KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDTKAN TINGGI

Jalan Raya Bandung - Sumedang Km. 21, Jatinangor- Sumedang 45363 Telp. 022-84288888 Fax. 022-84288889 Website : www.unpad.ac.id, Email: rel<torat@unpad.ac.id

UNIVERSITAS PADJADJARAN

Nomor Peritaal

1051/UN6.3.2/KS/2017 Prosedur Pengajuan Wk)U/PKS di Unh^ersitas PadjadjaraD

5Juli2017

Kepada Yth. ParaDekan

Di Lingkungan Umversitas Padjadjaran

Dengan honnaL

Sehubungan dengan telah dilaksanakannma rapat koordinasi antaia Diiektorat Kerjasama dan Korporasi Akademik dengan Manager Riset dan Kajasama teitanggal senin. 5 Juni 2017, maka dengan ini kami sampaikan bahwa :

1. Peng^nan MoU dilakiikan dengan mengunduh Form Ajuan Kerjasama di kka.unpad.acid oleh PIC melahii Manajer Riset dan Kerjasama ke EHrektcxat Kajasama dan Koiporasi Akademik.

2. MoU diproses di Unpad dalam j a n ^ waktu maksimal 7 hah. b PKS

1. Pengajuan PKS dilandasi oidt MoU j'ang ada. ^ 2. PKS diajukan oleh PIC dengan nengisi Form Ajuan Kerjasama 3. PIC membuat draft ajuan perjaiyian sesuai dengan kaidah yang dicantumkan pada form levien' kontrak

drafting dan re\icv\ kelayakan siit>stansL 4. PIC berkonsultasi daigaa Direktorat ^kait yang bervienang teihadap pengambilan kepulusan dalam PKS

tersebut. 5. Kontrak Drafting memiliki nilai skor trtal 132. 6. Review substansik(»urak diisi daiganpenilaiansendiri oleh PIC. 7. Draft PKS Dijyukan ke Mauyer Riset dan Kerjasama di tin^cat Fakultas/Sdiolah Pasca Sarjana unluk

ditelaah Idbib laiijut, Kela>'akan dalam form isian Kontrak Drafting minimnm memiliki ang^ skor 132 dan form isian Kela\'akan Substansi Kontrak minimimi bertiilai total 4 dari skala 5.

8. Manajer Riset dan K^asama melakukan pengecekan ulang serta membanm melengkafx draft kontrak ^̂ ang akan diajukan.

9. Draft Kontrak \-ang telah mencapai ^OT 132 dan nilai mimmmm 4 untuk form review substansi dapat diajukan ke Direktorat Kerjasama dan Korporasi Akademik melalui email : kajasaina@unpad.ac.id dengan melampiikan form basil revien- oleh Manajo^ Riset dan Kerjasama.

10. Jika Bemilai Strategis Jangka Panjang >5 Tahun diajukan ke Tim Review WR IV 11. Direktorat Kerjasama dan KcHpoiasi Akademik akan n^miMoses ajuan dalam j a n ^ \«:aktu 4 hari kerja 12. Ajuan kerjasama Intemasional, pada {vinsipin-a dilakiikan dengan cara yang sama seperti diatas, namun draft

perlu diterjemahkan dahulu oleh PIC ke dalam Bahasa IndoiKsia. Jika Negara yang dimju tidak menggimakan Bahasa Inggris maka men^unakan tiga Bahasa, Bahasa asaL Indonesia dan Inggris.

Demikianlah prosedtu- ini kami sampaikan. Alas pcihatian dan kerjasaman>'a kami ucapkm teiima kasih.

a. MOU

Tidak Ada

PIC Mengunduh Form 1) Kelayakan Ajuan Kerjasama, 2) Kelayakan Substansi dan

3) Kelayakan Naskah Kontrak Kerjasama di kka.unpad.ac.id

PIC Mengisi Form Ajuan Kerjasama

PIC Menyusun Substansi

Pengisian Form Ajuan Kerjasama

J-

PIC Menyusun Naskah Kontrak

Pengisian Form Kelayakan Substansi

Pengisian Form Kelayakan Naskah

Kontrak

Tidak Layak Penilaain Direktorat KSKA Nilai Form Kelayakan Substansi < 5 Nilai Form Kelayakan Naskah Kontrak < 132

Tidak Layak Penilaain PIC Nilai Form Kelayakan Substansi < 5 Nilai Form Kelayakan Naskah Kontrak < 132

Tidak Layak Penilaain Manajer Fakultas Nilai Form Kelayakan Substansi < 5 Nilai Fonn Kelayakan Naskah Kontrak < 132

Oikirim melalui e-mail ke kerjasama@unpad.ac.id

Penilaian "Kelayakan oleh DlrektoraT Kerjasama & Korporasi

Akademik

Layak

Jika Strategis Jika Bemilai Strategis

Jangka Panjang >5 Tahun diajukan ke Tim Review WR IV

Paraf Direktur KSKA dan Paraf WR III

Tanda Tangan Rektor/WR/Dekan

iSI P

FN

IIAIAN

PA

DA

KOIOM

INI

fAK

TO

R PtMBOBOTAN

SK

OR

B

OB

OT

TAKTOR

SKOR

MA

KS

N

IIA

I HA

SH

KtVltW

SKOR AKHIR

3

4

5

BO

BO

T

TAKTOR

NIIA

I HA

SH

KtVltW

1 A

rah Kerjasama

Bo

bo

t lA Orientasi Riset

Tidak Ada

Samar

Cukup

Jelas

Sangat Jelas

35%

3 IB Orientasi Pengabdian Tidak Ada

Samar

Cukup

Jelas

Sangat Jelas

25%

35%

20

3 1,26

IC Orientasi Pembelajaran

Tidak Ada

Samar

Cukup

Jelas

Sangat Jelas

20%

1,26

ID Orientasi Komersil

Tidak

Ad

a

Samar

Cukup

Jelas

Sangat Jelas

20%

f

100%

2 N

ilai Strategis Mitiu

ik'K.Jl

2A

Kejelasan status hukum dari

calon mitra

Tidak Jelas

CV

Koperasi

PT

BU

MN/PEMERINTAHA

N

25%

28

Calon mitra memilil<i track

record baik

Tidak Jelas

Baru Berdiri

Cukup Jelas

Jelas

Sangat Jelas

20%

30%

25

0,9

2C Dukungan manajemen

Tidak Handal Kurang Handal Cukup Handal

Handal

Sangat Handal

10%

0,9

2D Reputasi

Belum Ada

Lokal

Nasional

Regional

Intemasional

35%

2E

Kompatibilitas dalam

aspirasi,

tu

juan

mit

ra; Tidak

Sej

alan

Kurang

Sej

alan

Cukup Potensial

Ber

kola

bo

rasi

Potensial

Ber

kola

bo

rasi

Sangat Potensial

Ber

kola

bo

rasi

10%

V:~

,%

3 Nilai dan Keberlanjutan Kerjasama

3A

Nilai yang jika disetarakan

dengan Nominal (Total

dalam

PK

S)

< Rp, 50jt Rp.SOjtsd Rp. 250

)t

Rp. 250jt sd Rp.SOOjt

Rp. 500 jt sd Rp.

IM

> Rp. 1

M

50%

20%

10

0,6

3B Komitmen Keberlanjutan

1Tahun

2 Tahun

3 Tahun

4 Tahun

5 Tahun

50%

100%

4 Output Publlkasi Mmiah per Tahun

15%

5

4A Mentargetkan Output

Tidak

Ad

a

Sem

inar

Nasio

nal

Semlnnar

Jurn

al N

asio

nal J

urn

al

Inte

mas

ion

al 100%

15%

5

i 0,45

I am"

KESIMPULAN

100%

60

Perolehan

1 2

TIDAK DIREKOMENDASIKAN

KURANG BAIK UNTUK DIWNJUTKAN PERLU PERBAIKAN MAYOR

Total Skor

3,21

Nilai Skor

Total

3

4

5

CUKUP BAIK DENGAN PERBAIKAN

DIREKOMENDASIKAN

SANGAT DIREKOMENDASIKAN

SARANTINDAKIANJUT

ffl DIREKTORAT KERJA SAMA DAN KORPORASI AKADEMIK UNPAD

PENILAIAN DRAFTING KONTRAK PKS DI LINGKUNGAN UNPAD

PENCANTUMAN PADA DRAFT PKS

A. Judul (Heading) SKOR Saran 1 Sudan mencernrian \s dan suatu konrak 3

2 Disedakan ruang penomoran kortr^ 3

B. Pembukaan (Opening) 1 Memuat ternpat dan tanggal pemtjuatan kontrak 3

2 Memuat tanggaJ pembuatan kontrak 3

C. Komparisi (Parties) 1 Menyebulkan idenitas para pihak menfiual konlrak 3

2 Nama 3

3 Pekeqaan. 3

4 Tempaitinggal /Kantor 3

i

Uraian yang meni*^ij*an para pihak tersetxjt nwmpunyai kecBkapan (Rechts bekwaamhad) serta tewenangan (rechts bevoeoheidi ur«uk meiakiican Iindakarv&ndakan hidcum

3

D. Premise (Recitals) 1 Terdapat pemyataan yang merupakan pertirndangan 3

2 Terdapat tatar beJakang atau aiasan dibuatnya suatu konfrak 3

3 Mendsikannya dmtu dengan kata tiahwa" 3

4 MenyebuOtan bidang usaha para pihak 3

b Diakhin dengan pemyataan kesepakatan amara para pihaic 3

E. Isi Perjanjian

1 Mencarttjmtcan segaia hai atau pokok-pokok yang dtanggap pefki. yang inen^iakan kehendak para pihak sebagai suabJ pemyataan tertuis yang sah

3

2 Memuat detail obfek per^anfan 3

3 Memuat deaftii hak 3

4 Memual detail kewa|U>an 3

s Memuat detail uraian secara lengkap mengenai prestasi 3

6 Mernuat Isi pokok dalam mer^entiican fjAi oap-tiap pasal per)ar^an mengacu kepada tens perjar^an yang akan (kbuat

3

1 Definjsj (DennAion) 3

2 Jangka wakti dan bcfakhirnya Perjaff at 3

3 Keadaan Lalai (Event of detavlQ 3

4 3

5 SeverabiWy. 3

S Pihhan Hiiam (Choice of law) 3

/ Piihan Forum (Choice OtForum). 3

8 DomsA (Domictle) 3

Lain-iain (miscefeneous} 3

L. Ur 1 Unsu-NaftxakaiNatural Elements) dan 3

2 Dicaniumkan ketentuan hukum L n u n , 3

3 Caia pertayaran/Peiaksanaan 3

4 Waklu & Tempat penyerahim 3

S Biaya an^ojtan 3

fi LaifViya 3

a Unsur Aksidentalia (Accidental Elements).

1

Mencaniunkan hal knusus yang dicaramikan oteh para pihak uttic keperUjan lertentu dengan mAsud khusus seatiagai suatu kepaskan

3

H. Pemitup (Closure)

1 KaJffnat yang menyatakan bahwa peqapfsn tni iMuat dalam jurtan rangkap yang dpaliton dan Oefmatersj cutoi)

3

1 DicanlLfnkan tanda tangan para pihak yang tepat 3

2 Dl bawah tanda tangan juga disebuScan 3

3 Nama dan jabatannya. 3

4 Cap perusahaan 3

5 Tandatangan 3

1 EXanturtcan Saksi-saka

Terdapat lanpiran yang dtlxituhkan 3 1

TOTAL SCORE 132

VERIFIKASI

Cara Pcngtstan PIC

isilah dengan angka-anglu pada kolom yang tersedta dengan PIC

NAMA JILAS & TANOA TAMGAN

1 angka 1 jika pada Draft PKS bdum atau tidak tercantum, angka MANAIER

2 jika belumsSpe5iftk. dan 3 jika sudah Icngkap dan spesrfik MANAIER

NAMA JtlAS & TANOA TANGAN

Jika tcrdapat angka yang boium mecapai 3 maka dokumen periu DIRKSXA

2 diperfaa<ki hingga iT>encapai kategon dengan angka 3 sehmgga DIRKSXA

NAMAJLLAS & lANDA lANGAN

IcngkAp dan spesifik HUKOR

3 ratal score yang dici^iai adalah 132

HUKOR NAMA JILAS & TANDA lANGAN

3 ratal score yang dici^iai adalah 132

6 EMRCtaOfiAT KCRIA SAMA DAN KORPORASI AKAOCMIK UNPAD

Ko

ntr

ak

Inte

ma

sio

na

l K

on

tra

k

Ad

a

Tid

ak

BA

HA

SA

IN

GG

RIS

BA

HA

SA

AS

AL

N

EG

AR

A

BA

HA

SA

IN

DO

NE

SIA

Pe

na

ng

gu

ng

Ja

wa

b

Na

ma

Fa

ku

lta

s/U

nit

Na

ma

Mit

ra

PIC

N

AM

A J

EL

AS

& T

AN

DA

TA

NG

AN

MA

NA

JER

N

AM

A J

EL

AS

& T

AN

DA

TA

NG

AN

DIR

KS

KA

N

AM

A J

EL

AS

& T

AN

DA

TA

NG

AN

HU

KO

R

NA

MA

JE

LA

S &

TA

ND

A T

AN

GA

N

Se

tia

p D

raft

Mo

U a

tau

Ko

ntr

ak

ke

rja

sa

ma

lia

rus

da

lam

min

imu

m d

ua

Ba

ha

sa

Baf

nas

a y

an

g d

igu

na

ka

n a

da

lah

Ba

ha

sa

In

gg

ris

da

n B

ah

as

a I

nd

on

es

ia

PIC

me

lak

uk

an

pe

nte

rje

ma

ha

n t

erl

eb

ih d

ah

ulu

ke

da

lam

Ba

ha

sa

In

do

ne

sia

Jik

a N

eg

ara

ya

ng

dit

uju

tid

ak

me

ng

gu

na

ka

n B

ah

as

a I

ng

gri

s m

ak

a m

en

gg

un

ak

an

tig

a B

ah

as

a, B

ah

as

a a

sa

l, I

nd

on

es

ia d

an

In

gg

ris

© D

IRE

KT

OR

AT

KE

RJ

A S

AM

A D

AN

KO

RP

OR

AS

I A

KA

DE

MIK

U

NP

AD

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS PADJADJARAN Jalan Raya Bandung - Sumedang KM 21 Jatinangor 45363

Telp. 022-84288888 Fax. 022-84288889 Website: \www.unpad.ac.id

FORMULIR PENGAJUAN KERJA SAMA

No:

1. PETUNJUK PENGISIAN 1. File formulir elektronik ini berjenis file Microsoft Word with Macro. File ini dapat dibuka langsung oleh

Microsoft Word di yang lebih baru dari versi 2003. Jika Anda menggunakan Microsoft Word 2003, Word 2002, or Word 2000, maka anda dapat terieblh dahulu mendownload Microsoft Office Compatibility Pack for Word, Excel, and PowerPoint File Formats pada alannat https://www.microsoft.com/en-us/dQwnload/detaik.aspx?id=3. dan melakukan update lain pada computer Anda. Seteiah Anda membuka file ini dengan Microsoft Word, pilih menu VIEW => EDfT DOCUMENT

2. Formulir ini dibuat dengan asumsi pihak yang mengisi adalah plhak di luar Unpad yang ingin bekerja sama dengan Unpad.

3. Untuk permohonan kerjama, dimohon untuk mengirimkan formulir elektronik yang sudah diisi, dicetak dan ditandatangani secara fisik ke

Direktorat Kerja Sama Dan Korporasi akademik Rektorat Universitas Padjadjaran Lt 3 Jl. Raya Bandung Sumedang Km 21 Hotline : +62-22-84288846 Indonesia 45363

Serta mengirimkan kembali file fonmullr elektronik yang sudah diisi melalui email ke info.kska(a)unpad.ac.id dengan melampirkan draft: a. Dasar kerja sama b. Tujuan kerja sama c. Ruang lingkup kerja sama d. Kewajiban masing-masing pihak e. Pembatasan keglatan f. Hak atas kekayaan intelektual / HaKI {bila ada) g. Pemanfaatan peralatan pasca program h. Penyelesaian perfoedaan I. Penutup amandemen, durasi, terminasi, dan

j . Lampiran rencana kerja, mekanismeperencanaan, pelaksanaan, pelaporan, evaluasi;

II. IDENTITAS PENGAJU KERJA SAMA (Plhak di luar Unpad)

1. Nama 2. Alamat 3. HP/Telephone 4. Email 5. Perwakilan dari

Pemerintah Pusat

Click or tap here to enter text. Click or tap here to enter text. Click or tap here to enter text. Click or tap here to enter text.

C Pemerintah Daenah

C Pemerintah Daerah Ptovinsi Jawa Banat

(• RumahSakif

r Badan Usaha IVIiBk Negara (BUMN)

r Badan Usaha Milik Daerah (BUMD)

C Peiguruan Tinggi/ Letrbaga Riset

C Dunia usaha / Industri / Penjsahaan Nasional

r Media

C Kbmunitas

C Organisasi non Pemerintah balk Nasional nnaupun Intemasional.

C Lainnya

LEMBAGA YANG DIWAKILI (di luar Unpad)

6. Nama : Click or tap here to enter text. 7. Alamat : Click or tap here to enter text. 8. HP / Telephone : Click or tap here to enter text. 9. Email : Click or tap here to enter text.

10. Deskripsi singkat mengenai profile mitra, seperti bidang usaha dan keadaan terkini yang terkait

dengan usaha Click or tap here to enter text.

IV. CONTACT PERSON Dl UNPAD (JIKA SUDAH ADA)

11. Nama : Click or tap here to enter text. 12. Alamat : Click or tap here to enter text. 13. HP / Telephone : Click or tap here to enter text.

1 1 H a I a m a n

14. Unit Kerja Unpad : Click or top here to enter text.

15. Email : Click or tap here to enter text.

V. DETAIL KERJA SAMA

16. Cakupan kerja sama

C Dalam Negeri

(• Luar Negeri

17. Rencana Formalisasi

C Desk to desk

C Ceremonial

18. Jenis Dokumen

Piagam

r Perjanjian Keija Sama (PKS)

C Memorandum of understanding (MOU)

C Memorandum Of Agreement (MOA)

19. Lingkup Kerja sama dan Rencana Tindak Lanjut Kerja sama dalam Bidang :

r Penyediaan tenagaahli, bahan pengajaran, fasilitas pendidikan dan kebudayaan

r Penyelenggaraan kerja sama di bidang akademik

f Penyelenggaraan kerja sama di bidang penelitian dan pengembangan ilmu

F Penyelenggaraan kerja sama di bidang pengabdian kepada masyarakat

r Penyelenggaraan kerja sama di bidang manajemen

r Penyelenggaraan kerja sama di bidang pengembangan sarana dan prasarana

20. Pada kerja sama yang diajukan

F Bersedia untuk menjaiin kerja sama

F Bersedia menangung resiko secara bersama

F Bersedia dan untuk menjaiin kemudahan untuk saiing bertukar dan berbagi

Tanggal Tempat

: Click or tap to enter a date. : Click or tap here to enter text.

\

2 I H a I a m a n

r Akan memiliki komitmen yang baik dan kesediaan saiing percaya

r Bersedia menjalankan kerja sama dengan nilai sinergi yang dapat dibangun dari

r Sepakatakan keberadaan aturan, kebijakan dan ukuran dalam pelaksanaan kerja

21. Deskripsi Rencana Kegiatan pada Masa Depan Click or tap here to enter text.

22. Rencana Aksi Kerja sama Tahun ke 1 Click or tap here to enter text.

23. Rencana Aksi Kerja sama Tahun ke 2 Ciicl< or tap fiere to enter text.

24. Rencana Aksi Kerja sama Tahun ke 3

Click or tap here to enter text.

25. Rencana Aksi Kerja sama Tahun ke 4 Click or tap here to enter text.

26. Rencana Aksi Kerja sama Tahun ke 5

Click or tap here to enter text.

VI. TIMBAL BALIK

27. Tawaran / Benefit yang ditawarkan bag! Unpad Click or tap here to enter text.

28. Harapan yang dapat diberikan Unpad bagi Mitra Click or tap here to enter tcxi.

29. Nilai kerja sama diperkirakan setara dengan nominal rupiah (Rp) -

Click or tap here to enter text.

Jatinangor, Click or tap to enter a date.

(Click or tap here to enter text.)

3 I H a I a m a n