KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I.

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER MANUSIA HUKUM DAN HAM

POLITEKNIK IMIGRASI

Jl. Raya Gandul No. 4 Cinere - Depok Telepon. (021) 7530001

Laman : www.poltekim.ac.id

PENGUMUMAN

Nomor : SDM.6.SM.10.03 – 2109

TENTANG

KEGIATAN MASA AWAL PEMBINAAN CALON TARUNA

POLITEKNIK IMIGRASI TAHUN 2019

Berdasarkan pengumuman Ketua Pelaksana Seleksi Calon Taruna/Taruni Sekolah Ikatan Dinas

Politeknik Ilmu Pemasyarakatan dan Politeknik Imigrasi Tahun 2019 Nomor SEK.2.KP.02.04-82

Tentang Hasil Tes Wawancara, Pengamatan Fisik dan Keterampilan (Kelulusan Akhir) pada Seleksi

Penerimaan Calon Taruna/Taruni Politeknik Ilmu Pemasyarakatan dan Politeknik Imigrasi

Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia, bahwa calon taruna Politeknik Imigrasi akan

melaksanakan kegiatan masa awal pembinaan calon taruna yang akan diselenggarakan oleh Politeknik

Imigrasi Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Hukum dan HAM.

Bagi paserta yang dinyatakan lulus, wajib hadir untuk mengikuti Serah Terima dan pembukaan

masa awal pembinaan calon taruna yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal

Waktu

Tempat

Pakaian

:

:

:

:

Rabu, 06 November 2019

Pukul 07.00 WIB (Pukul 06.00 WIB sudah ditempat)

BPSDM Hukum dan HAM

Jl. Raya Gandul Nomor 4, Cinere-Depok

Kemeja lengan panjang warna putih, berdasi panjang warna hitam polos, celana

panjang berbahan kain warna hitam, dan sepatu hitam standar sepatu dinas harian

TNI. (bagi yang berjilbab menggunakan jilbab bergo berwarna hitam polos), pita

biru di lengan kanan (contoh Lampiran I)

Rambut : 1. Pria

2. Wanita

: Cukur habis (contoh terlampir dalam lampiran II)

: Pendek diatas kerah dan telinga (contoh terlampir dalam lampiran

II)

Dengan membawa :

1. Dokumen sebagaimana disampaikan dalam Pengumuman Ketua Panitia Nomor SEK.2.KP.02.04-82

tentang Hasil Tes Wawancara, Pengamatan Fisik dan Keterampilan (Kelulusan Akhir) pada Seleksi

Penerimaan Calon Taruna/Taruni Sekolah Kedinasan Politeknik Ilmu Pemasyarakatan

(POLTEKIM) dan Politeknik Imigrasi (POLTEKIM) Kementerian Hukum dan HAM Tahun

Anggaran 2019;

2. Surat Pernyataan Calon Taruna dan Orang Tua sesuai format yang diberikan (Lampiran III);

3. Biodata Calon Taruna sesuai format yang diberikan (Lampiran IV);

4. Perlengkapan Ibadah dan Perlengkapan Olahraga (Lampiran V);

5. Surat Keterangan Bebas Tuberkolosis yang ditandatangani oleh dokter dan keterangan hasil

laboratorium dari unit pelayanan kesehatan Rumah Sakit Pemerintah/POLRI.

6. Surat Keterangan Berbadan sehat (Jantung) yang ditandatangani oleh dokter dan keterangan hasil

laboratorium dari unit pelayanan kesehatan Rumah Sakit Pemerintah/ POLRI;

7. Surat Keterangan Belum Menikah dari Lurah atau Kepala Desa;

8. Fotokopi KTP, Kartu Keluarga, Ijasah Terakhir, KTP Orang Tua dan Wali, Kartu BPJS

Selain dari barang tersebut pada angka 1 sampai 7, para peserta yang dinyatakan lulus diharapkan

menyiapkan perlengkapan kebutuhan harian yang akan digunakan selama pelaksanaan masa pembinaan

awal taruna sebagaimana terlampir (Lampiran VI). Kami beritahukan bahwa selama pelaksanaan

kegiatan masa awal pembinaan calon taruna di BPSDM Hukum dan HAM, para calon taruna tidak

mendapatkan fasilitas tempat tinggal.

Jika terdapat perubahan terkait dengan pengumuman ini, akan disampaikan pada kesempatan

pertama melalui laman resmi www.poltekim.ac.id. Dan untuk informasi lebih lanjut dapat

menghubungi Sdr. Fathur Rohman Brasal (081282650731) dan Sdri Minda Natalina (082298634050).

LAMPIRAN I

Nomor : SDM.6.SM.10.03 - 2109

Tanggal : 02 Oktober 2019

PITA BIRU DAN PAPAN NAMA

Pita Satin Berwarna Biru

ukuran 1 cm dibentuk seperti

contoh dan diberikan peniti.

LAMPIRAN II

Nomor : SDM.6.SM.10.03 - 2109

Tanggal : 02 Oktober 2019

POTONGAN RAMBUT

No. Posisi Calon Taruna Calon Taruni

1. Tampak Depan

2. Tampak Samping

3. Tampak Belakang

LAMPIRAN III

Nomor : SDM.6.SM.10.03 - 2109

Tanggal : 02 Oktober 2019

SURAT PERNYATAAN CALON TARUNA POLITEKNIK IMIGRASI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama : NIK : Tempat /Tanggal Lahir :

Agama : Alamat : E- Mail : No HP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Telah membaca, memahami dan bersedia untuk menjalankan Peraturan Calon Taruna

POLTEKIM;

2. Akan selalu mentaati segala peraturan yang berlaku di POLTEKIM baik yang tertulis

maupun tidak tertulis serta mengikuti semua kegiatan Pengajaran, Pelatihan dan

Pengasuhan di POLTEKIM;

3. Menerima dan menjalankan segala konsekuensi atas pelanggaran sebagaimana diatur

dalam Peraturan Calon Taruna POLTEKIM;

4. Bertanggung jawab atas segala barang bawaan pribadi dan barang inventaris kamar serta

barang milik negara lainnya;

5. Apabila saya tidak mengikuti kegiatan tanpa ada keterangan yang dapat

dipertanggungjawabkan, maka saya menyatakan Mengundurkan Diri;

6. Apabila dalam masa pendidikan, saya tidak mampu mengikuti kegiatan dan

mengundurkan diri atau dikeluarkan tidak dengan hormat, saya bersedia mengganti

seluruh biaya pendidikan yang telah dikeluarkan oleh Negara;

7. Apabila saya diketahui menikah sebelum dan selama menjalani pendidikan di POLTEKIM,

saya akan mengundurkan diri dan mengganti seluruh biaya yang telah saya gunakan

selama mengikuti pendidikan

8. Menerima segala konsekuensi perihal pembentukan karakter dan tidak akan menuntut

Lembaga Pendidikan POLTEKIM / BPSDM / Kementerian Hukum dan HAM akibat

berhentinya proses pendidikan saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar,

tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

Depok, 06 November 2019

( .......................................................)

Ctt : Lampirkan fotocopy KTP dan KK bewarna

MATERAI

6000

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA CALON TARUNA POLITEKNIK IMIGRASI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama

NIK

Tempat /Tanggal Lahir

Agama

Alamat

E-Mail

No. HP

Orang tua dari

:

:

:

:

:

:

:

:

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Menyerahkan sepenuhnya anak saya untuk dididik, dilatih dan diasuh pada Politeknik

Imgirasi;

2. Akan mengikuti segala ketentuan yang berlaku di POLTEKIM baik yang tertulis maupun

tidak tertulis, melaksanakan Tri Dharma perguruan tinggi (pengajaran, penelitian dan

pengabdian masyarakat) serta pengajaran, pelatihan dan pengasuhan (Jarlatsuh);

3. Apabila dalam masa pendidikan, anak saya tidak mampu mengikuti kegiatan dan

mengundurkan diri atau dikeluarkan tidak dengan hormat, saya bersedia mengganti

seluruh biaya pendidikan yang telah dikeluarkan oleh Negara;

4. Menerima segala konsekuensi perihal pembentukan karakter bangsa dan tidak akan

menuntut Lembaga Pendidikan POLTEKIM / BPSDM / Kementerian Hukum dan HAM

akibat berhentinya proses pendidikan anak saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan

sadar, tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

Depok, 06 November 2019

( .......................................................)

MATERAI

6000

SURAT PERNYATAAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Calon Taruna Politeknik Imigrasi :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Alamat :

Bahwa beradasarkan hasil pemeriksaan berkas kesehatan terbukti terdapat hal-hal

menjadi perhatian khusus, berupa *:

1. ................................................................................................................................

................................................................................................................................

2. ................................................................................................................................

................................................................................................................................

3. ................................................................................................................................

................................................................................................................................

4. ................................................................................................................................

................................................................................................................................

5. ................................................................................................................................

................................................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan :

1 Memahami hasil pemeriksaan kesehatan dan akan tetap melaksanakan kegiatan masa

pembinaan awal yang telah dijadwalkan oleh Politeknik Imigrasi.

2 Akan menerima resiko segala hal yang dimungkinkan terjadi sebagai akibat dari kondisi

kesehatan saya.

3 Tidak akan menuntut pihak Politeknik Imigrasi atas segala hal yang terjadi selama

mengikuti pendidikan di Politeknik Imigrasi.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung

jawab.

Depok, 06 Novemb er 2019

Mengetahui : Orang Tua, ..............................................

Yang menyatakan ; Calon Taruna, ..........................................

*sesuaikan dengan hasil pemeriksaan

Materai

Rp.6000

LAMPIRAN IV

Nomor : SDM.6.SM.10.03 - 2109

Tanggal : 02 Oktober 2019

BIODATA CALON TARUNA

POLITEKNIK IMIGRASI ANGKATAN TAHUN 2019

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Nama Lengkap

NIK

Tempat / Tgl. Lahir

Alamat

Kel. / Desa

Kec.

Kab. / Kota

Prov.

Kode Pos

No. Telp.

E-mail

Agama

Asal SMU/SMK

Hobby

Prestasi

Orang Tua

a. Nama Ayah / Wali

b. Pekerjaan

c. Pendidikan

d. Alamat

Kel. / Desa

Kec.

Kab. / Kota

Prov.

Kode Pos

No. Telp.

a. Nama Ibu / Wali

b. Pekerjaan

c. Pendidikan

d. Alamat

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

1. Internasional / Nasional / Daerah*

2. dasra Internasional / Nasional / Daerah*

3. Internasional / Nasional / Daerah*

sa

L /P*

Foto

4x6

Kel. / Desa

Kec.

Kab. / Kota

Prov.

Kode Pos

No. Telp

:

:

:

:

:

11. Alamat Keluarga Terdekat / disekitar JABODETABEK (diisi untuk yang diluar daerah

JABODETABEK)

a. Nama

b. Hubungan Keluarga

c. Pendidikan

d. Alamat

Kel. / Desa

Kec.

Kab. / Kota

Prov.

Kode Pos

No. Telp.

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

12. Riwayat Penyakit : 1. Danfalsa

2. Dasda

3. Dadad

13. Ciri Tubuh Tinggi Badan :

Berat Badan :

Ukuran Baju (SMLXL) :

Ukuran Celana (SMLXL) :

Ukuran Sepatu :

Demikian data tersebut saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila terjadi kesalahan

dikemudian hari, merupakan tanggung jawab saya pribadi.

Depok, September 2019

Paraf Tanggal

Konseptor

Kasubag

Serdik

Kabag ADAK

Direktur

Hormat Saya,

( .......................................................)

*coret yang tidak sesuai

LAMPIRAN V

Nomor : SDM.6.SM.10.03 - 2109

Tanggal : 02 Oktober 2019

PERLENGKAPAN IBADAH

- Baju Koko Lengan Panjang (pria muslim)

- Baju Muslim Panjang (wanita)

- Sajadah

- Peci Songkok Warna Hitam Polos

PERLENGKAPAN OLAHRAGA

- Baju Kaos lengan pendek Warna Putih

Polos

- Baju Kaos lengan panjang Warna Putih

Polos (khusus wanita menggunakan

jilbab)

- JIlbab Bergo Warna Putih

- Celana Training Panjang Warna Hitam

- Sepatu Olah Raga Warna Putih

- Kaos Kaki Olahraga Warna Putih Polos

LAMPIRAN VI

Nomor : SDM.6.SM.10.03 - 2109

Tanggal : 02 Oktober 2019

DAFTAR PERLENGKAPAN HARIAN CALON TARUNA POLITEKNIK IMIGRASI TAHUN 2019

NO. JENIS

PERLENGKAPAN

JUMLAH GAMBAR

1. Pakaian PDL Lengkap:

- Baju PDL

- Celana PDL

- Ikat pinggang/ Kopel

- Sepatu PDL

- Kaos Kaki PDL

- Karet PDL

- Kaos Dalam PDL

Warna Hijau

- Peples

- Tas Ransel

2 pcs

2 pcs

2 pcs

1 psg

2 psg

2 psg

2 pcs

1 pcs

1 pcs

2. Pakaian Atas :

- Kemeja Putih Polos

Lengan Panjang

- Batik Lengan

Panjang Corak Biru

- Baju Kaos Warna

Putih Polos

- Baju Kaos Warna

Hitam Polos

- Kerudung (bergo)

Polos Bertali Warna

Putih dan Hitam

(muslim)

- Dasi hitam

2 pcs

2 pcs

3 pcs

3 pcs

Masing-

masing

2 pcs

1 pcs

3. Pakaian Bawah :

- Celana Panjang

Bahan Warna Hitam

- Celana Training

Panjang Warna

Hitam

- Celana Pendek

Warna Hitam

- Ikat Pinggang warna

hitam

2 pcs

2 ptg

2 ptg

1 pcs

4. Pakaian Dalam:

- Celana Dalam Warna

Kulit/Putih

- Kaos Dalam warna

Putih (wanita)

- Singlet Warna Putih

(pria)

- Breast Holder (BH)

(tidak berbusa dan

tidak berkawat)

warna kulit/putih

1 lsn

1 lsn

1 lsn

1 lsn

5. Pakaian Olah Raga:

- Sepatu Olah Raga

Warna Putih

- Kaos Kaki Olahraga

Warna Putih Polos

- Kaos Kaki Panjang

Warna Hitam Polos

- Pakaian Renang

Model selam

(wanita), Cycle pant

(pria)

1 psg

3 psg

3 psg

1 stel

6. Perlengkapan Mandi:

- Handuk Warna Biru

- Sabun Mandi Cair

(antiseptic)

- Pasta Gigi dan Sikat

Gigi

- Sendal Jepit (diberi

nama)

- Alat Cukur

- Gunting Kuku

- Shampo

- Deodorant

- Parfum

2 pcs

2 pcs

1 set

1 psg

2 pcs

1 pcs

1 pcs

1 pcs

1 pcs

7. Perlengkapan Mencuci

:

- Sabun Cuci Pakaian

- Sikat pakaian

Secukup

nya

untuk 1

bulan

8. Perlengkapan Ibadah :

- Baju Koko Lengan

Panjang (pria)

- Baju Muslim Panjang

(wanita)

- Kitab Suci

- Sajadah

- Sarung

- Peci Songkok

1 pcs

1 stel

1 Buah

1 pcs

1 pcs

1 pcs

9. Perlengkapan Kuliah :

- Buku Tulis Sampul

Biru dan Plastik

- Alat tulis

- Spidol Permanen

2 set

1 set

1 pcs

10. Lain-lain :

- Pakaian Tidur

(Piyama) warna putih

- Semir dan Sikat

Sepatu

- Braso dan Lap Braso

- Jarum Jahit Dan

Benang

- Pembalut

1 stel

1 set

1 pcs

1 set

11. Tambahan :

- Ember ukuran

sedang berwarna biru

- Gayung

- Hanger

- Setrika

- Senter

- Peralatan Kebersihan

(sapu, pel, pengki)

- Obat-obatan pribadi

1 bh

1 bh

1 lsn

1 bh

1 bh

1 set