2.1 Kelainan Dan Etiologi Gangguan Fungsional Sendi

Temporomandibula

A.Kelainan Sendi Temporomandibula

Kelainan STM dapat dikelompokkan dalam 2 bagian yaitu :

gangguan fungsi akibat adanya kelainan struktural dan

gangguan fungsi akibat adanya penyimpangan dalam aktifitas

salah satu komponen fungsi sistem mastikasi (disfungsi). Kelainan

STM akibat kelainan struktural jarang dijumpai dan terbanyak

dijumpai adalah disfungsi.

STM yang diberikan beban berlebih akan menyebabkan

kerusakan pada strukturnya atau mengganggu hubungan

fungsional yang normal antara kondilus, diskus, dan eminensia,

yang akan menimbulkan rasa sakit, kelainan fungsi tubuh, atau

kedua-duanya. Idealnya, semua pergerakan STM harus terpenuhi

tanpa rasa sakit dan bunyi pada sendi.

A.1 Kelainan Struktural

Kelainan struktural adalah kelainan yang disebabkan oleh

perubahan struktur persendian akibat gangguan pertumbuhan,

trauma eksternal, penyakit infeksi, atau neoplasma, dan

umumnya jarang dijumpai. Gangguan pertumbuhan kongenital

berkaitan dengan hal-hal yang terjadi sebelum kelahiran yang

menyebabkan kelainan perkembangan yang muncul setelah

kelahiran. Umumnya gangguan pertumbuhan tersebut terjadi

pada kondilus yang menyebabkan kelainan selain pada bentuk

wajah yang menimbulkan masalah estetis juga masalah

fungsional.

Cacat juga dapat terjadi pada permukaan artikular, yang

mana cacat ini dapat menyebabkan masalah pada saat sendi

berputar yang dapat pula melibatkan permukaan diskus. Cacat

dapat disebabkan karena trauma pada rahang bawah,

peradangan, dan kelainan stuktural. Perubahan di dalam artikular

juga dapat terjadi karena variasi dari tekanan emosional. Oleh

karena itu, ketika tekanan emosional meningkat, maka tekanan

pada artikular berlebihan, menyebabkan terjadinya perubahan

pergerakan.

Tekanan yang berlebihan pada sendi dapat mengakibatkan

penipisan pada diskus. Tekanan berlebihan yang terus menerus

pada akhirnya menyebabkan perforasi dan keausan sampai terjadi

fraktur pada diskus yang dapat mendorong terjadinya perubahan

pada permukaan artikular.

Beberapa penggolongan kelainan diskus telah diperkenalkan

dari tahun ke tahun, namun yang paling sering terjadi adalah :

1. Perubahan tempat diskus dengan reduksi : diskus yang

mengalami pengurangan dalam pergerakan membuka mulut,

pada umumnya terjadi clicking sewaktu membuka dan

menutup mulut.

2. Perubahan tempat diskus tanpa reduksi

Perubahan ini menunjukkan gangguan pada diskus yang

terjadi secara meluas, biasanya ada rasa sakit, bunyi, dan

pengurangan pergerakan. Dalam hal ini tidak ada korelasi

antara variasi diskus-kondilus dengan gejala klinis. Pada

beberapa pasien dibuktikan bahwa kelainan pada diskus

menimbulkan gejala sedikit, sedangkan pada pasien lain

gejala terjadi lebih banyak tanpa ada perubahan pada STM

secara struktural.

Kelainan struktural akibat trauma pada STM dapat

menyebabkan kerusakan pada jaringan, kondilus, ataupun

keduanya. Konsekuensi yang mungkin terjadi adalah

dislokasi,hemarthrosis, atau fraktur kondilus. Pasien yang

mengalami dislokasi tidak dapat menutup mulut dan terdapat

kelainan open bite anterior, serta dapat tekanan pada satu atau

kedua saluran pendengaran.

Kelainan struktural akibat trauma pada STM juga dapat

menyebabkan suatu edema atau hemorrhage di dalam sendi. Jika

trauma belum menyebabkan fraktur mandibula, pada umumnya

pasien akan mengalami pembengkakan pada daerah STM, sakit

bila digerakkan, dan pergerakan sendi berkurang. Kondisi ini

kadang-kadang dikenal sebagai radang sendi traumatis.

Kelainan struktural akibat penyakit infeksi dapat

mempengaruhi sistem musculoskeletal yang banyak melibatkan

STM, penyakit-penyakit tersebut antara lain osteoarthritis/

osteoarthrosis dan rheumatoid arthritis. Osteoarthritis adalah

suatu kelainan STM noninflamasi dengan kondisi asimtomatik dan

pada awalnya melibatkan cartilage dan lapisan subchondrial dari

sendi. Rheumatoid arthritis adalah suatu penyakit peradangan

sistemik yang melibatkan sekeliling STM.

A.2 Gangguan Fungsional

Gangguan fungsional adalah masalah-masalah STM yang

timbul akibat fungsi yang menyimpang karena adanya kelainan

pada posisi dan/ atau fungsi gigi-geligi, atau otot-otot kunyah.

Suatu keadaan fisiologis atau yang biasa disebut orthofunction

yakni batas toleransi tiap individu saat melakukan pergeseran

mandibula tanpa menimbulkan keluhan otot ditandai dengan

adanya keserasian antara morfologi oklusi dan fungsi

neuromuskular. Istilah keadaan ini dikenal sebagai zona toleransi

fisiologik.

Apabila ada rangsangan yang menyimpang dari biasanya

akibat posisi gigi yang menimbulkan kontak prematur, respon

yang akan timbul bervariasi secara biologis, yang umumnya

merupakan respon adaptif atau periode adaptasi. Disini terjadi

perubahan-perubahan adaptif pada jaringan yang terlibat sebagai

upaya menerima rangsangan yang menyimpang tersebut.

Beberapa contoh perubahan adaptif ini adalah ausnya

permukaan oklusal gigi, timbulnya pelebaran membran

periodontal, atau resorpsi alveolar setempat. Periode adaptasi ini

akan berjalan terus sampai batas toleransi fisiologis otot-otot atau

jaringan sekitar telah terlampaui.

Berapa lama zona adaptasi ini akan berlangsung sangat

berbeda antara individu yang satu dan yang lain, dan dipengaruhi

oleh keadaan psikologis. Setelah batas toleransi fisiologis ini

terlampaui, respon jaringan itu menimbulkan perubahan yang

sifatnya lebih patologis atau disebut juga pathofunction. Pada fase

ini respon jaringan (sendi, jaringan periodontal, ataupun otot-otot)

sifatnya patologi. Keluhan dapat dirasakan pada otot-otot

penggerak mandibula, atau dapat pula pada sendi

temporomandibula.

Gejala kelainan STM dapat dikelompokkan menjadi, rasa

nyeri, bunyi dan disfungsi. Rasa nyeri adalah gejala yang

paling sering menyebabkan pasien mencari perawatan. Rasa nyeri

bersifat subjektif dan sulit untuk dievaluasi. Setiap orang memiliki

ambang batas yang berbeda dan penerimaan yang berbeda

terhadap rasa nyeri, dan mungkin juga terdapat faktor psikogenik.

Ada beberapa istilah yang digunakan untuk menunjukkan

sifat rasa nyeri, berdenyut-denyut, terbakar, dan samar-samar.

Daerah penyebaran rasa nyeri yang paling sering dari sendi

adalah telinga, pipi dan daerah temporal. Tetapi sebaliknya, rasa

nyeri dari daerah didekatnya dapat meluas ke sendi. Sinus,

telinga, dan molar ketiga harus diperiksa. Perubahan temperatur

dalam mulut dapat menimbulkan rasa nyeri yang menunjukkan

bahwa asalnya dari pulpa, yang sering sulit ditentukan letaknya.

Bahkan bagian tepi gigi yang sensitif dapat menimbulkan rasa

sakit. Rasa nyeri juga menonjol pada nyeri tekan otot sekitar

sendi.

Bunyi keletuk sendi terdengar sewaktu pasien menutup dan

membuka mulut. Ketidakmampuan untuk mengoklusikan gigi-

geligi dengan normal dan pada keadaan ini keluhan pasien dapat

berupa rahang terasa bengkak tetapi keadaan tersebut jarang

terlihat secara klinis. Kekakuan sendi merupakan keluhan yang

paling sering terjadi.

Kadangkala terdapat keterbatasan membuka mulut dan

gerakan mandibula yang terbatas, saat mengunyah tidak terdapat

koordinasi rahang sehingga dirasakan tidak nyaman waktu

mengunyah. Keluhan lain adalah sakit kepala.

B. Etiologi Gangguan Fungsional Sendi Temporomandibula

Ditinjau dari segi penyebabnya kelainan STM multifaktor,

dapat bersumber pada komponennya sendiri atau diluar STM

seperti anatomi STM termasuk oklusi dan neuromuskular dan latar

belakang psikologis. Namun kelainan oklusal dan tekanan

psikologis paling erat hubungannya.

B.1 Kelainan Komponen Sendi Temporomandibula

Kelainan-kelainan komponen STM sendiri dapat berupa salah

satu atau gabungan beberapa kelainan sebagai berikut :

1. Kelainan anatomis atau gangguan pertumbuhan

2. Penyakit tertentu seperti peradangan

3. Tekanan eksternal berlebih seperti benturan

4. Kelainan fungsi otot-otot kunyah disekitarnya akibat gangguan

psikologis.

Etiologi kelainan anatomi berupa perubahan tempat pada

salah satu komponen STM seperti diskus tidak diketahui, tetapi

dapat disebabkan karena trauma dan hipermobilitas diskus.

Perubahan tempat dari diskus dapat merusak ikatan sendi yang

menghubungkannya dengan kondilus.

Selain itu rasa nyeri pada STM merupakan gangguan sendi

yang dapat berasal dari struktur jaringan lunak intrakapsular sendi

atau struktur jaringan tulang itu sendiri. Rasa nyeri berasal dari

struktur tulang biasanya hanya muncul setelah hilangnya jaringan

fibrosa permukaan artikularis sendi. Bilamana hal ini terjadi,

kondisi yang diakibatkan disebut arthritis. Artralgia atau nyeri

yang berasal dari bagian intrakapsular sendi dapat

diklasifikasikan sebagai nyeri ligamentum, nyeri kapsular dan

nyeri arthritis.

Trauma pada STM dapat terjadi karena faktor internal

(seperti otot kunyah) ataupun karena faktor eksternal (seperti

pukulan) menyebabkan kerusakan pada jaringan dan kondilus

sehingga terjadi dislokasi, hemarthrosis atau fraktur kondilus.

Myofacial pain dysfunction syndrome merupakan kelainan

STM yang dapat mengakibatkan kegoyangan gigi yang hebat

( hypermobility ), keausan permukaan oklusal dan rasa nyeri pada

otot-otot wajah. Pemicu dari sindroma tersebut adalah spasme

otot kunyah sebagai dampak gangguan psikologis.

Nyeri pada otot adalah suatu bentuk penyakit yang ada di

dalam tubuh dapat terjadi karena stimulus seperti panas, tekanan,

atau bahan kimia. Penyakit ini mempunyai efek yang

berhubungan dengan sensoris, motoris, atau autonom. Nyeri yang

berasal dari otot adalah penyebab nyeri yang paling sering terjadi

pada kepala dan leher. Rasa nyeri pada otot adalah suatu penyakit

yang dirasakan menyebar seperti adanya tekanan yang bervariasi,

dapat dirasa sebagai berbagai perubahan intensitas tekanan. Rasa

nyeri tersebut tidak mudah dilokalisir, dan sulit diidentifikasi oleh

pasien. Dengan kata lain, sumber dan lokasi dari nyeri dapat

berbeda. Nyeri pada otot di daerah orofasial dipengaruhi oleh

kerja fungsional otot selama pengunyahan.

B.2 Kelainan Diluar Sendi Temporomandibula

Banyak kontroversi yang berhubungan dengan penyebab

kelainan STM. Menurut sejarah, sebagian besar dokter gigi

berpendapat bahwa gangguan oklusi sebagai faktor etiologi

utama. Kemudian sebagian lain menekankan pada faktor

psikologis. Sebagian orang mencoba untuk memperkecil konflik

dengan mengusulkan gangguan oklusi dan faktor psikologis

berperan dalam pengembangan kelainan STM.

Gagasan mengenai etiologi multifaktorial ini menjadi lebih

umum lagi diterima pada sekitar tahun 1970-an. Tiga kelompok

utama dari faktor etiologi adalah oklusi, neuromuscular, dan

psikologis.

B.2.1 Oklusi Gigi-geligi

Oklusi dapat didefinisikan sebagai hubungan kontak statik

antara tonjol-tonjol gigi atau permukaan kunyah dari gigi geligi

atas dan bawah. Ketidakseimbangan oklusi merupakan salah satu

faktor penyebab yang sangat sering ditemui pada pasien-pasien

disfungsi STM yang terjadi oleh berbagai macam sebab antara lain

tumpatan /restorasi yang terlalu tinggi atau rendah, perawatan

ortodontik yang kurang memperhatikan keseimbangan fungsional

oklusi atau perubahan bidang oklusal akibat hilangnya satu gigi

atau lebih. Mardjono (1989) menemukan bahwa bukan hilangnya

gigi yang penting dalam proses patologis ini, melainkan akibat-

akibat yang timbul pada gigi-gigi tetangga atau lawannya. Gigi-

gigi tetangga yang hilang secara bertahap akan mengalami

perubahan posisi, bergeser kearah diastema dan miring, sedang

gigi antagonisnya akan mengalami ekstrusi.

Perubahan-perubahan tersebut menyebabkan kurve oklusal

berubah bentuk, lengkung menjadi bergelombang sehingga

gerakan artikulasi menjadi tidak lancar. Benturan- benturan akan

terjadi setiap kali mandibula bergerak ke posisi oklusi sentrik dan

secara tidak disadari, pasien merubah lintasan buka/tutup

mandibula atau menarik mandibula ke posisi akhir yang enak.

Perubahan lintasan ini menyebabkan perubahan posisi mandibula

bergeser dari sentrik dan keseimbangan otot-otot berubah ada

yang aktif dan ada yang kurang aktif.

Secara bertahap apabila toleransi fisiologis otot terlampaui

maka akan timbul kelelahan pada otot dan menimbulkan spasme

yang oleh pasien dirasakan sebagai nyeri bila otot berfungsi.

Begitu juga halnya dengan kondilus, ketidakseimbangan ini

menyebabkan posisi mandibula terungkit sehingga posisi kondilus

juga berubah satu kondilus berada pada posisi superior dan yang

lain pada posisi inferior.

Kebiasaan mengunyah pada satu sisi juga merupakan

penyebab terjadinya disharmoni oklusi seperti mengunyah pada

sisi kiri tidak nyaman, maka pasien akan memindahkan rahang

bawah ke kanan dan melakukan pengunyahan sebelah kanan.

Gangguan sendi terjadi pada diskus sebelah kiri dengan

terdengarnya keletuk sendi pada saat membuka dan menutup

mulut.

Penyimpangan pada oklusal seperti maloklusi menunjukkan

adanya suatu hubungan yang salah antara rangka dengan gigi.

Maloklusi ini dapat disebabkan oleh karena keturunan, penelanan

yang salah, kebiasaan menghisap atau faktor gigi itu sendiri.

Faktor keturunan berpengaruh terhadap maloklusi, gigi insisivus

yang berjejal, dan gigi diastema. Pola kebiasaan menghisap atau

gigitan silang posterior dan anterior dapat mengarah pada

maloklusi seperti open bite anterior, open bite posterior dan

protrusi bimaksilar. Faktor yang berasal dari gigi itu sendiri seperti

kehilangan gigi atau perawatan gigi yang tidak baik dapat

menyebabkan kemiringan, protrusi, dan rotasi gigi tetangganya.

Bila maloklusi tidak terlalu parah, maka keserasian oklusal

dapat dipenuhi dan oklusi dapat berfungsi normal. Bila oklusi

berfungsi dengan baik antara gigi dan sendi maka otot akan

bekerja dengan ringan.

Maloklusi dapat menyebabkan fase menutup mulut tidak

sempurna. Maloklusi yang membentuk ketidakserasian antara gigi

dengan sendi ini disebut maloklusi fungsional. Ketidakserasian

oklusal pada maloklusi fungsional memerlukan penyesuaian yang

berlebih dari otot untuk mempertahankan fungsi yang normal.

Kemampuan penyesuaian otot ini bervariasi tiap individu.

Saat stress dampaknya dapat mengakibatkan disfungsi rahang

bawah. Beberapa penderita dapat menyesuaikan adanya

maloklusi fungsional yang parah tanpa gejala stress. Penderita

lainnya dapat mengalami gejala disfungsi rahang bawah yang

parah karena kelainan oklusal yang kecil.

B.2.2 Otot Kunyah

Kelainan otot dari STM menjadi keluhan yang paling umum

terjadi pada pasien. Dua pengamatan utama mengenai otot

adalah kelainan fungsi tubuh dan rasa sakit. Kasus sederhana

kelainan STM jenis ini adalah disebabkan oleh penggunaan yang

berlebihan pada otot tersebut. Penyebab umumnya seperti

mengunyah permen karet secara terus-menerus, kebiasaan

menggigit kuku dan pensil. Kebanyakan kasus STM bukan

merupakan kasus yang sederhana. Kelainan otot dapat

disebabkan karena infeksi/ peradangan, dan trauma yang

menyebabkan terbentuknya fibrosis pada otot sehingga otot tidak

bebas bergerak dan menyebabkan rasa sakit yang dikenal

sebagai myofacial pain syndrom.

Pada akhir tahun 1950-an, Schwartz dkk menemukan bahwa

ada pergeseran perhatian dari faktor oklusi menjadi peranan otot-

otot kunyah. Menurut Schwartz dkk (1975), rasa nyeri pada atau di

dekat sendi disebabkan oleh fungsi yang tidak terkordinasi atau

tidak harmonis dari otot-otot mandibula. Mekanisme terjadinya

perubahan aktivitas otot, masih dalam perdebatan.

Yemm (1976) tidak menemukan bukti bahwa maloklusi

dapat menimbulkan hiperaktivitas otot melalui mekanisme reflek

walaupun banyak yang mendukung pendapat klinis kontemporer

tersebut.

B.2.3 Psikologis

Adanya faktor psikologis pada etiologi beberapa kelainan

STM sekarang telah ditemukan dan menimbulkan hipotesa yang

mengatakan emosi, tingkah laku dan kepribadian merupakan

penyebab utama dari sindrom rasa sakit-disfungsi. Psikolog Freud

klasik menunjukkan bahwa kelainan sendi mungkin merupakan

reaksi perubahan mulut dan otot, karena sifatnya yang ekspresif,

bekerja sebagai fokus tegangan emosi. Jadi, konflik ini dikeluarkan

dalam bentuk kebiasaan parafungsional seperti bruksism dan

aktivitas otot lain yang tidak normal.

Walaupun telah dilakukan usaha untuk meneliti kepribadian

turunan yang mungkin berhubungan dengan penderita rasa sakit-

disfungsi, masih sedikit bukti yang diperoleh bahwa orang

tersebut merupakan kelompok tertentu.

Kepribadian turunan biasanya dianggap bersifat permanen

tetapi tingkah laku juga dipengaruhi oleh keadaan emosi jangka

pendek seperti cemas, takut dan marah.

Banyak ahli yang menemukan bahwa pasien dengan

gangguan STM lebih cemas daripada kelompok kontrol. Emosi

sangat sering terlihat pada wajah misalnya gembira, sedih, cemas,

frustasi, takut dan marah semuanya dapat dicatat oleh otot

ekspresi wajah dan berhubungan erat dengan otot kunyah. Rugh

dkk 1976 telah membuktikan bahwa pasien dengan penyakit STM

memberi respon terhadap tekanan emosi berupa kenaikan

aktivitas otot masseter dan temporal. Hal ini dapat berupa

ketegangan otot yang besar atau aktivitas parafungsional

oromuskular.

Hasil penelitian tersebut tampaknya dapat mendukung teori

psiko-fisiologi yang diperkenalkan oleh Laskin (1969) yang

mengatakan bahwa kejang otot kunyah merupakan faktor utama

yang berpengaruh pada gejala sindrom rasa sakit-disfungsi.

Penyebab yang paling umum adalah kelelahan otot yang

disebabkan oleh kebiasaan mulut yang kronis yang sering

merupakan mekanisme untuk mengurangi tegangan.

Semua orang biasanya terkena tekanan emosi, tidak hanya

pada keadaan tertentu saja, tetapi juga merupakan bagian dari

kehidupan sehari-hari. Kesulitan finansial, pribadi, dan sosial

hanya merupakan contoh yang dialami setiap orang. Tetapi, hanya

sejumlah kecil masyarakat yang memiliki kelainan STM dan hal

tersebut menyebabkan tumbuhnya konsep dari spesifikasi respon.

Individu mungkin memiliki respon fisiologi khusus terhadap

keadaan yang menimbulkan tekanan sehingga kebiasaan

parafungsional mungkin hanya merupakan mekanisme tertentu

dari individu untuk menetralkan ketegangan tersebut.