KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Data Pegawai... · DAFTAR FORMULIR : 1. Formulir Isian Data...
Transcript of KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Data Pegawai... · DAFTAR FORMULIR : 1. Formulir Isian Data...
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI
NIP :
NAMA :
UNIT ESELON I :
UNIT ESELON II :
UNIT ESELON III :
UNIT ESELON IV :
BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL
DAFTAR FORMULIR :
1 . Formulir Isian Data Dasar Pegawai2 . Formulir Isian Data Riwayat Pendidikan Formal3 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Fungsional4 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Teknis5 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Penjenjangan / Struktural6 . Formulir Isian Data Riwayat Kepangkatan7 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Struktural8 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Fungsional9 . Formulir Isian Data Istri / Suami
10 . Formulir Isian Data Anak11 . Formulir Isian Data DP312 . Formulir Isian Data Seminar / Lokakarya / Simposium13 . Formulir Isian Data Tanda Jasa / Penghargaan14 . Formulir Isian Data Hukuman Disiplin15 . Formulir Isian Data Keanggotaan Organisasi16 . Formulir Isian Data Keluarga17 . Formulir Isian Data riwayat Pekerjaan / Jabatan
BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI FORM-01KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
UNIT ESELON I :
UNIT ESELON II :
UNIT ESELON III :
UNIT ESELON IV :
1 NIP BARU Nomor Induk Pegawai
NIP LAMA Nomor Induk Pegawai
2 NAMA PEGAWAI
3 GELAR DEPAN Contoh : Dr. Ir.
4 GELAR BELAKANG Contoh : M.Sc, S.H S.sos.
5 TANGGAL LAHIR - - Tanggal, bulan, tahun
DATA DASAR PEGAWAI
5 TANGGAL LAHIR - - Tanggal, bulan, tahun
6 TEMPAT LAHIR
7 JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W
8 STATUS KELUARGA Nikah-K Belum nikah-B Duda-D Janda-J
9 AGAMA Islam-1 Katholik-2 Protestan-3 Hindu-4 Budha-5 Kristen-6
10 PENDIDIKAN AKHIR S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
11 NAMA SEKOLAH/TAHUN LULUS /
12 JURUSAN / PROGRAM STUDI
13 STATUS KEPEGAWAIAN CPNS-1 PNS-2 PNS DPK DARI DEP.LAIN-3 PNS DPK KE DEP.LAIN-4 INSTANSI ASAL
14 TMT CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL - - Tanggal, bulan, tahun
15 GOLONGAN/RUANG TERAKHIR Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2a TMT GOLONGAN - -
16 NAMA JABATAN
17 NOMOR KARPEG TASPEN Sudah-1 Belum-2
18 NOMOR NPWP18 NOMOR NPWP
19 ALAMAT RUMAH
20 KOTA DAN KODE POS
21 NOMOR TELEPON RUMAH
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-02KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITASJURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUKTAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASINOMOR IJASAH
2 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITASJURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUKTAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASINOMOR IJASAH
3 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITASJURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUKTAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASINOMOR IJASAH
DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-02KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
4 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITASJURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUKTAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASINOMOR IJASAH
5 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITASJURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUKTAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASINOMOR IJASAH
6 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR IJASAH
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-03KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA DIKLATTEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASITANGGAL MULAITANGGAL SELESAIJUMLAH JAM PENYELENGGARA
2 NAMA DIKLATTEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASITANGGAL MULAITANGGAL SELESAIJUMLAH JAM PENYELENGGARA
3 NAMA DIKLATTEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASITANGGAL MULAITANGGAL SELESAIJUMLAH JAM PENYELENGGARA
4 NAMA DIKLATTEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASITANGGAL MULAITANGGAL SELESAIJUMLAH JAM PENYELENGGARA
5 NAMA DIKLATTEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASITANGGAL MULAITANGGAL SELESAIJUMLAH JAM PENYELENGGARA
DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-04KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA DIKLAT / KURSUSTEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASITANGGAL MULAITANGGAL SELESAIJUMLAH JAM PENYELENGGARA
2 NAMA DIKLAT / KURSUSTEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASITANGGAL MULAITANGGAL SELESAIJUMLAH JAM PENYELENGGARA
3 NAMA DIKLAT / KURSUSTEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASITANGGAL MULAITANGGAL SELESAIJUMLAH JAM PENYELENGGARA
4 NAMA DIKLAT / KURSUSTEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASITANGGAL MULAITANGGAL SELESAIJUMLAH JAM PENYELENGGARA
5 NAMA DIKLAT / KURSUSTEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASITANGGAL MULAITANGGAL SELESAIJUMLAH JAM PENYELENGGARA
DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-04KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
6 NAMA DIKLAT / KURSUSTEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASITANGGAL MULAITANGGAL SELESAIJUMLAH JAM PENYELENGGARA
7 NAMA DIKLAT / KURSUSTEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASITANGGAL MULAITANGGAL SELESAIJUMLAH JAM PENYELENGGARA
8 NAMA DIKLAT / KURSUSTEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASITANGGAL MULAITANGGAL SELESAIJUMLAH JAM PENYELENGGARA
9 NAMA DIKLAT / KURSUS9TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASITANGGAL MULAITANGGAL SELESAIJUMLAH JAM PENYELENGGARA
10 NAMA DIKLAT / KURSUSTEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASITANGGAL MULAITANGGAL SELESAIJUMLAH JAM PENYELENGGARA
DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-05KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATANPENYELENGGARATANGGAL MULAI - - - -PREDIKATLOKASI/JUMLAH JAM /
2 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATANPENYELENGGARATANGGAL MULAI - - - -PREDIKATLOKASI/JUMLAH JAM /
3 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATANPENYELENGGARATANGGAL MULAI - - - -PREDIKATLOKASI/JUMLAH JAM /
4 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATANPENYELENGGARATANGGAL MULAI - - - --PREDIKATLOKASI/JUMLAH JAM /
TANGGAL SELESAI
DATA RIWAYAT DIKLAT PENJENJANGAN
TANGGAL SELESAI
TANGGAL SELESAI
TANGGAL SELESAI
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-06KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -PEJABAT PENANDATANGAN SKNOMOR SKTANGGAL SK - -
2 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -PEJABAT PENANDATANGAN SKNOMOR SKTANGGAL SK - -
3 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -PEJABAT PENANDATANGAN SKNOMOR SKTANGGAL SK - -
4 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -PEJABAT PENANDATANGAN SKNOMOR SKTANGGAL SK - -
5 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -PEJABAT PENANDATANGAN SKNOMOR SKTANGGAL SK - -
6 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -PEJABAT PENANDATANGAN SKNOMOR SKTANGGAL SK - -
DATA RIWAYAT KEPANGKATAN
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-06KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
7 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -PEJABAT PENANDATANGAN SKNOMOR SKTANGGAL SK - -
8 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -PEJABAT PENANDATANGAN SKNOMOR SKTANGGAL SK - -
9 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -PEJABAT PENANDATANGAN SKNOMOR SKTANGGAL SK - -
10 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -PEJABAT PENANDATANGAN SKNOMOR SKTANGGAL SK - -
11 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -PEJABAT PENANDATANGAN SKNOMOR SKTANGGAL SK - -
12 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -PEJABAT PENANDATANGAN SKNOMOR SKTANGGAL SK - -
DATA RIWAYAT KEPANGKATAN
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-07KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATANUNIT KERJATMT JABATAN - -NOMOR SKTANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
2 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATANUNIT KERJATMT JABATAN - -NOMOR SKTANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
3 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATANUNIT KERJATMT JABATAN - -NOMOR SKTANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
4 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATANUNIT KERJATMT JABATAN - -NOMOR SKTANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
DATA RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWA Form-07KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
5 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATANUNIT KERJATMT JABATAN - -NOMOR SKTANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
6 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATANUNIT KERJATMT JABATAN - -NOMOR SKTANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
7 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATANUNIT KERJATMT JABATAN - -NOMOR SKTANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
8 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATANUNIT KERJATMT JABATAN - -NOMOR SKTANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
DATA RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-08KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA JABATANTMT JABATAN - -NOMOR SKTANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
2 NAMA JABATANTMT JABATAN - -NOMOR SKTANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
3 NAMA JABATANTMT JABATAN - -NOMOR SKTANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
4 NAMA JABATANTMT JABATAN - -NOMOR SKTANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-08KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
5 NAMA JABATANTMT JABATAN - -NOMOR SKTANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
6 NAMA JABATANTMT JABATAN - -NOMOR SKTANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
7 NAMA JABATANTMT JABATAN - -NOMOR SKTANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
8 NAMA JABATANTMT JABATAN - -NOMOR SKTANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-09KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA ISTRI/SUAMINOMOR KARIS/KARSUTANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - -TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAANSTATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
2 NAMA ISTRI/SUAMINOMOR KARIS/KARSUTANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - -TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAANSTATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
3 NAMA ISTRI/SUAMINOMOR KARIS/KARSUTANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - -TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAANSTATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
4 NAMA ISTRI/SUAMINOMOR KARIS/KARSUTANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - -TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAANSTATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
DATA ISTRI/SUAMI
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-10KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA ANAKJENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR / - -STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN *
2 NAMA ANAKJENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR / - -STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN *
3 NAMA ANAKJENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR / - -STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN *
4 NAMA ANAKJENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR / - -STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN *
DATA ANAK
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-11KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 TAHUN PENILAIAN
NIP PEJABAT PENILAI NIP LAMA
NAMA PEJABAT PENILAIJABATAN PEJABAT PENILAIUNIT KERJA
NIP ATASAN PEJABAT PENILAI NIP LAMANAMA ATASAN PEJABAT PENILAIJABATAN ATASAN PEJABAT PENILAIUNIT KERJAKESETIAAN , KERJASAMA ,PRESTASI KERJA , PRAKARSA ,TANGGUNG JAWAB , KEPEMIMPINAN ,KETAATAN ,KEJUJURAN ,
2 TAHUN PENILAIAN
NIP PEJABAT PENILAI NIP LAMANAMA PEJABAT PENILAIJABATAN PEJABAT PENILAIUNIT KERJANIP ATASAN PEJABAT PENILAI NIP LAMANAMA ATASAN PEJABAT PENILAIJABATAN ATASAN PEJABAT PENILAIUNIT KERJAKESETIAAN , KERJASAMA ,PRESTASI KERJA , PRAKARSA ,TANGGUNG JAWAB , KEPEMIMPINAN ,KETAATAN ,KEJUJURAN ,
DATA DP3
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-12KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:1 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATANTEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARATAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
2 NAMA KEGIATANLOKASI KEGIATANTEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARATAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
3 NAMA KEGIATANLOKASI KEGIATANTEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARATAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
4 NAMA KEGIATANLOKASI KEGIATANTEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARATAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
5 NAMA KEGIATANLOKASI KEGIATANTEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARATAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
6 NAMA KEGIATANLOKASI KEGIATANTEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARATAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
DATA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-13KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:1 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN - - NOMORNEGARA/INSTANSI PEMBERIJABATAN PEMBERI
2 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAANTANGGAL PEROLEHAN - - NOMORNEGARA/INSTANSI PEMBERIJABATAN PEMBERI
3 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAANTANGGAL PEROLEHAN - - NOMORNEGARA/INSTANSI PEMBERIJABATAN PEMBERI
4 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAANTANGGAL PEROLEHAN - - NOMORNEGARA/INSTANSI PEMBERIJABATAN PEMBERI
5 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAANTANGGAL PEROLEHAN - - NOMORNEGARA/INSTANSI PEMBERIJABATAN PEMBERI
DATA TANDA JASA/PENGHARGAAN
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-14KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:1 KODE HUKUMAN *)
NOMOR SKTANGGAL SK - - TMT BERLAKU - -PEJABAT PEMBUAT SK
2 KODE HUKUMAN *)NOMOR SKTANGGAL SK - - TMT BERLAKU - -PEJABAT PEMBUAT SK
3 KODE HUKUMAN *)NOMOR SKTANGGAL SK - - TMT BERLAKU - -PEJABAT PEMBUAT SK
Keterangan*) Hukuman ringan teguran lisan =11
Hukuman ringan teguran tertulis =12
Hukuman ringan melalui pernyataan tidak puas secara tertulis =13
Hukuman sedang penundaan kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun =21
Hukuman sedang penurunan gaji sebesar 1x kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun =22
Hukuman sedang penundaan kenaikan pangkat paling lama 1 tahun =23
Hukuman berat penurunan pangkat setingkat lebih rendah paling lama 1 tahun =31
Hukuman berat pembebasan dari jabatan =32
DATA HUKUMAN DISIPLIN
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-15KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:1 TAHUN
NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN DLM ORGANISASITANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -NOMOR SK JABATAN PEMBUAT SK
2 TAHUNNAMA ORGANISASIKEDUDUKAN DLM ORGANISASITANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -NOMOR SK JABATAN PEMBUAT SK
3 TAHUNNAMA ORGANISASIKEDUDUKAN DLM ORGANISASITANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -NOMOR SK JABATAN PEMBUAT SK
4 TAHUNNAMA ORGANISASIKEDUDUKAN DLM ORGANISASITANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -NOMOR SK JABATAN PEMBUAT SK
DATA KEANGGOTAAN ORGANISASI
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-16KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
NOMOR HUBUNGAN JENIS KELAMIN KONDISI
DATA KELUARGA
NAMA PEKERJAAN TGL LAHIRKELUARGA KANDUNG (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)
NOMOR HUBUNGAN JENIS KELAMIN KONDISINAMA PEKERJAAN TGL LAHIRKELUARGA ISTRI/SUAMI (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)
Hubungan : Diisi Jenis kelamin diisi Kondisi diisi1-Ayah 3-Kakak Laki-laki L Masih hidup 12-Ibu 4-Adik Perempuan P Almarhum 0
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-17KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA JABATANTMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SKTANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
2 NAMA JABATAN
DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN
2 NAMA JABATANTMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SKTANGGAL SK - -
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
3 NAMA JABATANTMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SKTANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
4 NAMA JABATANTMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SKTANGGAL SK - -NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMANIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-17KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
5 NAMA JABATANTMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SKTANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
6 NAMA JABATANTMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SKTANGGAL SK - -
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
7 NAMA JABATANTMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SKTANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
CATATAN
…………………………………………….. 2013PNS yang mengisi
……………………………………………………..NIP.
DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN