KERNGENEESKUNDIGE INFEKSIE BEELDINGlearning.ufs.ac.za/INTERNAL_MEDICINE_ON/Resources/3. ACADEMIC...
Transcript of KERNGENEESKUNDIGE INFEKSIE BEELDINGlearning.ufs.ac.za/INTERNAL_MEDICINE_ON/Resources/3. ACADEMIC...
KERNGENEESKUNDIGE
INFEKSIE BEELDING
Patogenese van inflammatoriese
proses
LIGGAAM SE VERDEDIGINGS MEGANISMES
TEEN INFEKSIES
• EERSTE LINIE: ( oppervlaks beskerming) deur vel, mukosale membrane en ander selle bv cilia
• TWEEDE LINIE: (non spesifieke respons) dws geen spesifieke sel word aangeval nie, maar sekere selle reageer nl
• i)die fagosiet witselle dws selle wat die invallers “opeet” bv makrofage(enigiets), neutrofiele (bakterie) en eosinofiele(parasitiese wurms)
• Ii) nie-fagosiet witselle bv basofiele(veroorsaak allergiese respons), en die mast selle (skei inlammatoriese stowwe af bv histamien en seratonien)
• Iii) kompliment sisteem: dis plasma proteiene, wat rol speel
• Iv)chemokiniene wat neutrofiele en ander witselle na wond toe aantrek.
• DERDE LINIE: Dis die liggaam se sg IMMUUN sisteem
• Wat nou ‘n meer spesifieke respons het
bv teen spesifieke mikro-organismes wat vir die infeksie verantwoordelik is.
• Veral as die non spesifieke metodes nie effektief is nie, en die infeksie begin te sprei
• Makrofage fagositeer die spesifieke vreemde partikel of sg antigeen, en laat weet vir die T-limfosiete dat daar ‘n liggaams vreemde antigeen teenw is
• Helper T selle, Sititoksiese T selle en sg B selle ( Wat antiliggame vorm) word nou ingespan om met die geveg te help
• Effektor en geheue selle help ook om indringers te vernietig
• ANTIGEEN; merker wat die vorming van limfosiet armies trigger
• ANTILIGGAAM: molekules wat aan antigene bind en wat deur limfosiete herken word.
INFLAMMASIE en INFEKSIE
• INFLAMMASIE: Liggaams reaksie teen op enige tipe weefsel besering bv agv
trauma, isgemie, tumore of liggaams
vreemde partikels
• INFEKSIE: Liggaam se reaksie op aanvalle deur mikro-organismes
Kan kry: Inflammasie sonder infeksie
Infeksie sonder inflammasie (bv in
immuunonderdrukte persone)
MEESTAL : inflammasie gevolg deur infeksie, afhangend van die inflammatoriese en immuun response
KLINIESE TEKENS VAN INFLAMMASIE:
SWELLING ROOIHEID HITTE(WARM) PYN
VERLIES AAN FUNKSIE
Al bg is agv DIE FISIOLOGIESE VERANDERINGE wat tydens die Inflammatoriese proses plaas vind nl
i) Verhoogde bloedvloei
ii) Verbeterde vaskulere deurlaatbaarheid van die kapillere bloedvate
iii) Versnelde eksudasie van leukosiete (lek uit bloedvate uit in die omliggende weefsel in)
Hierna volg die polimorfe LEUKOSIET “reaksie” op die liggaams vreemde weefsel skade.
Makrofage ( en neutrofiele) migreer na die vreemde partikels dms sg chemotaksis, en “eet” hulle op sg FAGOSITOSE PROSES. Gebruik ook sg oksidatiewe metodes om dan die organismes dood te maak.
INFEKSIE: • die groei van ‘n liggaams vreemde mikro-organisme in ‘n persoon se
liggaam, dws ‘n “kontaminasie” deur mikro-organismes. (bv
staphylococci, gram neg organismes en fungi)
• Neutrofiele beveg die bakteriele infeksies deur sg chemotaktiese
bewegings. Tydens die inflammatoriese proses. Hulle herken
bakteriele chemiese stowwe en val hulle aan (fagositeer die bakt)
om die infeksie te beperk tot ‘n spesifieke area.
• Indien die neutrofiele nie daarin slaag om die verspreiding en
vermeerdering van die bakteriee te stop nie, ontstaan ‘n infeksie
en dit is dan die liggaam se reaksie op die bakteriele kontaminasie.
• TIPES INFEKSIES:
• i) AKUUT: bv infeksie, of infeksie wat buite beheer raak en versprei
na res v liggaam as sepsis of septiese skok.
• Ii) CHRON: kan op lang duur ook bydra tot ontstaan v kanker bv
serviks, lewer, brongus en selfs kolon ca
makrofage
fagositeer Chemotaksis = neutrofiele wat agter bakteriele chem bestandele
Aanhardloop = jaag die slegte ouens = beskerm teen bakt infeksie
neutrofiel
monosiet
Plasma sel
eosinofiel
basofiel Makrofaag wat bakterium
vernietig
Kerngeneeskundige
Infeksie beeldings
• Opsporing van infeksie area’s is belangrik sodat
behandeling toegepas kan word.
• Verskeie Kerngeneeskundige radionukliede is
ontwikkel vir die doel bv 67 Ga sitraat, verskeie
leukosiet merkings tegnieke met 111 In en 99M Tc-
HMPAO, asook 99m Tc- kolloied gemerkte witselle.
• Elkeen van die radio-nukliede het hul eie voordele en
nadele wat verskillende tipes infeksie opsporing
moontlik maak.
• Nuutste tegnieke sluit ook in Anti granulosiet
antiliggame, radio-aktief gemerkte nie-spesifieke
mens IgG, Interleukins, antimikrobiale peptiede en
FDG-PET
INDIKASIES VIR DIE RADIO-AKTIEF
GEMERKTE OPSPORINGS TEGNIEKE
• i) sagteweefsel sepsis
• ii) inflammatoriese dermkanaal siekte
• iii) osteomielitis
• iv) koors van onbekende oorsprong
• V) opsporing van okkulte infeksies
• Vi) opsporing van infeksies in
immuunonderdrukte pasiente
vii) lokalisasie van absesse
Riglyne vir die ideale infeksie opsporings
radio-nuklied: • Maklike voorbereiding
• Wydverspreide beskikbaarheid
• Lae koste van beide radio-aktiwiteit en die draer
• Lae toksisiteit
• Afwesigheid van immuun respons teenoor die radio-nuklied komponent
• Hoë spesifisiteit hê
• Normale fisiologiese verspreiding NIE in die lewer/milt, bloed, Been, beenmurg niere en spiere wees nie
• Redelike hanteerbare uitwas tempo uit agtergrond hê
• Vinnige lokalisasie tempo in die infeksie area’s
• Kan onderskei tussen infeksie en inflammasie
(Bg ‘n baie idilliese verwagting)
INFEKSIE BEELDENDE RADIONUKLIEDE
• NON-SPESIFIEKE
Versameling van spoorders in die
infeksie area ogv
• i) verhoogde bloedvoorsiening
• ii) verhoogde vaskulêre
deurlaatbaarheid
iii) versnelde transudasie
BV
alle “gewone” radio-farmaseutikels
EN
67 Ga sitraat
Gemerkte immunoglobuliene
Gemerkte liposome
Gemerkte avidin-biotin
• SPESIFIEKE Spesifieke akkumulasie ogv interaksie
tussen die radio-farmaseutikel en die veroorsakende infeksie agens/proses
(reseptor binding of Al-Ag binding)
BV
Leukosiet merking (in vivo/in vitro) mbv verskeie agense bv
111 In of 99m Tc
Anti granulosiet monoklonale AL
Chemotaktiese peptides en sitokiniene
Radio-farmaseutikum wat spes die
Mikro-organismes betrek
OF
Verhoogde opname van RA gemerkte glukose deur granulosiete en makrofage ogv versnelde glukose metabolisme
dws PET met FDG
“EERSTE LINIE”
ONDERSOEK
VIR DIE DIAGNOSE VAN
ORGAAN INFEKSIES
(probeer eers met die gewone
basiese ondersoeke ‘n antwoord
kry)
HEPATITIS (Akuut/Chronies) • AKUUT:
(TOKSIES/VIRAAL)
-- VERGROTING VAN BEIDE
LEWERLOBBE
--DIFFUUS VERLAAGDE
OPNAME IN LEWER
-- DUIDELIKER
VISUALISERING VAN DIE
MILT
HEPATITIS
• CHRONIES:( VIRAAL, VOEDINGS GEASSOSIEERDE, ALKOHOL)
--VET INFILTRASIE VEROORSAAK GLOBALE HEPATOMEGALIE
--L LEWERLOB RAAK GROTER AS IE REGTER LEWERLOB = HIPERTROFEER
--DUIDELIKER SIGBARE MILT POST dws VERSKUIWING VAN KOLLOIED AKTIWITEIT NA DIE MILT
INFEKSIES OP SKELET
FLIKKERGRAM
• AKUTE BEENINFEKSIES WORD GEASSOSIEER MET:
• a) Versnelde/verhoogde been metabolisme verhoogde vaskulariteit en sel omset
• b) Verhoogde konsentrasie van die radionuklied in die letsels .
• Die beenflikkergram is binne 24h00 positief - lank voor enige veranderinge op die X-straal sigbaar is. (10-14 dae voor die x-straal veranderinge)
• Beelde bly steeds positief tydens die herstel fase
• Voorbeelde van infeksies:
osteomielitis sellulitis
diskitis infeksie van ‘n los prostese
diabetiese voet
DRIE FASE SKELETVLOEI
STUDIE
VLOEI FASE
BLOEDPOEL/SAGTEWEEFSEL FASE
LAAT BEEN-IGE / SKELTALE
BEELDINGS
(2HOO POST INSPUITING
VAN RN)
Kombinasie van
GEWONE KG ondersoeke
en die meer
GESPESIALISEERDE KG
infeksie soekende
tegnieke
skelet
Witsel 4h00
Witsel 24h00
?? GIT infeksie
Sakro-ileitis
Diffuse artritis
Peri-nefriese abses
Sakro-ileitis
skelet
Witsel 24h00
Skedel osteitis
SKELETFLIKKERGRAM
WITSEL STUDIE MET SKEDEL
INFEKSIE
skelet witsel
ant
skelet
24h00
02h00 post inspuiting
Witsel studie
skelet
post
MEER GESPESIALISEERDE
RADIONUKLIED BEELDING EN
OPSPORING VAN INFEKSIES
INFEKSIE BEELDENDE RADIONUKLIEDE
• NON-SPESIFIEKE
Versameling van spoorders in die
infeksie area ogv
• i) verhoogde bloedvoorsiening
• ii) verhoogde vaskulêre
deurlaatbaarheid
iii) versnelde transudasie
BV
alle “gewone” radio-farmaseutikels
EN
67 Ga sitraat
Gemerkte immunoglobuliene
Gemerkte liposome
Gemerkte avidin-biotin
• SPESIFIEKE Spesifieke akkumulasie ogv interaksie
tussen die radio-farmaseutikel en die veroorsakende infeksie agens/proses
(reseptor binding of Al-Ag binding)
BV
Leukosiet merking (in vivo/in vitro) mbv verskeie agense bv
111 In of 99m Tc
Anti granulosiet monoklonale AL
Chemotaktiese peptides en sitokiniene
Radio-farmaseutikum wat spes die
Mikro-organismes betrek
OF
Verhoogde opname van RA gemerkte glukose deur granulosiete en makrofage ogv versnelde glukose metabolisme
dws PET met FDG
Hoe lyk ‘n IDEALE infeksie soekende
radio-farmaseutikum??
• Effektief kan akkumuleer in infeksie area
• Goeie retensie in die infeksie area
• Vinnige opriuming uit die agtergrond
• Nie-toksies wees nie
• Vroeë diagnostiese beelding moontlik wees
• Redelik beskikbaar wees met redelike bekostigbare pryse
• lae bestralings las
• voorbereidings prosesdure nie gevaarlik wees nie
• Moet kan differensieer tussen infeksie en inflammasie
NIE-SPESIFIEKE RADIO-
AKTIEWE INFEKSIE
OPSPORINGS AGENSE
AKKUMULASIE BERUS OP DIE
NIE-SPESIFIEKE FISIOLOGIESE
PROSESSE TYDENS INFLAMMASIE
nl verhoogde bloed toevoer
verhoogde vaskulere deurlatenheid
versnelde eksudasie van leukosiete
Bv i) 67 Gallium sitraat
ii) Radio-aktief gemerkte non-spesifieke
Immunoglobuliene
iii) Radio-aktief gemerkte Liposome
iv) Radio-aktief gemerkte avidien-biotien
GALLIUM BEELDINGS
(67 Ga sitraat in die beelding
van infeksies)
67 Gallium sitraat • Gallium is ‘n yster analoog, en bind aan die
sirkulerende transferrien. Gebruik die transferrien reseptore om toegang te kry tot selle. Sodra in die sel is, dan ‘n baie stabiele kompleks gevorm
• Tydens infeksie toestande: uitlek van die gallium deur die vaskulere epiteel en bind aan sg laktoferrien wat deur die leukosiete afgeskei word + aan die siderofore wat deur die organimsmes afgeskei word.
• 25% ( van ingespuite dosis) word uitgeskei deur die urinere sisteem in die eerste 24h00, daarna deur die kolon.
• 75% word teruggehou in die lewer, been, beenmurg en in sagteweefsel ( 48- 72 ure post inspuiting)
• Maklik voorberei, nie toksies nie, goeie teiken tot agtergrond verhouding.
• Normale fisiologiese verspreiding betrek lewer, (?milt) SVK stelsel en niere
• Non spes opname vind ook plaas in sekere
tumore, vereis egter 48h00- 72h00 beeldings
periodes
• Fisiese halflewe van 78H
• Ongewensde fisiese eienskappe en hoë energie
gamma uitstraling. Ook nie goeie gamma
kamera beelde nie
• Gee nie beter beelde as witsel gemerkte studies
nie, maar die 2 ondersoeke kan mekaar
komplimenteer. ( maak op vir die lae spesifisiteit)
• Veral vir: chron osteo-mielitis, long infeksies in
immuun onderdrukte pasient (outo-immuun
siektes bv SLE)
• Ook in muskulo-skeletale toestande is die Gallium alleen, nie so suksesvol nie, maar indien saam met ‘n reeks skeletflikkergramme gebruik, kan dit selfs help met diagnose van bv vertebrale osteo-mielitis.
• Soms is dit belangrik om die Gallium beelding saam met die witsel studies te gebruik, bv in pasient met “Koors van onbekende oorsprong”.
• Witsel gemerkte studies kan akute infeksies as oorsaak van die koors bevestig of uitskakel, maar slegs 25% van die “koors van onbekende oorsprong” word deur infeksies veroorsaak.
• Die ander oorsake ( van bg koors) kan chron infeksies of selfs maligniteite wees
• In die HIV pasiente is Gallium egter handig om resp infeksies en limfnode abn op te spoor.
Normale gallium beelding
24h00 post inspuiting
72h00 post inspuiting
Beelding
Normale Gallium
• Word IV vir pasiente ingespuit
• Bind aan die transferien, Leukosiet laktoferrien of selfs die mikro-org se siderofore
• ‘n kompleks word gevorm wat ekstra-vaseer by die infeksie area agv die versnelde vaskulere deurlaatbaarheid.
• Gedurende die eerste 24h00 post inspuiting word dit deur die niere uitgeskei asook via SVK stelsel (kolon)
• Normale fisiologiese opname vind plaas in die lewer, been, beenmurg en die dermkanaal.
• Veral sensitief vir opsporing van akute en chron infeksies, asook nie-infektiewe inflammasie en maligniteite
KENMERKE, WERKINGS MEG VAN GALLIUM
• As radio-farmaseutikum is die gallium ook ongewild agv lang fisiese halflewe en hoë gamma uitstraling wat verantwoordelik is vir redelike hoë geabsorbeerde dosisse.
• Optimale beelding vereis ook beeldings tye tot op 72h00 post inspuiting
• Opname in dermkanaal vereis ook purgasie wat ongemaklik vir pasiente is.
• Veral belangrik vir diagnose van long infeksies, chron osteomielitis en limfoom
TB pasient met koors van onbekende oorsprong
Verhoogde Gallium opname in die basis van die linker long
opname van gallium in
Die linker long basis post
Gesk van vorige TB
Vergrote milt op gallium studie
Limfoom pasient met koors aanvalle
RT was normaal
Limfoom OF infeksie????
SPESIFIEKE INFEKSIE
OPSPORINGS AGENTE
INFEKSIE BEELDENDE RADIONUKLIEDE
• NON-SPESIFIEKE
Versameling van spoorders in die
infeksie area ogv
• i) verhoogde bloedvoorsiening
• ii) verhoogde vaskulêre
deurlaatbaarheid
iii) versnelde transudasie
BV
alle “gewone” radio-farmaseutikels
EN
67 Ga sitraat
Gemerkte immunoglobuliene
Gemerkte liposome
Gemerkte avidin-biotin
• SPESIFIEKE Spesifieke akkumulasie ogv interaksie
tussen die radio-farmaseutikel en die veroorsakende infeksie agens/proses
(reseptor binding of Al-Ag binding)
BV
Leukosiet merking (in vivo/in vitro) mbv verskeie agense bv
111 In of 99m Tc
Anti granulosiet monoklonale AL
Chemotaktiese peptides en sitokiniene
Radio-farmaseutikum wat spes die
Mikro-organismes betrek
OF
Verhoogde opname van RA gemerkte glukose deur granulosiete en makrofage ogv versnelde glukose metabolisme
dws PET met FDG
TEGNESIUM GEMERKTE WITSEL STUDIES
(DIREKTE MERKING)
• i) 99mTc- kolloied gemerkte witsel studies
• Ii) 111In – gemerkte leukosiete
• Iii) Tc-99m HMPAO (Ceretec)
gemerkte leukosiete
INDIKASIES VIR DIREKTE
WITSEL MERKING i) Om area’s van akute infeksie te lokaliseer
Bv inflammasie as oorsaak van abdominale pyn, ook pasiente met positiewe bleodkulture met ‘n granulositose
ii) Om die uitgebreidheid van die infeksie te bepaal bv in dermkanaal siektes
iii)Opspoor en opvolg van muskulo skeletale infeksies bv septiese artritis en akute osteo mielitis
( kombineer met skeletflikkergrafie of selfs gallium ondersoeke in gekompliseerde gevalle)
99M Tc –HMPAO (Ceretec) • Leukosiete word hier geskei vanuit die heelbloed en
op dieselfde manier gemerk as met Induim.
• Tydens die bindings proses word die gemerkte kompleks in die witsel ingedra en verander dit in ‘n hidrofiliese staat wat dan intra sellulere bly. Die selle word dan in die bloed vrygestel en uitgeskei deur die niere en dermkanaal.
• ‘n % van die gemerkte witselle word tydens die merkings proses beskadig deur die inbouing van RA intra selluler
• Goedkoper ondersoek en is ook makliker beskikbaar
• Infeksie areas kan ook gouer aangetoon word
• Verval van die 140 keV gamma strale vind plaas en die halfleeftyd is 6 ure. Bied goeie beeldings kwaliteite met gamma kamera.
• Normale lokalisasie vind plaas in lewer, milt, beenmurg, niere en SVK stelsel.
• Abnormale opname in die dermkanaal kan
binne 1h00 gesien word voordat die
normale uitskeiding begin. Dermkanaal
abnormaliteite moet op die voor 2h00 post
inspuitings beelde gediagnoseer word, om
te kan onderskei van die normale
fisiologiese uitskeiding vanuit die
dermkanaal.
• Hoof indikasies: Akute dermkanaal siektes
bv Crohn’s, osteomielitis, akute
sagteweefsel sepsis en in mindere mate
ook koors van onbekende oorsprong.
Witsel verspreiding
4 ure post terugspuit
Dag 1
dag2
Tegnesium gemerkte witsel studie
Witsel studie
Verhoogde beenmurg opname, ‘ peri-nefriese abses aan RK
witsel skelet
Buik absesse
Crohn siekte
Witsel studie
OPSPORING VAN INFEKSIES mbv
FDG – PET
(18 F- FLOOR - DE- OKSI –GLUKOSE)
(POSITRON EMISSIE TOMOGRAFIE)
• Die studies raak deesdae alhoe meer belangrik:
om te onderskei tussen maligne en
benige tumore
tumor stadiering
behandeling evaluering in kanker pasiente
Die versnelde glukose metabolisme van die maligne tumore, veroorsaak die verhoogde akkumulasie van die RA produk
Gevind dat daar soms vals positiewe ondersoeke gekry word in die opvolg van maligne tumore:
REDE: infekies en granulomateuse prosesse
• In 1989 gesien dat FDG opneem in menslike buik absesse en ook in ander inflammatoriese prosesse
• Infeksie beelding mbv FDG-PET word gebasseer op die gebruik van glukose deur die granulosiete en makrofage as hul energie bron.
• Sodra hulle dan deur die infeksie proses geaktiveer word, verhoog hul metabolisme asook hul FDG opname
• FDG-PET is dus handig in die opsporing van verskeie infeksies oa
TB en fungus infeksies
sagteweefsel infeksies
been infeksies bv osteomielitis
sensitiwiteit en spesifisiteit is albei meer as 90%
• Kan selfs met FDG-PET onderskei tussen osteo-mielitis, inflammatoriese spondilites en sagteweefsel infeksies.
• Ongelukkig kan hier weereens nie onderskei word tussen tumor letsels en inflammatoriese letsels nie ( aangesien opname bykans in enige sel plaasvind wat verhoogde FDG opname toon)
• Opname van die FDG word ook beinvloed deur die pasiente se bloed glukose vlakke bv in diabetiese pasiente
• Die koste verbonde aan die tipe studie is egter ook ‘n groot probleem
• Die ondersoek is egter baie handig vir die vinnige opsporing van infeksies en maligne siektes, asook die hantering van pasiente met maligne siektes
OPSOMMING
SAGTEWEEFSEL INFEKSIES
• AKUUT
• 99m Tc HMPAO is beste
• 1h00 en 4h00 post inspuitings beelde is NB
• 111In gebruik vir sepsis in en om die niere
• ABSESSE
• As komplikasie van chirurgie, infeksie en inflammatoriese siekte van dermkanaal = dan eerder 111In ipv 99m Tc HMPAO agv non spes dermkanaal uitskeiding ook vir sub freniese en sub hepatiese absesse
DERMKANAAL SIEKTES BV
CROHN’S
• 99m Tc HMPAO toon gouer infeksie in die dunderm aan. Opeenvolgende beeldings is belangrik.
• Vroeë beelde op 1h00 post inspuiting is belangrik. Vgl dan met die 4h00 post inspuiting beelde.
• 111In is beter vir Kolon beeldings, maar agv die swak resolusie en vinnige deurgang van die dunderm inhoud, kan dunderm abnormaliteite makliker mis word.
OSTEO-MIELITIS • Die drie fase skeletflikkergram het ‘n 90% akkurasie
syfer om dit te diagnoseer, maar die ondersoek is redelik non-spesifiek
• 99m Tc HMPAO studie kan help in kinders onder 6 jaar, maar die sensitiwiteit is laag
• Studie is meer akkuraat vir akute osteomilelitis as in die chron toestand.
• Kan ook onderskei tussen septiese en aseptiese beenletsels.
• Nie goed in vertebrale aantasting nie
• 67 Ga sitraat kan met die drie fase gekombineer word. Ook beter vir opsporing van chroniese infeksies.
• 111In gemerkte witselle is beter vir diagnose van geinfekteerde gewrigs prosteses = doen dit saam met beenmurg flikkergrafie
OKKULTE INFEKSIES
• Dit beteken dat pasient se toestand dui op die
teenwoordigheid van ‘n infektiewe proses, maar
geen spes diagnose of infeksie lokalisasie kan
gemaak word, om dit te bevestig, nie.
• Post operatiewe infeksie, infeksie in bloed
(septisemie), endokarditis, infeksie van IV lyne
of peritoneale kateters
• 111In gemerkte witselle is die ondersoek van
keuse
KOORS VAN ONBEKENDE
OORSPRONG
• Koors van > 38.8 ˚ C, vir meer as 3 weke,
waarvan pasient vir 1 week al
gehospitaliseer is terwyl oorsaak van die
koors ondersoek word.
• 67 Ga is waarskynlik hiervoor die beste
• Moontlike oorsake: infeksies (slegs 25%)
• Ander oorsake: tumore bv limfoom,
metastases, chron infeksies.
IMMUUN ONDERDRUKTE
PASIENTE
• Verhoogde vatbaarheid vir allerhande soorte
infeksies deur atipiese organismes
• Tsv ernstige infeksies met ernstige komplikasie
gevaar, het pasiente gewoonlik minimale
simptome em tekens
• Sg opportunistiese resp infeksies en limfnode
abnormaliteite :67 Ga is die beste
• Leukosiet beeldings: beter vir sinusitis,
bakteriele pneumonie en dermkanaal infeksies