BAB I

PENDAHULUAN

Menghadapi wanita yang dalam proses persalinan (in partu), harus mengetahui letak

dan posisi janin di dalam kandungan. Hal ini penting untuk menentukan apakah

persalinan dapat berlangsung normal / spontan, atau diperlukan tindakan lain untuk

membantu menyelesaikan proses persalinan.

1.1. SIKAP / HABITUS

Merupakan hubungan antara bagian-bagian badan fetus satu sama lain. Biasanya

fetus berada dalam sikap fleksi, membentuk ovoid mengikuti bentuk kavum uteri

(ruangan fundus lebih luas dari serviks).

Fleksi yang terjadi pada keadaan normal adalah fleksi maksimal kepala, punggung

membungkuk, kedua tangan bersilang di depan dada dan kedua tungkai bersilang di

depan perut. Tali pusat terletak di antara kedua lengan dan tungkai.

1.2. LETAK / SITUS

Hubungan antara sumbu fetus dengan sumbu jalan lahir.

1. Letak memanjang

Sumbu fetus searah / sejajar sumbu jalan lahir.

2. Letak melintang

Sumbu fetus tegak lurus sumbu jalan lahir.

3. Letak oblik

Sumbu fetus dalam sudut tertentu dengan sumbu jalan lahir.

Prognosis keberhasilan persalinan spontan pervaginam terbesar adalah pada janin

letak memanjang, dan nilai prognosis akan berbanding terbalik dengan sudut antara

sumbu fetus dengan jalan lahir (letak lintang memiliki nilai prognosis persalinan

spontan pervaginam yang terkecil).

1.3. PRESENTASI

Bagian tubuh fetus yang terdapat di bagian terbawah jalan lahir.

1. Letak lintang atau oblik : dapat presentasi bahu atau punggung.

2. Letak memanjang : dapat presentasi kepala, atau sungsang / presentasi bokong.

1

3. Presentasi kepala : kemungkinan presentasi belakang kepala, puncak kepala, dahi

atau muka, tergantung kepada sikap kepala terhadap badan janin.

Pada persalinan normal, janin letak memanjang dengan presentasi belakang kepala.

Terdapat beberapa kemungkinan :

1. Presentasi bokong sempurna (complete breech).

Fetus berada dalam posisi duduk dalam jalan lahir tetapi bokong masih

merupakan presenting part. Seluruh anggota gerak janin fleksi sempurna

(tungkai dan lutut fleksi).

2. Presentasi bokong murni (frank breech).

Bagian terbawah (presenting part) dari fetus adalah bokong, kedua tungkai

dalam fleksi dan sejajar toraks (lutut ekstensi).

3. Presentasi kaki (footlink breech / incomplete breech).

Salah satu atau kedua kaki lebih inferior dibandingkan dengan bokong dan akan

menjadi bagian pertama yang lahir.

1.4. POSISI

Hubungan antara bagian tertentu fetus (ubun-ubun kecil, dagu, mulut, sakrum,

punggung) dengan bagian kiri, kanan, depan, belakang, atau lintang, terhadap jalan

lahir.

Ubun-ubun kecil (belakang kepala) bentuk segitiga. Ubun-ubun besar (depan

kepala/dahi) bentuk segiempat/wajik.

2

BAB II

PEMBAHASAN

2. DEFINISI DAN KLASIFIKASI KELAINAN LETAK JANIN

2.1. LETAK SUNGSANG

A) DEFENISI

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang / membujur

dengan kepala di fundus uteri dan bokong di bagian bawah cavum uteri.

Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni :

1. Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) : 5 - 10 %.

Fetus berada dalam posisi duduk dalam jalan lahir tetapi bokong masih

merupakan presenting part. Seluruh anggota gerak janin fleksi sempurna (tungkai

dan lutut fleksi). (1,4)

2. Presentasi bokong murni (frank breech) : 50 - 70 %.

Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke

atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan

demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong. (1,4)

3. Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or

footlink) : 10 - 30 %.(1,4)

Gambar 1. Berbagai Posisi Letak Sungsang

B) PREVALENSI

Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3 - 4% dari seluruh persalinan

tunggal.(1,3) Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan kejadian persalinan

3

presentasi bokong sebanyak 4 - 4,5%.(1) Di Parkland Hospital 3,5% dari seluruh

136.256 persalinan tunggal.

Pada kehamilan setelah 37 minggu, didapatkan 5-7% letak sungsang / presentasi

bokong. Pada kehamilan trimester ke 2 (21-24 minggu) 33%. Pada awal trimester ke

3 (29-32 minggu) 14%.

Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian

perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih tinggi daripada

presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis

presentasi bokong.

Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong : hipoksia, trauma

persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital.

Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3%

pada presentasi kepala.(1,2,4)

C) PATOFISIOLOGI

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruang

dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban

relative lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa.

Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak

sungsang atau letak lintang.(6)

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban

relative berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar dari

pada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruangan yang lebih kecil di

segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan

belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan

cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.(6)

D) ETIOLOGI

Factor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang adalah

prematuritas, multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa

dan panggul sempit. Kadang-kadang juga disebabkan oleh kelainan uterus (seperti

fibroid) dan kelainan bentuk uterus (malformasi). Plasenta yang terletak di daerah

4

cornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta

mengurangi luas ruangan di daerah fundus. Kelainan fetus juga dapat menyebabkan

letak sungsang, seperti malformasi CNS, massa di leher, aneuploidi.(1)

E) TANDA DAN GEJALA

Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa

kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh

dibagian atas dan gerakan lebih banyak dibagian bawah. Pada kehamilan pertama

kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaanya. Dapat ditelusuri dari riwayat

kehamilan sebelumnya apakah ada sungsang.

Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan palpasi dan auskultasi ditemukan

bahwa :

1. Leopold I : akan teraba bagian yang keras dan bulat, yakni kepala.

2. Leopold II : teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain.

3. Leopold III - IV : teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang

bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-

olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah

kepala.

4. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih

tinggi daripada umbilicus, yang pada keadaan normal berada di bawah umbilicus.

Pada pemeriksaan dalam apabila didiagnosis dengan pemeriksaan luar tidak dapat

dibuat oleh karena dinding perut tebal, uterus berkontraksi atau air ketuban banyak.

Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya

sacrum, kedua tuberositas ischii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus

dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan

ditemukan ibu jari yang letaknya lebih sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari

kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong

mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan

muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari

yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang

dimasukkan ke dalam mulut, akan teraba tulang rahang dan alveola tanpa ada

hambatan, mulut dan dan pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus dan

5

tuberositas ischii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong sempurna, kedua

kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak

sempurna hanya teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling akurat

berdasarkan lokasi sacrum dan proses untuk diagnosis sendiri.(1)

F) PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dilakukan jika masih ada keraguan dari pemeriksaan luar dan dalam, sehingga harus

di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan Ultrasonografi (USG) atau

Magnetic Resonance Imaging (MRI). Pemeriksaan USG diperlukan untuk

konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan letak

plasenta, menentukan kemungkinan cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu)

untuk menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin, serta fleksi kepala,

menentukan kelainan bawaan anak.(1,2,4)

G) DIAGNOSIS

Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Diagnosis ditegakkan

berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang yang

dilakukan.

Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa penuh

bagian atas dan gerakan anak lebih banyak dibagian bawah rahim. Dari rwayat

kehamilan mungkin diketahui pernah melahirkan sungsang. Dsamping itu,

pemeriksaan fisik Leopold dan penunjang seperti USG dan rontgent juga diperlukan

untuk menegakkan diagnosis.

H) DIAGNOSIS BANDING

Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan letak muka.

Pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold masih ditemukan kemiripan. Ini

dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak sungsang akan didapatkan jari

yang dimasukkan ke dalam anus mengalami ringtangan otot dan anus dengan

tuberosis ischii sesuai garis lurus.

6

Pada letak muka, jari yang masuk kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan

alveola tanpa hambatan serta mulut dan tulang pipi membentuk segitiga. Sedangkan

dengan USG atau rontgen sangatlah dapat dibedakan.(1,4)

I) PENATALAKSANAAN

1. Dalam Kehamilan

Pada umur kehamilan 28 – 30 minggu, mencari kausa daripada letak sungsang yakni

dengan USG, seperti plasenta previa, kelainan congenital, kehamilan ganda, kelainan

uterus, dan lain-lain. Jika tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee

chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi).(1)

Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada umumnya versi

luar sebelum minggu 34 belum perlu dilakukan karena kemungkinan besar janin

dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan

karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relative telah berkurang. Sebelum

melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan denyut jantung

janin harus dalam keadaan baik.

Kontraindikasi untuk melakukan versi luar :

1. Panggul sempit

2. Perdarahan antepartum

3. Hipertensi

4. Hamil kembar

5. Plasenta previa. (1,2,4)

Keberhasilan versi luar 35-86% (rata-rata 58%). Peningkatan keberhasilan terjadi

pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Newman membuat

prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian Bhisop skor (Bhisop-like

score).

Tabel 1. Bhisop-like score

Skor 0 1 2 3

Pembukaan serviks 0 1 - 2 3 - 4 5+

Panjang serviks 3 2 1 0

Station -3 -2 -1 +1, +2

7

Konsistensi Kaku Sedang Lunak

Position Posterior Mid Anterior

Artinya : keberhasilan 0% jika nilai < 2 dan 100% jika nilai > 9.

Kalau versi gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut,

penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara lain :

1. Narkosis harus dalam,

2. Lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit

3. Digunakannya tenaga yang berlebihan

Hal diatas membuat penggunaan narkosis dihindari pada versi luar.(4)

2. Dalam Persalinan

Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan

kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-tama hendaknya

ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti

kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul.(4)

Pada kasus dimana versi luar gagal / janin tetap letak sungsang, maka

penatalaksanaan persalinan harus lebih waspada. Persalinan pada letak sungsang

dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal (secsio sesaria). Pervaginam

dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong.(1,4)

Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang :

1. Bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech),

2. Pelvimetri,

3. Klinis yang adekuat,

4. Janin tidak terlalu besar,

5. Tidak ada riwayat seksia sesaria dengan indikasi CPD (Cephalo-Pelvic

Disproportion),

6. Kepala fleksi.

Mekanisme persalinan letak sungsang melalui 3 tahap, yaitu :

1. Persalinan bokong

a. Bokong masuk PAP dalam posisi melintang atau miring,

8

b. Setelah trochanter belakang mencapat dasar panggul, terjadi putaran paksi

dalam sehingga trochanter depan berada di bawah simphisis, (Gambar 2A)

c. Penurunan bokong dengan trochanter belakangnya berlanjut, sehingga

distansia bitrochanterica janin berada di PBP. (GAmbar 2B)

d. Terjadi persalinan bokong, dengan trochanter depan sebagai hipomoklion,

e. Setelah trochanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan

trochanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir, (Gambar 2C)

f. Terjadi putaran paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut

ibu,

g. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir. (Gambar

2D)

Gambar 2. Mekanisme persalinan bokong

2. Persalinan bahu

a. Bahu janin memasuki PAP dalam posisi melintang atau miring,

b. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul,

c. Terjadi putaran paksi dalam yang menempatkan bahu depan di bawah

symphisis dan bertindak sebagai hipomoklion,

d. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang,

9

(A) (B)

(C) (D)

e. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan

sehingga seluruh bahu janin lahir,

f. Kepala janin masuk PAP dengan posisi melintang atau miring,

g. Bahu melakukan putaran paksi luar.

3. Persalinan kepala

a. Kepala janin masuk PAP dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu berada di

bagian posterior,

b. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang tertahan

oleh synphisis, kemudian terjadi putaran paksi dalam dan menempatkan

suboksiput sebagai hipomoklion,

c. Persalinan kepala berturut-turut lahir : dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan

muka seluruhnya,

d. Setelah muka lahir, badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi

dapat lahir,

e. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan napas bebas dari lender

dan mekoneum untuk memperlancar pernapasan.

Perawatan tali pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih

dari 8 (delapan) menit.(1,5)

J) JENIS - JENIS PERSALINAN SUNGSANG

1. Persalinan Pervaginam

Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan

pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu :

1. Persalinan Spontan,

2. Manual Aid,

3. Ekstraksi Sungsang.

2. Persalinan Spontan

Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan kekuatan dan

tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut Cara Bracht.

Tahapan :

10

1. Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat

(scapula depan).

2. Tahapan kedua : fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya

mulut.

3. Tahapan ketiga : fase lambat, yaitu mulai dari lahirnya mulut sampai seluruh

kepala lahir.

Teknik :

1. Sebelum melakukan pimpinan persalinan, penolong harus memperhatikan sekali

lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran, janin

harus selalu disediakan Cunam Piper.

2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedangkan penolong berada di depan vulva.

Ketika timbul His, ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha.

Pada saat bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikkan 2 - 5 unit

Oksitosin i.m.

3. Episiotomy dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir,

bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu

panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul.

4. Pada setiap His, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak

teregang, tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis

pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin

didekatkan ke punggung ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa

melakukan tarikan, sehingga gerakan tersebut disesuaikan dengan gaya berat

badan janin. Bersamaan dengan dilakukannya hiperlordosis, seorang asisten

melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uteri sesuai dengan sumbu panggul.

Dengan gerakan hiperlordosis ini, berturut-turut lahir pusar, perut, badan, lengan,

dagu, mulut dan akhirnya kepala. (Gambar 3)

5. Janin yang baru lahir segera diletakkan di perut ibu. Bersihkan jalan napas dan

rawat tali pusat.

Keuntungan :

Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong tidak ikut

masuk ke dalam jalam lahir. Dan cara ini yang paling mendekati persalinan

fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.

11

Kerugian :

Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat

dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi pada keadaan panggul sempit, janin besar,

jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya lengan mengungkit atau

menunjuk.

Gambar 3. Hiperlordosis pada persalinan spontan

3. Manual Aid

Manual Aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin dilahirkan

sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga

penolong.

Indikasi :

Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan, misalnya

terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan memang dari awal sudah

direncanakan untuk manual aid.

Tahapan :

1. Tahap pertama : lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan

dan tenaga ibu sendiri.

2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.

Cara / teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :

a. Klasik (Deventer)

b. Mueller

c. Lovset

d. Bickenbach

12

3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan cara :

a. Mauriceau (Veit - Smellie)

b. Najouks

c. Wigand Martin - Winckel

d. Parague terbalik

e. Cunam Piper

Teknik :

Tahap pertama persalinan secara Bracht sampai tali pusar lahir. Tahap kedua

melahirkan bahu dan lengan oleh penolong :

1. Cara Klasik

Prinsip : melahirkan lengan belakang terlebih dahulu, karena lengan belakang

berada di ruang yang luas (sacrum), kemudian melahirkan lengan depan yang

berada di bawah symphisis.

Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan

kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati

perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan

lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa

cubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan

bawah mengusap muka janin.

Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti dengan tangan

kanan penolong dan ditarik cunam ke bwah sehingga punggung janin mendekati

punggung ibu.

Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan. Keuntungan cara klasik adalah

pada umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang, tetapi

kerugiannya lengan janin janin relatif tinggi di dalam panggunl, sehingga jari

penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat menimbulkan infeksi.

13

Gambar 4. Cara Klasik

2. Cara Mueller

Prinsip : melahirkan bahu dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru

kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang.

Bokong janin dipegang dengan femuro-pelvic, yaitu kedua ibu jari penolong

diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan

jari-jari lain mencengkram bagian depan. Kemudian badan ditarik ke cunam ke

bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah symphisis dan

lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan

dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Tangan

penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.

Gambar 5. Cara Mueller

3. Cara Lovset

Prinsip : memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak - balik sambil

dilakukan traksi cunam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di

belakang akhirnya lahir dibawah symphisis dan lengan dapat dilahirkan.

14

Gambar 6. Cara Lovset

Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada semua

letak sungsang, dan minimal bahaya infeksi. Cara lovset tidak dianjurkan

dilakukan pada sunsang dengan primigravida, janin besar, dan panggul sempit.

4. Cara Bickhenbach

Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara

klasik.

Tahap ketiga melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)

1. Cara Mauriceau

Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan

lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk, sementara jari

keempat mencengkram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah

penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga

penolong yang lain mencengkram leher janin dari punggung. Kedua tangan

penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten

melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong

yang mencengkram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak

dibawah symphisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai

hipomoklion sehingga berturut-turut dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun

besar dan akhirnya seluruh kepala janin lahir.

15

Gambar 7. Cara Mauriceau (Veit – Smellie)

2. Cara Najouks

Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak

dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang mencengkram

leher janin menarik bahu curam ke bawah dan bersamaan dengan itu seorang

asisten mendorong kepala janin ke arah bawah. Cara ini tidak dianjurkan lagi

karena menimbulkan trauma yang berat.

3. Cara Prague Terbalik

Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat

sacrum dan muka janin menghadap symphisis. Satu tangan penolong

mencengkram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak

tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki,

kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut

janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat

dilahirkan.

Gambar 8. Cara Prague Terbalik

4. Cara Cunam Piper

Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan janin

diletakkan di punggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas sehingga

punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam piper sama

prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala, hanya saja cunam

dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang. Setelah

16

oksiput tampak di bawah symphisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan

suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan

akhirnya seluruh kepala janin lahir.

Gambar 9. Cara Cunam Piper

4. Ekstraksi Sungsang

Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya dengan

memakai tenaga penolong.

Teknik :

1. Teknik Ekstraksi Kaki

Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan menelusuri

bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada

paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang yang di luar

mendorong fundus uteri ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki

dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai

batas lutut. Kedua tangan memegang betis janin, kaki ditasrik cunam ke bawah

sampai pangkal paha lahir.

17

Pangkal paha dipengang, kemudian tarik cunam ke bawah, trochanter depan lahir.

Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga

trochanter belakang lahir dan bokong pun lahir.

Setelah bokong lahir, maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik

pegangan femuro-pelvik, badan janin ditarik curam kebawah sampai pusar lahir.

Selanjutnya, untuk melahirkan badan janin yang lainnya, dilakukan cara

persalinan yang sama seperti manual aid.

2. Teknik Ekstraksi Bokong.

Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di

dasar panggul sehingga sukar menurunkan kai. Jari telunjuk tangan penolong

yang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di

pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik

curam kebawah, sehingga trochanter tampak dibawah symphisis, maka jari

telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha, ditarik curam

kebawah sampai bokong lahir.

Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelvik kemudian janin

dapat dilahirkan dengan cara manual aid

5. Persalinan perabdominal (Seksio Sesaria)

Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang terbaik

ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang

pervaginam member trauma yang sangat berarti bagi janin. Namun hal ini tidak

berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominal.

Persalinan diakhiri dengan seksio sesar, bila :

1. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (Disproporsi Feto-

Pelvic atau scor Zachtuchni Andros ≤ 3).

18

Tabel 2. Scor Zachtuchni Andros

ParameterNilai

0 1 2Paritas Primi Multi -Pernah letak sungsang Tidak 1 x ≥ 2 xTBBJ > 3650 gr > 3649 – 3176 gr < 3176 grUsia kehamilan > 39 minggu 38 minggu < 37 mingguPenurunan < -3 -2 -1 atau >Pembukaan serviks 2 cm 3 cm ≥ 4 cm

Keterangan :

≤ 3 : persalinan perabdominal.

4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya BBJ, bila nilai tetap dapat

dilahirkan pervaginam

> 5 : dilahirkan pervaginam.

2. Tali pusat menumbung pada primi / multigravida

3. Didapatkan distosia

4. Umur kehamilan :

Prematur (EFBW = 2000 gr)

Post date (umur kehamilan ≥ 42 minggu).

5. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan)

Riwayat persalinan yang lalu : riwayat persalinan buruk, nilai social janin tinggi.

6. Komplikasi kehamilan dan persalinan :

Hipertensi dalam persalinan

Ketuban Pecah Dini.

Kerugian Seksio Sesar pada persalinan letak sungsang :

Menimbulkan kecacatan pada otot rahim yang merupakan lokus minoris

resistensi.

Terjadi infeksi

Perdarahan.

Keuntungan Seksio sesar pada persalinan sungsang :

Perdarahan dan trauma persalinan dapat dikendalikan

Morbiditas dan mortalitas bayi rendah.

K) KOMPLIKASI

19

Komplikasi persalinan letak sungsang (trias komplikasi) antara lain :

1. Dari faktor ibu :

Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir, atonia uteri, sisa plasenta.

Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritis).

Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, symphisidiolisis.

2. Dari faktor bayi :

Perdarahan, seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan

alat-alat vital intra-abdominal.

Infeksi karena manipulasi

Trauma persalinan seperti dislokasi / fraktur ekstremitas, persendian leher,

rupture alat-alat vital intra-abdominal, kerusakan pleksus brachialis dan

facialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat

vital (mata, telinga, mulut), asfiksia sampai lahir mati.(1,3,4)

L) PROGNOSIS

Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan

dengan letak kepala. Sebab kematian perinatal yang terpenting akibat terjepitnya tali

pusat antara kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul serta

akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya plasenta sebelum kepala

lahir. Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit umbilicus dilahirkan, akan

membahayakan kehidupan janin. Selain itu bila janin bernafas sebelum hidung dan

mulut lahir dapat membahayakan karena mucus yang terhisap dapat menyumbat

jalan napas.

Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung, hal ini sering

dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna,

tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong.(1,7)

2.2. LETAK LINTANG

A) PENGERTIAN LETAK LINTANG.

Letak lintang dalam kehamilan adalah suatu keadaan dimana janin melintang di

dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong pada sisi yang

lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin,

20

sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Punggung janin dapat berada di

depan (dorsoanterior), di belakang (dorsoposterior) atau di bawah (dorsoinferior).

Atau letak lintang adalah Bila sumbu memanjang janin menyilang sumbu memanjang ibu

secara tegak lurus atau mendekati 90 derajat dimana janin melintang di dalam uterus dengan

kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Dari beberapa

pendapat para ahli dapat disimpulkan bahwa letak lintang adalah keadaan dimana posisi

janin melintang.

B) INSIDEN LETAK LINTANG.

Angka kejadian letak lintang berkisar antar 0,5 sampai 2%. Dari beberapa jumlah rumah

sakit pendidikan di Indonesia dilaporkan : Medan 0,6%, Jakarta 0,1% (1948), Bandung

1,9%,. Greenhill melaporkan 0,3% .

C) ETIOLOGI LETAK LINTANG.

Sebab terpenting dari letak lintang adalah multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang

lembek. Pada kehamilan prematur, hidramnion dan kehamilan kembar, janin sering dijumpai

dalam letak lintang. Keadaan ini yang dapat menghalangi turunnya kepala ke dalam rongga

panggul seperti misalnya panggul sempit, tumor di daerah panggul dan plasenta previa.

Demikian pula kelainan bentuk rahim seperti uterus arkutus atau uterus subseptus.

D) DIAGNOSIS LETAK LINTANG.

Letak lintang sering sudah dapat diduga hanya dengan inspeksi. Uterus tampak lebih lebar

dan fundus uteri lebih rendah tidak sesuai dengan umur kehamilannya. Pada palpasi fundus

uteri kosong, kepala janin berada di samping, dan di atas simfisis juga kosong, kecuali bila

bahu turun ke dalam panggul. Denyut jantung janin ditemukan di sekitar umbilikus.

Pada pemeriksaan dalam teraba tulang iga, scapula, dan kalau tangan menumbung teraba

tangan. Untuk menentukan tangan kanan atau kiri lakukan dengan cara bersalaman. Teraba

bahu dan ketiak yang bisa menutup ke kanan atau ke kiri. Bila kepala terletak di kiri, ketiak

menutup ke kiri. Letak punggung ditentukan dengan adanya scapula, letak dada dengan

klavikula. Pemeriksaan dalam agak sukar dilakukan bila pembukaan kecil dan ketuban intak,

namum pada letak lintang biasanya ketuban cepat pecah.

E) MEKANISME PERSALINAN LETAK LINTANG.

21

Anak normal dan cukup bulan tidak mungkin lahir secara spontan dalam letak lintang. Janin

hanya dapat lahir spontan, bila kecil atau premature, sudah mati dan menjadi lembek atau

panggul luas. Pada cara Deman bahu tertahan pada simpisis dan dengan fleksi kuat di

bagian bawah tulang belakang, badan bagian bawah, bokong dan kaki turun di rongga

panggul dan lahir, kemudian disusul badan bagian atas dan kepala. Pada cara Douglas bahu

masuk ke dalam rongga panggul, kemudian dilewati oleh bokong dan kaki, sehingga bahu,

bokong dan kaki lahir, selanjutnya disusul oleh lahirnya kepala. Dua cara tersebut

merupakan variasi suatu mekanisme lahirnya janin dalam letak lintang, akibat fleksi lateral

yang maksimal dari tubuh janin.

F) PENANGANAN LETAK LINTANG.

Apabila pada pemeriksaan antenatal ditemukan letak lintang, sebaiknya diusahakan

mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Sebelum melakukan versi luar harus

dilakukan pemeriksaan teliti ada tidaknya panggul sempit, tumor dalam pnggul, atau

plasenta previa, sebab dapat membahayakan janin meskipun versi luar berhasil, janin

mungkin akan memutar kembali. Untuk mencegah janin memutar kembali ibu dianjurkan

menggunakan korset, dan dilakukan pemeriksaan antenatalulangan untuk menilai letak janin.

Pada seorang primigravida bila versi luar tidak berhasil, sebaiknya segera dilakukan seksio

sesarea. Pada setiap kunjungan antenatal dokter seharusnya memeriksa letak,

presentasi dan mendengarkan DJJ. Jika pemeriksaan USG tidak mendeteksi plasenta

previa, pemeriksaan vagina dapat dilakukan untuk mendeteksi abnormalitas pelvik

seperti, pengerutan pelvis. Pemeriksaan USG dapat mendeteksi abnormalitas fetus

dan uterus.

Ketika paru-paru bayi prematur, ibu seharusnya datang ke RS untuk dilakukan versi

chepalik eksternal yang dilakukan ditempat kelahiran. Hal ini mungkin diikuti

dengan induksi persalinan dengan oksitosin. Penekanan pada sisi lateral dapat

diterapkan untuk membantu uterus dalam mempertahankan letak memanjang. DJJ

dan kontraksi uterus dimonitor secara elektrik dan jika memungkinkan kondisi ibu

benar-benar diperhatikan. Dalam persalinan ketika kepala bayi memasuki rongga

pelvis membran dapat ruptur. Persalinan seharusnya dapat berjalan dengan normal.

Pada beberapa kasus dimana wanita mempunyai riwayat obstetri yang urut, atau

terdapat komplikasi dalam persalinan, SC merupakan cara yang paling aman untuk

melahirkan.

22

Pertolongan persalinan letak lintang pada multipara bergantung pada beberapa faktor.

Apabila riwayat obstetric wanita yang bersangkutan baik, tidak didapatkan kesempitan

panggul, dan janin tidak seberapa besar, dapat ditunggu dan diawasi sampai pembukaan

serviks lengkap untuk kemudian melakukan versi ekstrasi. Selama menunggu ketuban harus

diusahakan supaya utuh dan melarang untuk meneran dan bangun. Apabila ketuban pecah

sebelum pembukaan lengkap dan terdapat prolaps funikuli, harus dilakukan seksio sesarea.

Dan apabila ketuban pecah, tetapi tidak terjadi prolaps funikuli, maka bergantung kepada

tekanan, dapat ditunggu sampai pembukaan lengkap kemudian dilakukan versi ekstrasi atau

dengan seksio sesarea. Pada letak lintang ksep atau persalinan lama, versi ekstrasi akan

mengakibatkan rupture uteri, sehingga bila janin masih hidup, hendaknya dilakukan seksio

sesarea dengan segera, sedangkan pada janin mati dilahirkan secara pervaginam dengan

dekapitasi.

2.3. LETAK MUKA/ PRESENTASE MUKA

A) PENGERTIAN

Pada presentasi muka, kepala berada dalam posisi hiperekstensi sehingga oksipt menempel

pada punggung bayi dan dagu (mentum) menjadi bagian terbawah janin. Pada janin aterm,

kemajuan biasanya terhalang oleh presentasi muka mentum osterior karena dahi janin

tertekan simfisis ibu. Banyak presentasi mentum posterior yang berubah spontan menjadi

presentasi mentum anterioir pada tahap akhir persalinan. Posisi ditentukan oleh dagu

( mento ), jadi ada posisi :

        Left Mento Anterior ( LMA ) = dagu kiri depan

        Right Mento Anterior ( RMA ) = dagu kanan depan

        Left Mento Posterior ( LMP ) = dagu kiri belakang

        Right Mento posterior ( RMP ) = dagu kanan belakang

B) DIAGNOSA

Presentasi muka didiagnosa melalui pemeriksaan dalam (vaginal touche) dan palpasi bagian

muka yang jelas seperti mulut dan hidung, tulang pipi dan terutama tonjolan tulang orbita.

Pemeriksaan radiologi menunjukkan kepala bayi dalam posisi hiperekstensi dan tulang-

tulang muka yang berada pada atau sedikit dibawah pinti atas panggul merupakan gambaran

yang cukup khas.

C) ETIOLOGI

23

Penyebab sangat banyak dan factor apapun yang menyebabkan ekstensi atau menghalangi

fleksi kepala seperti pada kasus-kasus luar biasa, pembesaran leher yang nyata atau lilitan

tali pusat sekitar leher, janin anensefalus, panggul sempit atau janin besar. Pada wanita

multipara, perut gantung adalah faktor predisposisi untuk presentasi muka.

D) MEKANISME

Beberapa gerakan utama pada presentasi muka yaitu penurunan kepala, putaran paksi dalam,

fleksi dan gerakan tambahan seperti ekstensi dan putaran paksi luar. Kelahiran kepala jelas

tidak mungkin terjadi kecuali bila bahu telah masuk panggul pada saat yang sama, yaitu

kalau bayi sangat kecil atau sudah mengalami maserasi. Oksiput ada pada poros kepala yang

lebih panjang. Dagu menghadap langsung ke posterior.

Persalinan pervaginam tidak mungkin terjadi kecuali dagu memutar ke anterior. Edema

sering mengacaukan bentuk muka secara mencolok. Pada saat yang sama tengkorak

mengalami molase yang nyata, yang ditandai bertambah panjangnya diameter

oksipitomentalis kepala.

E) PENATALAKSANAAN

Persalinan pervaginam bisa berhasil jika panggul tidak sempit dan terjadi persalinan secara

efektif. Pemantauan frekuensi denyut jantung janin sebaiknya dilakukan untuk menghindari

kerusakan pada muka dan mata.

Usaha mengubah secara manual presentasi muka menjadi presentasi puncak kepala dengan

rotasi manual atau dengan posisi dagu posterior persisten menjadi posisi mentum anterior

dan kemudian versi podalik intena serta ekstraksi sangat berbahaya dan sebaiknya tidak

dilakukan.

2.4. PRESENTASE DAHI

A) PENGERTIAN

Presentasi yang sangat jarang dijumpai. Didiagnosa bila bagian kepala janin yang berada

diantara tonjolan orbita dengan ubun-ubun besar tampak pada pintu atas panggul.

B) ETIOLOGI

Pada prinsipnya sama dengan presentasi muka. Presentasi dahi tidak stabil dan akan berubah

menjadi presentasi muka atau oksiput.

24

C) DIAGNOSA

Dapat diketahui dengan palpasi abdomen bila oksiput atau dagu dapat diraba dengan mudah

tapi pemeriksaan dalam (vaginal touche) juga penting dilakukan.

D) MEKANISME PERSALINAN

Pada bayi yang sangat kecil dan panggul yang sangat besar, persalinan biasanya berlangsung

dengan mudah. Tetapi pada bayi yang besar umumnya kelahiran sangat sulit. Diperlukan

molase berat untukpersalinan pervaginam dengan presentasi dahi persisten secara khas akan

menyebabkan deformitas kepala bayi. Kaput suksadenum terbentuk diatas dahi dan bisa

begitu besar sehingga palpasi untuk identifikasi dahi tidak mungkin dilakukan.

E) PROGNOSIS

Tergantung pada presentasi terakhir. Jika presentasi dahi persisten maka prognosis

persalinan pervaginam jelek, kecuali bila bayi kecil atau jalan lahir sangat besar.

F) PENATALAKSANAAN

Pada prinsipnya sama dengan presentasi muka. Bila persalinan spontan berlangsung tanpa

tanda gawat janin dan tanpa adanya kontraksi uterus yang sangat kuat, maka tidak

diperlukan tindakan intervensi.

   

2.5. KELAINAN LETAK PADA KEPALA

A) PRESENTASI PUNCAK KEPALA

Pada pemeriksaan dalam teraba UUB yang paling rendah dan UUb berputar

kedepan. Menurut statistik hal ini terjadi pada 1 % dari seluruh persalinan.

B) ETIOLOGI

Letak defleksi ringan ini disebabkan :

        Kelainan panggul ( panggul picak )

        Kepala bentuknya bundar

        Anak kecil atau mati

        Kerusakan dasar panggul

C) DIAGNOSIS

Pada pemeriksaan dalam didapati UUB paling rendah dan berputar kedepan atau

sesudah anak lahit caput terdapat di daerah UUB.Dalam memimpin partus, kita harus

25

sabar menunggu sambil mengobservasi. Karena kira-kira 75% dapat lahir spontan.

Untuk menolong perputaran, ibu miring kearah punggung anak. Bila ada indikasi

dapat ditolong dengan ekstraksi forcep atau vakum.

D) KOMPLIKASI

Pada ibu dapat terjadi partus yang lama atau robekan jalan lahir yang lebih luas.

Selain itu karena partus lama dan moulage yang hebat. Sehingga mortalitas anak 9%.

26

BAB III

KESIMPULAN

Disebut letak sungsang apabila janin membujur dalam rahim dengan bokong / kaki

pada bagian bawah. Tergantung dari bagian terendah dapat dibedakan menjadi :

presentasi bokong murni, bokong kaki, dan kaki.

Diagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik, yaitu palpasi Leopold I didapatkan

kepala / ballottement di fundus, Leopold II teraba punggung di satu sisi dan bagian

kecil sisi lain, Leopold III – IV bokong serta dibagian bawah rahim dan foto rontgen.

Penanggulangan letak sungsang, yakni :

1. Waktu hamil (antenatal) yaitu untuk kehamilan 28-30 minggu dilakukan untuk

mencari kausa dengan USG, jika tidak ada kelainan dapat dilakukan knee chest

position atau dengan versi luar.

2. Waktu persalinan yaitu dapat pervaginam dengan cara spontan Bracht, Manual

Aid, Total ekstraksi. Persalinan perabdominal (SC) dipilih jika persalinan

pervaginam sukar dan berbahaya (ZA skor ≤ 3), tali pusat menumbung pada primi

/ multigravida, distosia, premature / postmatur, riwayat obstetric buruk, nilai janin

tinggi dan terdapat komplikasi kehamilan ddan persalinan seperti hipertensi dalam

kehamilan, ketuban pecah dini.

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, F.G et al. 2005. Breech Presentation and Delivery In : Williams

Obstetrics, 22th Edition. New York : Mc Graw Hill Medical Publishing

Divisions, 509-503.

2. Kampono, Nugroho, dkk. 2008. Persalinan Sungsang. Available from :

http://Geocities.com/abudims/cklobpt9.hmtl. (Accessed : 10 Agustus 2012).

3. Manuaba, I.B. 1995. Persalinan Sungsang, dalam : Operasi Kebidanan

Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Dokter Umum. Jakarta : Penerbit

Buku Kedokteran EGC, 174-201.

4. Bari Saifuddin, Abdul, dkk. 2009. Malpresentasi dan Malposisi, dalam Ilmu

kebidanan Sarsono Prawirahardjo, edisi keempat, cetakan kedua. Jakarta : BT.

Bina Pustaka Sarwono Prawirahardjo, 581-597.

5. Mochtar, Rustam. 1998. Letak Sungsang, dalam Sinopsis Obstetri, edisi kedua,

jilid 1. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 350-365.

6. Available from : www.scribs.com

7. Available from : www.docstoc.com

28