KEHAMILAN KEMBARPENDAHULUANKehamilan kembar terjadi bila 2 atau lebih ovum mengalami pembuahan (dizygotic)atau bila satu ovum yang sudah dibuahi mengalami pembelahan terlalu dini sehingga membentuk 2 embrio yang identik (monozygotic).Kembar monozygotikterjadi pada 2.3 4 per 1000 kehamilan pada semua jenis suku bangsa, 30% dari semua jenis kehamilan kembar.Kembar dizygotic(fraternal) adalah dua buah ovum yang mengalami pembuahan secara terpisah, 70% dari semua jenis kehamilan kembar.15 tahun terakhir ini angka kejadian kehamilan kembar meningkat oleh karena : Pemakaian luas dari obat induksi ovulasi Penerapan ART(assisted reproductive technology)Morbiditas dan mortalitas maternallebih tinggipada kehamilan kembar dibanding kehamilan tunggal akibat : Persalinan preterm Perdarahan Infeksi traktus urinarius Hipertensi dalam kehamilan2/3 kehamilan kembar berakhir dengan persalinan janin tunggal (sebagian embrio lain berakhir dalam usia kehamilan 10 minggu)Mortalitas perinatal kehamilan kembar lebih tinggi dari kehamilan tunggal oleh karena :1. Kelainan kromosome2. prematuritas3. kelainan kongenital4. hipoksia5. traumaHal-hal diatas terutama terjadi pada kehamilan kembarmonozygotik.

PATOGENESIS1. Kehamilan kembar MONOZYGOTIK Kehamilan kembar yang terjadi dari fertilisasi sebuah ovum dari satu sperma. Biasanya memiliki jenis kelamin sama. Perkembangan tergantung pada saat kapan terjadinya divisi preimplantasi Umumnya memiliki karakteristik fisik sama ( bayangan cermin) ; namun dengan sidik jari yang berbeda.2. Kehamilan kembar DIZYGOTIK Kehamilan kembar yang berasal dari dua buah ovum dan dua sperma. Kehamilan kembar dizyogitic dapat memiliki jenis sex berbeda atau sama. Faktor yang mempengaruhi terjadinya kembar dizygotic : Ras (lebih sering pada kulit berwarna) Angka kejadian di Jepang 1.3 : 1000 ; di Nigeria 49 : 1000 dan di USA 12 : 1000 Cenderung berulang. Menurun dalam keluarga (terutama keluarga ibu). Usia (sering terjadi pada usia 35 45 tahun). Ukuran tubuh ibu besar sering mempunyai anak kembar. Golongan darah O dan A sering mempunyai anak kembar. Sering terjadi pada kasus yang segera hamil setelah menghentikan oral kontrasepsi. Penggunaan klomifen sitrat meningkatkan kejadian kehamilan kembar monozygotic sebesar 5 10% .3. Bentuk kehamilan kembar lain Fertilisasi 2 ovum yang berasal dari 1 oosit dengan 2 sperma. Fertilisasi satu ovum dengan 2 sperma pada dua kejadian coitus yang berbeda (superfecundasi) Superfetationadalah fertilisasi 2 ovum yang dilepaskan pada dua haid yang berbeda (tidak mungkin terjadi pada manusia) oleh karena corpus luteum pada proses kehamilan sebelumnya akan menekan terjadinya proses ovulasi pada siklus bulan berikutnya.FAKTOR FAKTOR TERKAIT1. Anemia gravidarum sering terjadi .2. Gangguan pada sistem respirasi dimanaRespiratory tidal volumemeningkat tapi pasien lebih bebas bernafas oleh karena kadar progesteron yang tinggi.3. Kista lutein dan asites sering terjadi oleh karena tingginya hCG.4. Perubahan kehamilan lebih menyolok pada sistem kardiovaskular, sistem respirasi, sistem Gastrointestinal , ginjal dan sistem muskuloskeletal.5. Termasukkehamilan resiko tinggioleh karena meningkatnya kejadian : Anemia gravidarum Infeksi traktus urinariums Preeklampsia eklampsia Perdarahan sebelum-selama dan sesudah persalinan Kejadian plasenta previa Inersia uteri

Variasi Plasenta pada kehamilan lembar

A. Plasenta dan talipusat:Plasenta dan selaput ketuban pada kembar monozygote dapat bervariasi seperti terlihat pada gambar dibawah tergantung pada saat pembelahan awal pada discus embrionik. Variasi yang dapat terlihat adalah

1. Pembelahan sebelum stadium morula dan diferensiasi trofoblas (pada hari ke III) menghasilkan 1 atau 2 plasenta, 2 chorion dan 2 amnion (sangat menyerupai kembar dizygotic dan meliputi hampir 1/3 kasus kembar monozygotic)2. Pembelahan setelah diferensiasi trofoblas tapi sebelum pembentukan amnion (hari ke IV VIII) menghasilkan 1 plasenta dan 2 amnion (meliputi 2/3 kasus kembar monozygotic)3. Pembelahan setelah diferensiasi amnion ( hari ke VIII XIII) menghasilkan 1 plasenta, 1 chorion dan 1 amnion4. Pembelahan setelah hari ke 15 menyebabkan kembar tak sempurna, pembelahan pada hari ke XIII XV menyebabkankembar siam.Masalah paling serius pada plasenta monochorionic adalah jalur pintas pembuluh darah yang disebut sebagai sindromatwin to twin tranfusionyang terjadi akibat anastomosis masing-masing individu sejak kehamilan awal mereka.Komunikasi yang terjadi dapat ateri-arteri, vena-vena atau arteri vena. Yang paling berbahaya adalah kombinasi arteri-vena yang dapat menyebabkan sindromatwin to twin tranfusionJaninresipienakan mengalami : edematous, hipertensi, asites, kern icterus, pembesaran ginjal dan jantung, hidramnion akibat poliuria, hipervolemia dan meninggal akibat gagal jantung dalam usia 24 jam pertama.Janindonor: kecil, pucat, dehidrasi akibat PJT-Pertumbuhan janin terhambat, malnutrisi dan hipovolemia, oligohidramnion, anemia berat, hidrops fetalis dan gagal jantung.Kejadianprolapsus talipusatsering terjadi pada kedua janin.Janin kedua sering mengalami ancaman terjadinya solusio plasenta, hipoksia, sertaconstriction ring dystocia.Kejadianinsersio vilamentosapada kehamilan kembar 7% (pada kehamilan tunggal 1%)Kejadiansindroma arteri umbilikalis tunggalsering terjadi pada kehamilan monozygotik.Kembar monochorionic-monoamniotic (angka kejadian 1 : 100 kehamilan kembar) memiliki kemungkinan lahir hidup 50% akibat komplikasi talipusat. Pada kasus ini sebaiknya direncanakan SC pada kehamilan 32 34 minggu untuk mencegah terjadinya komplikasi pada talipusat.

B. Janin: Melalui pemeriksaan ultrasonografi secara dini, diketahui bahwa angka kejadian kehamilan kembar sebelum kehamilan 12 minggu kira-kira 3.29 5.39%. Namun 20% diantaranya satu atau lebih janin akan menghilang secara spontan dan kadang-kadang disertai dengan perdarahan pervaginam yang merupakan kejadian abortus (vanishing twin). Kelainan kongenital pada kehamilan kembar 2% ( pada kehamilan tunggal 1%) Kelainan kongenital pada kembar monozygotic lebih sering.GEJALA KLINIK1. Gejala dan Tanda

1. Keluhan kehamilan lebih sering terjadi dan lebih berat.2. Tanda-tanda yang sering terlihat : Ukuran uterus lebih besar dari yang diharapkan. Kenaikan berat badan ibu berlebihan. Polihidramnion. Riwayat ART (Assisted Reproductive Technology) Kenaikan MSAFP (maternal serum alpha feto protein) Palpasi yang meraba banyak bagian kecil janin. Detik Jantung Janin lebih dari 1 tempat dengan perbedaan frekuensi sebesar > 8 detik per menit.2. Temuan Laboratorium Sebagian besar kehamilan kembar terdeteksi atas dasar pemeriksaaan MSAFP dan atau ultrasonografi. Kadar Hematokrit dan Hemoglobin menurun. Anemia maternal : hipokromik normositik. Kemungkinan terjadi gangguan pada pemeriksaan OGTT-oral glucosa tolerance test.3. Pemeriksaan ultrasonografi Pemeriksaan ultrasonografi pada kehamilan kembar harus dikerjakan. Pada kehamilankembar dichorionic: jenis kelamin berbeda, plasenta terpisah dengan dinding pemisah yang tebal (> 2mm) atau twin peak sign dimana membran melekat pada dua buah plasenta yang menjadi satu. Padakehamilan monochorioniktidak terlihat gambaran diatas. Presentasi vertex-vertex = 50% kasus kehamilan kembar Presentasi vertex-bokong = 33% kasus kehamilan kembar Presentasi bokong-bokong = 10% kasus kehamilan kembar

DIAGNOSA BANDING

Kehamilan tunggalKesalahan dalam penentuan tanggal HPHT-hari pertama haid terakhir dan Estimated Date of Confinement-EDC sering menyebabkan kesalahan diagnosa kehamilan kembar.

Polihidramnion

Mola Hidatidosa

Tumor abdomen dalam kehamilan: Mioma uteri Tumor ovarium Vesika urinaria yang penuh

Kehamilan Kembar dengan komplikasiBila satu dari janin kembar dizygotik mati, janin yang mati akan mengalami mumifikasiJanin yang mati potensial untuk menyebabkan masalah pada ibu atau janin lain (gangguan pembekuan darah pada ibu) dan ini dapat menimbulkan masalah medis yang pengambilan keputusan kliniknya amat sulit.http://reproduksiumj.blogspot.com/2011/09/kehamilan-kembar.htmlPEMBAHASANA. Definisi ASI EksklusifASI Eksklusif adalah makanan pertama, utama dan terbaik bagi bayi, yang bersifat alamiah. (Dwi Sunar Prasetyo:2009). ASI Eksklusif menurut WHO adalah pemberian ASI saja tanpa tambahan cairan lain baik susu formula, air putih, air jeruk ataupun makanan tambahan lain yang diberikan saat bayi baru lahir sampai berumur 6 bulan.ASI eksklusif adalah pemberian ASI selama 6 bulan tanpa tambahan cairan lain, seperti susu formula, jeruk, madu, air teh, dan air putih, serta tanpa tambahan makanan padat, seperti pisang, bubur susu, biskuit, bubur nasi, dan nasi tim, kecuali vitamin dan mineral dan obat (Roesli, 2000). Selain itu, pemberian ASI eksklusif juga berhubungan dengan tindakan memberikan ASI kepada bayi hingga berusia 6 bulan tanpa makanan dan minuman lain, kecuali sirup obat. Setelah usia bayi 6 bulan, barulah bayi mulai diberikan makanan pendamping ASI, sedangkan ASI dapat diberikan sampai 2 tahun atau lebih (Prasetyono, 2005).ASI adalah satu jenis makanan yang mencukupi seluruh unsur kebutuhan bayi baik fisik, psikologi, sosial maupun spiritual. ASI mengandung nutrisi, hormon, unsur kekebalan pertumbuhan, anti alergi, serta anti inflamasi. Nutrisi dalam ASI mencakup hampir 200 unsur zat makanan (Hubertin, 2004).ASI adalah sebuah cairan ciptaan Allah yang memenuhi kebutuhan gizi bayi dan melindunginya dalam melawan kemungkinan serangan penyakit. Keseimbangan zat-zat gizi dalam air susu ibu berada pada tingkat terbaik dan air susunya memiliki bentuk paling baik bagi tubuh bayi yang masih muda. Pada saat yang sama ASI juga sangat kaya akan sari-sari makanan yang mempercepat pertumbuhan sel-sel otak dan perkembangan sistem saraf (Yahya, 2007).B. PengelompokanASI EksklusifASI dikelompokan menjadi tiga, yaitu sebagai berikut:1. ASI stadium I adalah kolostrum. Kolostrum adalah cairan yang pertama disekresi oleh kelenjar payudara dari hari ke-1 sampai hari ke-4. Kolostrum sangat baik untuk mengeluarkan meconium yaitu air ketuban dan cairan lain yang tertelan masuk perut bayi saat proses persalinan. Jumlah (volume) kolostrum berkisar 150-300 cc per hari.2. ASI Stadium II adalah ASI peralihan yang keluar setelah kolostrum sampai sebelum menjadi ASI yang matang. ASI ini diproduksi pada hari ke-4 sampai hari ke-10.3. ASI stadium III adalah ASI matur. ASI yang disekresi dari hari ke-10 sampai seterusnya.C. Manfaat ASI EksklusifMenyusui bayi dapat mendatangkan keuntungan bagi bayi, ibu, keluarga, masyarakat, dan negara. Sebagai makanan bayi yang paling sempurna, ASI mudah dicerna dan diserap karena mengandung enzim pencernaan. Beberapa manfaat ASI sebagai berikut:1. Untuk BayiKetika bayi berusia 0-6 bulan, ASI bertindak sebagai makanan utama bayi, karena mengandung lebih dari 60% kebutuhan bayi, ASI memang terbaik untuk bayi manusia sebagaimana susu sapi yang terbaik untuk bayi sapi, ASI merupakan komposisi makanan ideal untuk bayi, pemberian ASI dapat mengurangi resiko infeksi lambung dan usus, sembelit serta alergi, bayi yang diberi ASI lebih kebal terhadap penyakit dari pada bayi yang tidak mendapatkan ASI, bayi yang diberi ASI lebih mampu menghadapi efek penyakit kuning, pemberian ASI dapat semakin mendekatkan hubungan ibu dengan bayinya.Hal ini akan berpengaruh terhadap kemapanan emosinya di masa depan, apabila bayi sakit, ASI merupakan makanan yang tepat bagi bayi karena mudah dicerna dan dapat mempercepat penyembuhan, pada bayi prematur, ASI dapat menaikkan berat badan secara cepat dan mempercepat pertumbuhan sel otak, tingkat kecerdasan bayi yang diberi ASI lebih tinggi 7-9 poin dibandingkan bayi yang tidak diberi ASI ( Roesli, 2000 ).2. Untuk IbuIsapan bayi dapat membuat rahim menciut, mempercepat kondisi ibu untuk kembali ke masa prakehamilan, serta mengurangi resiko perdarahan, lemak yang ditimbun di sekitar panggul dan paha pada masa kehamilan akan berpindah ke dalam ASI, sehingga ibu lebih cepat langsing kembali, resiko terkena kanker rahim dan kanker payudara pada ibu yang menyusui bayi lebih rendah dari pada ibu yang tidak menyusui, menyusui bayi lebih menghemat waktu, karena ibu tidak perlu menyiapkan botol dan mensterilkannya.ASI lebih praktis lantaran ibu bisa berjalan-jalan tanpa membawa perlengkapan lain, ASI lebih murah dari pada susu formula, ASI selalu steril dan bebas kuman sehingga aman untuk ibu dan bayinya, ibu dapat memperoleh manfaat fisik dan emotional ( Dwi Sunar, 2009 ).3. Untuk KeluargaTidak perlu menghabiskan banyak uang untuk membeli susu formula, botol susu, serta peralatan lainnya, jika bayi sehat, berarti keluarga mengeluarkan lebih sedikit biaya guna perawatan kesehatan, penjarangan kelahiran lantaran efek kontrasepsi dari ASI eksklusif, jika bayi sehat berarti menghemat waktu keluarga, menghemat tenaga keluarga karena ASI selalu tersedia setiap saat, keluarga tidak perlu repot membawa berbagai peralatan susu ketika bepergian ( Roesli, 2005 ).4. Untuk Masyarakat dan NegaraMenghemat devisa negara karena tidak perlu mengimpor susu formula dan peralatan lainnya, bayi sehat membuat negara lebih sehat, penghematan pada sektor kesehatan, karena jumlah bayi yang sakit hanya sedikit, memperbaiki kelangsungan hidup anak karena dapat menurunkan angka kematian, ASI merupakan sumber daya yang terus-menerus di produksi (Dwi Sunar, 2009 ).D. Fisiologi Pengeluaran Asi EksklusifPengeluaran ASI merupakan suatu interaksi yang sangat kompleks antara rangsangan mekanik, saraf dan bermacam-macam hormon. Kemampuan ibu dalam menyusui/laktasipun berbeda-beda. Sebagian mempunyai kemampuan yang lebih besar dibandingkan yang lain. Laktasi mempunyai dua pengertian yaitu pembentukan ASI (Refleks Prolaktin) dan pengeluaran ASI (Refleks Let Down/Pelepasan ASI) (Maryunani, 2009).Pembentukan ASI (Refleks Prolaktin) dimulai sejak kehamilan. Selama kehamilan terjadi perubahan-perubahan payudara terutama besarnya payudara, yang disebabkan oleh adanya proliferasi sel-sel duktus laktiferus dan sel-sel kelenjar pembentukan ASI serta lancarnya peredaran darah pada payudara. Proses proliferasi ini dipengaruhi oleh hormon-hormon yang dihasilkan plasenta, yaitu laktogen, prolaktin, kariogona dotropin, estrogen, dan progesteron. Pada akhir kehamilan, sekitar kehamilan 5 bulan atau lebih, kadang dari ujung puting susu keluar cairan kolostrum. Cairan kolostrum tersebut keluar karena pengaruh hormon laktogen dari plasenta dan hormon prolaktin dari hipofise. Namun, jumlah kolostrum tersebut terbatas dan normal, dimana cairan yang dihasilkan tidak berlebihan karena kadar prolaktin cukup tinggi, pengeluaran air susu dihambat oleh hormon estrogen (Maryunani, 2009).Setelah persalinan, kadar estrogen dan progesteron menurun dengan lepasnya plasenta, sedangkan prolaktin tetap tinggi sehingga tidak ada lagi hambatan terhadap prolaktin oleh estrogen. Hormon prolaktin ini merangsang sel-sel alveoli yang berfungsi untuk membuat air susu ibu (Maryunani, 2009).Penurunan kadar estrogen memungkinan naiknya kadar prolaktin dan produksi ASI pun mulai. Produksi prolaktin yang berkesinambungan disebabkan oleh bayi menyusui pada payudara ibu. Pada ibu yang menyusui, prolaktin akan meningkat pada keadaan : stress atau pengaruh psikis,anestesi, operasi, rangsangan puting susu, hubungan kelamin, pengaruh obat-obatan. Sedangkan yang menyebabkan prolaktin terhambat pengeluarannya pada keadaan: ibu gizi buruk, dan pengaruh obat-obatan (Badriul, 2008).Pengeluaran ASI (Refleks Letdown/pelepasan ASI) merupakan proses pelepasan ASI yang berada dibawah kendali neuroendokrin, dimana bayi yang menghisap payudara ibu akan merangsang produksi oksitosin yang menyebabkan kontraksi sel-sel mioepitel. Kontraksi dari sel-sel ini akan memeras air susu yang telah terbuat keluar dari alveoli dan masuk ke sistem duktus untuk selanjutnya mengalir melalui duktus laktiferus masuk ke mulut bayi sehingga ASI tersedia bagi bayi (Maryunani, 2009).Faktor-faktor yang memicu peningkatan refleks letdown/pelepasan ASI ini yaitu pada saat ibu melihat bayinya, mendengarkan suara bayi, mencium bayi, dan memikirkan untuk meyusui bayi. Sementara itu, faktor-faktor yang menghambat refleks letdown/pelepasan ASI yaitu stress seperti keadaan bingung atau psikis kacau, takut, cemas, lelah, malu, merasa tidak pasti atau merasakan nyeri.Oksitosin juga mempengaruhi jaringan otot polos uterus berkontraksi sehingga mempercepat lepasnya plasenta dari dinding uterus dan membantu mengurangi terjadinya perdarahan. Oleh karena itu, setelah bayi lahir maka bayi harus segera disusukan pada ibunya (Inisiasi Menyusui Dini ). Dengan seringnya menyusui, penciutan uterus akan terjadi makin cepat dan makin baik. Tidak jarang perut ibu akan terus terasa mulas yang sangat pada hari-hari pertama menyusui, hal ini merupakan mekanisme alamiah yang baik untuk kembalinya uterus ke bentuk semula (Maryunani, 2009).E. Komposisi Asi EksklusifSusu menjadi salah satu sumber nutrisi bagi manusia, komponen ASI sangat rumit dan berisi lebih dari 100.000 biologi komponen unik, berikut komposisi ASI:1. Kolostrum Cairan susu kental berwarna kuning, Kolostrum mengandung karoten dan vitamin A yang tinggi yang berfungsi menjaga kekebalan tubuh bagi bayi.2. Protein Protein dalan ASI berupa casein (protein yang sulit di cerna) dan whey (protein yang mudah di cerna). ASI lebih banyk mengandum whey di bandingkan dengan casein.3. Lemak Lemak ASI adalah penghasil kalori (energy) utama dan merupakan komponen yang gizi yang sangat berfariasi.penelitian OSBORN membuktikan, bayi yang tidak mendapatkan ASI lebih banyak menderita penyakit koroner usia muda.4. Laktosa Merupakan karbihidrat terutama pada ASI,fungsinya sebagai sumber energi meninggkatkan absorbs kalsium dan merang sang pertumbuhan lactobacillus bifidus.5. Zat Besi Meskipun ASI mengandum sedikit zat besi, namun bayi yang menyusui jarang kekurangan zat besi.6. Taurin Berupa asam amino dan berfungsi sebagai neuororansmitter, berperan penting dalam maturasi otak bayi.7. Laktobacilus Berfungsi menghambat pertumbuhan microorganisme seperti becteri ecoli yang sering menyebabkan diare pada bayi.8. Laktoferin Sebuah besi batas yang mengikat protein ketersediaan besi untuk bakteri dalam intestines, serta memungkinkan bakteri sehat tertentu untuk berkembang.9. Lizozim Dapat memecah dinding bakteri sekaligus mengurangi insidens, caries,dentis,dan maloklusi atau kebiasaan lidah yang mendorong kedepan akibat menyusu dengan botol dan dot.

ARTIKEL KB (Keluarga Berencana)

Keluarga berencanaadalah usaha untuk mengontrol jumlah dan jarak antara kelahiran anak. untuk menghindari kehamilan yang bersifat sementara digunakan kontrasepsi sedangkan untuk menghindari kehamilan yang sifatnya menetap bisa dilakukan sterilisasi.aborsi bisa digunakan untuk mengakhiri kehamilan jika terjadi kegagalan kontrasepsi.kontrasepsi

Metode kontrasepsi terdiri dari:1.kontrasepsi oral (pil kb)Pil kb mengandung hormon, baik dalam bentuk kombinasi progestin dengan estrogen atau progestin saja.pil kb mencegah kehamilan dengan cara menghentikan ovulasi (pelepasan sel telur oleh ovarium) dan menjaga kekentalan lendir servikal sehingga tidak dapat dilalui oleh sperma. tablet yang hanya mengandung progestin sering menyebabkan perdarahan tidak teratur. tablet ini hanya diberikan jika pemberian estrogen bisa membahayakan, misalnya pada wanita yang sedang menyusui.

Pil kombinasi ada yang memiliki estrogen dosis rendah dan ada yang mengandung estrogen dosis tinggi. estrogen dosis tinggi biasanya diberikan kepada wanita yang mengkonsumsi obat tertentu (terutama obat epilepsi).keuntungan pemakaian pil kb adalah mengurangi:resiko kanker jenis tertentuangka kekambuhan kram pada saat menstruasketegangan premenstruasiperdarahan tidak teraturanemiakista payudarakista ovariumkehamilan ektopik (kehamilan di luar kandungan)infeksi tuba falopii.

sebelum mulai menggunakan pil kb, dilakukan pemeriksaan fisik untuk meyakinkan bahwa tidak ada masalah kesehatan yang bisa menimbulkan resiko. jika wanita tersebut atau keluarga dekatnya ada yang menderita diabetes atau penyakit jantung, biasanya dilakukan pemeriksaan darah untuk mengukur kadar kolesterol dan gula darah. jika kadar kolesterol atau gula darahnya tinggi, maka diberikan pil kb dosis rendah. 3 bulan setelah pemakaian pil kb, dilakukan pemeriksaan ulang untuk mengetahui adanya perubahan tekanan darah. selanjutnya pemeriksaan dilakukan 1 kali/tahun

pil kb sebaiknya tidak digunakan oleh:wanita yang merokok dan berusia diatas 35 tahunwanita penderita penyakit hati aktif atau tumorwanita yang memiliki kadar trigliserida tinggi d. wanita penderita tekanan darah tinggi yang tidak diobatiwanita penderita diabetes yang disertai penyumbatan arteriwanita yang memiliki bekuan darahwanita yang tungkainya sedang digipswanita penderita penyakit jantungwanita yang pernah menderita strokewanita yang pernah menderita penyakit kuning pada saat kehamilan

Wanita penderita kanker payudara atau kanker rahim. pengawasan harus dilakukan jika pil kb digunakan oleh:wanita yang mengalami depresiwanita yang sering mengalami sakit kepala migrenwanita yang merokok tetapi berusia dibawah 35 tahunwanita yang pernah menderita hepatitis atau penyakit hari lainnya tetapi telah sembuh total.

pemakaian pil kb setelah kehamilan resiko terbentuknya bekuan darah di tungkai meningkat setelah kehamilan dan akan semakin meningkat jika wanita tersebut memakai pil kb jika menstruasi terakhir terjadi dalam waktu kurang dari 12 minggu setelah persalinan, maka pil kb bisa langsung digunakan. jika menstruasi terakhir terjadi dalam waktu 12-28 minggu, maka harus menunggu 1 minggu sebelum pil kb mulai digunakan, sedangkan jika menstruasi terakhir terjadi dalam waktu lebih dari 28 minggu, harus menunggu 2 minggu sebelum pil kb mulai digunakanwanita yang menyusui biasanya tidak mengalami ovulasi sampai 10-12 minggu setelah persalinan, tetapi mereka bisa mengalami ovulasi dan hamil sebelum terjadinya menstruasi pertama. karena itu, ibu yang menyusui sebaiknya menggunakan pil kb jika tidak ingin hamilpil kombinasi yang diminum oleh ibu menyusui bisa mengurangi jumlah air susu dan kandungan zat lemak serta protein dalam air susu. hormon dari pil terdapat dalam air susu sehingga bisa sampai ke bayi. karena itu untuk ibu menyusui sebaiknya diberikan tablet yang hanya mengandung progestin, yang tidak mempengaruhi pembentukan air susu.Pil kb yang diminum segera setelah terjadinya pembuahan atau pada awal kehamilan (sebelum wanita tersebut mengetahui bahwa dia hamil) tidak akan membahayakan janin.

Efek samping pil kba.perdarahan tidak teratur.sering terjadi pada beberapa bulan pertama pemakaian pil kb, jika tubuh telah menyesuaikan diri dengan hormon biasanya perdarahan abnormal akan berhenti.b.beberapa bulan setelah berhenti menggunakan pil kb, mungkin tidak akan terjadi menstruasi, tetapi obat ini tidak menyebabkan berkurangnya kesuburan secara permanen.c.efek samping yang berhubungan dengan estrogen adalah mual, nyeri tekan pada payudara, perut kembung, penahanan cairan, peningkatan tekanan darah dan depresi.d.efek samping yang berhubungan dengan progestin adalah penambahan berat badan, jerawat dan kecemasan. penambahan berat badan sebanyak 1,5-2,5 kg biasanya terjadi akibat penahanan cairan dan mungkin karena meningkatnya nafsu makan.e.bekuan darah diperkirakan 3-4 kali lebih sering terjadi pada pemakaian pil kb dosis tinggi. jika secara tiba-tiba timbul nyeri dada atau nyeri tungkai, pemakaian pil kb harus segera dihentikan dan segera memeriksakan diri karena gejala tersebut mungkin menunjukkan adanya bekuan darah di dalam vena tungkai dan kemungkinan sedang menuju ke paru-paru.

Pil kb dan pembedahan menyebabkan meningkatnya resiko pembentukan bekuan darah, sehingga 1 bulan sebelum menjalani pembedahan pemakaian pil harus dihentikan dan baru mulai dipakai lagi 1 bulah setelah pembedahan.f.mual dan sakit kepala.g.1-2% wanita pemakai pil kb mengalami depresi dan kesulitan tidur.h.melasma (bercak-bercak berwarna gelap di wajah).jika terkena sinar matahari, bercak semakin gelap. melasma akan menghilang secara perlahan setelah pemakaian pil kb dihentikan.i.resiko terjadinya kanker leher rahim tampaknya meningkat, terutama jika pil kb telah dipakai selama lebih dari 5 tahun. karena itu wanita pemakai pil kb harus rutin menjalani pemeriksaan pap smear (minimal 1 kali/tahun).di lain fihak, wanita pemakai pil kb memiliki resiko kanker ovarium ataupun kanker rahim yang lebih rendah.

Interaksi pil kb dengan obat lain

pil kb tidak berpengaruh terhadap obat lain, tetapi obat lain (terutama obat tidur dan antibiotik) bisa menyebabkan berkurangnya efektivitas dari pil kb.wanita pemakai pil kb bisa hamil jika secara terus menerus mengkonsumsi antibiotik (misalnya rifampin, penisilin, ampisilin, tetrasiklin atau golongan sulfa). ketika mengkonsumsi antibiotik tersebut, selain pil kb sebaiknya ditambah dengan menggunaka kontrasepsi penghalang (misalnya kondom atau diafragma).obat anti-kejang (fenitoin dan phenobarbital) bisa menyebabkan meningkatkan perdarahan abnormal pada wanita pemakai pil kb. untuk mengatasi hal ini, kepada wanita penderita epilepsi yang mengkonsumsi anti-kejang perlu diberikan pil kb dosis tinggi.

kontrasepsi penghalangkontrasepsi penghalang secara fisik menghalangi jalan masuk sperma ke dalam rahim wanita. yang termasuk ke dalam kontrasepsi penghalang adalah:a.kondom.kondom bisa melindungi pemakainya dari penyakit menular seksual (misalnya aids) dan dapat mencegah perubahan prekanker tertentu pada sel-sel leher rahim.ada kondom yang ujungnya memiliki penampung semen; jika tidak ada penampung semen, sebaiknya kondom disisakan sekitar 1cm di depan penis.kondom harus dilepaskan secara perlahan karena jika semen tumpah maka sperma bisa masuk ke vagina sehingga terjadi kehamilan.

untuk menambah efektivitas pemakaian kondom bisa ditambahkan spermisida (biasanya terkandung di dalam pelumas kondom atau dimasukkan secara terpisah ke dalam vagina).

kondom wanita merupakan alat kontrasepsi penghalang baru yang dipasang di vagina dengan bantuan sebuah cincin.kondom wanita menyerupai kondom pria, tetapi lebih lebar dan memiliki angka kegagalan yang tinggi.

b.Diafragma.diafragma merupakan plastik berbentuk kubah dengan sabuk yang lentur, dipasang pada serviks dan menjaga agar sperma tidak masuk ke dalam rahim.ukurannya bervariasi dan harus dicocokkan oleh dokter atau perawat.

pemakaiannya harus selalu bersamaan dengan krim atau jeli.diafragma dipasang sebelum melakukan hubungan seksual dan tetap terpasang sampai minimal 8 jam tetapi tidak boleh lebih dari 24 jam.Ukuran diafragma harus diganti jika:

terjadi penambahan atau penurunan berat badan sebanyak lebih dari 5 kgdiafragma telah dipakai selama lebih dari 1 tahunbaru melahirkan anak atau mengalami aborsi,karena ukuran dan bentuk vagina mungkin mengalami perubahan.penutup leher rahim

1.Penutup serviks (leher rahim).penutup serviks (cervical cap) hampir menyerupai diafragma tetapi ukurannya lebih kecil dan lebih kaku, dipasang pada serviks.ukurannya bervariasi dan harus dicocokkan oleh dokter atau perawat.pemakaian penutup serviks harus selalu bersamaan dengan krim atau jeli.penutup serviks dipasang sebelum melakukan hubungan seksual dan tetap terpasang sampai minimal 8 jam dan maksimal 48 jam sesudah melakukan hubungan seksual.

2.Sediaan untuk menghentikan atau membunuh sperma atau disebut juga spermisida (dalam bentuk busa, krim, jel dan suppositoria yang dimasukkan ke dalam vagina) busa, krim, jeli dan suppositoria vagina dimasukkan sebelum melakukan hubungan seksual. selain mengandung spermisida, bahan tersebut juga merupakan penghalang fisik untuk sperma.penarikan penis sebelum terjadinya ejakulasi disebut juga coitus interruptus.pada metode ini, pria mengeluarkan/menarik penisnya dari vagina sebelum terjadinya ejakulasi (pelepasan sperma ketika mengalami orgasme).metode ini kurang dapat diandalkan karena sperma bisa keluar sebelum orgasme juga memerlukan pengendalian diri yang tinggi serta penentuan waktu yang tepat.

c.metoda ritmikPada metoda ritmik, pasangan suami istri tidak melakukan hubungan seksual selama masa subur wanita.Ovulasi (pelepasan sel telur dari ovarium) terjadi 14 hari sebelum menstruasi. sel telur yang telah dilepaskan hanya bertahan hidup selama 24 jam, tetapi sperma bisa bertahan selama 3-4 hari setelah melakukan hubungan seksual. karena itu pembuahan bisa terjadi akibat hubungan seksual yang dilakukan 4 hari sebelum ovulasi.

a.metode ritmik kalender merupakan metode yang paling tidak efektif, bahkan untuk wanita yang memilik siklus menstruasi yang teratur.wanita sebaiknya mencatat siklusnya dalam 12 bulan terakhir. untuk mengetahui saat tidak boleh melakukan hubungan seksual, dilakukan perhitungan berikut:(siklus terpendek - 18) dan (siklus terpanjang - 11).

contohnya, jika siklus seorang wanita dalam waktu 12 bulan terakhir berkisar antara 26-29 hari, maka 26-18=8 dan 29-11=18, artinya hubungan seksual tidak boleh dilakukan pada hari ke-8 sampai hari ke-18 setelah menstruasi.

b.pada metode temperatur, dilakukan pengukuran suhu basal (suhu ketika bangun tidur sebelum beranjak dari tempat tidur). suhu basal akan menurun sebelum ovulasi dan agak meningkat (kurang dari 1 celsius) setelah ovulasi. hubungan seksual sebaiknya tidak dilakukan mulai dari menstruasi hari pertama sampai suhu basalnya meningkat.c.pada metode lendir, masa subur wanita diketahui dengan mengamati lendir servikal, yang biasanya dikeluarkan dalam jumlah yang lebih banyak dan lebih encer sesaat sebelum ovulasi. hubungan seksual tidak boleh pada saat terjadinya peningkatan jumlah lendir servikal sampai 4 hari sesudahnya.d.metoda simptotermal terdiri dari pengamatan perubahan lendir servikal dan suhu basal tubuh, juga gejala lainnya yang berhubungan dengan ovulasi (misalnya nyeri kram ringan pada perut bagian bawah).metoda ini merupakan metoda yang paling dapat diandalkan.

d.kontrasepsi implant

kontrasepsi implan adalah kapsul plastik yang mengandung progestin, yang bekerja dengan cara mencegah ovulasi dan menghalangi masuknya sperma melalui lendir serviks yang kental. 6 kapsul dimasukkan ke bawah kulit lengan atas. setelah diberi obat bius, dibuat sayatan dan dengan bantuan jarum dimasukkan kapsul implan. tidak perlu dilakukan penjahitan. kapsul ini melepaskan progestin ke dalam aliran darah secara perlahan dan biasanya dipasang selama 5 tahun. interaksi dengan obat lain jarang terjadi karena implan tidak mengandung estroggen. efek samping yang utama adalah perdarahan tidak teratur atau sama sekali tidak terajdi menstruasi. efek samping lainnya adalah sakit kepala dan penambahan berat badan.

Kapsul implan tidak larut dalam tubuh sehingga setelah 5 tahun harus dilepaskan. segera setelah implan dilepas, fungsi ovarium akan kembali normal dan wanita pemakai implan kembali menjadi subur.

e.Kontrasepsi suntikanMedroksiprogesteron (sejenis progestin) disuntikkan 1 kali/3 bulan ke dalam otot bokong atau lengan atas.Suntikan ini sangat efektif tetapi bisa mengganggu siklus menstruasi. sepertiga pemakai kb suntik tidak mengalami menstruasi pada 3 bulan setelah suntikan pertama dan sepertiga lainnya mengalami perdarahan tidak teratur dan spotting (bercak perdarahan) selama lebih dari 11 hari setiap bulannya. semakin lama suntikan kb dipakai, maka lebih banyak wanita yang tidak mengalami menstruasi tetapi lebih sedikit wanita yang mengalami perdarahan tidak teratur. setelah 2 tahun memakai suntikan kb, sekitar 70% wanita sama sekali tidak mengalami perdarahan.jika pemakaian suntikan kb dihentikan, siklus menstruasi yang teratur akan kembali terjadi dalam waktu 6 bulan-1 tahun. efeknya berlangsung lama, sehingga kesuburan mungkin baru kembali 1 tahun setelah suntikan dihentikan, tetapi medroksiprogesteron tidak menyebabkan kemandulan permanen.Suntikan kb bisa menyebabkan penambahan berat badan yang sifatnya ringan. setelah pemakaian dihentikan, bisa terjadi osteoporosis yang bersifat sementara.Medroksiprogesteron tidak menyebabkan meningkatnya resiko terhadap berbagai kanker (termasuk kanker payudara), tetapi mengurangi resiko terjadinya kanker rahim.keuntungan memakai kb suntik:cocok untuk mencegah kehamilan atau menjarangkan kehamilan dalam jangka panjang dan kesuburan dapat pulih kembalitidak terpengaruh "faktor lupa" dari pemakai (tidak seperti memakai pil kb)tidak mengganggu hubungan suami istridapat dipakai segala umur pada masa reproduktiftidak mengganggu laktasi (menyusui), baik dari segi kuantitas maupun kualitasdapat dipakai segera setelah masa nifasmeningkatkan kenyamanan hubungan suami-istri karena rasa aman terhadap risiko kehamilandapat dipakai segera setelah keguguranmembantu mencegah terjadinya kehamilan di luar kandungamembantu mencegah kanker endometrium (rahim)membantu mencegah kejadian mioma uteri (tumor jinak rahim)mungkin dapat mencegah kanker indung telur (ovarium)mengurangi kejadian anemi kekurangan zat besikhusus untuk penderita epilepsi mengurangi kejadian kejang.

kekurangan kb suntikan: kekurangan kb suntikan: efek sampingya terhadap siklus haid (menstruasi) sering "tidak menyenangkan" , namun tidak berbahaya dan bukan tanda kelainan/penyakit ; perubahan pola haid biasanya pada tahun pertama pemakaian yakni :perdarahan bercak , dapat lamjarang terjadi perdarahan yang banyatidak dapat haid (sering setelah pemakaian berulangsering menaikkan berat badadapat menyebabkan (tidak pada semua akseptor) sakit kepala, nyeri payudara, "moodiness", jerawat, kurangnya libido seksual, rambut rontok.perlu suntikan ulangan teraturperlu follow up (kontrol/kunjungan berkala) untuk evaluasi secara umum, kebanyakan wanita boleh memakai kb suntik, meskipun:operokok beratomenyusuiogemuk atau kurusoremajaobaru keguguranoberpenyakit tiroidoepilepsyotbc (bukan tbc kandungan)ovarises ringanohipertensi ringanosiklus haid tidak teraturoanemi kekurangan zat besi