Kenali gejala Stroke & penanganannya

dr Neimy Novitasari Sp.NSMF Neurology RSU Haji SurabayaRS National Hospital

Pendahuluan : Stroke

• Pertahun : 795.000 penduduk mengalami stroke baru

• Prevalensi : • 87 % stroke iskemik

• 10 % stroke perdarahan intraserebral

• 3 % pendarahan SAH

• Angka kematian stroke di Asia lebih tinggi dibanding Amerika

Insiden (Konsensus Nasional Neurointervensi 2020)

● Kematian no 2 di dunia, setelah penyakit jantungkoroner

● Insiden stroke tiap tahun 17 juta per tahun

● Penyebab ketiga disabilitas dan penurunan mobilitasdiatas usia 65 thn

● Beban ekonomi meningkat (menurunnyaproduktivitas)

Problem ????????

• Informasi tentang gejala stroke

• Sarana dan prasarana dalam penanganan kasus Stroke

Definisi STROKE berdasarkanAHA - ASA 2019 & Konsensus Nasional Neurointervensi

• Infark susunan saraf pusat adalah infark pada otak , medula spinalis atau retinayang ditandai dengan adanya iskemia sampai kematian sel.

• Berdasarkan hal hal berikut :• Patologi, imaging, atau bukti objektif lainnya → menunjukkan adanya cedera iskemia fokal

pada otak, medula spinalis, retina yang mengikuti distribusi vaskular.

• Bukti klinis : gejala , mendadak -menetap akibat iskemia fokal pada otak , medspin atauretina yang menetap sampai > 24 jam atau berakhir dengan kematian. Tak ada penyebab lainselain vaskular

Stroke disebabkan o.k

• Gangguan pembuluh darah→ akut - mendadak

Jenis STROKE80 % Stroke Iskemik (penyumbatan

pembuluh darah ) : Trombosis , Emboli

I5 % - 20 % Stroke perdarahan / haemorhagik(intracerebral , intraventricular, subarachnoid)

Stroke iskemik (penyumbatan pembuluh darah) KELUHAN : ● Kelemahan separuh tubuh

● Tebal / geringgingan separuh tubuh

● Bicara pelo

● Wajah menceng

● Nyeri kepala satu sisi

● Sulit menelan

● Sulit bicara

● Sulit berkomunikasi

● Kejang

● Gangguan lapangan pandang/ penglihatan

● Gangguan BAK – BAB

● Gerakan Extrapiramidal / menari satu sisi

● Kesadaran menurun

● Vertigo / dizzines

● ataxia , vomiting

Yang terjadi secara Mendadak

Patofiologi Stroke Infark : trombosis

Patofisiologi Stroke infark Iskemia : ADO↓

50% of ischemic stroke is caused by large-artery atherosclerosis25%, small-vessel disease20%, cardiac embolism5%, a miscellany of causes such as arterial dissection

• Tidak Dapat Dimodifikasi• Umur

• Jenis Kelamin• Ras/Bangsa• Genetik

• Dapat Dimodifikasi• Hipertensi

• DM• Penyakit Jantung

• Transient Ischemic Attack (TIA)• Obesitas (BMI)

• Hiperkolesterolemia• Merokok• Alkohol

• Penyalahgunaan Obat• < aktivitas olah raga (4 jam / minggu)

• Psikososial stress• Proses inflamasi

• infeksi

Penyebab Stroke Iskemik : EmboliEmboli Arterogenik Emboli

CardiogenikEmboli Sistemik

• Plak A. Carotis• Stenosis Carotis• Plak Arcus Aorta

• Atrial Fibrilasi• Kelainan katub( mitral stenosis, katub jantung, Regurgitasi )• Endokarditis• Infark miocard•Miksoma

arterial

• Dikenal denganEmboli

paradoksikal• Defect atrial

septal• Fistula arteri

vena pulmonalis• Tindakan

operadi bedah• arteriografi

Stroke Hemorrhage

Anatomi Hemodinamik Hemostatik

•AVM ( ArteriVenousMalformation )•Aneurisma

Mikroangioma

•Hipertensi Kronik • IdiopatikTrombositopenia

Purpura•Pemakaian Obat

antikoagulan

● Nyeri kepala akut ( ICH, IVH )

● Nyeri kepalaThunderclap headache (SAH)

● Muntah

● Kejang

● Kesadaran menurun

● GG bahasa (bicara, pengertian )

Siriraj Stroke Score

Modalitas diagnostik : pemeriksaan neuroimaging Stroke

• Ct Scan kepala (Class 1 , LOE A)

• MRI kepala (Class 1, LOE B)

• CT angiografi (CTA) intra & ekstrakranial (Class 1 , LOE A)

• MR Angiografi (MRA) intra & ekstrakranial (Class 1 , LOE A)

• CT Perfusion (CTP)

• MR Perfusi – MR DWI (Class 1 , LOE A)

• Digital Substraction Angiografi (Class 1, LOE A)

STROKE

CT Scan Hiperakut Stroke iskemik

Hyperdense Vessel Sign Intraluminal thrombus

Loss of insular ribbon sign Cytotoxic edema

Obscuration lentiform nucleus Cytotoxic edema

Loss of Gray – White matter distinction Cytotoxic edema

Area hypoattenuation Irreverible tissue damage

Sulcal effacement Mass effect

Magnetic Resonance Sequences in Strokeiskemik : saat kejadian yang ????

Diffusion Weighted Imaging (DWI)

Sensitif terhadap difusi airApperent Difussion Coefficient (ADC) map

Fluid Attenuated Inversion recovery (FLAIR)Sensitif

Sensitif terhadap edema

DWI – FlAIR Mismatch

FLAIR • Odem• Beberapa jam setelah onsat• Tak rutin

DWI – FLAIR mismatch(infark terlihat di DWI bukan pada FLAIR)

• Memperkirakan onset stroke saat wake up stroke / unwitnessed stroke

• Menentukan terapi pilihan

Infark kurang dari beberapajam

Infark +

•Pencegahan Primer Stroke

•Penanganan pra hospital

•Tatalaksana Khusus Stroke Akut

•Penanganan Sekunder Stroke

Pencegahan Primer STROKE

Pencegahan Primer StrokePemeriksaan Kesehatan Secara Teratur dan Taat Anjuran Dokter dalam Hal Diet dan Obat

• Hipertensi : target tekanan darah : 140/90 mmHgDiabetes mellitus / penyakit ginjal kronis : 130/80 mmHg (Class 1, LOE : A), DM : HbA1C <7%.

• Kolesterol : LDL <100 mg/Dl , resiko tinggi stroke : target kolesterol LDL sebaiknya <70 mg/• Infeksi/inflamasi :hsCRP atau Lp-PLA2 (kronik : Rheumatoid Arthritis (RA), Systemic Lupus Erythematosus (SLE)• Vascular aterosklerotik ( jantung koroner, gagal jantung, atau klaudikasio intermiten)→ antiagregasi platelet• Hentikan merokok (AHA/ASA, Class 1, Level of evidence B) , Alkohol :<2gelas/hari• Atrial fibrilation : non-valvular atrial fibrillation

• AF risiko rendah - risikosedang, risiko kemungkinan terjadinya perdarahan : aspirin• AF - katup jantung prostetik perlu : antikoagulan (ESO, Class II, LOE B)

• Pascainfark miokard - elevasi segmen ST (ST elevation Miocardial Infarct, STEMI) - trombus mural ventrikel kiri untuk mencegah terjadinya stroke : warfarin

• Ax genetik • Asymptomatic Carotid Stenosis : ≥60% angiografi, ≥70% USG doppler, >80% CTA / MRA → CEA /Stenting (II, A)• Sickle Cell Disease (SCD) :Anak, TCD, Terapi transfusi (dengan target penurunan HbS dari >90 % menjadi <30%)

2019 Guidelines for Management of AIS

Pencegahan Primer Stroke

• Kolesterol diturunkan• Serat larut biji (beras merah,

jagung, gandum)• Oat (beta glucan) menekan nafsu

makan ,dimakan dipagi hari(memperlambat pengosongan usus)

• Kacang kedelai, biji kenari, kacangmede

• Mencegah homosistein : asamfolat,vitamin B6, B12,riboflavin

• Susu - protein, kalsium, seng(Zn),B12

• omega-3, eicosapperitenoic acid(EPA) docosahexonoic acid (DHA) :ikan tuna, salmon

• vitamin C,E, betakaroten (sayur hijau ,buah jeruk - apel, biji)

• Teh hitam dan teh hijau (antioksidan)• Hipertensi : natrium ≤2,3, kalium ≥4,7

gram/hari• Hindari tinggi lemak jenuh, trans fatty

acid ( kue, crackers, telur, makanandigoreng, mentega

• Hindari kalori tinggi, nutrisi rendah• Makanan polisakarida (roti, nasi,

pasta, sereal,kentang. Hindari makanan+ gula

• Istirahat 6-8 jam sehari• Hindari Sleep disorder disease,

migren, merokok• BMI) <25 kg/m2, garis lingkar

pinggang <80 cm u/ wanita dan<90 cm u/ laki-laki

• Aktiv fisik : aerobik (sedang) 150menit / minggu, berat 75 menit /minggu

• Pikiran positif

Penanganan Stroke Prahospital

Penanganan Stroke Prahospital Unit gawat darurat - pada fasilitas prahospital

Time is brain

PENATALAKSANAAN KHUSUS STROKE AKUT

Code Stroke

Hyperacute ischemic stroke : masih memungkinkan dilakukan

reperfusi - recanalisali

AHA – ASA 2019

< 4,5 Jam 4,5 – 6 jam 6 – 24 jam

I.V Trombolisis

Small Vessel Large vessel

Observation &Medical

treatment

DSA : Neurointerventional

Procedure(Thrombectomy)

CT scan

CTAMRA

Rekomendasi : Hyperacute Ischemic stroke

• IV recombinant Tissue Plasminogen Activator dosis 0,9 mg/KgBB (maksimum 90 mg)

• 10% dari dosis total diberikan sebagai bolus inisial, dan sisanya diberikan sebagai infus selama 60 menit

rTPA harus segera hentikan bila terdapat perdarahan yang dianggap serius

Grading Scale

LARIO Score Large Artery Intracranial Occlusion

3

• CT scan normal : SKOR ASPECTS 10 poin• Menilai : Hypoattenuation , Pembengkakan otak fokal pada area ACM• 1 poin dikurangkan untuk area dengan perubahan iskemik awal,

seperti pembengkakan fokal, atau hipoattenuasi parenkim• SKOR ASPECTS 7 atau < 7 : risiko perdarahan intraserebral dengan

alteplase 14 kali lipatnya pasien dengan skor lebih dari 7.• SKOR di atas 7 : tingkat keberhasilan alteplase tinggi, tingkat

intracerebral simptomatik perdarahan 1%

Alberta Stroke Programme Early CT Score (ASPECTS)

Terapi Umum – Khusus Breath Blood Brain Bowel Bladder

• Amankan jalan nafas, oksigenasi

• Sumbatan jalannafas, cegahaspirasi →

dimiringkan

Hipertensi• 10/5 mmHg,- tekanan

darah normal didefinisikan <120/80 mmHg

• Tensi > 220/11O : pada stroke iskemik

• Tensi >140/100 :Pada stroke ICH

TIK meningkat (T.D naik, bradikardi, bradipnea)• Head Up 30 • Terapi hiperosmolar :

manitol• Operasi dekompresi

(ICH)• Extraventricular

drainage (IVH)• Aneurisma : clipping,

coiling (SAH)

Infus cairan NS sesuaikebutuhan tubuh 25-30cc/kg

Kebutuhan kalori : 25-30 kkal/kgbb

Puasa 24 jam pertama

Disfagia : Nasogastric tube

Konstipasi : enema (babbelum 4 hari )

Atasi pendarahan GI

Fx saluran kemih :

◦ inkontinensiaurin → hindaridekubitus

◦ Retensi urin → TIK ↑

(kateter jika px tak bak > 6 jam)

Gula darah Cegah hiperglikermia, hipoglikemia

Indikasi operasi Stroke perdarahan• Pendarahan ICH +

kelainan struktural• Pendarahan vol 60 cc• GCS > 6 • GCS < 4 pendarahan

cerebellum ǿ 3 cm , kompresi B.O

• Area terjangkau

Indikasi Non operasi• Vol 10 cc• GCS<4

(kecuali ich cerebelum)

• Ich deep area

Terapi tambahan - simptomatis

• Neuroprotektan (pirasetam, citicolin) (Rekomendasi II, LOE: A)

• Anti platelet (aspirin , clopidogrel)

• Anti hipertensi

• Anti mual

• Anti kejang

• Anti nyeri

• Vitamin

• Dll.

Terima kasih