KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN · PDF fileMengisi surat pernyataan menjadi Calon ... 2...
-
Upload
vuongthien -
Category
Documents
-
view
250 -
download
5
Transcript of KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN · PDF fileMengisi surat pernyataan menjadi Calon ... 2...
Nomor : 2372/B12.3/DL/2016 Bandung, 20 Juli 2016 Lampiran : 3 berkas Perihal : Undangan Instruktur Nasional Program Guru Pembelajar SMA Angkatan IV Mata Pelajaran Kimia
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota (terlampir)
di
Tempat
Dengan hormat kami sampaikan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Ilmu Pengetahuan
Alam (PPPPTK IPA) pada tahun anggaran 2016 akan menyelenggarakan Program Guru Pembelajar Paska UKG tahun 2015, dengan moda
Tatap Muka dan Dalam Jaringan (Daring).
Sebagai salah satu tahapan penyelenggaraan akan dilakukan Pelatihan Instruktur Nasional (IN), yang akan melatih peserta Program Guru
Pembelajar di masing-masing kab./kota. Untuk itu, kami meminta bantuan Bapak/Ibu untuk dapat menugaskan dan mengizinkan peserta
terlampir untuk mengikuti kegiatan tersebut secara aktif. Kegiatan Instruktur Nasional Guru Pembelajar SMA Angkatan IV Mata Pelajaran
Kimia ini akan dilaksanakan pada tanggal 4 – 13 Agustus 2016.
Pembukaan kegiatan akan dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal : Kamis/4 Agustus 2016
Waktu : 14.00 WIB s.d. selesai
Tempat : Hotel Ibis Trans Studio, Jl. Gatot Subroto No. 289, Bandung, Jawa Barat
Penutupan kegiatan akan dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal : Sabtu/13 Agustus 2016
Waktu : 10.00 s.d. 11.00 WIB
Tempat : Hotel Ibis Trans Studio, Jl. Gatot Subroto No. 289, Bandung, Jawa Barat
Peserta Check in mulai pukul 12.00 WIB dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Peserta membawa:
a. Surat tugas dari Dinas Pendidikan Kab./Kota masing-masing (2 rangkap);b. Pasfoto terbaru ukuran 3 x 4 (1 buah);c. Laptop;d. Mengisi surat pernyataan menjadi Calon Instruktur Nasional;e. Membawa Surat Persetujuan dari Atasan Langsung;f. Membawa Modem dengan nomer dan kuota internet aktif yang bisa digunakan selama Pelatihan.
2. Apabila nama peserta yang datang TIDAK sesuai dengan nama yang tertera dalam surat pemanggilan, maka peserta tersebut akan
dipulangkan dengan biaya sendiri;
3. Peserta WAJIB mengikuti kegiatan sejak pembukaan sampai penutupan dan TIDAK diperkenankan pulang sebelum penutupan;
4. Peserta TIDAK diperkenankan membawa anggota keluarga.
5. Peserta Yang HAMIL tidak diperkenan mengikuti kegiatan.
6. Peserta yang telah MENGIKUTI dan LULUS dalam Pelatihan Narasumber Guru Pembelajar TIDAK diperkenankan untuk mengikuti
kegiatan ini.
Mohon dengan hormat kepada Kepala Dinas untuk bersama-sama melakukan verifikasi agar peserta yang telah mengikuti kegiatan
Narasumber untuk tidak diikutsertakan pada kegiatan ini. Peserta yang BERSEDIA HADIR pada kegiatan ini diharapkan menghubungi Ibu
Nurul (08112127315) atau Bapak Zuhe (08122269370) melalui telepon atau sms/whatsapp. Biaya kegiatan ini dibebankan pada DIPA
PPPPTK IPA tahun anggaran 2016.
Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih.
a.n Kepala
Kepala Bidang Fasilitasi Peningkatan
Kompetensi,
Drs. Iwan Heryawan, M.Si.
NIP. 196006091986031001
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
ILMU PENGETAHUAN ALAM Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115
Homepage : www.p4tkipa.org Email : [email protected]
Tembusan Yth: 1. Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan sebagai laporan;2. Sekretaris Ditjen GTK sebagai laporan
3. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi (terlampir)
1
Lampiran 1. Surat Kepala PPPPTK IPA Nomor : 2229/B12.3/DL/2016 Tanggal : 20 Juli 2016 Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi. Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota. I. Provinsi Bangka Belitung
1. Kab. Bangka 2. Kab. Bangka Barat 3. Kab. Bangka Selatan 4. Kab. Bangka Tengah 5. Kab. Belitung 6. Kab. Belitung Timur 7. Kota Pangkal Pinang
II. Provinsi Banten 1. Kab. Lebak 2. Kab. Pandeglang 3. Kab. Serang 4. Kab. Tangerang 5. Kota Cilegon 6. Kota Serang 7. Kota Tangerang 8. Kota Tangerang Selatan 9. Kab. Bengkulu Selatan
III. Provinsi Bengkulu 1. Kab. Bengkulu Tengah 2. Kab. Bengkulu Utara 3. Kab. Kaur 4. Kab. Kepahiang 5. Kab. Lebong 6. Kab. Muko-Muko 7. Kab. Rejang Lebong 8. Kab. Seluma 9. Kota Bengkulu
IV. DI Yogyakarta
1. Kab. Bantul 2. Kab. Gunung kidul 3. Kab. Kulonprogo 4. Kab. Sleman 5. Kota Yogyakarta
V. DKI Jakarta 1. Kota Jakarta Barat 2. Kota Jakarta Pusat 3. Kota Jakarta Selatan 4. Kota Jakarta Timur 5. Kota Jakarta Utara
VI. Jambi 1. Kab. Batanghari 2. Kab. Bungo 3. Kab. Kerinci 4. Kab. Merangin 5. Kab. Muara Jambi 6. Kab. Sarolangun 7. Kab. Tanjung Jabung Barat 8. Kab. Tanjung Jabung Timur 9. Kab. Tebo 10. Kota Jambi
VII. Jawa Barat
1. Kab. Bandung 2. Kab. Bandung Barat 3. Kab. Bekasi 4. Kab. Bogor 5. Kab. Ciamis 6. Kab. Cianjur 7. Kab. Cirebon 8. Kab. Garut 9. Kab. Indramayu 10. Kab. Karawang 11. Kab. Kuningan 12. Kab. Majalengka 13. Kab. Pangandaran 14. Kab. Purwakarta 15. Kab. Subang 16. Kab. Sukabumi 17. Kab. Sumedang 18. Kab. Tasikmalaya 19. Kota Bandung 20. Kota Cimahi
VIII. Kalimantan Barat 1. Kab. Bengkayang 2. Kab. Kapuas Hulu 3. Kab. Kayong Utara 4. Kab. Ketapang 5. Kab. Kubu Raya 6. Kab. Landak 7. Kab. Mempawah 8. Kab. Sambas 9. Kab. Sanggau 10. Kab. Sekadau 11. Kab. Sintang 12. Kota Pontianak 13. Kota Singkawang
IX. Lampung 1. Kab. Lampung Barat 2. Kab. Lampung Selatan 3. Kab. Lampung Tengah 4. Kab. Lampung Timur 5. Kab. Lampung Utara 6. Kab. Mesuji 7. Kab. Pesawaran 8. Kab. Pesisir Barat 9. Kab. Pringsewu 10. Kab. Tanggamus 11. Kab. Tulang Bawang 12. Kab. Tulang Bawang Barat 13. Kota Bandar Lampung
X. Sumatera Selatan
1. Kab. Banyuasin 2. Kab. Empat Lawang 3. Kab. Lahat 4. Kab. Oku Selatan 5. Kota Palembang
2
Lampiran 2. Surat Kepala PPPPTK IPA Nomor : 2235/B12.3/DL/2016 Tanggal : 20 Juli 2016
Syarat dan Ketentuan
1. Syarat Peserta membawa:
Seluruh kelengkapan dokumen perjalanan (Tiket pulang-pergi dan Boarding pass) sesuai dengan nama peserta.
Surat tugas dari Dinas Pendidikan Kab./Kota masing-masing (2 rangkap).
Pasfoto terbaru ukuran 3 x 4 (1 buah).
Laptop.
Mengisi surat pernyataan menjadi Calon Instruktur Nasional.
Membawa surat persetujuan dari Atasan Langsung.
Membawa modem dengan nomor dan kuota internet aktif yang bias digunakan selama pelatihan.
2. Ketentuan Akomodasi dan Perjalanan
Selama kegiatan, peserta menginap di tempat yang telah ditentukan panitia.
Peserta menginap pada kamar yang telah ditentukan panitia dengan ketentuan 1 kamar terdiri atas 2 orang atau disesuaikan dengan kondisi yang ada.
Waktu Check in dan Check out seperti yang telah ditentukan panitia.
Panitia hanya menanggung biaya penginapan dan makan segala kegiatan. Pengeluaran pribadi seperti laundry, restaurant, room service dan sebagainya adalah tanggung jawab peserta.
Peserta diwajibkan menyerahkan tiket asli (Pulang Pergi/PP) dan boarding pass. Setiap tiket pesawat dan boarding pass yang diserahkan ke panitia akan di-cross check ke maskapai yang bersangkutan.
Apabila terjadi perbedaan harga antara tiket yang diserahkan dengan tiket yang di-manifest, maka yang dipergunakan panitia sebagai dasar penggantian tiket adalah yang tertera dimanifest penerbangan.
Peserta yang berhak mendapat penggantian biaya transportasi perjalanan adalah peserta yang hadir dalam kegiatan.
Pihak panitia hanya akan mengganti tiket pesawat untuk peserta dari daerah asal ke kota tempat kegiatan dan dari kota tempat pelaksanaan kegiatan kembali ke daerah asal dengan ketentuan hanya untuk kelas EKONOMI.
Penggantian biaya transportasi yang berhak diperoleh untuk peserta luar kota tempat kegiatan adalah tiket pesawat/kereta/bis/kendaraan umum, transportasi dari instansi/sekolah - bandara PP dan bandara – hotel tempat kegiatan.
Peserta yang menggunakan transportasi pesawat, untuk perjalanan ke tempat kegiatan menggunakan trasnportasi DAMRI/taksi ke tempat kegiatan.
Peserta yang menggunakan transportasi umum seperti taksi atau angkutan umum lainnya tetapi tidak menyediakan bukti pembayaran resmi, sebagai penggantinya bisa menggunakan kuitansi dengan mencantumkan nomor kendaraan dan biaya yang dibayarkan dengan ditandatangani supir.
Peserta diharapkan mengisi lembar laporan biaya perjalanan yang akan dibagikan pada saat registrasi dan ditandatangani peserta dengan menyerahkan semua bukti biaya perjalanan asli untuk penggantian transportasi (tiket pesawat, dan boarding pass yang telah terpakai dan/atau bukti biaya perjalanan transport lainnya asli (PP).
Tanpa dokumen asli, biaya perjalanan tidak dapat diganti. Penggantian semua biaya transportasi akan diganti secara langsung di akhir kegiatan.
3
Lampiran 3. Surat Kepala P4TK IPA Nomor : 2229/B12.3/DL/2016 Tanggal : 20 Juli 2016
DATA PESERTA TANGGAL: 4 – 13 Agustus 2016
LOKASI: Hotel Ibis Trans Studio, Jl. Gatot Subroto No. 289, Bandung, Jawa Barat
No. PROVINSI KABUPATEN/KOTA NAMA PESERTA INSTANSI
1. Bangka Belitung
Kab. Bangka 1. DIAN HERDIANI SMAN 1 PEMALI
2. EMILIYA SMAN 1 SUNGAILIAT
Kab. Bangka Barat 3. AGUS STYAWAN SMAN 1 TEMPILANG
Kab. Bangka Selatan 4. RISTAWANI SMA NEGERI 1 TOBOALI
Kab. Bangka Tengah 5. YUNISFU SMA 2 SUNGAISELAN
6. FARIDAH SMA 1 PANGKALANBARU
Kab. Belitung 7. CANUGRO PURNAWIRA SMA 2 TANJUNGPANDAN
8. IRYANTO SMA 1 TANJUNGPANDAN
Kab. Belitung Timur 9. NURAINI SMAN 1 GANTUNG
Kota Pangkal Pinang 10. WAHYUDI SMAN 4 PANGKALPINANG
11. YUSNAIDAH SIREGAR SMAN 3 PANGKALPINANG
2. Banten Kab. Lebak 12. DIAH NAHDIAH SMA NEGERI 1 CIBADAK
Kab. Pandeglang 13. TATI SUHARTINI SMAN 1 PANDEGLANG
Kab. Serang 14. BAKHTARUDDIN SMA NEGERI 1 CIRUAS
Kab. Tangerang 15. DRA. ESTIAJI HERMINAWATI SMAN 6 KABUPATEN TANGERANG
Kota Cilegon 16. MAMAN DURAHMAN SMAN 1 CILEGON
Kota Serang 17. TIFAN KUSNENDAR SMAN 1 KOTA SERANG
18. PARIDA SMAN 2 KOTA SERANG
Kota Tangerang 19. SUBAR SMAN 5 TANGERANG
20. DADANG JUARNA SMAN 2 TANGERANG
Kota Tangerang Selatan
21. DJAMILAH SUDJANA SMAN 2 KOTA TANGERANG SELATAN
3. Bengkulu Kab. Bengkulu Selatan
22. NETO KOSBOYO SMAN 06 Bengkulu Selatan
23. NURHAYATI SMAN 2 Bengkulu Selatan
24. HIKAYAT RAHMADDANSYAH SMAN 2 Bengkulu Selatan
25. ENDANG NINGSIH SMAN 06 Bengkulu Selatan
26. KHAIRUL MARDANI SMAN 07 Bengkulu Selatan
Kab. Bengkulu Tengah
27. ADE KHAIRIYAH SMAN 06 BENGKULU TENGAH
28. MEGASARI SMAN 02 BENGKULU TENGAH
29. WASIR NURI SMAN 01 BENGKULU TENGAH
30. SUSILOWATI SMAN 03 BENGKULU TENGAH
Kab. Bengkulu Utara 31. FARIZAL SMAN 01 GIRI MULYA
32. SARTIKA ARIESTARI SMAN 02 ARGA MAKMUR
33. SUKARNO SMAN 01 KERKAP
34. YUSUP SMAN 01 KERKAP
35. RINA YUHERTINA SMAN 01 KETAHUN
Kab. Kaur 36. WELLY JULITA SMAN 10 KAUR
37. KUNARTO SMA NEGERI 2 KAUR
Kab. Kepahiang 38. IRWAN SMP NEGERI 04 KEPAHIANG
39. MAROLOP NAINGGOLAN SMAN 1 UJAN MAS
40. SUSILAWATI SMAN 1 KEPAHIANG
Kab. Lebong 41. ENY RACHMAWATI SMAN 01 LEBONG UTARA
Kab. Muko-Muko 42. MUJIMAN SMA N 02 MUKOMUKO
43. MAKHYAR SMAN 08 MUKOMUKO
Kab. Rejang Lebong 44. YURIA ASHOTI SMAN 1 Bermani Ulu
45. SUMIATI SMAN 1 Curup
4
No. PROVINSI KABUPATEN/KOTA NAMA PESERTA INSTANSI
46. SETIYO BUDI SANTOSO SMAN 1 CURUP UTARA
47. VISNU DEWI CHITAYEKTI RAMELAN
SMAN 1 Selupu Rejang
48. ROMANA LESTARI SMAN 1 Curup Utara
Kab. Seluma 49. DEDY SMA N 09 SELUMA
Kota Bengkulu 50. HERLIKA SMA N 04 Kota Bengkulu
51. BASUKI DWIYANTO SMA N 05 Kota Bengkulu
52. MASNUN SMA N 01 KOTA BENGKULU
53. RUKIAH SMA IDHATA KOTA BENGKULU
54. KRISNA DEWI SMA N 03 Kota Bengkulu
55. TRI WAHYUNI SMA N 05 Kota Bengkulu
56. YULIZA SMA PEMBANGUNAN KOTA BENGKULU
57. SUJAIS SMA SINT. CAROLUS KOTA BENGKULU
4. DI Yogyakarta Kab. Bantul 58. KARYADI SMA NEGERI 1 SEWON
59. SUDARYANTI SMA NEGERI 1 PLERET
Kab. Gunung Kidul 60. UIN SUPRATIWI SMAN 1 KARANGMOJO
Kab. Kulonprogo 61. MUH BAKRONI SMA NEGERI 1 GALUR
Kab. Sleman 62. ANIES RACHMANIA S S SMAN 1 KALASAN
63. HERMINTARSIH SMAN 1 SLEMAN
Kota Yogyakarta 64. WARDOYO SMA MUHAMMADIYAH 4
65. DWI CIPTIASTI SMA BOPKRI 1
5. DKI Jakarta Kota Jakarta Barat 66. DEWI ELVI SMAN 96 JAKARTA
Kota Jakarta Pusat 67. USMAN MACHDI SMAN 27 JAKARTA
Kota Jakarta Selatan 68. SARYANTI SMAN 108 JAKARTA
Kota Jakarta Timur 69. SRI WIDAYAH, M.SI SMAN 105 JAKARTA
Kota Jakarta Utara 70. TURMIATI SMAN 80 JAKARTA
71. MUCHAMAD NUR SMAN 115 JAKARTA
6. Jambi Kab. Batanghari 72. MAIZARDI SMAN 005 BATANG HARI
73. RATIH BUDIHARTI SMAN 001 BATANG HARI
74. YERNIM SMAN 001 BATANG HARI
Kab. Bungo 75. ANITA HERDA SMAN 1 MUARA BUNGO
76. WAHID HIDAYAT SMAN 4 MUARA BUNGO
77. HASIHOLAN SMAN 2 MUARA BUNGO
78. WIJI SMAN 1 MUARA BUNGO
79. POSMANERIA SMAN 1 PELEPAT ILIR
Kab. Kerinci 80. HUSNI SMA N 06 KERINCI
81. SUDIRMAN SMA N 10 KERINCI
82. KHUZAINI SMA N 13 KERINCI
Kab. Merangin 83. ANNA ASTUTI FITRIANI SMAN 12 MERANGIN
84. WIJI SMAN 5 MERANGIN
85. KASNO SMAN 3 MERANGIN
Kab. Muara Jambi 86. ALIZAR JOHAN SMAN 01 Muaro jambi
87. SURYADI SMAN 02 Muaro Jambi
88. EDI SUTRISNO SMAN 07 Muaro Jambi
Kab. Sarolangun 89. ARDIANSYAH SMAN 10 Sarolangun
90. AGUSTINA PUSPASARI SMAN 2 Sarolangun
91. EVA ARYANI SMAN 1 SAROLANGUN
92. NADIA KOMALASARI SMAN 4 Sarolangun
Kab. Tanjung Jabung Barat
93. AFRIADI, S.PD SMAN 02 KUALA TUNGKAL / SMA Negeri 2 Tanjung Jabun
Kab. Tanjung Jabung Timur
94. LIDYA ANGGRAINI ANNURY SMAN 7 TANJUNG JABUNG TIMUR
95. YULIA ADE PERMANAWATI SMAN 8 TANJUNG JABUNG TIMUR
Kab. Tebo 96. WAWAN ADI WIJAYA SMAN 15 KABUPATEN TEBO
5
No. PROVINSI KABUPATEN/KOTA NAMA PESERTA INSTANSI
97. TRIS TRI YANTI SMAN 13 TEBO
Kota Jambi 98. SYOFRIZAL SMAN 04 JAMBI
99. SIROJUL MUNIR SMAN 01 JAMBI
100. SUMIYATI SMAS XAVERIUS 2 JAMBI
101. FARIDA ADRIANI SMAN 04 JAMBI
102. NURMILAH SMAN 03 JAMBI
103. ELIZABETH TJAHJADARMAWAN
SMAS XAVERIUS 1 JAMBI
104. SYAFRIDA SARI NASUTION SMAS EL MUNDO
105. NURHAIDAYANI SMAS FERDY FERRY PUTRA JAMBI
7. Jawa Barat Kab. Bandung 106. RITA PURWATI SMAN 1 Cicalengka
Kab. Bandung Barat 107. IRFAN ARDIANSYAH SMAN 1 Cipeundeuy
Kab. Bekasi 108. DYAH BUDI UTAMI SMAN 4 TAMBUN SELATAN
Kab. Bogor 109. AGUSTIN SMA 1 CIBINONG
Kab. Ciamis 110. N.LELA MARLIA SMAN 1 CIHAURBEUTI
Kab. Cianjur 111. DIDIN HAERUDIN SMAN 1 CIANJUR
Kab. Cirebon 112. BROTO SMAN 1 SUMBER
Kab. Garut 113. SUKASIH SMAN 14 Garut
Kab. Indramayu 114. RINEL SMAN 1 HAURGEULIS
Kab. Karawang 115. IDA FARIDA SMAN 1 Telukjambe
Kab. Kuningan 116. WAWAN TASWARMAN SMA NEGERI 1 CIBINGBIN
Kab. Majalengka 117. DADANG SUHENDA SMAN 1 LEUWIMUNDING
Kab. Pangandaran 118. POPON KARMILAH SMAN 1 PARIGI
Kab. Purwakarta 119. SURADI SMAN 1 PURWAKARTA
Kab. Subang 120. VIENNY VIDYARTI MUTIARA SMAN 1 CIASEM
Kab. Sukabumi 121. DINDIN SHOLEHUDIN SMAN 1 CIBADAK
Kab. Sumedang 122. ANITA SILVIANI SMA NEGERI TANJUNGKERTA
Kab. Tasikmalaya 123. ERI SUKWANA SMAN 1 MANONJAYA
Kota Bandung 124. AGUS FERDIANA SMAN 4 BANDUNG
Kota Cimahi 125. AGUS SALIM SMAN 2 CIMAHI
8. Kalimantan Barat
Kab. Bengkayang 126. YOSSY SMAN 1 LUMAR
Kab. Kapuas Hulu 127. YUNITA ARIANI SMAN 1 KALIS
Kab. Kayong Utara 128. ENUNG NOORKAMILAH SMAN 1 SUKADANA
Kab. Ketapang 129. ESAH FIRDAUSAH SMAN 1 KETAPANG
Kab. Kubu Raya 130. WAGIYA SMAN 1 SUNGAI RAYA
Kab. Landak 131. SUHARMAN SMAN 1 SENGAH TEMILA
Kab. Mempawah 132. ESRA SIMANJUNTAK SMAN 2 MEMPAWAH HILIR
Kab. Sambas 133. AHMAD JALALUDIN SMAN 01 SEMPARUK
Kab. Sanggau 134. ARDIANSYAH HERMAN SMAN 02 MELIAU
Kab. Sekadau 135. ARIEF SMAN 1 Nanga Taman
Kab. Sintang 136. EVARISTA DINI OCTAVIA SMAN 1 BINJAI HULU
Kota Pontianak 137. YUDHI ASTONO SMA PANCA BHAKTI
Kota Singkawang 138. HADI SMAN 07 Singkawang
9. Lampung Kab. Lampung Barat 139. KESTI SULASTRI SMAN 1 LIWA
Kab. Lampung Selatan
140. RUDI MARDIYANTO SMAN 2 KALIANDA
Kab. Lampung Tengah
141. CHARISMA GANDA MEGA SARI
SMAN 1 Seputih Raman
Kab. Lampung Timur 142. PEPI MINOTI SMAN 1 WAWAY KARYA
Kab. Lampung Utara 143. AYO SUNARYO SMAN 1 BUKIT KEMUNING
Kab. Mesuji 144. SOLEH UDIN SMAN 1 SIMPANG PEMATANG
Kab. Pesawaran 145. RATIH DWI WURDIYANTI SMAN 1 KEDONDONG
Kab. Pesisir Barat 146. NANI SUBIYANTI SMAN 1 BANGKUNAT BELIMBING
Kab. Pringsewu 147. HASTIN KURNIASIH SMAN 1 PRINGSEWU
Kab. Tanggamus 148. DESI MULYAWAN SMA N 2 ULU BELU
6
No. PROVINSI KABUPATEN/KOTA NAMA PESERTA INSTANSI
Kab. Tulang Bawang 149. ULY CHRISTINA SMAN 1 BANJAR MARGO
Kab. Tulang Bawang Barat
150. ELI NURHIDAYAH SMA PGRI 1 TUMIJAJAR
Kota Bandar Lampung
151. IIS HOLILAH SMAN 14 BANDAR LAMPUNG
10. Sumatera Selatan
Kab. Banyuasin 152. DEWI KARTINI SMAN 1 MUARA SUGIHAN
Kab. Empat Lawang 153. RENI RUBIYANI SMAN 2 TEBING TINGGI
Kab. Lahat 154. MARTA BENI WIDIANTI SMAN 4 LAHAT
Kab. Oku Selatan 155. AJI TRIHATMO SMAN 1 SUNGAI ARE
Kota Palembang 156. SUSY SUKARNI SMA N 17 PALEMBANG
DAFTAR NAMA PESERTA CADANGAN (JIKA ADA PESERTA YANG BERHALANGAN HADIR)
1. Bangka Belitung
Kab. Bangka 1. SRI HANDAYANI SMAN 1 SUNGAILIAT
Kab. Bangka Selatan 2. ARIFYANSYAH SMAN 1 PAYUNG
Kab. Bangka Tengah 3. EVA NILLASARI SMA 1 KOBA
Kab. Belitung Timur 4. YUNIARSI SMA PERGIB MANGGAR
Kota Pangkal Pinang 5. ELLY OKTALINA SMAN 2 PANGKALPINANG
2. Banten Kab. Lebak 6. DWI SUSILO SMA Negeri 1 Cileles
Kab. Pandeglang 7. JUBAEDI SMAN CMBBS
Kab. Serang 8. DEWI SEPTIANI KURNIASIH SMA NEGERI 1 MANCAK
Kab. Tangerang 9.
ADISTI CHAERUNNISA SMAN 22 KABUPATEN TANGERANG
Kota Cilegon 10. APRIYANI DEWI MAYASARI SMAN 5 CILEGON
Kota Serang 11. ADE SANTOSA SMAN 2 KOTA SERANG
Kota Tangerang 12. SRI WATI SMAN 8 TANGERANG
Kota Tangerang Selatan
13. USEP FANJI
SMAN 6 KOTA TANGERANG SELATAN
3. Bengkulu Kab. Bengkulu Selatan
14. BASUKI TRIYONO SMAN 1 BENGKULU SELATAN
Kab. Bengkulu Selatan
15. LENNIE PUSPITA AYU SMAN 1 BENGKULU SELATAN
Kab. Bengkulu Tengah
16. RINA ENDRIANI SMAN 01 BENGKULU TENGAH
Kab. Bengkulu Utara 17. KURNIATI RAHMAH SMAN 01 AIR BESI
Kab. Bengkulu Utara 18. SRIYONO SMAN 02 ARGA MAKMUR
Kab. Kepahiang 19. LUSIANA EKA PUSPITA SARI SMAN 1 MERIGI
Kota Bengkulu 20. ANNISA PIETRICIA SMA N 01 KOTA BENGKULU
Kota Bengkulu 21. NANA NOVIYANTI SMA N 06 Kota Bengkulu
Kota Bengkulu 22. ONDANG HIDAYAT SMA N 10 KOTA BENGKULU
Kota Bengkulu 23. WALIYAH SMA N 01 KOTA BENGKULU
4. DI Yogyakarta Kab. Bantul 24. HERI SUPARTONO SMA NEGERI 1 PAJANGAN
Kab. Gunung Kidul 25. SITI ZUMROTUL ARIFAH SMAN 2 WONOSARI
Kab. Kulonprogo 26. ANTONIUS SUGIYO SMA NEGERI 1 SENTOLO
Kab. Sleman 27. SITI MARDIYAH SMAN 1 KALASAN
Kota Yogyakarta 28. ASRORI SMAN 1 YOGYAKARTA
5. DKI Jakarta Kota Jakarta Pusat 29. NURUL HUSNAH SMAN 68 JAKARTA
Kota Jakarta Selatan 30. SITI MAESYAROH SMAN 32 JAKARTA
Kota Jakarta Timur 31. SUDOYO SMAN 48 JAKARTA
Kota Jakarta Utara 32. NURSAMSIAH SMAN 13 JAKARTA
6. Jambi Kab. Batanghari 33. MARKUS NAINGGOLAN SMAN 002 BATANG HARI
Kab. Kerinci 34. ARLINDAWATI SMA N 07 KERINCI
Kab. Merangin 35. RAHMADANI SMAN 1 MERANGIN
Kab. Tanjung Jabung Barat
36.
YULI HARYANI
SMAN 02 KUALA TUNGKAL / SMA Negeri 2 Tanjung Jabung barat
Kab. Tanjung Jabung Timur
37. SABRIDAWATI
SMAN 5 TANJUNG JABUNG TIMUR
Kota Jambi 38. DARUSNA SMAN 05 JAMBI
7
No. PROVINSI KABUPATEN/KOTA NAMA PESERTA INSTANSI
Kota Jambi 39. DESMIZAR Z. SMAN 01 JAMBI
Kota Jambi 40. HODDIMAN SIMALANGO SMAN 03 JAMBI
7. Jawa Barat Kab. Bandung 41. ECIN KURAESIN SMAN 1 Banjaran
Kab. Bandung Barat
42.
SRI SETIONO
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA KABUPATEN BANDUNG BARAT
Kab. Bekasi 43. IMAS ROSMIATI SMAN 2 TAMBUN SELATAN
Kab. Bogor 44. ANDRI WIJAYA SMAN 1 CIGUDEG
Kab. Ciamis 45. MIRZAH SMAN 1 SUKADANA
Kab. Cianjur 46. MUCHAMAD ALI HASAN SMAN 1 CIANJUR
Kab. Cirebon 47. NURZAMAN SMAN 1 BABAKAN
Kab. Garut 48. BUDI SYAHBUDIN SMAN 5 Garut
Kab. Indramayu 49. TITIN SUKAESIH SMAN 1 SINDANG
Kab. Karawang 50. JOKO SULISTYO SMAN 1 Cikampek
Kab. Kuningan 51. DENI HIDAYAT
RUSMADINATA SMAN 1 KADUGEDE
Kab. Majalengka 52. MULYITNO SMAN 1 MAJA
Kab. Pangandaran 53. MINAR NURYADI SMAN 1 MANGUNJAYA
Kab. Purwakarta 54. HIKMAH IRNAWATI SMAN 1 WANAYASA
Kab. Subang 55. KARJA NUGRAHA SMAN 1 SUBANG
Kab. Sukabumi 56. DEDI SURYADI SETIABUDI,
S.PD SMAN 1 PALABUHANRATU
Kab. Sumedang 57. HENDARIN SUKMADIYANA SMA NEGERI CIMANGGUNG
Kab. Tasikmalaya 58. N.TETI SUMIARTI SMAN 1 JATIWARAS
Kota Bandung 59. AI ROHAYATI SMAN 26 BANDUNG
Kota Cimahi 60. INA YULIANTI SMAN 3 CIMAHI
8. Kalimantan Barat
Kab. Bengkayang 61. NOVINI INDRASIANA SMAN 1 SAMALANTAN
Kab. Kapuas Hulu 62. EKO RUSTANTO HADI SMAN 1 PUTUSSIBAU
Kab. Kayong Utara 63. HARYATI SMAN 3 SIMPANG HILIR
Kab. Ketapang 64. RIKA AMALIA SMAN 1 NANGA TAYAP
Kab. Kubu Raya 65. DUMARIA SITORUS SMAN 1 SUNGAI KAKAP
Kab. Landak 66. DWI HASTUTI SMAN 1 NGABANG
Kab. Mempawah 67. SUNARTO SMAN 1 SUNGAI PINYUH
Kab. Sambas 68. RASDI SMAN 01 PEMANGKAT
Kab. Sanggau 69. SUPARMIN SARINO SMAN 01 BEDUAI
Kab. Sekadau 70. JASMAN SMAN 1 SEKADAU
Kab. Sintang 71. KUSTINA MURDIYATI SMA N 1 AMBALAU
Kota Pontianak 72. HJ. HASTUTI, S. PD SMAN 03 PONTIANAK
Kota Singkawang 73. WIWIK WIDYASTUTI SMAN 10 Singkawang
9. Lampung Kab. Lampung Barat 74. I GUSTI KETUT ASTINA SMAN 1 LIWA
Kab. Lampung Selatan
75. AGUS JAENI SMAN 1 NATAR
Kab. Lampung Tengah
76. DWI SUJUD SUPRAPTO SMAN 1 ANAK RATU AJI
Kab. Lampung Timur 77. MARGONO SMAN 1 SEKAMPUNG
Kab. Lampung Utara 78. PRIYO RAHARJO PUJI
SANTOSO SMAN 2 KOTABUMI
Kab. Mesuji 79. AHMAD BASTARI SMAN 1 WAY SERDANG
Kab. Pesawaran 80. BADAWI MAHMUD SMA NEGERI 1 WAY LIMA
Kab. Pesisir Barat 81. HENI FEBRIYANTI SMAN 1 BENGKUNAT
Kab. Pringsewu 82. JUMANI DARJO SMAN 1 GADINGREJO
Kab. Tanggamus 83. WIWIN SUMIATI SMAN 1 GUNUNG ALIP
Kab. Tulang Bawang Barat
84. MAS POPON FAUZIAH FARHANAH SMAN 1 PAGAR DEWA
Kota Bandar Lampung
85. TATI FATIMAH SMAN 05 BANDAR LAMPUNG
10. Sumatera Kab. Banyuasin 86. ALIMIN BAHRI SMA AL-MASHRI PANGKALAN
8
No. PROVINSI KABUPATEN/KOTA NAMA PESERTA INSTANSI
Selatan BALAI
Kab. Empat Lawang 87. SEPTARIA SMAN 3 TEBING TINGGI
Kab. Lahat 88. BAMBANG SUSILO SMAN 1 MERAPI BARAT
Kab. Oku Selatan 89. ELVIA TRI AIRINA SMAN 1 MUARADUA
Kota Palembang 90. MIRDA SILVIA SMA N 05 PALEMBANG
a.n Kepala Kepala Bidang Fasilitasi
Peningkatan Kompetensi, Drs. Iwan Heryawan, M.Si.
NIP. 196006091986031001
9
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN INSTRUKTUR NASIONAL
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : ........................................
Instansi : ........................................
No. Hp : ........................................
Alamat Email : ........................................
dengan ini menyatakan bersedia/tidak bersedia)* untuk menjadi Instruktur Nasional
kegiatan Guru Pembelajar.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan
mempertimbangkan segala konsekuensinya.
..............., ....................... 2016
.................................................
*coret yang tidak perlu
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
(SCIENCE EDUCATION DEVELOPMENT AND EMPOWERMENT CENTRE)
Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115 Homepage :www.p4tkipa.orgEmail : [email protected]
10
SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :………………………………..
NIP : ………………………………..
Jabatan : ………………………………..
Instansi : ………………………………..
No Hp : ………………………………..
Email : ………………………………..
Dengan ini merupakan atasan langsung dari :
Nama : ………………………………..
NIP : ………………………………..
Instansi : ………………………………..
dengan ini mengijinkan nama tersebut untuk menjadi Instruktur Nasional pada Kegiatan Guru Pembelajar Tahun 2016. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mempertimbangkan segala konsekuensinya.
..........................., ....................... 2016
..............................................................
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
(SCIENCE EDUCATION DEVELOPMENT AND EMPOWERMENT CENTRE)
Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115 Homepage :www.p4tkipa.orgEmail : [email protected]
Perhatian :
Isilah data diri anda secara lengkap, gunakan huruf kapital, beri tanda ceklis (√ ) pada kotak yang sesuai!
:
N a m a / Jenis kelamin : L / P
Tempat tanggal lahir :
NIP/Pangkat/ Golongan :
NUPTK :
Pendidikan terakhir/ tahun lulus : /
Jenjang :
Jurusan / Tempat : /
Agama :
Jabatan :
NPWP :
Unit Kerja / Sekolah :
Alamat Unit Kerja / Sekolah :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kab / Kodya :
Propinsi : Kode Pos :
Telp. & Fax Instansi :
Alamat Rumah :
Telepon / HP :
E-mail :
Alumni PPCKS :
(Nama Diklat/lamanya /tahun)
................................, ……………………….. 2016
Peserta,
'…………………………………………………….
Gelar
F.06/DATIN/2015
1 Januari 2015
BIODATA PESERTA Pelatihan Instruktur Nasional (IN)/Mentor Guru Pembelajar
Ibis Hotel Trans Studio, BandungTanggal, 21 s.d. 30 Juli 2016
3 x 4 atau 4 x 6