KEGAWATAN THT

BELL’S PALSY

Merupakan penyebab kelumpuhan wajah yang paling sering di dunia

Merupakan diagnosis eksklusi

Tugas dari seorang dokter emergency adalah untuk :

1. Menyingkirkan penyebab paralisis wajah yang lain

2. Segera memulai terapi yang sesuai

3. Melindungi mata

4. Mengatur follow-up yang tepat

Gambaran klinis

1. Onset yang cepat : paralisis parsial dengan onset yang perlahan biasanya

menunjukkan penyebab etiologi

2. Paralisis/kelemahan satu sisi pada wajah : perhatikan bagian wajah sepertiga atas

(orbikularis dan frontalis) yang tidak lumpuh mengindikasikan lesi di upper motor

neuron

3. Gejala yang lain seperti air liur yang menetes, keluarnya air mata, perubahan rasa,

nyeri dibelakang telinga

4. Keluhan yang berhubungan dengan sindrom infeksi traktus respirasi bagian atas/

infeksi virus

Diagnosa banding Bell’s palsy berhubungan dengan perjalanan nervus 7

1. Intrakranial : meningioma, neuroma akustik

2. Intratemporal : penyakit telinga akut/kronis, herpes zoster, fraktur atau tumor

tulang temporal

3. Ekstratemporal : keganasan parotis, laserasi facial

Anamnesa dan pemeriksaan THT/glandula parotis/neurologis yang teliti akan

memudahkan kita mengetahui penyebab bell’s palsy

Penatalaksanaan

1. Steroid

a. Masih menjadi perdebatan dan pada literatur dicantumkan tidak banyak pasien

yang mendapatkan keuntungan dengan penggunaan steroid . Walaupun masih

diperdebatkan namun karena efek samping terapi yang minimal maka

berdasarkan konsensus steroid diberikan seawal mungkin.

b. Dosis : 1 mg/KgBB selama 7 hari

c. Kontraindikasi pada pasien diabetes, ulkus peptikum, disfungsi hati

2. Acyclovir (zovirax)

a. Penelitian terakhir menunjukkan virus herpes simplek ditengarai sebagai

penyebab pada > 70% kasus. Acyclovir tidak bermanfaat bila diberikan pada

fase akhir (terlambat diberikan)

b. Dosis : 800mg 5 kali per hari selama 10 hari

3. Perawatan mata

a. Dapat diberikan air mata buatan dan kacamata/penutup mata pada malam hari

untuk mencegah kornea kering dan mengalami ulserasi

4. Rujukan

a. Neurologi : bila ditemukan gambaran bell’s palsy yang atipikal atau

ditemukan tanda kelainan neurologi

b. THT : seluruh kasus tipikal bell’s palsy

c. Mata : nyeri okuler yang tidak diketahui sebabnya atau bila ditemukan

kelainan pada mata

EPISTAKSIS

Prioritas yang harus dilakukan :

1. Melakukan pemeriksaan dan stabilisasi hemodinamik

2. Mengidentifikasikan letak dan penyebab perdarahan

3. Menghentikan perdarahan

Sebagian besar perdarahan berasal dari ruptur vaskuler didaerah septum nasal. Tidak

adanya perdarahan dari bagian anterior, adanya perdarahan bilateral atau darah yang

mengalir ke orofaring menunjukkan bahwa sumber perdarahan berasal dari posterior.

Diagnosa banding : blood dyscrasias, malformasi pembuluh darah lokal, contohnya

teleangieksia herediter, tumor nasal

Lakukan usaha stabilisasi saat pasien datang di emergency departemen :

1. Pijat hidung dengan menggunakan jari telunjuk dan ibu jari sedikitnya selama 10

menit

2. Kompres hidung dengan es batu

3. Pasien dengan posisi duduk, memegang mangkuk digunakan untuk menampung

darah. Hal-hal yang dapat menyebabkan menghilangkan terbentuknya bekuan

darah seperti gerakan menelan sebaiknya dihindari.

4. Bila hemodinamik tidak stabil :

a. Pindahkan pasien ke ruangan critical care

b. Pasang infuse intravena, berikan cairan kristaloid dengan tetesan yang cukup

untuk mempertahankan perfusi

c. Ambil darah untuk pemeriksaan cross match, darah lengkap,

ureum/creatinin/elektrolit, fungsi koagulasi

d. Monitor : EKG, tanda vita setiap 5-15 menit, pulse oksimeter

Lakukan pemeriksaan untuk mengetahui sumber perdarahan

(gunakan lampu kepala)

1. Ambil bekuan darah menggunakan forcep Tilley atau

suction

2. Bila bagian septum dapat terlihat, dapat dilakukan

penyemprotan cophenylcaine (menyebabkan vasokonstriksi vaskuler dan

menganestesi mukosa)

Selama perdarahan berlangsung :

1. Bila sumber perdarahan terlihat dapat dilakukan kauterisasi menggunakan perak

nitrat (hindari melakukan kauterisasi pada kedua sisi septum karena resiko

terjadinya perforasi) atau lakukan pemasangan tampon yang telah diberi adrenalin

1 : 10.000 selama 15-30 menit

2. Bila tidak tampak lagi adanya perdarahan setelah observasi selama beberapa saat,

pasien dapat dipulangkan dengan nasihat untuk istirahat total dan kontrol ke

poliklinik THT

3. Bila perdarahan terus berlangsung, diperlukan pemasangan tampon anterior :

a. Hubungi dokter THT

b. Pilihan : pasang tampon Merocoel (ukuran 8-10cm untuk dewasa) basahi

dengan cairan tetrasiklin, BIPP (bismut subnitrat dan pasta iodoform) gunakan

forsep nasal Tilley

c. Pasien dirawat diRS untuk observasi dan pemberian antibiotik

4. Bila perdarah tetap terjadi walaupun telah dipasang tampon anterior, maka perlu

untuk dipasang tampon posterior

a. Hubungi dokter THT

b. Lakukan kembali pemeriksaan hemodinamik: monitor tanda vital, ambil darah

untuk pemeriksaan darah lengkap, fungsi pembekuan, cross match,

ureum/creatinin/elektrolit

c. Masukkan folley kateter ukuran 12 melalui lubang hidung (pilih lubang

dengan perdarahan yang lebih banyak) dorong sampai ujungnya terlihat di

orofaring

d. Kembungkan balon dengan mengisi air sebanyak 8ml, tarik kateter kedepan

sampai menyangkut dibagian posterior hidung, tambahkan 8ml air

e. Pertahankan kateter dengan memasang klem dibagian anterior hidung,

lindungi ala nasi dari tekanan kateter.

Disposisi : rawat pasien untuk observasi dan pemberian antibiotik setelah konsultasi

dengan dokter THT. Selalu rujuk pasien ke dokter THT untuk melakukan evaluasi

bila :

1. Epistaksis berlangsung lama

2. Pasien datang berulangkali

3. Epistaksis berulang

4. Pasien tua

PATAH TULANG HIDUNG

Disebabkan oleh trauma langsung pada hidung

Gambaran klinis

1. Perubahan bentuk hidung

2. Bengkak pada jaringan lunak

3. Nyeri pada perabaan

Penting untuk disingkirkan :

1. Cidera pada bagian lain dari wajah

2. Hematom septal (bengkak warna kebiruan pada kedua sisi septum nasal yang

tampak pada bagian depan hidung); bila tampak adanya septal hematom segera

rujuk ke dokter THT untuk dilakukan aspirasi/ insisi dan drainasi. Tindakan ini

untuk mencegah terbentuknya iskemik septum atau abses yang dapat berkembang

menjadi nekrosis, kolaps dan perubahan pada struktur kartilago hidung.

Foto rontgen nasal lebih kepada alasan medikolegal. Pemeriksaan ini tidak

mempengaruhi manajemen klinis

Analisa apakah fraktur perlu medikasi dan reduksi dilakukan 5-7 hari setelah cidera,

bila bengkak telah berkurang. Medikasi dan reduksi biasanya dilakukan dalam 7-10

hari setelah cidera sebelum tulang hidung mengalami

BENDA ASING PADA TELINGA

Secara umum benda asing ditelinga dapat dikeluarkan dengan menggunakan forsep

mikro atau hak tumpul (dengan bantuan otoskopi) atau dengan spooling

Pada pasien anak yang tidak kooperatif, benda asing dikeluarkan dengan anestesi

umum

1. Benda asing serangga : bunuh serangga dengan meneteskan lignokain 1% atau

minyak olive sebelum mengeluarkannya dengan forsep mikro

2. Benda asing organik (spons/kertas tisue) : jangan gunakan tehnik spooling

(memasukkan air dalam telinga dengan menggunakan spuit) karena dapat

mengembang menyebabkan benda lebih sulit dikeluarkan

Bila pengeluaran benda asing sulit dilakukan dengan bantuan otoskop maka pasien

dapat dirujuk ke poliklinik THT saat jam kerja (tersedia mikroskop)

Disarankan dokter emergency hanya mencoba satu kali, bila gagal maka pasien harus

dirujuk ke poliklinik THT

BENDA ASING DI HIDUNG

Biasanya terjadi pada anak-anak, gejalanya berupa sekret hidung yang berbau tidak

enak, pada satu sisi

Bahaya terjadi inhalasi dan obstruksi jalan nafas selama proses pengambilan benda

asing, khususnya bila pasien pada posisi berbaring terlentang. Tips :

Bila benda asing berbentuk ireguler, gunakan forsep aligator untuk mengeluarkan

Bila benda asing berbentuk bulat dan lunak,gunakan hak tumpul (contoh jobson horn)

untuk memegang bagian posterior benda tersebut sebelum dikeluarkan

Nasal spray cophenylcaine dapat digunakan untuk membantu mengeluarkan benda

asing yang terhalang mukosa

Disarankan dokter emergency hanya mencoba mengeluarkan benda asing satu kali,

bila gagal segera hubungi dokter THT untuk mengeluarkan benda asing dengan

anestesi umum

BENDA ASING DI TENGGOROK

Tanyakan jenis benda asing : tulang ikan, tulang ayam, dsb

Tanyakan letak bagian yang sakit : nyeri pada bagian bawah leher atau dada

menunjukkan benda asing di esofagus yang sulit dievaluasi secara klinis dan

radiologis (rontgen foto leher lateral)

Tanyakan apakah ada hemoptoe atau hematemesis

Lakukan inspeksi daerah tonsil dengan menggunakan :

1. Laringoskop indirek

2. Faringolaringoskop direk, dengan menggunakan laringoskop pasien pada posisi

terlentang, laring dianestesi dengan cophenilcaine spray. Keuntungan dari tehnik

ini adalah benda asing dapat dengan mudah dikeluarkan menggunakan forsep

Magill. Tehnik ini memerlukan pemeriksaan yang cepat, digunakan pada anak

karena biasanya tidak kooperatif. Pada pasien dewasa lebih baik menggunakan

laringoskop indirek atau fiberoptik nasofaringoskopi untuk mencari benda asing,

dan menggunakan forsep Nagashima atau bronkoskopi untuk mengeluarkan

3. Terdapat resiko aspirasi benda asing atau tersangkut pada dinding faring

4. Fiberoptik nasofaringoskop

5. Lakukan pemeriksaan yang teliti pada kutub tonsil, dasar lidah, daerah valekula

epiglotika dan fosa piriformis

Bila benda asing tidak tampak, lakukan pemeriksaan radiologi foto rontgen leher

lateral kondisi jaringan lunak

Bila pada pemeriksaan radiologi tampak benda asing segera hubungi dokter THT

Benda asing ditenggorok pada anak : lakukan pemeriksaan dengan mendorong lidah

kebawah, bila tidak tampak rujuk pasien ke dokter THT

Bila pada pemeriksaan radiologi dan laringoskop indirek benda asing tidak tampak

dan pasien merasa tidak terganggu, berikan terapi simptomatik dengan obat hisap dan

kumur. Dapat dipertimbangkan pemberian antibiotik (amoksisilin) bila ditemukan

adanya ulserasi dan abrasi. Rujuk pasien ke poliklinik THT 1-2 hari kemudian untuk

evaluasi. Pasien harus diingatkan untuk segera kembali bila ada gejala sesak nafas,

panas, nyeri dada atau hematemesis.

Bila pada pemeriksaan radiologi dan laringoskop indirek benda asing tidak tampak

namun pasien merasakan gejala tidak berkurang, segera hubungi dokter THT untuk

evaluasi dan melakukan pemeriksaan barium shallow (khususnya pada pasien dengan

keluhan nyeri leher dan dada) atau pemeriksaan rigid esofagoskopi

Lihat gambar 1 algoritme manajemen benda asing di tenggorok

KEHILANGAN PENDENGARAN MENDADAK, SENSORINEURAL

Merupakan gawat darurat medis

Bedakan dengan :

1. Kehilangan pendengaran sensorineural progresif bilateral : presbiakusis adalah

penyebab yang paling sering

2. Kehilangan pendengaran sensorineural progresif unilateral : penyakit meniere,

neuroma akustik

Gambaran klinis :

1. Biasanya unilateral

2. Tes Weber : lateralisasi pada sisi yang sakit

3. Tes Rinne : dapat positif (pada tuli parsial : konduksi melalui udara tetap lebih

baik daripada konduksi tulang) atau false negatif (tuli total : suara konduksi

tulang pada telinga yang tuli akan terdengar oleh koklea yang intak pada sisi yang

lain)

Penyebab :

1. Trauma pada telinga atau kepala : trauma menyebabkan robeknya membrana

intralabirin (fistula perilimfe)

2. Infeksi virus : mumps, campak, varisela

3. Vaskuler : gangguan mendadak pada aliran darah ke koklea

4. Sifilis

5. Neuroma akustik : biasanya muncul dengan gejala kehilangan pendengaran

unilateral

6. Idiopatik

Terapi dilakukan secara empiris bila penyebab tidak ditemukan

1. Kortikosteroid sistemik : prednisolon dengan dosis yang diturunkan selama 5 hari

2. Obat-obatan vasodilator : Tanakan (ginko biloba) 1 tab 3x/hari

3. Anti virus : acyclovir (800mg 5x/hari selama 1 minggu)

OTITIS MEDIA AKUT

Umumnya terjadi pada anak-anak : organisme penyebabnya adalah Streptococcus

pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis

Gambaran klinis :

Pada pemeriksaan menggunakan otoskop ditemukan : membrana timpani tampak

kemerahan dan cembung atau perforasi disertai adanya sekret

Terapi :

1. Antibiotik oral : amokcicilin, augmentin, cefaclor, co-timoxazol, erytromycin

2. Dongestan nasal topical : contohnya Iliadin (oxymetazolin) 3x/hari selama 5 hari

3. Antihistamin oral : contohnya prometazin, Clarityne, Clarinase, Zyrtec

4. Analgesik

5. Antibiotik tetes telinga diberikan bila membrana timpani ruptur (terapi berbeda

dengan terapi membrana timpani yang ruptur karena trauma)

Rujuk poliklinik THT untuk follow-up

Ya

Tidak

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Gambar 1: Algoritma praktis menunjukkan manajemen benda asing di tenggorok

OTITIS MEDIA KRONIK

Inspeksi daerah tonsil dengan laringoskop indirek atau laringoskop direk atau fiberoptik

nasolaringoskop

Benda asing terlihat ?

Keluarkan bila mungkin atau

Rujuk ke dokter THT

Foto roentgen leher lateral kondisi jaringan lunak

Benda asing terlihat?

Rujuk ke dokter THT

Apakah pasien masih merasakan gejala?

Rujuk ke dokter THT untuk evaluasi, pemeriksaan barium swallow/ rigid esofagoskopi

Yakinkan ulang, terapi gejala dengan obat hisap, obat kumur, antibiotic oral jika ada ulserasi atau

abrasi; control ke poliklinik THT 1-2 hari kemudian untuk evaluasi

OMK ditujukan pada perforasi kronis membrana timpani yang tidak mengalami

perbaikan, biasanya menyebabkan tuli konduksi

Pasien biasanya datang dengan superinfeksi akut dengan secret mukopurulen,

biasanya tanpa keluhan otalgia

Terapi dengan antibiotik topikal dan rujuk ke poliklinik THT untuk pembersihan

rongga telinga. Catatan : antibiotik oral hanya diberikan bila dicurigai ada penyakit

penyerta faringitis/sinusitis

Pasien harus diingatkan supaya selalu menjaga kebersihan telinga, menjaga telinga

supaya tetap kering dengan menggunakan sumbat telinga

OTITIS EKSTERNA AKUT

Pasien datang dengan keluhan gatal, nyeri telinga dan keluar sekret dari telinga

Secara klinis terdapat inflamasi difus atau furunkel

Terapi dengan antibiotik topikal (kombinasi dengan steroid), contohnya otosporin

atau sofradex 2 tetes 3x/hari dan analgesik

1. Antibiotik oral diindikasikan hanya bila ada penyakit sistemik dengan panas dan

limfadenitis

2. Rujuk ke poliklinik THT untuk follow up lebih lanjut

Curigai adanya otitis eksterna malignan jika terdapat nyeri yang berat disertai dengan

gejala klinis khususnya pada pasien tua/penderita diabetes

1. Memerlukan terapi antibiotik intravena sehingga pasien harus dirawat

2. Resiko terjadi perluasan infeksi pada dasar kepala dan jaringan lunak sekitar

ABSES PERITONSILER (QUINSY)

Biasanya pasien datang dengan gambaran tonsilitis, namun :

1. Pembesaran tonsil hampir selalu unilateral

2. Berhubungan dengan kesulitan menelan (disfagia)

3. Berhubungan dengan sakit saat menelan (odinofagia)

4. Trismus

Pemeriksaan klinis : tonsil yang terkena biasanya tertutup oleh palatum yang edema,

uvula biasanya terdorong kontralateral

Terapi : Insisi dan drainase dengan anestesi lokal; rujuk ke dokter THT

SINUSITIS

Secara klasik dibagi menjadi :

1. Akut : gejala < 3 minggu

2. Subakut : gejala antara 3 minggu sampai 3 bulan

3. Kronik : gejala > 3 bulan

Biasanya pasien datang dengan keluhan :

1. Flu yang tidak sembuh-sembuh

2. Kongesti nasal

3. Sekret purulen

4. Nyeri daerah wajah disertai dengan sakit kepala

Gambaran klinis :

1. Sekret purulen pada meatus media dapat dilihat dengan menggunakan spekulum

hidung dan penerangan langsung. Tips : Sekret purulen akan lebih mudah dilihat

bila mukosa yang edema di semprot terlebih dahulu dengan cophenylcaine spray

2. Nyeri daerah wajah pada pemeriksaan palpasi

Pemeriksaan radiologis :

1. Sinusitis tanpa komplikasi sering tidak terdiagnosis secara klinis dan pemeriksaan

radiologis tidak disarankan untuk dilakukan

2. Pemeriksaan foto polos sinus seringkali false negatif (40%). Tanda infeksi pada

pemeriksaan radiologis memberikan gambaran : air-fluid level pada daerah sinus

atau paranasal yang terinfeksi.

Singkirkan adanya komplikasi : perluasan infeksi intrakranial, osteomyelitis dan

selulitis orbitalis pada anak

Target terapi pada sinusitis tanpa komplikasi :

1. Mengurangi obstruksi pada ostium sinus

2. Jangan gunakan antihistamin karena membuat sekret bertambah tebal :

a Dekongestan nasal : oxymetazoline (Iliadin) tetes nasal, Dosis : Dewasa

0.05%; anak : 0.025%; bayi 0.01% selama 3-5 hari

b. Dekongestan sistemik : pseudoefedrin (sudafed)

c. Antibiotik : secara empiris yang sesuai untuk H.influenzae dan

Streptococcus pneumonia; Moraxella catarrhalis pada pasien anak. Dosis:

diberikan minimal 10-14 hari

Augmentin Bactrim

Dewasa 625mg 2x/hari 2 tab 2x/hari

Anak 2-6th 5ml 2x/hari

Anak 7-12th 10ml 2x/hari (228mg/5ml)

Bila pasien alergi terhadap penisilin maka alternative terapi adalah

cephalosporin atau azithromycin

TONSILITIS AKUT

Pasien datang dengan keluhan panas dan nyeri tenggorok

Pemeriksaan fisik : tonsil tampak kemerahan, bengkak disertai dengan eksudat

purulen

Penyakit lain yang perlu diperhatikan : difteri, mononukleosis infeksiosa

Terapi pasien dengan antibiotik (penisilin adalah antibiotik pilihan untuk tonsilitis

akut), obat hisap, obat kumur dan antipiretik

Pikirkan untuk pemberian antibiotik intravena/hidrasi bila :

1. Tonsilitis yang lama

2. Pasien dengan panas yang berkepanjangan

3. Pasien yang kesulitan menelan

4. Pasien yang tampak dehidrasi

Pasien dapat dipulangkan dengan obat antibiotik oral selama 10 hari, kemudian

kontrol ke dokter umum bila tidak ada keluhan. Bila terjadi tosilitis berulang dalam

beberapa tahun, atau beberapa kali dalam setahun maka pasien disarankan kontrol ke

poliklinik THT.

PERFORASI MEMBRANA TIMPANI AKUT KARENA TRAUMA

Biasanya disebabkan oleh tamparan atau pukulan pada satu sisi kepala

Gambaran klinis :

1. Otalgia unilateral

2. Mungkin disertai dengan penurunan pendengaran

3. Perforasi membrana timpani bila dilihat dengan otoskopi (seringkali terdapat sisa

darah)

Penatalaksanaan

1. Antibiotik oral broad spectrum : amoksisilin

2. Analgesik

3. Jangan berikan obat tetes telinga

4. Informasikan pada pasien untuk :

a Mencegah jangan sampai air masuk kedalam liang telinga

b. Tidak menggunakan penyumbat telinga atau cotton balls

Disposisi

1. Bila terdapat tanda-tanda penurunan pendengaran, rujuk ke poliklinik THT saat

jam kerjaesok hari untuk evaluasi selanjutnya

2. Bila tidak terdapat tanda-tanda penerunan pendengaran dapat dirujuk 1 minggu

kemudian