FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RS MARDI RAHAYU, KUDUS, JAWA TENGAH

Nama : Dedik Cahyono

Nim : 11-2012-154

Tandatangan

............................................

Dr Pembimbing / Penguji : Dr Djoko Heru, sp.M .............................................

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn S

Umur : 62 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh tani

Tanggal pemeriksaan : 20 April 2013

Pemeriksa : Dedik Cahyono

Moderator : Dr Djoko Heru, sp.M

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Auto anamnesis tanggal : 20 April 2013, jam 13.00

1

Keluhan utama

Mata kiri perih selama 3 hari

Keluhan tambahan

Mata kiri silau, kabur, dan mengganjal.

Riwayat penyakit sekarang

3 hari SMRS pasien mengaku mata kanan dan kiri merah dan mengganjal.

Selain merah, mata terasa perih dan silau ketika terkena cahaya. Pasien bekerja

sebagai petani. Pasien merasa terganggu waktu bekerja. Pasien tidak pernah

menggunakan kaca mata waktu bekerja. Riwayat demam, pusing, dan gatal

disangkal oleh pasien.

1 hari SMRS mata pasien bertambah perih. Pasien sudah mengobati matanya

dengan obat tetes mata, namun tidak ada perbaikan. Riwayat keluarga dengan

keluhan yang sama tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mempunyai masalah mata yang sama sebelumnya.

Riwayat sakit berat dan sistemik juga disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat jantung, hipertensi, DM, stroke tidak ada.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Tanda Vital

Tekanan darah : 130/90 mmHg

Nadi : 80x/menit

Respiration rate : 25x/menit

Suhu : 36°C

Kepala : Normocepali, rambut hitam, distribusi merata

Telinga : Normotia, serumen (-), secret (-)

2

Hidung : Deviasi septum (-), secret (-)

Tenggorokkan : Tonsil T1/T2 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

Thoraks,

Jantung : BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)

Paru : vesikuler, wheezing -/-, ronki -/-

Abdomen : Nyeri tekan (-), bising usus (+) 7x/menit, supel.

Ekstremitas : tidak tampak sikatriks, akral hangat, udem -/-.

3

STATUS OPHTHALMOLOGIS

OD PEMERIKSAAN OS

20/80 Visus 20/30

20/40 Koreksi 20/25

Gerak bola mata normal.

Enopthalmus (-)

Exopthalmus (-)

Strabismus (-)

Bulbus Oculi

Gerak bola mata normal.

Enopthalmus (-)

Exopthalmus (-)

Strabismus (-)

Nyeri tekan (+)

Edema (-)

Hiperemis (-)

Trikiasis (-)

Blefarospasme (-)

Lagopthalmus (-)

Ektropion (-)

Entropion (-)

Palpebra

Nyeri tekan (-)

Edema (-)

Hiperemis (-)

Trikiasis (-)

Blefarospasme (-)

Lagopthalmus (-)

Ektropion (-)

Entropion (-)

‘Tampak hiperemis (-)

Edem (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi siliar (+)

Bangunan patologis (-)

Infiltrat (-)

Kemosis (-)

Conjuctiva

Tampak hiperemis (-)

Edem (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi siliar (-)

Bangunan patologis (-)

Infiltrat (-)

Kemosis (-)

4

OD OS

infiltrat

Sekret (-)

Hordeolum (-)

Kalazion (-)

Sekret (-)

Hordeolum (-)

Kalazion (-)

Normal, warna putih

Nyeri tekan (-)

Sclera Normal, warna putih

Nyeri tekan (-)

Bulat, jernih

Edem (-)

Infiltrat (+)

Sikatrik (-)

Kornea

Bulat, jernih

Edem (-)

Infiltrat (-)

Sikatrik (-)

Jernih

Kedalaman cukup

Hipopion (-)

Hifema (-)

Camera Oculi Anterior

Jernih

Kedalaman cukup

Hipopion (-)

Hifema (-)

Kripta (-)

Warna coklat

Edema (-)

Sinekia (-)

Atrofi (-)

Iris

Kripta (-)

Warna coklat

Edema (-)

Sinekia (-)

Atrofi (-)

Reguler

Letak sentral, tampak

jernih

Diameter 3 mm

Refleks pupil L/TL :

(+/+)

Pupil

Reguler

Letak sentral, tampak

jernih

Diameter 3 mm

Refleks pupil L/TL :

(+/+)

Jernih Lensa Jernih

Jernih Vitreus Jernih

Positif Fundus Refleks Positif

C/D ratio 0,3

Eksudasi –

Arteri : vena = 2 : 3

Perdarahan - ,

neovaskularisasi –

Eksudasi -

Retina C/D ratio 0,3

Eksudasi –

Arteri : vena = 2 : 3

Perdarahan - ,

neovaskularisasi –

Eksudasi -

Normal Tekanan Intra Okuler Normal

5

Normal Sistem Lakrimasi Normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Belum dilakukan

V. RESUME

Subjektif

- Seorang laki-laki dengan keluhan mata kanan merah dan perih

- Mata terasa silau dan berair

- Sudah diberi tetes mata tapi tidak membaik

- Bekerja sebagai petani

Objektif

Pada pemeriksaan ophthalmologi didapati;

OD

- Visus: 20/80 PH 20/40

- Konjungtiva : terdapat injeksi siliar

- Pupil: Reguler, letak sentral, tampak jernih, diameter 3 mm, refleks pupil

L/TL (+/+).

- Kornea : terdapat infiltrat

- Lensa: Jernih

- Vitreus jernih.

- Reflex fundus: positif.

- Tekanan Intra Okular : normal.

- Nyeri tekan palpebra (+)

OS

- Visus: 20/30 PH 20/25

- Konjungtiva: dalam batas normal

- Pupil: Reguler, letak sentral, tampak jernih, diameter 3 mm, refleks pupil

L/TL (+/+).

- Kornea : bulat, jernih

6

- Lensa: Jernih

- Vitreus jernih.

- Reflex fundus: positif.

- Tekanan Intra Okular : normal.

- Nyeri tekan palpebra (-)

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. OD keratitis pungtata ec jamur

2. OD keratitis pungtata ec virus

3. OD keratitis pungtata ec bakterial

VII. DIAGNOSIS KERJA

OD keratitis pungtata ec jamur

Dasar Diagnosis:

Anamnesis:

- Pasien mengaku mata kanan merah dan perih.

- Silau bila melihat cahaya.

- Mata kiri sering berair.

- Bekerja sebagai petani

- Demam, pusing, dan gatal disangkal oleh pasien.

Pemeriksaan ophthalmoskop ditemukan:

OD

- Visus: 20/80 PH 20/40

- Konjungtiva : terdapat injeksi siliar

- Pupil: Reguler, letak sentral, tampak jernih, diameter 3 mm, refleks pupil

L/TL (+/+).

- Kornea : terdapat infiltrat

- Lensa: Jernih

- Vitreus jernih.

- Reflex fundus: positif.

- Tekanan Intra Okular : normal.

7

- Nyeri tekan palpebra (+)

VIII. PENATALAKSANAAN

Non-medika Mentosa

Hindari terpapar langsung sinar matahari, debu dan angin dengan memakai

kaca mata.

Kompres mata dengan air dingin

Menggunakan air mata buatan (artifial tears)

Medica Mentosa

Kalium diclofenak

Levofloksasin

Tropicamide

Natamisin 5%

Ketokonazole 200mg

Pemberian vitamin A

IX. PROGNOSIS

OD OS

Ad Vitam Dubia ad bonam Dubia ad bonam

Ad Functionam Dubia ad bonam Dubia ad bonam

Ad Sanationam Dubia ad bonam Dubia ad bonam

Ad Cosmetikum Dubia ad bonam Dubia ad bonam

X. USUL

- Dilakukan pemeriksaan slit lamp.

- Uji fluoresein

- Dilakukan pemeriksaan KOH 10%

- Kultur dan pewarnaan kerokan kornea + sensitivitas test

- kontrol 5 hari setelah pengobatan

XI. SARAN

- Memakai obat sesuai aturan dan instruksi dari dokter

- Hindari mata terpapar cahaya matahari secara langsung dan hindari kontak

ulang dengan serpihan

- Menjaga hygiene mata

- Tidak mengucek mata

8