KEGAWATAN NEUROLOGI

Dr. Syarif Indra, SpSBagian Ilmu Penyakit Saraf RS DR. M. Djamil Padang

PendahuluanKegawatan neurologi merupakan suatu keadaan yang memerlukan penatalaksanaan yang cepat dan tepat agar tidak terjadi gangguan struktur dan fungsi sistim saraf yang lebih berat. Pada makalah ini akan disampaikan beberapa kasus kegawatan neurologi yang sering dijumpai dalam pelayanan klinis.

I. KOMADi antara penyebab koma dapat disebut: 1.Kelainan di otak a. Trauma - komosio - kontusio - laserasio - hematom epidural - hematom subdural

b. Penyakit pembuluh darah perdarahan intraserebral subaraknoid infark otakc. Radang d. Neoplasma ensefalitis Primer Meningitis MetastaticAbsese. Epilepsistatus epileptik 2. Kelainan metabolik

DiagnosisAnamnesisPemeriksaan neurologis

TerapiTindakan harus dilakukan dengan cepat dan tepatPerhatikan kebutuhan cairan, kalori dan elektrolit, jalan nafas dan ventilasiLakukan pemeriksaan analisis gas darahSirkulasi, cegah terjadinya hipotensi yang dapat mengurangi perfusi serebralBerikan cairan dengan jumlah yang sesuaiMiksi defekasiPenderita dibolak-balik (diubah posisinya) 1-2 jam

II. STROKEStroke merupakan suatu kedaruratan medik yang sangat potensial sebagai penyebab kematian, dan penyebab kecacatan paling utama.Oleh karena itu pada setiap kasus stroke harus dilakukan tindakan yang cepat dan tepat, agar kematian dan kecacatan dapat dihindarkan semaksimal mungkin.

Penatalaksanaan stroke perlu dilakukanmenurut langkah-langkah yang sistematis, yaitu : Pastikan Stroke atau bukan stroke/ stroke-like?Tentukan letak lesi-nya Tentukan jenis stroke-nya Cari faktor resiko-nya Tentukan terapi yang sesuai

TerapiTerapi Umum Terapi Khusus Rehabilitasi

A. Terapi UmumJalan napas dan pernapasan Jantung Tekanan darah Suhu tubuhGula darah.Cairan infus Jaga kebersihan kandung kemihPosisi berbaring diubah-ubah setiap 2 jam

B. Terapi KhususREPERFUSI Untuk memulihkan aliran darah kedaerah iskemik NEUROPROTEKSIUntuk melindungi jaringan saraf yang masih utuh didaerah iskemik.

Beberapa cara reperfusi yang telah diuji secara klinis adalah: Trombolitik Antitrombotik Antikoagulan Inhibitor plateletHemoreologik Hemodilusi Obat : pentoksifilin

Menurunkan tekanan intrakranial yang meningkatCairan hiperosmolarHiperventilasiTindakan invasiveTrombektomi

Obat-obat golongan neuroprotektan adalah :Calcium channel blocker. Membrane stablizer

C. RehabilitasiRehabilitasi dilakukan secepat mungkin setelah keadaan pasien stabil. Tindakan rehabilitasi disamping melibatkan tim medis, juga perlu mengikut sertakan keluarga pasien orang yang akan merawat pasien dirumah, dan pasiennya sendiri

III. MANAJEMEN NON BEDAH TRAUMA KRANIAL SEREBRALTerapi cedera kranio- serebral ada dua yaitu terapi medikamentosa dan terapi operatif. Tujuan terapi medikamentosa pasien cedera kranio : serebral adalah untuk : Mengontrol fisiologi dan substrat sel otak serta mencegah kemungkinan terjadinya tekanan tinggi intra kranialMencegah dan mengobati brain swelling Minimalisasi kerusakan sekunderMengobati simptom akibat trauma otakMencegah dan mengobat kompikasi trauma otak

Derajat kesadaran Skala Koma Glasgow (dipergunakan di klinik) :

KategoriSKGGambaran KlinikSkening OtakC.K Ringan13 15Pingsan 10 mnt, defisit neurologik (-) NormalC.K Sedang9 12Pingsan > 10 mnt s/d 6 jam, defisit neurologik (+) AbnormalC.K Berat3 8 Pingsan > 6 jam, defisit neurologik (+) Abnormal

Manajemen A. Pasien dalam keadaan sadar (SKG = 15) 1. Simple Head Injury Trauma kranio serebral tanpa defisit neurologi, hanya dilakukan perawatan luka. Pemeriksaan radiologik hanya atas indikasiPasien dipulangkan dan keluarga diminta mengobservasi kesadaran. Bila dicurigai adanya kesadaran menurun saat diobservasi, pasien segera dibawah kembali ke rumah sakit.

2. Kesadaran terganggu sesaat Penderita mengalami penurunan kesadaran sesaat trauma kranio- serebral, dan saat diperiksa sudah sadar kembali. Dibuat foto kepala Dilakukan perawatan luka. Pasien dipulang dan keluarga diminta mengobservasi kesadaran. Bila dicurigai adanya kesadaran menurun saat observasi, pasien dibawa kembali ke rumah sakit.

B. Pasien dengan kesadaran menurun 1. Cedera kranio serebral ringan (SKG = 13 15)Perubahan orientasi, tanpa disertai defisit fokal serebral. Pasien tidak perlu dirawat jika:Orientasi (waktu dan tempat) baik Tidak ada gejala fokal neurologik Tidak ada muntah atau sakit kepalaTidak ada fraktur tulang kepala Ada yang bisa mengawasi dengan baik di rumah Tempat tinggal dalam kota Bila dicurigai adanya perubahan kesadaran, dibawa kembali ke RS

Cedera kranio serebral sedang (SKG = 9 12) Pasien dalam kategori ini bisa mengalami gangguan kardiopulmoner Urutan tindakan sebagai berikut : Periksa dan atasi gangguan jalan nafas (Airway), pernafasan (Breathing), dan sirkulasi (Circulation).

Pemeriksaan singkat untuk kesadaran, pupil, tanda fokal serebral, dan cedera organ lain. Bila kecurigaan fraktur tulang cervical dan atau tulang ekstremitas, lakukan fiksasi leher dengan pemasangan kerah leher dan atau fiksasi tulang ekstrimitas ybs. Foto kepala, dan bila perlu foto bagian tubuh lainnya Skening otak bila dicurigai ada hematoma intrakranial Observasi fungsi vital, kesadaran, pupil, dan defisit fokal serebral lainnya.

3. Cedera Kranio serebral berat (SKG = 3 8) Urutan tindakan menurut prioritas adalah sebagai berikut : Resusitasi jantung paru, dengan tindakan A (Airways), B (Breathing) dan C (Circulation) a. Jalan nafas (Airways)b. Pernafasan (Breathing) c. Sirkulasi (Circulation) Pemeriksaan fisik Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan laboratorium Tekanan Intra Kranial (TIK) meninggi Keseimbangan cairan eletrolitNutrisi Neuroproteksi Pemberian steroid Neurorestorasi/ rehabilitasi Komplikasi

STATUS EPILEPTIKUS Status Epileptikus (SE) adalah keadaan kejang berulang tanpa pulihnya kesadaran di antara kejang, atau kejang yang berlangsung terus-menerus atau serial kejang yang lebih dari 30 menit.

Penyebab SE adalah : 1. SE Idiopatik Penghentian obat tiba-tiba Penderita epilepsi dengan obat tidak adekuat dan teratur Penyakit infeksi Penderita epilepsi dengan tidur tidak teratur. Penyalahgunaan narkotik dan alkohol. 2. SE Simptomatis Status konvulsivusAdanya gangguan atau penyakit di otak

Pengobatan pada SE prinsipnya : 1. Mempertahankan keadaan umum Oksigenasi yang adekuat. Mempertahankan sirkulasi sistemik dan aliran darah otak.Suplai kalori, vitamin dan mempertahankan balans elektrolit dan cairan. Menurunkan edem otak

2. Menghentikan kejang Syarat obat yang ideal untuk anti konvulsan adalah : Pemberiannya intra vena Dosis kecil cukup ekfetif Half lifenya panjang Tidak menekan kesadaran atau respirasi Cepat dan efektif untuk segala macam kejang status. 3. Mencegah penyulit Hipertemia Aritmia jantung Aspirasi dan infeksi

Waktu (mnt)Tindakan0 9 mntNilai fungsi kardiorespirasi, anamnesa dan pemeriksaan neurologi.Nilai kadar OAE darah, glukosa, gambaran metabolik dan obat. Jaga airway dan oksigen bila perlu. IVFD dengan normal saline. 10 30 menitJika kejang Diazepam (5 mg/mnt) atau Larozepam (2mg/mnt) sampai kejang stop. Jika tidak kejang, Phenitoin load dose 20 mg/kg, kec. 50 mg/mnt. Monitor TD dan EEG Gunakan DZP ATAU LZP untuk kejang selama phenitoin load dose. 31 60 menitJika kejang persisten, intubasi. Penobarbital 20 mg/kg dengan kec. 100 mg/mnt. > 1 jamJika kejang persissten Pentobarbital 5 mg/kg load dose, kemudian 1 3 mg/kg per jam. Atur dosis berdasarkan gambaran supresi EEG tetapi cegah hipotensi.

V. MENINGITIS SEPTIK AKUTMeningitis septik merupakan infeksi akut dan subakut leptomening (arakhonid dan piamater) disertai perubahan sel dan kimiawi cairan likuor.

DIAGNOSIS Berdasarkan : Anamnesis Pemeriksaan klinik Pemeriksaan darah Pemeriksaan likuor serebro spinalis

Gambaran likuor pada meningitis septik akut adalah : Lekosit meningkat (lebih 1000/ ul, 90% lekosit PMN) Protein likuor > 150 mg/dlGlukosa kurang dari 30 mg/dl.

TATALAKSANA1. Perawatan umum Menjaga air way Mengontrol kejang Mempertahankan tekanan intrakranial IVFD dan memperbaiki keadaan hipotensi dan mencegah kelebihan cairan Menurunkan panasMencegah hiponatemi Curigai DIC bila ditemukan pendarahan abnormal dan syok

2. Pendekatan terapi untuk mengurangi inflamasi meningeal. Antibiotik Orang dewasa dengan meningitis akibat Pneumokok, meningokok diberikan Penisilin G 18 24 juta unit IV/4 6 jam. Selain itu dapat digunakan cefotaksim 2 gram/ iv/4 jam atau ceftriakson 2 gr iv dosis tunggal

VI. MENINGITIS TUBERKULOSA DIAGNOSIS berdasarkan: 1. Anamnesis Demam, nyeri kepala disertai mual, muntah dan kejang, perubahan perilaku tampak selama 2-6 minggu.Riwayat keluarga dengan tuberkulosa Riwayat exposure dengan penderita tuberkulosa Pernah menderita tuberkulosis

2. Pemeriksaan Fisik Panas tidak terlalu tinggi Penurunan kesadaran Tanda-tanda tuberkulosa paru 3. Pemeriksa neurologi Funduskopi kadang-kadang memperlihatkan tuberkel pada koroid Papil edema memperlihatkan adanya peninggian tekanan intrakranial Tanda rangsangan meningeal positif

4. Pemeriksaan darah/ sputumHitung jenis dengan predominant limfosit LED meningkatKemungkinan BTA ditemukan pada sputum 5. Foto toraksPenyebaran miliar dan infiltrat padat di apeks paru. 6. Pemeriksaan likuor serebro spinal. Plelositosis biasanya antara 100 500 sel-sel/mm3, Protein LCS biasanya antara 100 500 mg/dl.

MANAJEMEN Prinsip seleksi obat didasarkan sifat farmakologik (bakterisid/bakteriostatik), konsentrasi LSS, interaksi obat dan toksisitas, memberikan INH, Rifampisin, Pyrazinamid dan streptomisin, termasuk streptomisin intratekal 50 mg/kg dan selang hari sampai dengan minggu ke II.