentas novietošanās

anomālijas, nelabvēlīga augļa guļa.III: vēlīnas priekšlaicīgas dzemdības, augļa retardācija; dzemdes

plīsums rētaudu vietā, placentas priekšlaicīga atslāņošanās.Dzmedībās: DVOPS, Defleksijas priekšguļa, dzemdes distocija,

audu ieķīlēšanās, pataloģisks asins zudums, hipotoniska asiņošana, augļa traumatizācija.

LEIOMIOMAS ĀRSTĒŠANAJa sieviete ar leiomiomu plāno grtūniecību , pirms tās iesaka veikt profilaktisku ārstēšanu.

Izoperēt- Histerorezektoskopija( submukoza), miomektomija, miolīze, dzemdes artērijas embolizācija(intramuralai, subserozai- palielināts dzmedes plīsuma risks)

NB! Asiņošanas risks.

Pēc rezekcijas, iesaka no grūtniecības izvairīties 2-3 gadus.

Simptomātiska terapija sāpju dēļ:Aukstuma aplikācijas;AnalgētikasNPIL( 48h ?)

Ķeizargieziena operācijas laikā iespējams veikt mezglu rezekcijas, bet parasti veic tikai to, kuri traucē operācijas norisei.

Ķirurģiska ārstēšana indicēta, ja:

Sāpes dēļ iespējamas nekrozes;

Aizdomas pa malignitāti;

Hidronefroze dēļ nospieduma;

Cervikālā vai apakšējā segmenta mioma.

Ķeizargieziens ar miomektomiju (38-39.ned):Agrāk bijs SC;Agrāk pārciesta miomektomija;Defeksijas iestāšanās;DVOPS;Priekšlaicīga placentas atslāņošanās;Distocija

DZEMDES PLĪSUMS

Sastomamība

Dzemdes plīsums grūtniecības un dzemdību laikā ir reta, bet katastrofāla komplikācija ar augstu mātes un perinatālo mirstību.

Pat pacientiem ar riska faktoriem dzemdes plīsums notiek ļoti reti - pēc daudzu pētījumu rezultātiem dzemdes plīsums notiek 0,007% gadījumu

Sākotnējās pazīmes ir nespecifiskas, kas nosaka diagnostiskas grūtības un novēlotu medicīnisku iejaukšanos.

Ar dzemdes rētas nepietiekamību saprot situāciju kad iepriekšējā dzemdes rēta vai dzemdes muskulatūras slānis ir pavēries, bet virspusē guļošā vēderplēve nav pārplīsusi un brūces malas neasiņo.

Oksitocīns

Iemesli- Miomektomija, ķeizargieziena rēta, pat dzmedē bez rētas.

Vislabvēlīgākā situācija spontānu dzemdību iespējai ir iepriekšējā ķeizargrieziena rēta šķērsvirzienā dzemdes apakšējās segmentā

 

Klīniskās pazīmes

Izmaiņas augļa sirdstoņos

Prolongēta decelerācija vai bradikardija KTG

Dzemdes tahisistole vai hiperstimulācija (> 6 kontrakcijas divos sekojošos 10 minūšu garos periodos)

Dzemdes bazālā tonusa samazināšanās

Traucēta dzemdību progresēšana

Sāpes vēderā

Vagināla asiņošana

Šoks

DZEMDES PLĪSUMSJa ir noticis dzemdes plīsums, auglim ir jāpiedzimst 10 –

37 minūšu laikā.

Riska faktori:

Iepriekš atkārtotas ķeizargrieziena operācijas

Iepriekš klasiskais ķeizargrieziens

Iepriekš dzemdes grieziens vertikāli apakšējā segmentā

Dzemdes sieniņas iepriekšējā ķeizargrieziena laikā ir slēgta vienā kārtā

Interģenētiskais intervāls mazāks par 24 mēnešiem

Ir dzemdes anomālijas

Neveiksmīgas vaginālas dzemdības, kas nobeigtas ar ķeizargrieziena operāciju

Neveiksmīga dzemdību indukcija vai stimulācija ar oksitocīnu kālab veikt ķeizargrieziens

Ķeizargrieziens iepriekš ir veikts augļa makrosomijas dēļ (>4000g)

Veikta miomektomija kā laparatomiskā tā laparaskopiskā ceļā.

Auglim/jaundzimušajamHipoksija, anoksija

Acidoze

Pazemināts novērtējums pēc Apgares skalas

Ievietošana JITN

Perinatālā mirstība attīstītās valstīs

Perinatālā mirstība jaunattīstības valstīs

MāteiUrīnpūšļa bojājumi

Liels asins zuduma

Histerektomija

Mātes nāve attīstītās valstīs

Mātes nāve jaunattīstības valstīs