Khu Học Chánh Houston

Phiếu Ghi Danh

20 - 20

Giáo Chức (Homeroom):

Học sinh đã từng theo học một trường HISD không? Có Không Trường Cũ / Trung Tâm Giữ Trẻ Đã Theo Học

Số Thẻ Học Sinh HISD Ngày Ghi Danh Ngày Sinh Phái Tính Nam Nữ

Lớp

Tên Họ trên giấy tờ của học sinh Tên Gọi Tên Đệm Thế Hệ (Jr., III, v.v)

Số An Sinh Xã Hội SS# / State Alt. #

Nơi sinh của học sinh: Thành phố Tiểu Bang Quốc Gia Năm bắt đầu đi học ở Hoa Kỳ Học sinh sống với Mẹ Cha Người khác Cả hai cha mẹ

Sắc tộc Hispanic/Latino Học sinh

Không phải Mễ/Latinh (chọn một)

Nguồn gốc Học sinh Thổ Dân hay ở Alaska Á Châu

(đánh dấu bất cứ điều nào có Người Hạ Uy Di Da trắng

áp dụng)

Da đen

Địa chỉ Số nhà Tên đường Phòng Thành phố Bang Số Zip Quận Điện thoại nhà

Điện thoại di động của học sinh Địa chỉ email của học sinh

Luật Giáo Dục Texas §25.002(f) buộc học khu phải lưu hồ sơ tên, tuổi và địa chỉ của người ghi danh cho con em.

Người liên lạc #1 Tên(Họ, Tên gọi) Tương quan Số nhà Tên đường Phòng Thành phố Bang Số Zip

Chủ nhân Nghề nghiệp Điện thoại nhà Điện thoại sở làm Điện thoại di động

Thạo ngôn tiếng Anh tiếng Việt Cần thông dịch? ngữ Tây Ban Nha tiếng khác Có Không

Địa chỉ email

Người liên lạc #2 Tên (Họ, Tên gọi) Tương quan Số nhà Tên đường Phòng Thành phố Bang Số Zip

Chủ nhân Nghề nghiệp Điện thoại nhà Điện thoại sở làm Điện thoại di động

Thạo ngôn tiếng Anh tiếng Việt Cần thông dịch? ngữ Tây Ban Nha tiếng khác Có Không

Địa chỉ email

Người liên lạc #3 Tên (Họ, Tên gọi) Tương quan Số nhà Tên đường Phòng Thành phố Bang Số Zip

Chủ nhân Nghề nghiệp Điện thoại nhà Điện thoại sở làm Điện thoại di động

Thạo ngôn tiếng Anh tiếng Việt Cần thông dịch? ngữ Tây Ban Nha tiếng khác Có Không

Địa chỉ email

Trẻ này có loại bảo hiểm sức khỏe nào?

CHIP Medicaid HCHD Bảo hiểm tư Không có Bác sĩ gia đình Điện thoại bác sĩ

Hãy kể tên anh chị em dưới 18 tuổi. (nếu cần thêm chỗ trống, hãy viết vào mặt sau).

Tên Họ, Tên Gọi và Tên Đệm Phái Tính Ngày Sinh Lớp Địa Chỉ của Đứa Trẻ Này

Chữ ký sau đây xác nhận rằng mọi chi tiết nói trên là sự thật và chính xác.

Ghi danh cho con em với giấy tờ giả mạo sẽ chịu trách nhiệm trả tiền học và mọi phí tổn theo Luật Giáo Dục Texas § 25.001(h).

Chữ ký của người Mẹ hay Giám Hộ Số bằng lái xe của bang Texas Ngày năm sinh (người mẹ hay giám hộ)

Chữ ký của người Cha hay Giám Hộ Số bằng lái xe của bang Texas Ngày năm sinh (người cha hay giám hộ)

Tổng số lợi tức hàng tháng của gia đình Tổng số người trong gia đình

v 4.3 - JK 07-24-2014

CÂU HỎI ĐỂ GIÚP ĐỠ HỌC SINH NIÊN KHÓA (Student Assistance Questionaire ) MỌI thông tin PHẢI được điền đầy đủ bởi phụ huynh, nhân viên học đường hoặc liên lạc viên cộng đồng.

Trường ______________________________________________________________________ Ngày___________________________

Tên Học Sinh _________________________________________________ Ngày sinh_______________ Số thẻ HISD _____________

Địa Chỉ Hiện Thời____________________________________________________________ Lớp ___________ o Nam o Nữ

Sống với: o Cả hai cha mẹ, o Mẹ, o Cha, o Người giám hộ, o Bà con mà không có quyền giám hộ, o Người khác _________________ liên hệ

Học sinh này hiện thời có thuộc quyền bảo quản của Sở Gia Đình & Bảo Vệ (con nuôi) không? o Có o Không

Nếu Có – tên của Quản Lý Vụ Việc DFPS: ________________________________________ Số liên lạc: ______________________________

Học sinh này trước đây có thuộc quyền bảo quản của Sở Gia Đình & Bảo Vệ (con nuôi) không? o Có o Không

Vui lòng hoàn tất Tình Trạng Cư Trú Hiện Thời VÀ Tình Cảnh Quá Khứ dưới đây để xác định tư cách theo “Mckinney-Vento”:

Phần A: TÌNH TRẠNG CƯ TRÚ HIỆN THỜI – Cho biết tình trạng cư trú hiện thời của học sinh

1. TÔI HIỆN ĐANG SỐNG:

o Trong một căn nhà hay căn hộ, trong cấp dưỡng nhà Section 8, HUD Subsidized Housing hay trong khu gia binh với cha mẹ, giám hộ hayngười giữ trẻ (nếu em đánh dấu ô này, hãy đánh dấu một hay cả hai ô bên dưới, nếu đúng).

o Nhà tôi không có điện o Nhà tôi không có nước.

HOẶC TÔI HIỆN SỐNG TRONG TÌNH TRẠNG NHÀ CẤP DƯỠNG

o Sống trong nơi tạm trú o Sống trong một “motel” hay khách sạno Sống trong một nhà hay căn hộ có nhiều hơn một gia đình (Gấp đôi) vì lý do kinh tế khó khăn

Không có chỗ ở

o Di chuyển từ chỗ này sang chỗ khác o Sống trong một chỗ thường không dùng để ởo Sống trong xe, công viên, nơi cắm trại, hoặc ngoài trời

TRẺ KHÔNG CÓ THÂN NHÂN - o Phải o Không (Trẻ không có thân nhân là một học sinh mà không có sự chăm sóc thể xác bởi mộtcha mẹ hay người giám hộ. Điều này bao gồm cả học sinh sống với bà con không có quyền giám hộ hay bạn mà không có cha mẹ hay người giám hộ)

Phần B: TÌNH CẢNH QUÁ KHỨ (Nếu là người đang thay đổi chỗ ở (2) được ghi nhận ở trên – vui lòng Đánh Dấu BẤT CỨ gì ở dưới đây nếu có)

o Bệnh nặng / tốn kém y tế / phế tật o Thiên tai / tản cưo Mới đến thành phố này o Khó khăn trong gia đìnho Thất nghiệp o Người di dân làm việc trong ngư nghiệp hay nông nghiệpo Khó khăn kinh tế / thu nhập thấp o Chờ được nhận làm con nuôi / thuộc sự canh giữ của CPSo Bị đuổi / bị trục xuất o Cha mẹ tham dự trong cuộc hành quâno Nhà bị cháy hay bị thiệt hại khác o Cha mẹ bị tù / Mới ra khỏi tù

Phần C: DỊCH VỤ CẦN – dựa trên những gì đang có (Đánh dấu những gì cần và gọi số 713-556-7237 để nói chuyện với Cán Sự Xã Hội)

o Giúp ghi danh học o Chuyên chở o Quần áo, đồng phục cấp thờio Ăn trưa/sáng miễn phí (Dinh dưỡng trẻ em) o Dụng cụ học sinh o Đồ dùng vệ sinh cá nhâno Chủng ngừa o Trợ cấp Medicaid/CHIP o Trợ cấp thực phẩm “Food Stamps” (SNAP)o Giúp đỡ tạm thời cho nhu cầu gia đình (TANF) o Nhu cầu khác

___________________________

Theo sự hiểu biết tốt nhất của tôi, thông tin này thì đúng và xác thật.

Tên (VIẾT CHỮ HOA): _____________________________________ Chữ ký ____________________________ Điện thoại _________________________

School Personnel: This form is intended to address the McKinney-Vento Act U.S.C. 11435. If any “Transitional Housing Situation” is checked under “Current Housing Situation” AND the family has indicated one of the “Background Situations” (1) immediately add PEIMS Coding on the At-risk Chancery panel for At-risk reason code 12, (2) code all of the McKinney-Vento Panels on that screen (the start date should be the date the form was completed and also add the end date, and (3)Email forms to HomelessEducation@houstonisd.org. If information is missing, please follow-up with the parent/guardian/school personnel who completed the form to make sure each section is completed, as needed.

Multilingual Programs Department | October 2018

THĂM DÒ NGÔN NGỮ Ở NHÀ 19 TAC Chapter 89, Subchapter BB, §89.1215

(Bản Thăm Dò Ngôn Ngữ Ở Nhà này CHỈ áp dụng cho những học sinh nào đang ghi danh lớp mẫu giáo cho đến lớp 12)

ĐƯỢC ĐIỀN BỞI PHỤ HUYNH HAY GIÁM HỘ CỦA HỌC SINH ĐANG GHI DANH HỌC LỚP MẪU GIÁO CHO ĐẾN LỚP 8 (HOẶC HỌC SINH LỚP 9-12): Tiểu Bang Texas đòi hỏi thông tin dưới đây phải được điền đầy đủ cho học sinh nào ghi danh theo học trường công lập Texas lần đầu tiên. Đó là trách nhiệm của phụ huynh hay giám hộ, không phải của trường, để cho biết dữ kiện về ngôn ngữ như được yêu cầu qua các câu hỏi dưới đây. Qúy Phụ Huynh hay Giám Hộ Thân Mến: Để xác định xem con em quý vị có được lợi từ các dịch vụ của chương trình Song Ngữ hay Anh Ngữ là Ngôn Ngữ Thứ Hai hay không, vui lòng trả lời hai câu hỏi dưới đây. Nếu bất cứ câu trả lời nào của quý vị cho thấy có sử dụng một ngôn ngữ khác hơn tiếng Anh, khu học chánh phải thẩm định để biết con em quý vị nói tiếng Anh thông thạo thế nào. Sự thẩm định này sẽ được dùng để xác định xem các dịch vụ của chương trình Song Ngữ hay Anh Ngữ là Ngôn Ngữ Thứ Hai có thích hợp không và để đưa ra đề nghị về cách giảng dậy và xếp chỗ học. Một khi con em của quý vị được thẩm định, những thay đổi câu trả lời trong bản Thăm Dò Ngôn Ngữ Ở Nhà thì không được phép. Nếu quý vị có thắc mắc về mục đích của bản Thăm Dò này, hoặc quý vị muốn được giúp đỡ để điền đơn này, vui lòng liên lạc với nhân viên của trường / học khu. Muốn biết thêm thông tin về thủ tục sau đó, vui lòng vào trang: https://projects.esc20.net/upload/page/0081/docs/JuneUpdates/EnglishLearnerIdentification-ReclassificationFlowchart.pdf.

TÊN HỌC SINH: ________________________________ THẺ HỌC SINH SỐ #: ______________ ĐỊA CHỈ:_______________________________________ ĐIỆN THOẠI #: ____________________ TRƯỜNG: ______________________________________________________________________ LƯU Ý: VUI LÒNG CHO BIẾT CHỈ MỘT NGÔN NGỮ CHO TỪNG CÂU TRẢ LỜI. 1. Ngôn ngữ nào thường được nói ở nhà của con em? ___________________________________ 2. Ngôn ngữ nào con em thường nói nhất? ____________________________________________ ________________________________________ ______________________________ Chữ ký của Phụ Huynh/Giám Hộ Ngày ________________________________________ ______________________________ Chữ Ký Học Sinh nếu Lớp 9-12 Ngày LƯU Ý: Nếu quý vị tin rằng có sự sai sót khi điền tờ Thăm Dò Ngôn Ngữ này, quý vị có thể yêu cầu sửa đổi, qua văn thư, chỉ khi nào:

1) Con em quý vị chưa được thẩm định sự thông thạo Anh ngữ; và 2) Thư yêu cầu sửa đổi của quý vị đã gửi đi trong vòng hai tuần ngày ghi danh.

   

Health  and  Medical  Services                                  GJ/slr    3/2012  

KHU HỌC CHÁNH HOUSTON

KIỂM KÊ SƯC KHOẺ

TRƯỜNG NGÀY GIÁO CHỨC TRƯỜNG HỌC SAU CÙNG Vui lòng điền tờ đơn này và nộp lại cho giáo chức hay y tá. Chi tiết trong tờ này sẽ giúp nhân viên nhà trường hiểu rõ hơn về tình trạng sức khoẻ của con em quý vị: Tên Phái Tính Ngày sinh Trọng lượng khi sinh Địa chỉ Điện thoại

Có khi nào một bác sĩ nói với quý vị rằng con em của quý vị bị bệnh: Tuổi khi

nhận thấy bệnh

Có được bác sĩ chăm sóc?

Tuổi khi nhận thấy

bệnh

Có được bác sĩ chăm sóc?

Suyễn Xương/khớp Dị ứng Viêm tuỷ xám Máu rối loạn Giải phẫu/Gẫy xương Tiểu đường Bệnh lao Động kinh Điếc Bệnh tim Mù Bệnh thận Đau khi có kinh nguyệt Ung thư Không ăn được

Vui lòng đánh dấu nếu quý vị nhận thấy con em có một trong những điều sau đây:

Chữ ký

Mau mệt Đau tai Khó thở, bị hụt hơi khi tập thể dục Hay nhức đầu Khó có bạn Cắn móng tay Mệt lả Thường ho vào ban đêm Luôn hiếu động Con em quý vị có gặp bác sĩ về triệu chứng trên không? Có Không  

Con em quý vị có uống thuốc không? Có Không Nếu có, thuốc gì? Vì tình trạng gì? Ghi chú thêm  

Vui lòng gặp Y Tá Trường (hay Hiệu Trưởng) nếu con em quý vị là: • Một thiếu nữ có thai hay có con

và/hoặc • Bị dị ứng trầm trọng vì thực phẩm

   

Con em của quý vị có loại bảo hiểm nào?                                                                                              CHIP Medicaid HCHD Bảo hiểm tư Không có      

CÂU HỎI ĐỂ GIÚP ĐỠ HỌC SINH NIÊN KHÓA (Student Assistance Questionaire ) MỌI thông tin PHẢI được điền đầy đủ bởi phụ huynh, nhân viên học đường hoặc liên lạc viên cộng đồng.

Trường ______________________________________________________________________ Ngày___________________________

Tên Học Sinh _________________________________________________ Ngày sinh_______________ Số thẻ HISD _____________

Địa Chỉ Hiện Thời____________________________________________________________ Lớp ___________ o Nam o Nữ

Sống với: o Cả hai cha mẹ, o Mẹ, o Cha, o Người giám hộ, o Bà con mà không có quyền giám hộ, o Người khác _________________ liên hệ

Học sinh này hiện thời có thuộc quyền bảo quản của Sở Gia Đình & Bảo Vệ (con nuôi) không? o Có o Không

Nếu Có – tên của Quản Lý Vụ Việc DFPS: ________________________________________ Số liên lạc: ______________________________

Học sinh này trước đây có thuộc quyền bảo quản của Sở Gia Đình & Bảo Vệ (con nuôi) không? o Có o Không

Vui lòng hoàn tất Tình Trạng Cư Trú Hiện Thời VÀ Tình Cảnh Quá Khứ dưới đây để xác định tư cách theo “Mckinney-Vento”:

Phần A: TÌNH TRẠNG CƯ TRÚ HIỆN THỜI – Cho biết tình trạng cư trú hiện thời của học sinh

1. TÔI HIỆN ĐANG SỐNG:

o Trong một căn nhà hay căn hộ, trong cấp dưỡng nhà Section 8, HUD Subsidized Housing hay trong khu gia binh với cha mẹ, giám hộ hayngười giữ trẻ (nếu em đánh dấu ô này, hãy đánh dấu một hay cả hai ô bên dưới, nếu đúng).

o Nhà tôi không có điện o Nhà tôi không có nước.

HOẶC TÔI HIỆN SỐNG TRONG TÌNH TRẠNG NHÀ CẤP DƯỠNG

o Sống trong nơi tạm trú o Sống trong một “motel” hay khách sạno Sống trong một nhà hay căn hộ có nhiều hơn một gia đình (Gấp đôi) vì lý do kinh tế khó khăn

Không có chỗ ở

o Di chuyển từ chỗ này sang chỗ khác o Sống trong một chỗ thường không dùng để ởo Sống trong xe, công viên, nơi cắm trại, hoặc ngoài trời

TRẺ KHÔNG CÓ THÂN NHÂN - o Phải o Không (Trẻ không có thân nhân là một học sinh mà không có sự chăm sóc thể xác bởi mộtcha mẹ hay người giám hộ. Điều này bao gồm cả học sinh sống với bà con không có quyền giám hộ hay bạn mà không có cha mẹ hay người giám hộ)

Phần B: TÌNH CẢNH QUÁ KHỨ (Nếu là người đang thay đổi chỗ ở (2) được ghi nhận ở trên – vui lòng Đánh Dấu BẤT CỨ gì ở dưới đây nếu có)

o Bệnh nặng / tốn kém y tế / phế tật o Thiên tai / tản cưo Mới đến thành phố này o Khó khăn trong gia đìnho Thất nghiệp o Người di dân làm việc trong ngư nghiệp hay nông nghiệpo Khó khăn kinh tế / thu nhập thấp o Chờ được nhận làm con nuôi / thuộc sự canh giữ của CPSo Bị đuổi / bị trục xuất o Cha mẹ tham dự trong cuộc hành quâno Nhà bị cháy hay bị thiệt hại khác o Cha mẹ bị tù / Mới ra khỏi tù

Phần C: DỊCH VỤ CẦN – dựa trên những gì đang có (Đánh dấu những gì cần và gọi số 713-556-7237 để nói chuyện với Cán Sự Xã Hội)

o Giúp ghi danh học o Chuyên chở o Quần áo, đồng phục cấp thờio Ăn trưa/sáng miễn phí (Dinh dưỡng trẻ em) o Dụng cụ học sinh o Đồ dùng vệ sinh cá nhâno Chủng ngừa o Trợ cấp Medicaid/CHIP o Trợ cấp thực phẩm “Food Stamps” (SNAP)o Giúp đỡ tạm thời cho nhu cầu gia đình (TANF) o Nhu cầu khác

___________________________

Theo sự hiểu biết tốt nhất của tôi, thông tin này thì đúng và xác thật.

Tên (VIẾT CHỮ HOA): _____________________________________ Chữ ký ____________________________ Điện thoại _________________________

School Personnel: This form is intended to address the McKinney-Vento Act U.S.C. 11435. If any “Transitional Housing Situation” is checked under “Current Housing Situation” AND the family has indicated one of the “Background Situations” (1) immediately add PEIMS Coding on the At-risk Chancery panel for At-risk reason code 12, (2) code all of the McKinney-Vento Panels on that screen (the start date should be the date the form was completed and also add the end date, and (3)Email forms to HomelessEducation@houstonisd.org. If information is missing, please follow-up with the parent/guardian/school personnel who completed the form to make sure each section is completed, as needed.

□

□

□

□

MẪU THÔNG TIN KINH TẾ XÃ HỘI Hoàn thành và trả lại một mẫu đơn cho mỗi trường nơi bạn có một đứa trẻ ghi danh. In bằng bút.

* Bảo mật * - chỉ dành cho mục đích HISD

Houston ISD là cần thiết để thu thập tình trạng kinh tế xã hội của mỗi học sinh như là một chỉ số hiệu suất cho thành tích học sinh (TEC § 39 cho Texas yêu cầu nhà nước và ESEA § § 1111 và 1116 cho các yêu cầu của bộ giáo dục Hoa Kỳ) và để sử dụng trong disbursement quỹ liên bang (ESEA § 1113). Thông tin này không được chia sẻ với các cơ quan bên ngoài.

Nó là rất quan trọng là gia đình hoàn thành hình thức kinh tế xã hội này để cho các trường học để nhận được I tiêu đề và tiểu bang bồi thường giáo dục tài trợ. Fundi nàysẽ trực tiếp có lợi cho trường học của con bạn. Tiêu đề I và nhà nước đền bù tài trợ giáo dục có thể được sử dụng để thuê nhân sự, cung cấp dịch vụ dạy kèm, trật tự công nghệ, và cung cấp phát triển chuyên môn cho giáo viên. Chúng tôi muốn tiếp tục cung cấp cáchỗ trợ học tập cần thiết, nhưng nếu không có sự hỗ trợ của bạn, chúng tôi có thể không thể.

Bước 1 (liệt kê tất cả các sinh viên ISD Houston trong gia đình)

ID học sinh (chỉ sử dụng văn phòng)

Tên đầu tiên Tên cuối Mi Ngày sinh Tên trường học Cấp lớp

BƯỚC 2

Bạn có nhận được hỗ trợ dinh dưỡng bổ sung (SNAP)?

Bạn có nhận được hỗ trợ tạm thời cho các gia đình nghèo (TANF)?

Nếu bạn trả lời có ở một trong các bên trên, hãy bỏ qua bước 3 và tiếp tục

bước 4. Nếu bạn trả lời không có trên cả hai bên trên, bạn phải hoàn thành

bước 3 và 4.

Có Không

Có Không

Bước 3 (hoàn tất nếu tất cả các câu trả lời trong bước 2 là NO)

Bao nhiêu thành viên trong gia đình (gồm tất cả người lớn và trẻ em)?

Tổng thu nhập hàng năm trước khi khấu trừ tất cả các thành viên trong gia đình

Bao gồm tiền lương, tiền lương, các khoản thanh toán phúc lợi, hỗ trợ nuôi con, cấp dưỡng, lương hưu, an sinh xã hội, bồi thường của công nhân, thất nghiệp, và tất cả các nguồn thu nhập khác (trước bất kỳ loại khấu trừ nào)

Bước 4 (kiểm tra một trong hai hộp sau đây là thích hợp và đăng nhập bên dưới.)

Theo các quy định của việc sửa đổi quyền bảo vệ học sinh (PPRA) không có học viên nào được yêu cầu, như một phần

của bất kỳ chương trình tài trợ toàn bộ hoặc một phần bởi bộ giáo dục Hoa Kỳ, để nộp cho một cuộc khảo sát, phân tích, hoặc đánh giá rằngcácthông tin về veals liên quan đến thu nhập (khác hơn là yêu cầu của pháp luật để xác định đủ điều kiện để tham gia vào một chương trình hoặc nhận hỗ trợ tài chính theo chương

Tôi xác nhận rằng tất cả các thông tin trên mẫu này là đúng. Tôi hiểu trường sẽ nhận được các quỹ liên bang

và sẽ đánh giá cao trách nhiệm giải trình dựa trên thông tin tôi cung cấp.

Tôi chọn không cung cấp thông tin này. Tôi hiểu rằng trường giải ngân của các

quỹ liên bang và đánh giá trách nhiệm có thể bị ảnh hưởng bởi sự lựa chọn của.

Tên cha mẹ/người giám hộ (in) chữ ký Date của phụ huynh/người giám hộ

Sở tài trợ bên ngoài HISD | Tháng sáu 2019

Chavez High School

Lịch sử học sinh

2020-2021

Tên học sinh: các ký hiệu _ _

Ngày sinh: _//_

Mã số HISD # _

Lớp Tên trường học Học khu

K

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Liệt kê tất cả các trường học cho mỗi cấp lớp

Texas Education Agency Bảng câu hỏi về nhân viên và dữ liệu chủng tộc của Texas Public School

Bộ giáo dục Hoa Kỳ (USDE) yêu cầu tất cả các cơ sở giáo dục tiểu bang và địa phương thu thập dữ liệu về sắc tộc và chủng tộc cho sinh viên và nhân viên. Thông tin này được sử dụng cho báo cáo trách nhiệm của tiểu bang và liên bang cũng như báo cáo chovăn phòng quyền dân sự (OCR) và Ủy ban cơ hội việc làm bình đẳng (EEOC).

Nhân viên khu học chánh và phụ huynh hoặc người giám hộ của học sinh đăng ký tại trường được yêu cầu cung cấp thông tin này. Nếu bạn từ chối cung cấp thôngtin này, xin lưu ý rằng USDE yêu cầu các học khu sử dụng nhận dạng quan sát như là một khu nghỉ mát cuối cùng để thu thập dữ liệu cho báo cáo của Liên bang.

Vui lòng trả lời cả hai phần của các câu hỏi sau đây về sắc tộc của sinh viên hoặc nhân viên của mộtchủng tộc d. Hoa Kỳ đăng ký liên bang (71 FR 44866) Phần 1. Dân tộc: là người Hispanic/Latino? (Chỉ chọn một)

Hispanic/Latino-một người của Cuba, Mexico, Puerto Rico, Nam hay Trung Mỹ, hoặc văn hóa hoặc nguồn gốc Tây Ban Nha khác, bất kể chủng tộc

Không phải gốc Tây Ban Nha/Latino

Phần 2. Chủng tộc: cuộc đua của người là gì? (Chọn một hoặc nhiều) Người Mỹ gốc Ấn Độ hay Thổ Dân Alaska-một người có nguồn gốc ở bất kỳ dân tộc bản địa nào của Bắc và Nam Mỹ (bao gồm cả Trung Mỹ), và những người duy trì một liên kết bộ lạc hoặc tập tin đính Kèm cộng đồng

Châu á-một người có nguồn gốc từ bất kỳ dân tộc gốc nào của vùng Viễn Đông, đông nam á, hay tiểu lục địa Ấn Độ, ví dụ như Campuchia, Trung Quốc, Ấn Độ, Nhật bản, Hàn Quốc, Malaysia, Pakistan, quần đảo Philippine, Thái Lan và Việt Nam

Black hay African American-một người có nguồn gốc trong bất kỳ các nhóm chủng tộc đen của

châu Phi.

Bản địa Hawaii hay các đảo Thái Bình Dương khác-một người có nguồn gốc từ bất kỳ dân tộc gốc Hawaii, Guam, Samoa

Trắng-một người có nguồn gốc trong bất kỳ của các dân tộc gốc của châu Âu, Trung Đông, hoặc

Bắc Phi

Tên sinh viên/nhân viên (vui lòng in) (Phụ huynh/người giám hộ)/(nhân viên) chữ ký

Số nhận dạng sinh viên/nhân viên Ngày

Không gian dành riêng cho trường học địa phương quan sát-sau khi hoàn thành và nhập dữ liệu trong hệ thống phần mềm sinh viên, nộp đơn này trong thư mục vĩnh viễn của sinh viên.

Dân tộc – chỉ chọn một:

Hispanic / Latino

Not Hispanic/Latino

Chủng tộc – chọn một hoặc nhiều: American Indian or Alaska Native Asian Black or African American Native Hawaiian or Other Pacific Islander White

Chữ ký của quan sát viên: Cơ sở và ngày:

Texas giáo dục cơ quan-tháng 3 2010

20: 20_2: undefined: Offundefined_2: OffNgày Ghi Danh: Ngày Sinh: Nam: Offtoggle_5: Offtoggle_7: OffCha: Offtoggle_8: OffHispanicLatino: Offtoggle_10: Offtoggle_11: OffÁ Châu: Offtoggle_15: Offtoggle_13: Offtoggle_14: Offtoggle_16: Offtoggle_17: OffTây Ban Nha: Offundefined_3: OffCó: Offfill_58: fill_59: fill_60: fill_61: fill_62: fill_63: fill_64: Có_2: Offtoggle_22: OffTây Ban Nha_2: Offtoggle_23: Offundefined_4: Offfill_65: fill_66: fill_67: fill_68: fill_69: fill_70: fill_71: fill_72: fill_73: toggle_28: Offtoggle_29: OffTây Ban Nha_3: Offundefined_5: OffCó_3: OffKhông_3: Offfill_74: toggle_37: Offfill_75: fill_76: fill_77: fill_78: fill_79: fill_80: fill_81: fill_82: fill_83: fill_84: fill_3: fill_5: fill_6: fill_7: fill_8: fill_9: fill_10: fill_11: fill_12: fill_13: fill_14: Group1: OffGroup7: OffGroup6: OffGroup8: OffGroup9: OffGroup10: OffGroup11: OffGroup2: OffGroup3: OffGroup4: Offfill_1: fill_4: Ngày: Ngày_2: fill_2: NGÀY: Tên: Phái Tính: Ngày sinh: fill_56: fill_24: fill_25: fill_26: fill_27: fill_28: fill_29: fill_30: fill_31: fill_32: fill_33: fill_36: fill_37: fill_38: fill_39: fill_40: fill_41: fill_42: fill_43: fill_44: fill_45: fill_46: fill_47: fill_48: fill_49: fill_50: fill_51: fill_52: fill_53: fill_54: fill_55: fill_15: fill_16: fill_17: fill_19: toggle_6: OffKhông: Offtoggle_9: OffKhông_2: Offfill_20: fill_21: Ghi chú thêm: CHIP: OffMedicaid: OffHCHD: Offtoggle_4: OffKhông có: Offfill_57: fill_23: Group5: OffMiRow1: Ngày sinhRow1: MiRow2: Ngày sinhRow2: fill_18: fill_22: MiRow3: Ngày sinhRow3: MiRow4: Ngày sinhRow4: fill_34: fill_35: MiRow5: Ngày sinhRow5: Check Box2: OffCheck Box3: OffTên sinh viênnhân viên vui lòng in: Hispanic Latino: American Indian or Alaska Native: Asian: Not HispanicLatino: Black or African American: Native Hawaiian or Other Pacific Islander: White: Submit Form: