Kerangka Proposal-PKM-M
Click here to load reader
Transcript of Kerangka Proposal-PKM-M
PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWAJUDUL PROGRAM
XXXXXXXX
BIDANG KEGIATAN:PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
DIUSULKAN OLEH :
Nama Ketua NIM: 20xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xxNama Anggota NIM: 20xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xxNama Anggota NIM: 20xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xxNama Anggota NIM: 20xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xxNama Anggota NIM: 20xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xx
UNIVERSITAS SEBELAS MARETSURAKARTA
2015
PENGESAHAN PROPOSAL PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
1. Judul Kegiatan : XXXXXXX2. Bidang Kegiatan : PKM-M3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : XXXXXb. NIM : 20XXXXXXXXc. Jurusan : XXXXXd. Universitas/Institut/Politeknik : Universitas Sebelas Maret Surakartae. Alamat Rumah dan No.Telp/HP : (0271) / 08 f. Alamat Email : [email protected]
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : … (angka) orang5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : XXXXXXXb. NIDN : 03XXXc. Alamat Rumah dan No. Telp/HP : XXXXXXXXXXX
XXXXXX (0271) XXXXXX / 08XXXXXXXX
6. Biaya Kegiatan Total :a. DIKTI : Rp. ……….b. Sumber lain : Rp. ……….
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : …. (angka) bulan
Surakarta, ... September 2015
Menyetujui,Wakil Dekan III Bidang Kemahasiswaan
Paramasari Dirgahayu, dr., PhDNIP. 196604211997022001
Ketua Pelaksana Kegiatan,
XXXXXXXXXXXXXNIM.
Wakil Rektor III Bidang Kemahasiswaan
Prof . Dr. Ir. DARSONO M.Si NIP. 196606111991031002
Dosen Pendamping,
XXXXXXXXXXXXXXXXNIDN. xxxxxxxxxx
i
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ........................................................................................... iDaftar Isi ............................................................................................................. iiDaftar Tabel dan Gambar.................................................................................... iiiRingkasan ........................................................................................................... ivBAB 1. PENDAHULUAN ................................................................................ 1
1.1 Latar Belakang ...............................................................................1.2 Perumusan Masalah .......................................................................1.3 Potret, Profil dan Kondisi Khalayak Sasaran..................................1.4 Kondisi dan Potensi Wilayah..........................................................1.5 Luaran ............................................................................................
BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN ........................BAB 3. METODA PELAKSANAAN ...............................................................BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN .................................................
4.1 Anggaran Biaya .............................................................................4.2 Jadwal Kegiatan .............................................................................
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................LAMPIRAN-LAMPIRANLampiran 1. Biodata Ketua dan AnggotaLampiran 2. Justifikasi Anggaran KegiatanLampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian TugasLampiran 4. Surat Pernyataan Ketua PenelitiLampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari MitraLampiran 6. Gambaran Teknologi yang akan DiterapkembangkanLampiran 7. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja
ii
DAFTAR TABEL
Tabel 1. xxxxxxx ................................................................................................ xTabel 2. xxxxxxx ................................................................................................ xTabel 4.1. Ringkasan Anggaran Biaya PKM-M ................................................ xTabel 4.2. Jadwal Kegiatan PKM-M................................................................... x
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. xxxxxxx ............................................................................................ iGambar 2. xxxxxxx............................................................................................. iiGambar 3. xxxxxxx............................................................................................. iii
iii
RINGKASAN
Pada bagian ini kemukakan tujuan dan target penelitian yang ingin dicapai serta metode yang akan dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan harus mampu menguraikan secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan yang diusulkan. Khusus abstrak 1 spasi dan maximal 1 halaman.
Kata Kunci: max 5 kata
iv
BAB 1. PENDAHULUAN
Uraikan latar belakang dan permasalahan atas kegiatan yang diusulkan. Pada bab ini juga uraikan secara kuantitatif potret, profil dan kondisi khalayak sasaran yang akan dilibatkan dalam kegiatan PKM-M. Uraikan pula kondisi dan potensi wilayah dari segi fisik, sosial, ekonomi maupun lingkungan yang relevan dengan kegiatan yang akan dilakukan. Luaran yang diharapkan dari kegiatan ini dan manfaat kegiatan juga harus disajikan pada bab ini. Sub bab berikut tidak ada di panduan (kecuali luaran), hanya sebagai acuan sesuai informasi di atas, jadi boleh berbeda sesuai kebutuhan.
1.1 Latar Belakang
1.2 Perumusan Masalah
1.3 Potret, Profil dan Kondisi Khalayak Sasaran
1.4 Kondisi dan Potensi Wilayah
1.5 Luaran1) Jasa2) Desain3) Barang4) Artikel
1
BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN
Penjelasan mengenai kondisi masyarakat sasaran yang akan menerima kegiatan pengabdian agar diuraikan secara faktual. Uraikan permasalahan yang dihadapi masyarakat yang membutuhkan bantuan penyelesaiannya. Hindari adanya kegiatan percobaan atau kegiatan dalam usulan PKM-M.
2
BAB 3. METODE PELAKSANAAN
Pada bagian ini uraiakan secara jelas teknik, cara atau tahapan pekerjaan dalam menyelesaikan permasalahan dan sekaligus pencapaian tujuan program.
3
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1 Anggaran Biaya
Tabel 4.1 Ringkasan Anggaran Biaya PKM-MNo. Jenis Pengeluaran Biaya (Rp.)
1Peralatan penunjangditulis sesuai kebutuhan (15–25%)
2Bahan habis pakaiditulis sesuai dengan kebutuhan (30–40%)
3Perjalananjelaskan kemana dan untuk tujuan apa (15–25%)
4Lain-lainadministrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya sebutkan (Maks. 1%)
Jumlah
4.2 Jadwal Kegiatan (3 – 5 bulan)
Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan PKM-MNo. Kegiatan Bulan ke-1 Bulan ke-2 Bulan ke-3 Bulan ke-41 2 3 q 4 5 6
4
DAFTAR PUSTAKA
Daftar pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun, dengan urutan abjad nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber. Hanya pustaka yang dikutip dalam usulan penelitian yang dicantumkan di dalam daftar pustaka.
5
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen PembimbingBiodata Ketua PelaksanaA. Identitas Diri
1 Nama Lengkap2 Jenis Kelamin L/P3 Program Studi4 NIM5 Tempat dan Tanggal Lahir6 E-mail7 Nomor Telepon/HP
B. Riwayat PendidikanSD SMP SMA
Nama InstitusiJurusanTahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No. Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar
Judul Artikel Ilmiah
Waktu dan Tempat
12
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)
No. Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar
Judul Artikel Ilmiah
Waktu dan Tempat
12
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.
Surakarta, ... September 2015Pengusul,
TTDNama Lengkap
1
Biodata Anggota PelaksanaA. Identitas Diri
1 Nama Lengkap2 Jenis Kelamin L/P3 Program Studi4 NIM5 Tempat dan Tanggal Lahir6 E-mail7 Nomor Telepon/HP
B. Riwayat PendidikanSD SMP SMA
Nama InstitusiJurusanTahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No. Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar
Judul Artikel Ilmiah
Waktu dan Tempat
12
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)
No. Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar
Judul Artikel Ilmiah
Waktu dan Tempat
12
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.
Surakarta, ... September 2015Pengusul,
TTD
Nama Lengkap
2
Biodata Dosen PembimbingA. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)2 Jenis Kelamin L/P3 Program Studi4 NIDN5 Tempat dan Tanggal Lahir6 E-mail7 Nomor Telepon/HP
B. Riwayat PendidikanS1 S2 S3
Nama InstitusiJurusanTahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No. Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar
Judul Artikel Ilmiah
Waktu dan Tempat
12
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)
No. Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar
Judul Artikel Ilmiah
Waktu dan Tempat
12
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.
Surakarta, ... September 2015Pembimbing,
TTD
Nama Lengkap
3
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
Justifikasi pemakaian: Tujuan pemakaian materialKeterangan berisi keterangan tambahan dari material yang diajukan
1. Peralatan penunjang (15-25%)
Material
JustifikasiPemakaian
Kuantitas HargaSatuan (Rp)
Keterangan
Peralatan penunjang 1Peralatan penunjang 2Peralatan penunjang 3
SUB TOTAL (Rp)
2. Bahan Habis Pakai (30-40%)
Material
JustifikasiPemakaian
Kuantitas HargaSatuan (Rp)
Keterangan
Material 1Material 2Material 3
SUB TOTAL (Rp)
3. Perjalanan (15-25%)
Material
JustifikasiPemakaian
Kuantitas HargaSatuan (Rp)
Keterangan
Perjalanan ketempat/kota - nPerjalanan ketempat/kota - n
SUB TOTAL (Rp)
4. Lain-lain (administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya, maks 10%)
Material
JustifikasiPemakaian
Kuantitas HargaSatuan (Rp)
Keterangan
SebutkanSebutkan
SUB TOTAL (Rp)TOTAL (KESELURUHAN) (Rp.)
4
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas
No Nama /NIM
ProgramStudi
BidangIlmu
AlokasiWaktu(jam/minggu)
Uraian Tugas
5
SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA
Saya yang menandatangani Surat Pernyataan ini:
Nama : NIM : Program Studi : Fakultas :
Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM Pengabdian Kepada Masyarakat saya dengan judul:…………………………………………………………………….....……………………………………………………………………............................yang diusulkan untuk tahun anggaran 2016 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.
Surakarta, ... September 2015
Mengetahui/Menyetujui,Wakil Rektor IIIBidang Kemahasiswaan,
Prof . Dr. Ir. DARSONO M.Si NIP. 196606111991031002
Yang Menyatakan,
Meterai Rp 6.000,- Tanda tangan
Nama Lengkap NIM:
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra (harus ada)
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA USAHA DALAM PELAKSANAAN
PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama : ___________________________________Pimpinan Mitra Usaha: ___________________________________Bidang Usaha : ___________________________________Alamat : ___________________________________
Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa Pengabdian Kepada Masyarakat
Nama Ketua Tim Pengusul : ___________________________________Nomor Induk Mahasiswa : ___________________________________Program Studi : ___________________________________Nama Dosen Pembimbing : ___________________________________Perguruan Tinggi : ___________________________________
guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat usaha kami.
Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra Usaha dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Surakarta, ... September 2015
Yang menyatakan,
Meterai Rp 6.000,- Tanda tangan dan Cap
( Nama Pemimpin Mitra )
Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja