KERNBERG GÜNLERİ III · iii KERNBERG GÜNLERİ III AKTARIM ODAKLI PSİKOTERAPİ Atölye...

KERNBERG GÜNLERİ III

AKTARIM ODAKLI PSİKOTERAPİ

Atölye Çalışması Metinleri

Frank E. YEOMANS

Psikoterapi Enstitüsü

ii

Psikoterapi Enstitüsü Eğitim Yayınları: 68

Kernberg Günleri III


Frank E. Yeomans

ISBN 978-605-5548-54-4

Copyright Özak Yayınevi (Psikoterapi Enstitüsü)

Tüm hakları saklıdır. Yayıncının izni olmaksızın tümüyle veya kısmen yayımlanamaz, kısmen de olsa çoğaltılamaz ve elektronik

ortamlarda yayımlanamaz.

Birinci baskı: Kasım 2014

Editör: Tahir Özakkaş

Yayıma hazırlayan: Menekşe Arık, Sevgi Akkoyun

Baskı: Acar Matbaacılık Prom. ve Yayın. San. ve Tic. Ltd. Şti. Litros Yolu Fatih Sanayi Sitesi No:12/243 Zeytinburnu - İstanbul

Tel: 0212 613 40 41

PSİKOTERAPİ ENSTİTÜSÜ EĞİTİM ARAŞTIRMA SAĞLIK ORGANİZASYON VE DANIŞMANLIK LTD. ŞTİ.

Eğitim ve Kongre Merkezi: Fatih Sultan Mehmet Caddesi No285 Darıca-KOCAELİ

Tel : 0262 653 6699 Fax : 0262 653 5345

Merkez: Bağdat Caddesi No: 540/8 Bostancı-İSTANBUL / TÜRKİYE Tel : 0216 464 3119 Fax : 0216 464 3102

www.psikoterapi.com - www.psikoterapi.org - www.hipnoz.com

iii


AKTARIM ODAKLI PSİKOTERAPİ


Frank E. YEOMANS

30-31 Ekim – 1-2 Kasım 2011

Psikoterapi Enstitüsü

v

SUNUŞ

Psikoterapi Enstitüsü olarak, öncelikle ruh sağlığı profesyo-

nellerinin ya da ruh sağlığı ile ilgilenen kişilerin ihtiyaç duyaca-

ğı teorik bilgileri ve pratik/uygulamaya yönelik deneyimleri

paylaşan özgün ve çeviri yayınlar ile literatüre katkıda bulun-

mayı hedefliyoruz. Psikoterapi Enstitüsü Eğitim Yayınları, Psi-

koterapi Enstitüsü’nün çalışmaları kapsamında gerçekleştirilen

atölye çalışmaları, uluslararası konferanslar ve dünya literatü-

ründen seçkileri içermektedir.

Psikanalitik psikoterapi ile ilgili çok yoğun bir çalışma içeri-

sindeyiz. Mümkün olduğu kadar dünyadaki gelişmeleri hem

Enstitümüze hem de toplumumuza tanıtmaya çalışıyoruz. Bor-

derline kişilik bozukluğuna sahip hastalar için özel olarak tasar-

lanmış bir psikodinamik tedavi olan Aktarım Odaklı Psikoterapi

uygulamalarını yürüten Kişilik Bozuklukları Enstitüsü ile bağ-

lantıya geçtik. Aktarım Odaklı Psikoterapi eğitimlerinin üçüncü

adımını oluşturan bu atölye çalışmasında Kişilik Bozuklukları

Enstitüsü Eğitim Direktörü Sayın Frank E. Yeomans aramızday-

dı. Aktarım Odaklı Psikoterapi eğitimlerimiz Kişilik Bozukluk-

ları Enstitüsü’nün değerli üyelerinin katılımıyla devam edecek-

tir.

Konuya ilgi duyan okuyucuların yanı sıra klinisyenler, psiko-

terapistler ve araştırmacılar için başvuru kitabı niteliği taşıyan

bu yayını sizlerle buluşturmaktan kıvanç duyarız.

Tahir ÖZAKKAŞ

Psikoterapi Enstitüsü Başkanı

vii

İÇİNDEKİLER

ATÖLYE ÇALIŞMASI PROGRAMI

30 Ekim 2011

AOP Strateji, Taktik ve Teknikleri .............................................. 3

Tedavi Sözleşmesinin Oluşturulması ....................................... 28

Borderline Kişilik Bozukluğu Vaka Sunumu ............................ 67

Borderline Kişilik Bozukluğu Vaka Sunumu ............................ 89

31 Ekim 2011

Yorumlama Süreci ................................................................. 113

Teknik Tarafsızlığın Korunması .............................................. 145

Borderline Kişilik Bozukluğu Vaka Sunumu .......................... 156

Borderline Kişilik Bozukluğu Vaka Sunumu ........................... 188

1 Kasım 2011

Karşı Aktarımın Yönetilmesi .................................................. 217

Terapinin Evrimi .................................................................... 241

Şizoid Savunmalar Vaka Sunumu ......................................... 247

Şizoid Savunmalar Vaka Sunumu ......................................... 275

2 Kasım 2011

Narsisizm ve Borderline Patoloji ........................................... 299

Narsisistik Patolojide AOP ..................................................... 323

Narsisistik Kişilik Bozukluğu Vaka Sunumu ........................... 355

Narsisistik Kişilik Bozukluğu Vaka Sunumu ........................... 381

ix


ATÖLYE ÇALIŞMASI PROGRAMI

30 Ekim

09:00 – 10:30 AOP Strateji, Taktik ve Teknikleri

10:30 – 11:00 Kahve Arası

11:00 – 12:30 Tedavi Sözleşmesinin Oluşturulması

12:30 – 14:00 Öğle Yemeği

14:00 – 15:30 Borderline Kişilik Bozukluğu Vaka Sunumu



31 Ekim

09:00 – 10:30 Yorumlama Süreci


11:00 – 12:30 Teknik Tarafsızlığın Korunması





x KERNBERG GÜNLERİ III

1 Kasım

09:00 – 10:30 Karşı Aktarımın Yönetilmesi


11:00 – 12:30 Terapinin Evrimi


14:00 – 15:30 Şizoid Savunmalar Vaka Sunumu


16:00 – 17:30 Şizoid Savunmalar Vaka Sunumu

2 Kasım

09:00 – 10:30 Narsisizm ve Borderline Patoloji


11:00 – 12:30 Narsisistik Patolojide AOP


14:00 – 15:30 Narsisistik Kişilik Bozukluğu Vaka Sunumu


16:00 – 17:30 Narsisistik Kişilik Bozukluğu Vaka Sunumu

1


30 Ekim 2011

1.Oturum AOP Strateji, Taktik ve Teknikleri

Dr. Yeomans: Günaydın. Birlikte 4 günümüz daha var. Çok

zaman gibi görünüyor ama aslında o kadar da çok değil. Yapa-

cak çok şeyimiz var. Dr. Kernberg’in güzel girişinden sonra bi-

raz daha ayrıntıya gireceğiz ve klinik uygulamalara bakmaya

başlayacağız.

Başlamadan önce, büyük bir grup olsa da 4 gün boyunca bir-

birimizi mümkün olduğunca iyi tanımaya çalışıyoruz, bir şekil-

de bir ilişki kurmuş oluyoruz ve belli bir seviyede güven kuru-

yoruz. Çünkü bu işte en önemli şey, hiçbir şey saklayamıyorsun.

Çocukluk sırlarınızı anlatıyorsunuz gibi değil ama tepkileriniz-

de tamamen dürüst olmanız gerekiyor. Süpervizyonda olanla

terapi seansında olan paralel gidebiliyor. Ama bu aynı dinamik-

lerde, paralel süreçlerde bile öğrenilebilecek şeyler oluyor. Bunu

vurguluyorum çünkü bu tür bir psikoterapi anlık deneyime çok

fazla dayanıyor ve o anda olup bitene dair bir duyarlılık gerekti-

riyor, o yüzden terapinin her aşamasında bunu belirtiyorum.

4 KERNBERG GÜNLERİ III

Dr. Kernberg üyelerimizden bahsetti büyük ihtimalle. Bu

ekibin uzun zamandır birlikte olduğunu vurgulamak isterim.

Bir kısmımız 1980’lerden beri birlikte çalışıyor. Bunu kişisel bilgi

olarak söylemiyorum ama bu hasta popülâsyonunu tedavi eder-

ken abartmak istemiyorum ama bir şekilde bir misyon haline

geliyor. Anlam ifade ediyor. Bunun için süpervizyon grubumuz

olmasa bu tür hastaları tedavi edemiyor olurduk. Bunun nedeni

de şu ki; yansıtma süreçleri o kadar yoğun ve terapist hastanın

iç dünyasına o kadar kapılabiliyor ki bazen neyin gerçek oldu-

ğunu neyin gerçek olmadığı bilebilmek için meslektaşlarınızın

yardım eli uzatmasına ihtiyaç duyuyorsunuz. Basit bir örnek

vereceğim. Biraz fazla basit ama demek istediğimi anlatacaktır.

Bir hasta ile seans yapıyordum. Telefon üzerinden yapıyor-

duk ofise gelemiyordu. New York’taydık. Klima doğru düzgün

çalışmıyordu o yüzden telefon kulağımda onu dinlerken pence-

reyi açtım. Pencereden bir gıcırdama sesi çıktı. Hasta bu sesi

duydu ve ne oldu diye telaşlandı. Ben de pencereyi açtığımı

söyledim, bu dış gerçeklikti. “Bunu bana nasıl yapabildin!” dedi.

“Sese ne kadar duyarlı olduğumu biliyorsun. Sen bir canavarsın.

Bunun beni ne hale getireceğini umursamadın. Bana bu kadar

korkunç davranmana inanamıyorum,” dedi ve telefonu kapattı.

Bu örneği vermemin nedeni şu ki, bir süre gerçekten korkunç

bir insan olduğumu düşündüm. Düşüncesiz, kötü, acımasız bir

insanım diye düşündüm o anda. Bir süre sonra bunu bir yan-

sıtma olduğunu fark ettim. Bu nesnel değildi. Sıcakta pencereyi

açmakta bir şey yoktu. Ama o birkaç dakika hasta beni gerçek-

ten korkunç bir insan olduğum hissi ile doldurdu ve bunu ger-

çek değil bir yansıtma olduğunun ayrımına varamadım. İşte

süpervizyon, gerçekliği doğru mu değerlendiriyoruz diye emin

olmadığımızda bize yardım ediyor.

AOP Strateji, Taktik ve Teknikleri 5

Yıllar içinde birtakım el kitapları, kılavuzlar yazdık. Ayrıca

yeni bir kitap yazma sürecindeyiz. Çünkü düşünme biçimimiz

sürekli ilerliyor. Dr. Kernberg bahsetti mi bilmiyorum ama ge-

nel olarak psikoterapiyi düşündüğümüzde bir yelpaze var. Bir

tarafta terapistle hastalar arasındaki ilişkilere dayanan psikote-

rapiler var. Ve bunun altındaki fikir, yeni bir ilişki içinde insan-

ların yaşadıklarını değiştirmenin yolunu aramak. Öbür tarafta

biraz daha klasik modeller var. Değişimin motoru olarak fikir ve

yorumlamalara dayanıyor. Hangi terapi unsurları değişimi sağ-

lıyor? Fikirler mi yoksa terapistle yaşanan deneyim mi? Bizim

modelimizin ortada olduğunu düşünüyorum. Tamamen fikirler

ve yorumlar değil, aynı zamanda hastanın yansıtmalarına dayalı

olarak bir deneyim yaşamak da çalışmamıza dâhil.

Neden kılavuza ihtiyaç duyduk? Çünkü terapiler tanımlanı-

yordu ama bir kılavuz oluşturulmuyordu. Size terapiyi nasıl

yapacağınıza dair daha standart bir format veriyor. Amerika’da

psikoterapi alanında 1990’larda insanlar el kitapları yazmaya ve

terapi üzerine araştırma yapmaya başladılar. Akademik çevre-

lerde araştırma yapmak hızla gerekli hale geldi. Eğer araştırma

yapmazsanız pek çok programa alınmıyorsunuz bile, diskalifiye

oluyorsunuz. Psikoterapi, yöntem farklılığı yüzünden araştırma

konusunda yavaş. Dr. Kernberg’in bildiğim kadarıyla artık dü-

şündüğü şey yakın zamanda daha standart bir terapi yaratma

ihtiyacı. Bir çalışma yapıyorsanız, 10 terapistiniz varsa, birinci,

ikinci, üçüncü terapist tarafından verilen terapinin benzer ol-

duğundan emin olabiliyorsunuz bir noktada. Aksi halde ne ya-

pıldığına dair net olmak zor oluyor. Bu kitaplarımızı yazmamı-

zın nedeni bu… Bir ölçüde araştırma temeli oluşturmaya çalışı-

yoruz.


Kılavuz derken ne demek istiyoruz? Sadece kitap olarak dü-

şünebilirsiniz ama aslında önümüzdeki günlerde izleyeceğimiz

videolar ve ayrıca süpervizyon da var. Yani yemek kitabı gibi bir

şey değil, birinci seansta bu, ikinci seansta bu şeklinde değil.

Daha ziyade sizi yönlendiren ilkelere dair içsel bir hisse sahip

olmanızdan bahsediyoruz. Çünkü hastayı dinlerken kaybolmak

çok kolay… O kadar çok materyal, o kadar farklı bireyler var ki,

insanların en önemli olan şeye odaklanmasını sağlamaya çalışı-

yoruz. Ayrıca ölçümleme de yapıyoruz. Bu ölçümleme sayesinde

seansta terapist modele ne kadar uyuyor ne kadar uymuyor diye

söyleyebiliyor olacağız. Önümüzdeki günlerde buna bakacağız.

Daha açık uçlu bir terapi, çünkü teşhise odaklı. Başka terapiler

sadece anlamanın iyileşme sağlayacağına inanarak teşhise önem

vermeyebiliyorlar.

Ayrıca bizim tedavi hedeflerimiz var. Sadece hastanın kendi

kendisini kesmeyi önlemeye çalışmıyoruz. Dr. Kernberg’in söy-

lediği gibi, iş ve özel hayatında gerçekten daha dolu bir hayat

yaşamasını sağlamaya çalışıyoruz. Bir başka deyişle Dr. Kern-

berg’in size anlattığı sözleşme oluşturulması yoluyla bu “hasta

ile olduğu yerde buluşma” yaklaşımına karşıt olarak görebiliyor-

sunuz. Bunun biraz hata olduğunu düşünüyoruz. Çünkü hasta

ile onun olduğu yerde buluşmanın, hastanın olduğundan fazla-

sını beklememek, bir tür acıma gibi olduğunu düşünüyoruz.

Yani bu hastanın ne olabileceğini görmeye ve oraya ulaşmasına

yardım edebileceğimize dayanıyor.

Kılavuzlaşmanın diğer unsurları; şu andaki ikili nedir? Hasta

bana nasıl davranıyor? İkilileri arıyoruz. Hasta beni nasıl dene-

yimliyor? Benden ne istiyor? Ondan sonra bunu ifade etmeye

çalışabiliyorsunuz. Ve nihayet, çok basitmiş gibi söyleniyor ama

Dr. Kernberg’in psikanaliz dünyasına en büyük katkılarından


biridir, geleneksel psikanalizin dürtü modeli ile nesne ilişkileri

kuramını bir araya getirmiştir. Burada dürtü ve savunmaları

kuramsallaştırıyoruz dediğimde ikililer kendilik ve ötekinin

deneyimi olarak bir taraftan libidinal dürtülerin öteki taraftan

agresif dürtülerin etkisini hissettiriyorlar. Dr. Kenrberg’in çok

basit bir ifadesi vardır ki benim yıllarımı almıştır bunu anlamak.

“Duygulanım altta yatan bir nesne ilişkisinin görünümüdür.”

der. Bir hasta gelir seansa başta der ki; “Hayatım berbat. Umut-

suzum, çaresizim.” Bunu tekrar eder durur. Hiç enerjisi yoktur.

Ve depresyon dışında hiçbir görünür duygulanımı yoktur. Ço-

ğumuz “antidepresan ver” diye atladık. Çok büyük karşı aktarım

ve çok ağır bir atmosfer vardı. Ama “duygulanım altta yatan bir

nesne ilişkisinin görünümüdür” fikrine dayanarak “bu adam bu

anı nasıl deneyimliyor ki böyle bir depresif hisse kapılıyor?

Şimdi hayatını bu kadar mutsuz hale getiren ne?” diye daha

netleştirme-yüzleştirme dediğimiz süreçle başladı. Nihayetinde

başka sorular sordu. Hasta seansta sorular geldikçe panik atak

geçirmeye başladı. Orada yine çoğumuz bir bardak su verirdi

veya yatıştırıcı almasını önerirdi ama Dr. Kernberg hastayı çok

tedirgin eden bir şey olduğu konusunda ikna olmuştu. Adam

Dr. Kernberg’in sorularını eleştiri olarak algılıyordu ve onda bir

ikiliyi aktive ediyordu. Ötekilerle ilişkileri sürekli karşısındaki

insanın kendisini eleştirdiği algısına dayanıyordu. Çünkü ken-

dini içsel olarak eleştiriyor ve diğerlerine yansıtıyor. Bu gömülü

ikililerin nasıl kendini gösterdiğine dair sadece basit bir örnek.

Bir başka şey de, terapistin etkinliğinin artması. Terapistler

hızlı konuşmak zorunda kalabilirler. Terapistler geleneksel psi-

kanalizde serbest çağrışımı bozmamak için normalde çok ko-

nuşmazlar. Ama dünkü seansta gördüğümüz gibi serbest çağrı-

şım savunma olarak da kullanılabiliyor. O yüzden vurgulayaca-


ğım şey, yorumlamadan bahsederken o anda olana göndermede

bulunuruz. Dünkü seanstan da hatırlayabileceğiniz gibi tera-

pistle bir an vardı. İkili ile ilgili bir şeyden bahsetti ve çok kaygı-

lı hale geldi hasta. Yani “şu anda ne oluyor?” Burada ikimiz va-

rız. Kaygılandığın anda nasıl deneyimliyorsun bizi? O anda

olanla başlarız. Dr. Kernberg’in vurguladığı gibi ikili bir odağı-

mız olması lazım. Hem hastanın hayatında hem de seansta ne

olduğunu görmek zorundayız. Dünkü seansta da genel olarak

da o adam terapiye katılıyor gibi görünüyordu ama dışarıdaki

hayatı pahasına yapıyordu bunu. Bazı hastalar terapiyi hayatları

haline getirebiliyorlar.

Şimdi “Neden bu tedaviyi öğreneyim? Neden zahmet ede-

yim? Daha kolay yöntemler var,” diye düşünebilirsiniz. Ama

semptom değişimi gösteren başka tedavilerde hastanın hayat

kalitesinde bir değişiklik olmadığı gösteriliyor. Amerika’da

J.Ganderson tarafından yönetilen bir çalışma var. O çalışmada

belirtilen şey şu ki; semptomlar iyileşiyor ama genel işlevsellik

değerlendirmesi o kadar iyileşmiyor. İnsanlar eyleme vurmayı

durduruyorlar ama mutlu, tatmin olmuş hissetmiyorlar. “Has-

tanın kendine dair hissini değiştirebilir miyiz?” diye bakıyoruz.

“Parçalanmış bir durumdan, o kimlik dağılmasından bütünleş-

miş bir kimlik hissine getirebilir miyiz ve daha dolu bir hayat

yaşayabilirler mi?” bunu amaçlıyoruz.

Tedavinin seyrini etkileyen unsurlara baktığımızda, hasta-

larda negatif prognostik etkenler var ise iyi sonuç alma ihtimali

daha düşüktür. Meslektaşımız Michael Stone 20-25 yıl boyun-

ca500 kadar hasta ile çalıştı. En önemli prognostik etken, yaygın

saldırganlık. Bu önemi bir nokta çünkü meslektaşlarımızın çoğu

saldırganlığı temel bir unsur olarak görmeye başlamışlardır.

Sadece borderline patolojide değil insan deneyiminde de.


Freud’a geri dönerseniz, libidinal ilişkiler, bağlantılar ve saldır-

gan dürtüler vardır. Ki bunlar bir tarafta hırs ve yaratıcılığa dö-

nüştürülebilir. Ben pek çok panelde bunu meslektaşlarımla

paylaştım. Bugünlerde pek çok başka model, örneğin zihinsel-

leştirme, diyalektik davranışçı terapi, saldırganlığı insan psişe-

sinin temel parçası olarak değil de travmatik bir deneyime tepki

olarak görüyorlar. Bu çok büyük bir fark çünkü sizin olduğunuz

bir şeyin parçası ise ondan kurtulamazsınız. Onunla ne yapaca-

ğınıza karar vermek zorundasınız gibi bir insanların bunun

üzerine hâkimiyet kurmasını sağlamaya çalışıyoruz. Ama kötü

bir deneyim yaşanmışsa, o kötü deneyimin bittiğini anlamasına

yardımcı olarak hastaya yardımcı olabilirsiniz.

Bizim modelimizle zihinselleştirmenin saldırganlığa bakış

açısındaki temel farklılık şu ki, biz insan psişesinde saldırganlık

dürtülerinin temel olduğunu düşünüyoruz. Bunun evrimsel bir

anlamı da var. Saldırganlığımız olmasaydı hayatta kalamazdık;

yani aslanla el sıkışırdık o da bizi yerdi. Şaka yapıyorum ama

anlıyorsunuz demek istediğimi. Freud’un en büyük çalışmala-

rından biri medeniyet ve onun memnuniyetsizlikleri. Bu çalış-

madaki temel bir varsayıma göre, sosyal olarak evrimleşmemiz

biyolojik evrimimize göre daha hızlı olmuştur. Beynin tepkileri

bu medeni sosyal ortama uymaz ama durup düşündüğünüzde

çok fazla saldırganlık var aslında, gazeteleri okumanız yeterli.

Kendi saldırganlık kavramımıza dönecek olursak, herkesin bu-

nu kendi içinde görmesi, kabul etmesi ve onu üzerinde hâkimi-

yet sağlaması konusunu işliyoruz.

Yabancı kendilikten bahsedebiliriz. Kötü içsel nesne… Sal-

dırganlığın, düşmanlığın, kızgınlığın temsili gibi şeyleri zihin-

selleştirmecilier yabancı kendilik diye tanımlarlar. Çünkü o

düşmanlık, öfke, kızgınlık gibi tepkilerin gerçekten o insanın


parçası olmadığını söylüyorlar. Bunun insanın zihnini işgal eden

kötü bir deneyim yüzünden insanın beynini işgal eden bir du-

rum olduğunu söylüyorlar. Yani insanın agresyonunu içselleş-

tirme ve içsel agresyonu bütünleştirme ihtiyacından ziyade, ki

bu bizim bakış açımız, kendi zihinlerini ve etkileşimde bulun-

dukları insanın zihnini daha doğru okurlarsa, yabancı kendili-

ğin artık orada olmadığını göreceklerini söylüyorlar.

Dr. Kernberg, saldırgan dürtülerle ilgili olarak mizacın da

etkisi olduğunu söylemişti. Eğer bunun farkında olmazsanız o

sizi aldatabilir. İyi niyetli pek çok terapistin çok başı belaya

girmiştir. Hasta olan veya olmayan bazı insanlar vardır ki bu

insanlar agresif olmaktan birincil haz duyarlar ve bunu göreme-

diğiniz takdirde bu size çok zarar verebilir. Burada bahsettiği-

miz yaygın agresyon ve genellikle anti sosyal özelliklerdir.

Tedavinin seyrini etkileyen bir başka unsur ikincil kazanım-

dır. Burada hastanın içinde bulunduğu durum ona bir nevi ödül

gibi olur. Ya ailesi kendisine hayatını sürdürmesi için para ver-

mekte, kendisi de bunun karşılığında hastalığını devam ettir-

mektedir ya da devletten sınırsız yardım alırlar. İngiltere’de

bizim çalışmalarımıza ilgili olan kişiler ikincil kazanıma sık

rastladıklarını söylerler. Ya maluliyet maaşı almaya başlarlar vs.

bu da hükümetlere pahalıya patlamaya başlıyor, en azından

İngiltere’de artık böyle.

Aynı zamanda kişinin ötekilerle bağının olmaması durumu-

na önemli ölçüde kısıtlanmış nesne ilişkileri adını veriyoruz.

Kernberg bunu anlatmamış olabilir. Yüz tane borderline hasta-

ya baktık. Bunların %50’sinin cinsel anlamda neredeyse her

önüne gelenle beraber olduğunu diğer %50’sinin de hiçkimseyle

beraber olmadığını gördük. Ve bu tedavi boyunca böyle devam


etti. Bunların aradıkları bir nesne vardı. Kaotik şekilde bir nesne

peşinde olsalar da, kendilerini ketlemek yerine dışarıya açılıyor-

lardı. Bu da bağlanma teorisi ile aynı düzlemde gidiyor. Çünkü

borderline pek çok hastanın aslında kendi içlerinde onların bir

parçası olmuş güvensiz bir bağlanma modeli vardır. Böyle bile

olsa bunun alt kategorileri vardır. Ve bu kategorilerden biri

bağlanma modeline çok kafayı takmış olmalarıdır. Yani bununla

nasıl baş edebileceklerini bilemezler, ne yapacaklarını bilemez-

ler, böyle bir anksiyete duyarlar. Bağlanma ilişkilerinin etrafın-

da dönüp dururlar. Bir başka grup daha vardır, ki biz buna ka-

yıtsız grup adını veririz, insanları sürekli iterler, umursamaz

görünürler. İşte bu şekilde bir nesne peşinde olan kişiler kayıt-

sız olanlara göre tedavide daha iyi sonuç verirler.

Katılımcı: İkincil kazanımın altında acaba şöyle hastalar da

dâhil mi bu gruba? Tedavide bulunmayı seven kişiler.

Dr. Yeomans: Evet, evet kesinlikle öyle.

Katılımcı: Ya terapiste duydukları kıskançlık nedeniyle veya

o ilişkiden zevk almak istemeyenler…

Dr. Yeomans: Evet, evet aynen öyle. Onun bir örneğini ve-

receğim zaten aradan sonra. Prognostik faktörlere dönersek,

işsizlik ya da hayat tarzının dağınık olması vs. tedavinin seyrini

iyi yönde etkilemiyor. Bir de negatif terapötik tepkiler var. Bun-

lar da iki katmanda karşınıza çıkıyor. İlki olumsuz terapötik

tepki, özellikle borderline ve narsisistik hastalarda çıkıyor ve

kıskançlık temelli. Bugün sadece bu kadarına gireceğim. Mese-

la, dünkü gibi bir hasta varsa karşınızda, hasta diğerleri ile iliş-

kisinde kendini çok kötü hissediyor, her zaman kendini aşağı

hissediyor. Büyüklenmeci tavrı, savunmadan ibaret. Genelde bu

hastalarla çalışmaya başladığınızda ve iyileşme gösterdiklerinde


yeniden kötüye gidebildiklerini, şikayetlerinin nüksettiğini gö-

rüyoruz. Bunun bir sebebi, iyileşmeye başladıklarında bunu

sizin terapist olarak üstünlüğünüzün bir kanıtı olarak görmeleri

olabiliyor. Yani, hasta iyileşirse bu sizin zaferiniz, halbuki hasta

size kendisinin sizin üstünüzde olduğu göstermek istiyor. Zaten

bu da yorumlanabilecek bir konu. İyileşmeyerek size bir şeyler

kanıtlamak isteyebiliyor.

FIGURE 1

Relationship between familiar, prototypic, personality types and structural diagnosis.

Severity ranges from mildest, at the top of the page, to extremely severe at the

bottom. Arrows indicate range of severity.

Kernberg & Caligor (2005). A psychoanalytic theory of personality disorders. In: Major Theories of Personality

Disorders, 2nd Ed. Eds: Clarkin & Lenzenweger. NY, Guilford, 115-156.35

FIGURE 1

Relationship between familiar, prototypic, personality types and structural diagnosis.

Severity ranges from mildest, at the top of the page, to extremely severe at the

bottom. Arrows indicate range of severity.

Kernberg & Caligor (2005). A psychoanalytic theory of personality disorders. In: Major Theories of Personality

Disorders, 2nd Ed. Eds: Clarkin & Lenzenweger. NY, Guilford, 115-156.

İÇE DÖNÜK DIŞA DÖNÜK

Nevrotik Kişilik Örgütlenmesi

Yüksek Borderline Kişilik Örgütlenmesi

Düşük Borderline Kişilik Örgütlenmesi

Psikotik Düzeyde Kişilik Örgütlenmesi

Aşırı Şiddetli

Hafif Şiddetli

Şizotipal

Paranoid

Şizoid

Hastalık hastası

Kaçıngan Bağımlı Histriyonik

Histerik

Narsisistik

Kötücül narsisizm

Antisosyal

Hipomanik

Borderline Kişilik Bozukluğu

Sado-mazoşist

Obsesif kompulsif Depresif

mazoşist

Bu da çok karmaşık bir slayt. Kernberg buna değindi muh-

temelen. Ben onun anlattıklarına şunu ekleyeceğim. Bu eksen-

den bahsedeceğim. Çünkü burada hafif şiddetli ve aşırı şiddette

diyor. Bunu saldırganlık düzeyinin yoğunluğu olarak da düşü-

nebiliriz. Bu sizin çalışmalarınızı ve yorumlarınızı etkileyecek

önemli bir konu. Yüksek ve düşük düzeyli borderline’dan bah-


setmiştik. Bu kadar yıl yaptığım çalışmalardan sonra yüksek ve

düşük borderline kişilik örgütlenmesi arasındaki temel farkın şu

olduğunu düşünüyorum. Libidinal kuvvetler mi daha güçlü

agresif kuvvetler mi? Bu bir fark ama bir örnek vermezsem çok

da açık olmayacak bu söylediğim. Mesela, bir hastam tedaviye

çok öfkeli, düşmanca tavırlar içinde başladı. Birlikte çalışmamız

süresince bana tam açık olmasa da bir yere kadar açık hale gel-

di. Terapide birtakım olumlu temaslar oluyordu. Karşı aktarım-

dan da kendisinin bana yaklaşma isteği duyduğunu anlayabili-

yordum. O yüzden aslında bu düşmanlığının yakınlık kurma

isteğinden kaynaklandığını anladım. Birine husumet duyması-

nın kendini koruma isteğinden kaynaklandığını anlattığınızda

aslında arkasında size daha fazla yaklaşmak istemesi olduğunu

görüyorsunuz.

Öte yandan terapinin başında benzer görünüm sunan başka

bir hasta düşünün ama burada saldırgan dürtüler daha baskın

olsun. Bu hasta terapiye başladığında yirmili yaşların ortasın-

daydı. Daha önce de bir dizi terapi almıştı. İntihara meyilliydi.

Benden önceki terapisti kendisine fazladan pek çok şey yapı-

yordu, çünkü çok acı çektiğini düşünüyordu. Terapisti ile ko-

nuştuğumda, ki takdir edersiniz başlangıçta önceki terapistiyle

konuşmak çok önemlidir olup biteni anlayabilmeniz için, tera-

pisti dedi ki; “Evet, evet. Son on kilometreyi hep ben de onunla

birlikte koşardım. Çünkü haline çok üzülürdüm.” Yine o acıma

karşımıza çıkıyor. Mesela; “Tatildeyken beni aramasına izin

verdiğim tek hastam oydu.” dedi. Ama belli ki terapist iyi bir

tatil geçiremez bu şekilde. Hastaya da bunun çok faydası olma-

mış herhalde çünkü hâlâ intihar eğilimi vardı. Ben bu hasta ile

başladığımda çok açık bir sözleşme oluşturdum. Bundan bahse-

deceğim daha sonrasında. Bu sözleşmede bizim tedavi koşulla-


rımızı oluşturduk. Sadece acil durumlarda telefon edebileceğini

söyledik. Ben bir acil servis odasında oturmuyorum, kendini

kötü hissediyorsun diye beni arayamazsın, 7 gün 24 saat senin

emrinde olamam. Ama bu sözleşmeyi oluşturduktan sonra ilk

aktarım şöyle oldu: “Tam bir terapi makinesi gibisin. Soğuk bir

robot gibisin. Hastalarını hiç umursamıyorsun. Beni de umur-

samıyorsun.” dedi. Tabii ki bunu irdeledik. Acaba beni ya da bu

konuyu başka bir türlü mü anlıyor ya da böyle bir sözleşmeyi

oluşturmam sadece kendim için mi gerçekten, hiç onun fayda-

sına bir şey yok mu gibi şeyleri konuştuk. Birkaç hafta geçti.

Hâlâ kendisini umursamadığımdan, önemsemediğimden şika-

yet ediyordu. O noktada bir hastane çalışanı ile ilişkiye başladı,

ki bu zaten başlı başına kötü bir durum. Neyse ben bunu yo-

rumlamaya çalıştım; “Biliyorsun bu çok kötü bir durum, sağlıklı

da değil, sınırların delindiği anlamına geliyor. O kişi seninle

beraber olmamalı ama sen de onunla olmamalısın. Bu şekilde

bana ‘Sen bana yeterince ilgi göstermiyorsun, o zaman ben de

bu ilgiyi başkasından karşılarım,’ demeye getiriyorsun.” gibi

yorumlar yaptım. Hastanın ışığı göreceğini umdum. Ondan

ayrılıp duygularını terapiye getirmesini sağlayacaktım. Bir sabah

bir telefon geldi. “Bilmiyorum bu acil durum sayılır mı ama

erkek arkadaşımla dün akşam terk edilmiş bir mahalleye gittik,

birlikte intihar etmeye karar verdik. Önce beni, sonra kendini

öldürecekti. Acaba bu acil durum mudur, ne dersin?”

Neden gülüyorsunuz? Buradaki duygulanım ne? Böyle bir

etkileşimde hastanın duygulanımı ne? Bana nasıl davranıyor?

Katılımcı: Düşmanca.

Dr. Yeomans: Evet, düşmanca. Evet, kesinlikle. Ben de bu-

nu epey düşmanca buldum. Mesaj attı bana, ben de aradım; “Bu


acil bir durum gibi görünüyor. Seansımızı bugün yapalım, ya-

rınki seansı beklemeyelim istersen. Bu kaç yıl önce oldu ama

aklımda kaldı. Çünkü güçlü duygulanımı olan hatıraları kolay

kolay unutmuyoruz. Seansa geldi, ben oturdum o da oturdu. 5

dakika konuştu durdu. Ama hiç bu birlikte intihar etme planın-

dan bahsetmedi. Ben de sözünü keserek, “Bugün buluşma sebe-

bimiz senin bu sözünü ettiğin birlikte intihar etme planıydı,”

dedim. Hasta, “Ya biz şakalaşıyorduk sadece,” dedi. O zaman

ben ne duruma düştüm? Evet, onu öldüresim geldi ama tam o

duruma gelmedim aslında. Ben kaygı duyuyordum. Bu gerçek-

ten müthiş bir yansıtmalı özdeşim. O sakin, ben kaygılıyım. İşte

insanlar bu yüzden bu ilkel savunma mekanizmalarını elinde

tutmak istiyorlar. Çünkü işe yarıyorsa bunlar çok güzel çalışı-

yor. O sakindi, ben de ona, “Bak, yarın muhtemelen tarafsızlık-

tan bahsedeceğiz. Ama sen bu ilişkiye bir son vermek zorunda-

sın. Ben yoksa bu koşullarda senin çalışamam. Çok tehlikeli bir

hal alıyor.” O anda tarafsızlığa bir son vermem gerekti. Bu çok

ciddi bir durum diye düşündüm. “Tamam, ayrılacağım,” dedi.

Sonra acilden bir telefon geldi. İlişkiyi bitirmiş, çok sıkıntılı

hissettiği için acile gitmiş, hastaneye yatırmışlar. Hastanede

görüştük, ki bu da yapılabilir hastanede görüşmeniz mümkün-

se, çünkü hastanenin koruması altındadır.

Bu örneği şimdilik şu şekilde sonlandıracağım. Hastaya,

“Hastanedesin. Ne oldu?” diye sordum. Şöyle cevap verdi: “Ah,

acilde beni görecektin. Çok güzeldi. Beni orada tanıyorlar artık.

Çok dikkatli davranıyorlar. Kemerimi çıkardılar, kendimi asma-

yayım diye. Küpelerimi çıkardılar, damardan girmeyim diye.

Ama o kadar aptallar ki, acil servise kitabımla girmeme izin

verdiler. Bir de yanıma muhafız diktiler.” Yani bir adamcağız bu

kadının başında bekliyor. “Zavallı adam orada beklerken kitabın

KERNBERG GÜNLERİ III · iii KERNBERG GÜNLERİ III AKTARIM ODAKLI PSİKOTERAPİ Atölye...

Documents

Transcript of KERNBERG GÜNLERİ III · iii KERNBERG GÜNLERİ III AKTARIM ODAKLI PSİKOTERAPİ Atölye...