OPTIMASI ASAM FUMARAT DAN NATRIUM BIKARBONAT … fileoptimasi asam fumarat dan natrium bikarbonat ...
Keseimbangan Natrium Fix!
-
Upload
ayu-widhaningtyas -
Category
Documents
-
view
323 -
download
4
Transcript of Keseimbangan Natrium Fix!
-
7/28/2019 Keseimbangan Natrium Fix!
1/22
MAKALAH
FARMAKOTERAPI RENAL DAN KARDIOVASKULER
KESEIMBANGAN NATRIUM
Disusun oleh : Kelompok 1 FKK 2009
Aditya Putra FA/08370
Afina Muharridotussilmi FA/08414
Alfiani Husna Amalia FA/08430
Alphita Laksmi Dewanti FA/08270
Amanda Lia Heriza FA/08421
Anindya Rahmawati FA/08349
Anissa Ayu Puspita FA/08449
Annisa Rahmah FA/08378
Atika Dalili A FA/08379
Ayu Prehaningrum FA/08374
Ayu Widhaningtyas FA/08440
Bernadine Amanda N FA/08428
Budi Setiawan FA/08244
Christanti Litani P.P FA/08432
Deamon Sakaraga FA/08283
Delvy Salfita FA/08272
Deni Krisnamurti FA/08263
Dewa Ayu Putu Satrya D. FA/08314
FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2012
-
7/28/2019 Keseimbangan Natrium Fix!
2/22
PENDAHULUAN
Cairan tubuh atau interstitial fluid adalah cairan suspensi sel di dalam tubuh yang
memiliki fungsi fisiologis tertentu. Cairan tubuh merupakan komponen penting bagi cairan
ekstraseluler, termasuk plasma darah dan cairan transeluler.
Konsumsi cairan yang ideal untuk memenuhi kebutuhan harian bagi tubuh manusia
adalah 1 ml air untuk setiap 1 kkal konsumsi energi tubuh atau dapat juga diketahui berdasarkan
estimasi total jumlah air yang keluar dari dalam tubuh. Secara rata-rata tubuh orang dewasa akan
kehilangan 2.5 L cairan per harinya. Sekitar 1.5 L cairan tubuh keluar melalui urin, 500 ml
melalui keluarnya keringat, 400 ml keluar dalam bentuk uap air melalui proses respirasi
(pernafasan) dan 100 ml keluar bersama denganfeces (tinja). Sehingga berdasarkan estimasi ini,
konsumsi antara 8-10 gelas (1 gelas = 240 ml) biasanya dijadikan sebagai pedoman dalampemenuhan kebutuhan cairan 1 gelas per harinya (Irawan, 2007).
Gangguan Keseimbangan Air dan Elektrolit
Ganggguan keseimbangan elektrolit umumnya berhubungan dengan ketidakseimbangan
natrium. Ketidakseimbangan elektrolit umumnya disebabkan oleh pemasukan dan pengeluaran
natrium yang tidak seimbang. (Unit Pendidikan Kedokteran- Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan FKUI, 2007).
Regulasi Natrium
Natrium merupakan kation yang paling banyak terdapat di luar sel (ekstraselular).
Pemasukan natrium ke dalam tubuh paling banyak adalah melalui makanan atau ditambahkan di
dalam makanan. Sebagian besar makanan mengandung natrium secara alami. Selain itu,
pemasukan natrium juga dapat melalui pemberian larutan elektrolit seperti oralit, infuse RL dan
lain-lain.
Natrium berperan dalam regulasi air di dalam tubuh. Ginjal dan beberapa hormon
memegang peranan penting dalam keseimbangan natrium dan air. Contohnya adalah hormone
ADH (antidiuretic hormone). Hormon ini dan persepsi haus merupakan faktor primer dalam
regulasi air dalam tubuh.
-
7/28/2019 Keseimbangan Natrium Fix!
3/22
Gambar 1. Regulasi persepsi haus dan sekresi ADH
Untuk regulasi dari natriumnya sendiri sangat bervariasi tergantung dengan volume ion
yang bersirkulasi di dalam darah. Ada banyak faktor yang dapat mempengaruhi regulasi natrium
di dalam tubuh. Untuk penjelasan yang lebih singkat dan sederhana, lihat gambar berikut ini.
-
7/28/2019 Keseimbangan Natrium Fix!
4/22
Gambar 2. Mekanisme natriuretik dan antinatriuretik sederhana
Regulasi natrium di dalam tubuh terjadi melalui dua mekanisme, yaitu natriuretik dan
antinatriuretik. Mekanisme natriuretik terjadi apabila extracellular fluid volume (ECFV)
mengalami peningkatan. Hal ini akan mengakibatkan peningkatan produksi hormon atrial
natriuretic peptide (ANP) yang merupakan hormon utama dalam mekanisme natriuretik, dan
peningkatan tekanan darah. Peningkatan tekanan darah ini akan menyebabkan peningkatan renal
interstitial hydrostatic pressure (RIHP) dan juga peningkatan produksi kinin dan prostaglandin.
Kedua hal ini mengakibatkan reabsorpsi dari natrium di tubulus menurun sehingga ion natrium
dapat dikeluarkan dari tubuh.
Untuk mekanisme antinatriuretik, sistem utamanya adalah sistem renin-angiotensin-
aldosteron, efferent renal sympathetic nerve activity (ERSNA), dan filtration fraction (FF).
Ketiga sistem ini terstimulasi oleh adanya penurunan tekanan darah akibat penurunan ECFV.
Stimulasi dari ketiga sistem ini akan mengakibatkan peningkatan reabsorpsi natrium dalam
tubulus meningkat.
-
7/28/2019 Keseimbangan Natrium Fix!
5/22
A. HIPERNATREMIAEpidemiologi
Angka kejadian hipernatremia sekitar 1%, dengan kematian akibat hipernatremia sekitar
40%-70%. Hipernatremia paling sering terjadi pada usia lanjut. Pada orang tua biasanya rasa
haus lebih lambat terbentuk dan tidak begitu kuat dibandingkan dengan anak muda. Usia lanjut
yang hanya mampu berbaring di tempat tidur saja atau yang mengalami demensia (pilkun),
mungkin tidak mampu untuk mendapatkan cukup air walaupun saraf-saraf hausnya masih
berfungsi. Selain itu, pada usia lanjut, kemampuan ginjal untuk memekatkan air kemih mulai
berkurang, sehingga tidak dapat menahan air dengan baik. Orang tua yang minum diuretik, yang
memaksa ginjal mengeluarkan lebih banyak air, memiliki resiko untuk menderita hipernatremia,
terutama jika cuaca panas atau jika mereka sakit dan tidak minum cukup air.
Patofisiologi Hipernatremia
Hipernatremia adalah suatu keadaan dengan defisit cairan relatif, dalam kata lain
merupakan keadaan hipertonisitas, atau hiperosmolalitas. Etiologi dari hipernatremia adalah:
1. Adanya defisit cairan tubuh akibat ekskresi air yang melebihi ekskresi natrium. Sepertipada pengeluaran keringat, insesible water loss, diare osmotik akibat pemberian laktulosa
atau sorbitol
2. Asupan air yang kurang, pada pasien dengan gangguan pusat rasa haus di hipotalamusakibat tumor dan gangguan vaskuler
3. Penambahan natrium yang berlebihan, seperti pada koreksi asidosis dengan bikarbonat,atau pemberian natrium yang berlebihan
4. Masuknya air tanpa elektrolit ke dalam sel, misalnya setelah latihan fisik berat.Keadaan hipernatremia akan membuat cairan intraseluler keluar ke ekstraseluler untuk
menyeimbangkan osmolalitas cairan ekstrasel. Hal ini akan membuat terjadinya pengkerutan sel,dan bila terjadi pada sel saraf sistem saraf pusat, maka akan menimbulkan disfungsi kognitif,
seperti lemah, bingung, sampai kejang.
Hipernatremia didefinisikan sebagai keadaaan dimana natrium dalam serum >145mmol/L
yang disebabkan oleh deficit air relative dan merupakan system pertahanan utama tubuh
-
7/28/2019 Keseimbangan Natrium Fix!
6/22
terhadap rasa haus. Oleh karena itu keadaan ini lebih banyak ditemukan pada pasien yang tidak
mampu menambah asupan air mereka. Penyebab hipernatremia dapat dikelompokkan menjadi
kategori berikut sesuai dengan status volume penderita :
1. Hipovalemia (jumlah Natrium lebih rendah dengan kehilangan air lebih banyak daripadakehilangan Na
+).
2. Normovalemia (jumlah Natrium normal tetapi terjadi kehilangan air).3. Hipervolemia (jumlah Na+ meningkat).
Penilaian status volume penderita serta penentuan kadar natrium dalam urin penderita
merupakan bagian penting dalam pendekatan diagnostic hipernatremia.
Hipernatremia dapat disebabkan oleh beberapa hal seperti :
1. Pra bedah Dehidrasi dengan kehilangan air melebihi kehilangan Na+, misal kehilangan
gastrointestinal tanpa asupan cairan.
Diabetes tak-terkontrol yang menyebabkan diuresis osmotik. Sebab-sebab jarang lain (hiperaldosteronisme primer, diabetes insipidus sentral). Dapat
terjadi setelah pem-bedahan saraf atau trauma otak.
2. Pasca bedah Penggantian cairan yang tidak benar di mana NaCl 0,9% diberikan melebihi kehilangan
Na+. Banyak kehilangan cairan diare dan luka bakar menyebabkan dehidrasi
hipoosmolar, dan tanpa rasa haus normal atau asupan oral, penggantian cairan dengan
normal saline saja tidak sesuai.
Pasien yang telah mendapat sejumlah besar cairan iv yang mengandung salin (larutanRinger laktat atau Hartmann, koloid atau NaCl 0,9%) dan telah diberikan diuretik untuk
edema dapat mengalami hipernatremia.
Diabetes insipidus nefrogenik setelah obstruksi saluran kemih mereda. Fungsi tubuliginjal rusak oleh obstruksi kronik dan kemampuan pemekatan urin dapat hilang secara
menetap. Kehilangan air yang melebihi kehilangan Na+ pada situasi ini menjurus ke
hipernatremia jika pasien tidak mendapat cukup air.
-
7/28/2019 Keseimbangan Natrium Fix!
7/22
Resiko-resiko yang dapat timbul apabila terjadi hipernatremia :
1. Kelebihan Na+ bisa menyebabkan kegaduhan mental atau coma karena dehidrasi selularyang disebabkan penyu-sutan sel otak. Ruptur vena sekunder dan perdarahan subaraknoid
bisa terjadi. Kemungkinan ini terjadi kecil, kecuali jika Na+
> 158 mmol/L.
2. Hipernatremia derajat ringan biasanya bukan suatu bahaya, tetapi defisiensi air yangmelandasi serta hipovolemia dapat mengakibatkan komplikasi vaskular yang disebabkan
sirkulasi lamban dari darah yang kental. Insufisiensi serebral dan koroner paling mungkin
terjadi, dengan kemungkinan gagal ginjal jika volume sirkulasi tidak cepat dipulihkan.
Ciri-ciri Hipernatremia
Selalu menunjukkan dehidrasi seluler Pada kebanyakan kasus, penyebab adalah net water loss. Overloading natrium (Meylon) juga bisa menjadi penyebab Lebih sering pada bayi dan lansia. Pada lansia gejala belum terlihat sebelum kadar > 160
mmol/L
Pada hipernatremia akut (terjadi dalam beberapa jam), laju penurunan yg dianjurkan 1mmol/L/jam. Pada hipernatremia kronis, laju koreksi adalah 0.5 mmol/L/jam untuk
mencegah edema serebral. Lebih tepatnya adalah 10 mmol/L/24jam.
Kebutuhan obligatorik (rumatan) juga harus ditambahkan. Sebagai contoh volume untukkoreksi 2.1 L dan rumatan 1.5 L maka dalam sehari diberikan 3.6 L atau 150 ml/jam.
Diagnosis H ipernatremia
Diagnosis ditegakkan bila natrium palsma meningkat secara akut dengan nilai di atas 155
mEq/L dan berakibat fatal bila diatas 185 mEq/L. Berdasarkan klinis dapat kita temui letargi,
lemas, twitching, kejang dan akhirnya koma. Untuk menentukan etiologi, selain pengukurannatrium serum, perlu dilakukan pengukuran natrium urin dan dilakukan penilaian untuk
osmolalitas urin. ( lihat Tabel 1 )
Tatalaksana Terapi H ipernatremia
Terapi Non Farmakologi
-
7/28/2019 Keseimbangan Natrium Fix!
8/22
Terapi non farmakologi pasien penderita hipernatremia biasanya diawali dengan
pemberian larutan infus normal saline 0,9%. Setelah kesetimbangan hemodinamik tercapai, dan
volume cairan intravaskular sudah kembali normal, untuk mengembalikan kekurangan air yang
hilang dapat diganti dengan larutan dextrose 5% atau larutan saline 0,45 %. Pasien penderita
hipernatremia dianjurkan untuk diet natrium (2000mg/hari).
>20 mM 20 mM
Sumber: Patric Davey. At a Glance Medicine. Jakarta : Erlangga; 2005 : hal 238
Pendekatan Diagnosis
Status Volume?
Hipovalemia Normovalemia Hipervalemia
H2 Na
H2 NaH2 Na
Na+
urin
Na
+
urin
Kehilangan melalui
ginjal:
Diuretik
Pasca-obstruksi
Diuresis osmotik
Kehilangan di luar
ginjal:
Keringat
Luka bakar
Diare
Fistula
Penambahan Natrium:
NaCl hipertonis
Dialisis hipertonis
Sindrom Cushing
Kehilangan melalui
ginjal:
Diabetes Insipidus
Rangsang haus yang
terganggu
Kehilangan di luar ginjal:
Kehilangan tidak disadari
melalui kulit
Kehilangan melalui saluran
pernapasan
-
7/28/2019 Keseimbangan Natrium Fix!
9/22
Tujuan dari manajemen dalam hipernatremia yaitu :
1. Mengetahui gejala yang terjadi2. Identifikasi penyebab yang mendasari terjadinya hypernatremia3. Koreksi gangguan volume4. koreksi hipertonisitas
Diperlukan kehati-hatian dalam mengoreksi hipertonisitas untuk menurunkan serum
natrium dan osmolalitas plasma dengan penggantian air bebas, baik secara oral atau secara
parenteral. Tingkat koreksi natrium tergantung pada seberapa akut hipernatremia dan pada
beratnya gejala.
Hipernatremia gejala akut harus diobati dengan cepat. Hipernatremia kronis,
bagaimanapun, harus dikoreksi lebih lambat karena risiko edema otak selama pengobatan. Otak
menyesuaikan dan meringankan hipernatremia kronis dengan meningkatkan konten intraselular
osmolytes organik. Jika tonisitas ekstraselular cepat turun, air akan bergerak ke dalam sel otak,
menghasilkan edema otak (herniasi, defisit neurologis permanen, mielinolisis).
Terapi Farmakologi
1. Memperbaiki natrium serum pada tingkat awal 1-2 mEq / L / jam2. Pengobatan hipernatremia hipovolemik harus dimulai dengan salin 0.9 %.3. Setelah stabilitas hemodinamik dipulihkan dan volume intravaskular diganti, defisit air
bebas dapat diganti dengan dekstrosa 5% atau 0,45% saline solution.
4. Pergantian 50% dari defisit air dihitung selama 12-24 jam pertama5. Mengganti defisit yang tersisa selama 24 jam berikutnya6. Melakukan pengukuran elektrolit serum dan urin setiap jam 1-27. Lakukan pemeriksaan neurologis serial dan menurunkan laju koreksi dengan perbaikan
gejala
8. Tingkat koreksi harus sekitar 1 mEq/L/jam untuk hipernatremia yang berkembangselama beberapa jam dan 0,5 mEq/ L/ jam untuk hipernatremia yang berkembang lebih
lambat.
-
7/28/2019 Keseimbangan Natrium Fix!
10/22
9. Jika terjadi defisit volume dan hipernatremia , volume intravaskular harus dikembalikandengan natrium klorida isotonik sebelum pemberian air bebas.
10.Pasien dengan DI biasanya diobati dengan desmopressin intranasal,mulai dengan 10 mcg /hari dan dititrasi sesuai kebutuhan, biasanya sampai 10 mcg dua kali sehari-hari.
11.Pasien dengan nephrogenic DI harus mengurangi volume ECF mereka denganthiazide diuretik dan pembatasan diet sodium (2.000 mg/hari), yang
sering mengurangi volume urin sebanyak 50%.
12.Pasien dengan kelebihan natrium harus ditangani dengan diuretik loop(Furosemide, 20-40mg IV setiap 6 jam) dan dekstrosa 5%pada tingkat yang
natrium serum menurun sekitar 0,5 jam mEq / L / atau, jika hipernatremia berkembang
pesat, 1 mEq / L / jam.
13.Pasien dengan hypernatremia sebagian besar sudah berusia lanjut. Hal ini dapat disebabkankarena DI ( diabetes insipidus ) , keracunan garam, atau karena perubahan status mental akut,
maka serum natrium harus dikoreksi perlahan (dengan tidak lebih dari 10 meq / L per hari).
Perkiraan cairan pengganti
Defisit TBW pada pasien hypernatremia yang perlu diganti dapat diperkirakan dengan
menggunakan rumus rumus berikut:
Serum [Na]
Water deficit = Current TBW x ( - 1)
140
TBW = berat (kg) x faktor koreksi
Faktor koreksi
Anak-anak: 0,6 Nonelderly pria: 0,6 Nonelderlyperempuan: 0,5 Lansia laki-laki: 0,5 Lansia perempuan: 0,45
Persamaan 2: Perubahan serum Na+
= (infusate Na+
- Na serum+)
(TBW + 1)
-
7/28/2019 Keseimbangan Natrium Fix!
11/22
Persamaan 3: Perubahan serum Na+
= ([infusate Na+ +
K+ infusate]
- Na serum+)
(TBW + 1)
Persamaan 2 memungkinkan untuk perkiraan 1 L setiap infusate pada konsentrasi Na+
serum.
Persamaan 3 memungkinkan untuk perkiraan 1 L setiap infusate mengandung Na+
dan
K+
pada+
Na serum.
Isi infusates umum dan Na+
meliputi:
5% dekstrosa dalam air (D 5 W): 0 mmol / L 0,2% natrium klorida dalam dekstrosa 5% dalam air (D 5 2ns): 34 mmol / L 0,45% natrium klorida dalam air (0.45NS): 77 mmol / L Larutan ringer laktat: 130 mmol / L 0,9% natrium klorida dalam air (0.9NS): 154 mmol / L
Monitoring
Pada pasien dengan kehilangan cairan yang banyak , seperti dengan hiperglikemia
dan glukosuria atau diabetes insipidus nefrogenik, natrium serum harus diukur kira-kira
setiap empat jam selama terapi pada hari pertama untuk menentukan apakah penggantian cairan
benar.
Pada pasien tanpa kehilangan cairan banyak , pemantauan dapat dilakukan lebih
lama. Salah satu caranya adalah dengan mengukur natrium serum pada setiap enam jam untuk
menilai respon awal dan, jika kadar serum natrium sudah pada tingkat yang diinginkan, setiap
8 sampai 12 jam sesudahnya sampai hipernatremia tersebut sebagian besar telah diperbaiki.
Contoh Kasus
Contoh 1
- Prolonged hipernatremia- Anak dengan BB 10 kg- Serum (Na +) = 165 mEq/L- BB 10 Kg maka TBW = 0,6 * 10 = 6- Infus yang digunakan 5 % dextrose in water
Change in serum (Na) = infusate Na-serum
-
7/28/2019 Keseimbangan Natrium Fix!
12/22
Total body water+1
= (0-165)
(6+1)
= -23,57 mEq/L per 1 L
-infus Goal rate = -12 mEq/L/24 hrs maka : -12/-23,57 = 0,5 L/24 jam
Hipernatremia akut terjadi dalam periode < 48 jam dan dikoreksi secara tepat (1-2mEq/jam)
Jika hipernatremi dikuti dengan hiperglikemia dengan diabetes hati-hati ketikamenggunakan cairan terapi. Penggunaan insulin yang tepat akan membantuuntuk koreksi.
Obat-obat yang digunakan untuk meningkatkan ekresi Na adalahHCT : < 6 bulan : 2-3 mg/kgBB/hari oral dengan dosis
> 6 bulan : 2 mg/kgBB/hari oral dosis terbagi
Desmopresin : 3 bln-12 thn :5-30 mcg/ hari intranas
Contoh 2
Pria 76 tahun dengan penurunan kesadaran, selaput lendir kering, turgor kulit kurang,
demam,takipnea dan tekanan darah 142/82 mmHg tanpa perubahan ortostatik. Kadar natrium
serum 168 mmol per liter, dan berat badan 68 kg. Ditegakkan diagnosis hipernatremia yang
disebabkan oleh deplesi air murni akibat kehilangan air insensible. Infus KAEN 4A ( Na+
30, Cl-
30 mmol/L) direncanakan. Tatalaksana koreksi Na+ dalam 24 jam untuk menurunkan sampai
158 mmol/L, dengan harapan kesadaran membaik. Berapa jumlah dan laju pemberian KAEN 4A
yang dibutuhkan?
Total body water (TBW)
a. pada anak = 0,6b. pada wanita dan laki-laki muda = 0,6 dan 0,5
-
7/28/2019 Keseimbangan Natrium Fix!
13/22
c. pada wanita dan laiki-laki tua = 0,5 dan 0,45
change in serum (Na) = infusate Na-serum
Total body water+1
30168
60%BB+ 1
- 138 =
(60% x 68) + 1
-138 = -3.2
41.80
Artinya 1 L KAEN 4A akan menurunkan Na+
plasma sebanyak kira-kira 3.2 mmol/L.
Tujuan terapi adalah menurunkan kadar natrium serum sebesar kira-kira 10 mmol per liter dalam
24 jam. Oleh karena itu, dibutuhkan 3 liter KAEN 4A ( 10 : 3.2). Dengan 1.5 liter ditambahkan
untuk mengganti kebutuhan rumatan, total diberikan 4.5 liter dalam 24 jam berikutnya.
Catatan: hipernatremia selalu menunjukkan dehidrasi.
B. HIPONATREMIAEpidemiologi
Sebanyak lebih dari 21 % pasien di rumah sakit mengalami hipokalemia. Tingkat
kejadian hiponatremia pada pria dan wanita kurang lebih sama, meskipun hiponatremia pasca
operasi tampaknya lebih umum pada wanita menstruant. Hiponatremia paling sering terjadi pada
usia ekstrem, yaitu pada kelompok usia yang kurang mampu untuk mengekspresikan rasa haus
dan kurang mampu mengatur asupan cairan secara mandiri. Misalnya pada bayi atau lanjut usia.
Patofisiologi H iponatremia
-
7/28/2019 Keseimbangan Natrium Fix!
14/22
Hiponatremia didefinisikan sebagai konsentrasi natrium dalam serum berkisar antara
135-145 mmol/l.
Penyebab Hiponatremia
Konsentrasi natirum serum adalah perbandingan yang sederhana, natrium (dalam
milimol) air (dalam liter) dan hiponatremia dapat terdiri dari dua-duanya karena hilangnya ion
natrium atau retensi air.
Kehilangan natriumNatrium adalah kation utama dalam ekstraselular dan berperan penting dalam menjaga
keseimbangan volume dan tekanan darah, melalui pengaturan osmolalitas pergerakan pasif
dari air. Jadi ketika penurunan natrium terjadi, air hilang dengannya, memberikan gambaran
klinik yang menandakan berkurangnya kompartemen ECF. Penurunan natrium utama harus
selalu dipertimbangkan jika hanya menjadi keluar; kegagalan untuk melakukannya dapat
menghasilkan hal yang fatal.
Retensi airRetensi air dalam kompartemen tubuh menurunkan konstituen dalam ruang ekstraselular
termasuk natrium, menyebabkan hiponatremia. Retensi air terjadi lebih banyak terjadi
daripada kehilangan natrium, dan dimana tidak terdapat bukti dari kehilangan air dari
riwayat atau pemeriksaan, retensi air sebagai mekanisme menjadi tidak tentu.
-
7/28/2019 Keseimbangan Natrium Fix!
15/22
a. Retensi AirPenyebab hiponatremia yang disebabkan retensi air ditunjukkan pada gambar 1.
Retensi air biasanya dihasilkan dari kerusakan ekskresi air dan jarangnya pemasukan air.
Kebanyakan pasien yang hiponatremia karena retensi air disebut sindrom antidiuresis
yang tidak wajar (SIAD). SIAD terjadi dalam beberapa kondisi, misalnya infeksi,
malignan, penyakit dada dan trauma; juga bisa disebabkan karena obat. SIAD dihasilkan
dari ketidakwajaran sekresi AVP, di mana konsentrasi AVP berubah-ubah antara 0 dan 5
pmol/l disebabkan perubahan osmolalitas, SIAD yang tinggi (non-osmolalitas) dapat
terlihat meningkat (hingga 500 pmol). Stimulus non osmotik yang sangat kuat termasuk
hipovolemi dan hipotensi, muntah, hipoglikemi dan nyeri. Frekuensi SIAD terjadi secara
kecil menyebar prevalensinya pada stimulus tersebut. AVP mempunyai efek lain pada
tubuh dari pengaturan air oleh ginjal (tabel 1).
b. KehilanganNatriumPenyebab hiponatremia ditunjukkan pada gambar 1. Berkurangnya natrium sangat
jarang dan terjadi ketika kehilangan natrium secara patologik, bisa dari pencernaan atau
urin. Kehilangan Na dari penceranaan meliputi diare dan muntah, pada pasien dengan
http://1.bp.blogspot.com/-aby3LHHiUqU/Ttm_13PEaeI/AAAAAAAAAFk/6KKVfYhmbbM/s1600/2.jpg -
7/28/2019 Keseimbangan Natrium Fix!
16/22
penyakit usus besar, kehilangan Na mungkin dapat sangat parah. Kehilangan dari urin
mungkin dihasilkan oleh defisiensi mineralkortikoid (terutama aldosteron) atau dari obat
antagonis aldosteron.
Dimulainya semua hal tersebut, kehilangan natirum diikuti oleh kehilangan air
dan konsentrasi natrium serum. Ketika kehilangan air dan natrium berlanjut,
berkurangnya natrium dan volume darah menstimulasi sekresi AVP non osmotik, selain
pengaturan mekanisme osmotik. Peningkatan sekresi AVP disebabkan retensi air
sehingga pasien menjadi hiponatremia. Alasan lain mengapa berkurngnya natrium
isotonic dalam air karena hanya digantikan oleh air.
Dari indikasi di atas, ketika berkurangnya Natrium secara signifikan terjadi,
memberikan gambaran klinik berupa berkurangnya ECF dan volume darah. Dalam
hiponatremia dengan gambaran berkurangnya natrium berupa berkurangnya air.
c. Berkurangnya NatriumTidak semua pasien dengan berkurangnya natrium adalah hiponatremia. Pasien
dengan kehilangan diuresi osmotic mungkin menjadi hipernatremia jika kehilangan air
melebihi kehilangan natrium. Ancaman berkurangnya natrium juga terdapat pada pasien
http://4.bp.blogspot.com/-_1Y0LoXu5T0/Ttm_6_CyqqI/AAAAAAAAAFs/ZUnBRlhXAcc/s1600/1.jpg -
7/28/2019 Keseimbangan Natrium Fix!
17/22
dengan konsentrasi serum normal. Ringkasnya, konsentrasi natrium serum tidak
menyediakan informasi tentang berkurangnya natrium.
Penyebab hiponatremi pada anak adalah hiponatremi yang didapat di rumahsakit.
Bisa disebabkan oleh penggunaan cairan hipotonik yang berlebihan, pelepasan ADH
yang berlebihan yang banyak terjadi pada pasien yang dirawat di rumah sakit baik yang
disebabkan karena respon normal terhadap rangsangan hemodinamik dan/atau
rangsangan osmotik. ADH juga disekresikan sebagai respon terhadap nyeri, mual,
muntah, dan penggunaan obat-obat tertentu seperti morphine.
Penggunaan cairan hipotonoksaat ADH dalam sirkulasi dapat menyebabkan
retensi cairan bebas sehingga menyebabkan hiponatremi. Dalam kondisi tertentu, sekresi
ADH terjadi bahkan saat osmolaritas serum rendah atau normal, yang kita kenal dengan
istilah Syndrom of in Appropriate ADHSecretion (SIADH). Penyebab lain yaitu kondisi
yang menyebabkan meningkatnya total cairan tubuh seperti sirosis, gagal jantung,
sindrom nefrotis.
http://4.bp.blogspot.com/-mcO9YT9qnRQ/Ttm_9ve7GWI/AAAAAAAAAF8/r7TM4DEjgAc/s1600/4.jpg -
7/28/2019 Keseimbangan Natrium Fix!
18/22
Pseudohiponatremia
Hiponatremia kadang dilaporkan pada pasien dengan hiperprotei natremia atau
hiperlidpidemia. Pada pasien seperti itu, peningkatan jumlah protein atau lipoprotein menduduki
protein plasma lebih dari biasanya, dan kehilangan air. Natrium dan elektrolit lain
didistribusikan hanya dalam air, dan pasien ini mempunyai konsentrasi natrium yang normal
dalam plasmanya. Sehingga, beberapa metode yang digunakan dalam pengukuran instrument
analitik konsentrasi natrium dalam total volume plasma, dan tidak mengambil sejumlah air yang
menempati total plasma volume daripada normal. Pseudohiponatremia harus diduga jika terdapat
ketidaksesuaian antara kadar pada hiponatremia dan gejala yang mungkin disebabkan
berkurangnya konsentrasi natrium. Osmolalitas serum normal pasien dengan hiponatremia,
sehingga diduga sebagai pseudohiponatremia. Hal ini dapat dicari dengan menghitung rentang
osmolal, dan perbedaan antara pengukuran osmolalitas dan menghitung osmolalitas.
http://2.bp.blogspot.com/-J-nDRQd8mCk/Ttm_8BHeJVI/AAAAAAAAAF0/aKxO6cvhZbw/s1600/3.jpg -
7/28/2019 Keseimbangan Natrium Fix!
19/22
Diagnosis H iponatremia
Diagnosis ditegakkan bila natrium dibawah 135 mmol/L. Berdasarkan klinis, hal yang
penting kita tentukan adalah hiponatremia akut yang ditandai dengan gejala kesadaran yang
menurun dan kejang. Sedangkan hiponateremia kronik ditandai dengan mengantuk dan lemas
saja, bahkan tanpa gejala. Dan untuk menentukan penyebab hiponatremia, perlu dilakukan
pemeriksaan osmolalitas serum, penilaian status Extracelluler Volume (ECV) dan natrium urin.
ECV diukur menggunakan perangkat laboratorium. Secara langsung, ECV diukur dengan
menggunakan zat kontras, dan diberi label dengan inulin, manitol dan sorbitol.
Pada pasien dengan osmolalitas plasma normal atau meningkat (disebut
pseudohyponatremia), ion-selektif elektroda telah digunakan untuk langsung mengukur
konsentrasi plasma air natrium. Elektroda ini, bagaimanapun, memiliki akurasi variabel. Sebagai
contoh, banyak dari elektroda mencairkan 1:100 spesimen serum, yang akan menghasilkan
cairan yang lebih besar dari air plasma.Misalkan air plasma (dengan konsentrasi natrium normal
150 meq / L) merupakan 80 persen dari plasma pada pasien dengan hiperlipidemia. Dalam
pengaturan ini, setiap liter plasma berisi 120 meq natrium. Jika ini sekarang diencerkan sampai
volume total 100 L, akan ada hanya 120 meq yang hadir natrium dan, mengoreksi untuk
pengenceran, konsentrasi natrium diukur akan muncul berkurang pada 120 meq / L. Elektroda
lain secara langsung mengukur konsentrasi natrium tanpa pengenceran. Tingkat palsu rendahmasih dapat diperoleh pada pasien dengan hiperlipidemia, mengapa ini terjadi belum dipahami
dengan baik.
Sebagai alternatif, kandungan air plasma pada pasien dengan hiperlipidemia atau
hyperproteinemia dapat diperkirakan dari rumus berikut :
Plasma kadar air, persen = 99,1 - (0,1 x L) - (0,07 x P)
di mana L dan P mengacu pada lipid total dan konsentrasi protein dalam g / L, masing-masing.
Osmolalitas urin - Pada pasien dengan hiponatremia dan osmolalitas plasma rendah,
osmolalitas urin dapat digunakan untuk membedakan antara gangguan ekskresi air (yang hadir di
hampir semua kasus) dan polidipsia primer, di mana ekskresi air normal tetapi asupan begitu
tinggi yang melebihi kapasitas ekskretoris. Respon normal terhadap hiponatremia (yang
diselenggarakan dalam polidipsia primer) adalah untuk sepenuhnya menekan sekresi ADH,
-
7/28/2019 Keseimbangan Natrium Fix!
20/22
sehingga ekskresi urin maksimal encer dengan osmolalitas bawah 100 mosmol / kg dan berat
jenis 1,003. Nilai di atas tingkat ini menunjukkan ketidakmampuan untuk normal
mengekskresikan air bebas yang umumnya karena sekresi lanjutan dari ADH. Kebanyakan
pasien hyponatremic memiliki penurunan relatif ditandai dengan pengenceran urin yang cukup
untuk mempertahankan osmolalitas urin pada 300 mosmol / kg atau lebih.
Tatalaksana Terapi H iponatremia
Terapi Farmakologi
Umumnya terapi farmakologi yang diberikan pada pasien hiponatremia adalah golongan-
golongan obat berikut:
1. DiuretikPada pasien hiponatremia terjadi volume air dalam tubuh yang tinggi yang apabila tidak
ditangani dapat menyebabkan pembengkakan pada sel sel syaraf. Sehingga golongan diuretic
digunakan untuk meningkatkan eksresi air.
Obat yang digunakan terutama golongan High-ceiling diuretic, misalnya Furosemide (Lasix),
yang bekerja di ansa henle asenden
2. AntibiotikBeberapa antibiotik dapat mempengaruhi kerja ADH (Antidiuretic Hormon) di ginjal.
misalnya demeclocycline (Declomycin) menyebabkan desensitisasi distal tubulus renal
terhadap aksi ADH
3. Arginine Vasopressine Antagonists (AVP antagonist)
-
7/28/2019 Keseimbangan Natrium Fix!
21/22
Golongan ini merupakan antagonis dari vasopressin / ADH. Beberapa penelitian
membuktikan obat-obat golongan ini meningkatkan eksresi air dan mengembalikan kadar
natrium plasma pada pasien hiponatremia.
Contoh obat golongan ini adalah Conivaptan (Vaprisol) yang merupakan antagonis arginine
vasopressin digunakan pada pasien dengan euvolemic atau hypervolemic hiponatremia. Dan
Tolvaptan (Samsca) yang merupakan antagonis selektif pada reseptor vasopressin.
Terapi Non-farmakologi
Pengatasan gangguan ketidakseimbangan elektrolit natrium dalam tubuh, dalam hal ini
adalah kekurangan elektrolit natrium (hiponatremia), dapat dibagi ke dalam dua langkah.
Pertama, dokter harus memutuskan apakah diperlukan pengobatan langsung/segera. Keputusan
ini didasari pada adanya gejala, tingkat hiponatremia, apakah tergolong kondisi akut (durasi < 48
jam) atau kronis, dan keberadaan dari tingkat hipotensi. Langkah kedua adalah memutuskan
metode yang paling tepat untuk memperbaiki hiponatremia. Shock yang timbul akibat adanya
deplesi volume dapat diatasi dengan pemberian larutan saline isotonic secara intravena.
Berdasarkan algoritma hiponatremia, untuk mengatasi gangguan ketidakseimbangan
cairan elektrolit natrium dalam tubuh (kekurangan elektrolit natrium, hiponatremia) dapat
dilakukan beberapa cara, yaitu:
- Untuk hypovolemic hyponatremia tidak ada terapi non farmakologinya- Untuk euvolemic hyponatremia dapat dilakukan pembatasan cairan dan air (fluid and
water restiction)
- Untuk hypervolemic hyponatremia dapat dilakukan dialisis dan juga pembatasan cairandan air, serta asupan garam (salt intake)
-
7/28/2019 Keseimbangan Natrium Fix!
22/22
Daftar Pustaka
Darwis D, Munajat Y, Nur MB, Madjid SA, Siregar P, Aniwidyaningsih, W, dkk. Gangguan
Keseimbangan Air, Elektrolit dan Asam Basa. Edisi 2. Jakarta : Balai Penerbit FKUI;
2010
Patric Davey.At a Glance Medicine. Jakarta : Erlangga; 2005
Siregar P. Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Edisi 4, Jilid I. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006
http://www.medscape.com/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
http://www.pubmed.com/
http://www.medscape.com/http://www.medscape.com/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/http://www.pubmed.com/http://www.pubmed.com/http://www.pubmed.com/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/http://www.medscape.com/