1

KIRURGI PÅ BØRN

Jan TagesenSpecialtandlæge, afdelingstandlæge

Afd. for Kæbekirurgi og Oral PatologiÅrhus Tandlægeskole

Århus Universitet

Forskelle mellem børn og voksne• Størrelse af anatomiske strukturer

• Kæber i vækst

• Børns væv heler hurtigere (bedre blodforsyning)

• Vanskeligere kommunikation til mindre børn

• Tandanlæg i kæbeknoglen

• Legemsvægt (farmaka doseres ofte pr. kg –f.eks. LA, antibiotika, analgetika)

2

SMERTEKONTROL

• Psykologisk præparation

• Lokalanalgesi

• Universel analgesi (N2O-O2)

• Generel anæstesi

• Sedation

• Analgetika – præ- og postoperativt

Smertekontrol

Psykologisk præparation:Forklar barn og forældre i et enkelt sprog om indikationsstillingen.

Lad være med at gå i detaljer.

Oplys om evt. komplikationer og risici.

Lov barnet god smertekontrol.

Vær ærlig overfor barnet!

Smertekontrol

Lokalanalgesi:Brug altid overfladeanalgesi

(f.eks. Lidokain gel 20%).

4% Septanest® (artikain 40 mg/ml) med adrenalin 5µg/ml er meget velegnet (også til børn < 4 år) (max.dosis: 7 mg/kg).

Injicér langsomt og anvend distraktion.

OBS!: Maximaldoser!!!!! mg/kg

3

Smertekontrol

Lokalanalgesi:Anvend infiltrationsanalgesi så meget som muligt, både facialt og palatinalt.

Anvend sekvensanalgesi i OK-front, dvs. start i reg. 03+03 og arbejd langsomt henimod midten.

Anvend transpapillær injektion.

Husk canalis incisivus blokade ved fjernelse af mesiodens, cyste 2+2 og denudatio 3,1+1,3.

SmertekontrolLokalanalgesi:Giv analgesien tid til at virke (mindst 5 min.).

Fortæl barnet, at det kun er smerten, der fjernes, ikke fornemmelsen!

Lad være med at spørge, om det kan mærkes, for det kan det. Spørg om det gør ondt!

Advar barnet/forældre om risiko for bløddelsskader, mens vævet er bedøvet.

Smertekontrol

Universel analgesi (lattergas):Giver både analgesi og sedationKan med fordel benyttes i mange situationer:

•Incision af absces

•Ekstraktion af inficeret tand

•Åbning af tand med akut pulpit

•Til sedation i nogle men ikke i alle

tilfælde (paradox reaktion)

4

Smertekontrol

Universel analgesi:•Barnet skal næseånde, ellers ingen effekt!

•Husk at det varer 6-8 min. før maksimal

analgesivirkning indtræder

•Lyt og se efter signaler fra barnet.

•Afbryd N2O hvis barnet får det ubehageligt.

•Kan vanskeligt anvendes ved kirurgi i OK-

front pga. næsemasken/sterilitet

Smertekontrol

Indikationer for generel anæstesi:

• ↓ Alder, ↓ kooperation

• Større traumer

• Større abscesser

• Stort behandlingsbehov

• Udtalt odontofobi

Smertekontrol

Generel anæstesi:Der skal altid anvendes nasalintubation

og svælgpakning, hos spædbørn dog oral intubation.

Risiko for blødninger (adenoide veg.), opkastninger, larynxspasmer og ødem.

Behandling vanskeliggjort (check af okklusion, rtg.optagelser, aftryk, pladsforhold).

5

Smertekontrol

Sedation:God metode hvis den bruges korrekt, dvs. sufficient dosering ellers

Paradox excitation

Smertekontrol

Anbefalede sedativa:Mindre børn: Dormicum® i.v. væske (5 mg/ml)

Gives peroralt 15-20 min. før behandling: 0,5 mg/kg eller rektalt 15 min før behandling: 0,4 mg/kg

Større børn: Triazolam® tabl. á 0,125 mg, 1-3 tabl. afh. af vægt og alder 1 time før behandling

Smertekontrol

Analgetika:For at forhøje smertetærsklen kan et analgetikum gives før en smertefuld behandling (smerteprofylakse).

Mindre børn har svært ved at udtrykke en smertes kvalitet og intensitet.

6

SmertekontrolAnalgetika:• Acetylsalicylsyre skal undgås til børn m.

feber (<15 år) og ved blodige indgreb.

• Til mindre børn egner paracetamol sig godt

Dosis: 50 mg/kg/døgn fordelt på 3-4 doser peroralt, eller rektalt (45-80 mg/kg/døgn fordelt på 3-4 doser), fx Panodil® Junior

Mikstur 24 mg/ml eller Suppositorier á 125 eller 250 mg.

Smertekontrol

Analgetika:Til større børn anbefales ibuprofen 0,4 g op til 3-4 x dagl. (fx Ipren®, Ibumetin® eller Brufen®)

Også velegnet er diclofenac

(tabl. Voltaren® Rapid 50 mg)

Dosis: ½-1 tabl. 3-4 x dagl.

Infektionskontrol

• Børn får infektioner ligesom voksne• Årsag: Bakterier, virus eller svampe• Antibiotika anvendes på god indikation enten

profylaktisk eller kurativt (symptomatisk).• Opsøg altid årsagen til infektionen og behandl

den først - om muligt (kausal terapi)

• Den bedste behandling er altid at skabe drænage af en infektion!

7

Årsager til infektioner

• Cariesfølger (pulpanekroser, apikale parodontiter)

• Pericoronitis (obs. Garré’s osteomyelit)

• Cyster (radikulære og follikulære)

• Traumefølger

• Systemiske lidelser (fx leukoser)

• Almindelige børnesygdomme

• Opportunistiske infektioner (superinfektioner)

Garré’s osteomyelitis

• Produktiv knogleinfektion

• Involverer periost med lagdelte knoglepå-

lejringer som regel facialt (”løgskælsagtig”

på okklusalrøntgen)

• Hård og indolent, kun få smerter

• Langtids antibiotikabehandling

Varicella = skoldkopper(varicella-zoster virus)

8

Impetigo contagiosa = børnesår(stafylokokker el. streptokokker)

Scarlatina = skarlagensfeber(hæmolytiske streptokokker)

Infektioner

• Penicillin V er altid første valg, hvis pt. kan tåle penicillin, ellers azithromycin.

• Ampicillin bør ikke anvendes

• Metronidazol kan anvendes

• Rens munden med 0,1% klorheksidin før OP og 2 x dagl. post-op eller ved stomatitis.

9

Infektionskontrol• Antibiotika:• Doseringsregler for penicillin V:

• Profylaktisk: Høj éngangsdosering, fx: 1-3 mie. (0,8-2,4 g) afh. af alder og vægt.

• Kurativt: Høje doser i kort tid, fx: 1 mie. 2-3 x dagl. i 2-3 dage

• Risikopatienter: Amoxicillin (Imacillin®)Børn >10 år: 2 g 1 time førBørn <10 år: 1,5 g eller 50 mg/kg 1 time før

Infektionskontrol

Antibiotika:

Ved penicillinallergi: Azithromycin fx, som Zitromax® Mikstur 40 mg/ml.

Kurativ dosis:

Børn > 2 år: 10 mg/kg 1 x dagl i 3 dage.

Risikopatienter: Erythromycin

til børn: 20 mg/kg 1 time før indgrebet

fulgt af 10 mg/kg 6 timer senere

Infektionskontrol

Antibiotika:• Metronidazol:

• Kurativt hos børn > 12 år: 0,25 – 0,5 g 3 x dagl. i 3-4 dage.

10

Infektionskontrol

Antibiotika:Doxycyclin, fx Vibramycin®.

Spec. Indiceret ved juvenil marginal

parodontitis: 200 mg som startdosis, derefter 100 mg dagligt i 14 dage + lokal behandling.

Infektionskontrol

• Antivirale midler:• Indikation: Specielt primær herpetisk

gingivostomatitis:

• Aciclovir, fx som tabl. Zovir® 200 mg.

• Dosis.: Børn > 2 år: 1 tabl. x 5 dagl. i 5 dage

Børn < 2 år: ½ tabl. x 5 dagl. i 5 dage

Skal gives så tidligt i forløbet som muligt!

Ekstraktioner eller amotio

Hyppigste indikationer er:

• Caries og cariesfølger

• Orthodontia causa (pladsmangel)

• Pericoronitis

• Frembrudshindring

• Traumatiske følger (dilaceration)• Infraokklusion (ankylose) eller elongation

11

Ekstraktioner

Ekstraktioner i mælketandsættet adskiller sig ved, at:

• Rødder ofte resorberede, spinkle, krogede eller ankyloserede (fraktur)

• Anlæg til blivende tænder tæt ved apex eller mellem rødderne (deplacering eller avulsion af anlæg)

Ekstraktioner

Ved rodfraktur i mælketandsæt efterlades rodstump i de fleste tilfælde, dog ikke hvis:

• den vil give frembrudshindring

• der skal foretages OR i området

• den er inficeret

Ekstraktioner af mælketænder kan undertiden lettes ved først at dele dem med en spids diamant på airrotor

Deling af mælketand

12

Ekstraktioner

• Interessant nyere princip:

Decoronation,

dvs. fjerne kronen på en mælketand i infraposition typisk hvor der er aplasi af en permanent efterfølger for at holde på knoglen til senere trans- eller implantationer

Ekstraktioner

Efter ekstraktioner:• Kontrol af heling

• Evt. pladsholdere

• Følg bidudviklingen

Rodresektioner

• Vil aldrig komme på tale i mælketandsættet

• Rodåbne permanente tænder er ofte vanskelige at behandle på konventionel vis.

• Obs. dens invaginatus på 2+2

• Dårlige 6±6 bør exes, overvej eventuel transplantation af 8’rne

13

Rodresektion

• Bedst er en god, tæt ortograd fyldning

• Næstbedst er en retrograd fyldning med:

• a) plast

• b) IRM

• c) glasionomer

• d) Super-EBA

Rodresektion

• Pas på med kraftige skylninger med klorheksidin, kloramin eller natriumhypoklorit. Giver voldsomme reaktioner, hvis væsken presses ud apikalt.

• Brug aldrig paraform på børn.

• Hvis en konventionel behandling ikke ser ud til at lykkes, anbefal hurtigt kirurgi!

Rodresektion

• Husk altid ved rodresektion på 3,2,1+1,2,3 at bedøve den palatinale slimhinde ud for tanden.

14

Cyster

Hos børn kan opstå både bløddels- og hårdtvævscyster.

En ægte cyste er en patologisk kavitet, som er beklædt med epitel, fx en radikulær eller follikulær cyste.

En extravasationscyste er en ophobning af væske i vævet som regel uden epitelbeklædning, fx en mukosacyste eller en ranula.

Cyster

En hæmorragisk (traumatisk) knoglecyste er ikke en cyste men et tomt hulrum i knoglen, som regel underkæben (”guirlande-formet” tegning på røntgenbillede.

Kræver kun oplukning og lukning efter at diagnose er bekræftet.

Cyster

En cyste skal som regel behandles,

idet den ellers vil vokse og give problemer:

1. Infektion

2. Deplacering af tandanlæg

3. Frembrudshindring

4. Æstetiske problemer (hævelse, asymmetrier)

5. Påvirkning af tale- og synkefunktion (ranula)

15

Cyster

Cystebehandling:• Exstirpation (enucleation, cystektomi)

• Fenestretation (cystotomi)

- obturator (meget store cyster med

deplacering af tandanlæg)

- marsupialisation (ranula, extraktion af

mælketænder med apikale cyster)

Cyster

• En obturator kan fremstilles af lille akrylstav, som fæstnes med koldt polymeriserende akryl (husk vaseline!)

• Obturatorhullet skal altid placeres i fastbundet slimhinde, evt. på toppen af proc. alveolaris

• Cystekavitet skylles flere gange dagligt

• Efterhånden som cysten skrumper, reduceres akrylstaven

Cyster

• Ved større follikulære cyster med deplacering af tandanlæg, skal cystemembran ikke fjernes ved fenestreringsbehandling

16

Bløddelscyster

Mukosacyster (mucoceler):

Exstirperes med kirtelacini

(anvend elektrokirurgi til hæmostase)

Ranula:

Enten marsupialisation eller ved recidiv: Fjernelse af gl. sublingualis.

Retinerede tænder

• Er ikke frembrudt til forventet tid, dog stor variation

• Obs. asymmetrisk eruption i tandsættet

• Som led i syndromer (dysostosis cleido-

cranialis)

• Kan være genetisk betinget

Hyppighed af retention

17

Årsager til retention:

A. EktopiB. PladsmangelC. OdontomD. Defekt eruptionsmekanisme

Behandlingsmuligheder af retinerede tænder

• Ingen (observation)

• Fjernelse af frembrudshindring

• Denudering med passiv eruption eller

aktiv på-plads føring med OR-apparatur

• Transplantation ad regionem eller in loco

• Amotio

Denudering

• Det er vigtigt, at tanden kan bryde frem i fastbundet slimhinde for at skabe normale gingivale forhold.

• Lad være med at fjerne tandsækken• Forsigtigt løsne den retinerede tand• Pålime bracket eller sølvkæde.• Evt. ”fenester” i slimhinden kan dækkes

med sårpasta i 10 dage.

18

Overtallige tænder

• Hyppigst findes overtallige tænder i præmaxillen (1-3%)

• Overtallige præmolarer optræder med en hyppighed på 0,1%

• Overtallige molarer ses hyppigst distalt for 8+8 (hyppighed 0,4-0,5%)

Overtallige tænder

Overtallige tænder

Behandlingsplanlægning:

Fordele ved en ikke-kirurgisk behandling:

a) Ingen omkostninger

b) Nogle tænder kan spontant eruptere og derefter extraheres

c) Resorption, spec. af mesiodentes (8-37%)

19

Overtallige tænder

Behandlingsplanlægning:

Risici ved en ikke-kirurgisk behandling:

a) Eruptionsproblemer af permanente tænder

b) Problemer ved ortodontisk behandling

c) Udvikling af parodontale defekter ved nabotænder

Overtallige tænder

Behandlingsplanlægning:

Fordele ved en kirurgisk behandling:

a) Frigør eruptionsvejen for de permanente tænder

b) Forhindrer marginale problemer

c) Tillader ortodontiske behandlinger

Overtallige tænder

Behandlingsplanlægning:

Risici ved kirurgisk behandling:

a) Beskadigelse af rodhinden eller pulpa på de permanente tænder

Det optimale tidspunkt for fjernelse af mesiodentes synes at være i 5-års alderen

20

Overtallige tænder

Overvejelser:

a) Hvis alle permanente tænder er korrekt frembrudte, og der ikke er patologi omkring de overtallige tænder, er der ikke absolut indikation for at fjerne dem. De kan/skal observeres, fx med rtg. hvert 3. år. ”Cost-benefit” analyse: Risiko ved obs><amotio!

Overtallige tænder

Overvejelser:

b) Langt de fleste mesiodentes og overtallige præmolarer ligger palatinalt eller lingualt

c) Ved fjernelse af mesiodens:

- høj canalis incivus blokade

- undgå at beskadige n. incisivus om muligt

- hav evt. ganeplade parat postoperativt

Tumorer

• Hyppigst er odontomer:• A. Sammensatte: med mange små

tandlignende strukturer

• B. Komplekse: mere eller mindre homogen masse af forskellige mineraliserede tandvæv

21

Odontomer:Komplekst Sammensat

Odontomer

Behandlingsplanlægning:

De fleste odontomer skal fjernes, da de er frembrudshindringer.

Er normalt omgivet af en kapsel.

Brug en ekskavator, en Kaplan curette og en fyldningsfjerner

Perifert kæmpecelleholdigt granulom

• Sidder som en vækst (epulis) på marginale gingivale.

• Har ofte udløbere ned i rodhinden,

• Derfor ofte recidiv ved simpel exstirpation

• Kan i nogle tilfælde kræve aggressiv behandling med extraktion af de involverede permanente tænder

22

Kæmpecelle fibromatose

• Fortykket gingiva koronalt for retineret M1 eller M2 med kæmpeceller.

• Bør denuderes hurtigst muligt for at sikre eruption af molaren før rodafbøjning.

• Hvis tand er færdigdannet med rodafbøjning, skal der ofte laves amotio, da den ikke kan eruptere.

SLUT