+

KEGANASAN PADA RONGGA THORAKS

Oleh :Veliqa Nadhila

(0807101010054)

Pembimbing : dr. Yunita Arliny, M.Kes, Sp.P

Referat

+ PendahuluanKeganasan

rongga toraks dapat terdiri

atas kanker paru (primer), tumor mediastinum, mesotelioma, metastasis 

tumor di paru atau tumor

dinding dada.

Keganasan rongga toraks

pada stage lanjut disertai banyak

penyulit, misalnya ukuran

massa yang besar, efusi

pleura masif atau atelektasis

Tumor mediasinum di Indonesia yang

didapatkan dari SMF Bedah Toraks RS

Persahabatan Jakarta dan RSUD

Dr. Sutomo Surabaya. Pada

tahun1970 - 1990 terdapat 137 kasus,

jenis tumor yang ditemukan adalah 32,2% teratoma, 24% timoma, 8%

tumor syaraf, 4,3% limfoma..

Terdapat 20% dari seluruh kasus

kanker pada laki-laki dengan risiko terkena 1 dari 13

orang dan 12% dari semua kasus

kanker pada perempuan

dengan risiko terkena 1 dari 23 orang. Di Inggris rata-rata 40.000

kasus baru dilaporkan setiap

tahun.

+Definisi Ca ParuKanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri (primer) dan metastasis tumor di paru (sekunder). Metastasis tumor di paru adalah tumor yang tumbuh sebagai akibat metastasis dari tumor primer organ lain. Definisi khusus untuk kanker paru primer yakni tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus

Etiologi1. Merokok2. Radiasi3. Terpapar

Asbes, Arsen, Kromat, Nikel, Klorometil eter,gas musard, arang

4. riwayat Tb

Faktor Resiko1.Laki-laki, usia lebih dari 40 tahun dan perokok2.Tinggal/bekerja di lingkungan yang mengandung zat karsinogen atau polusi paparan industri/lingkungan kerja tertentu 3.Perempuan perokok pasif 4.Riwayat pernah mendapat kanker organ lain atau anggota keluarga dekat yang penderita kanker paru 5. Tuberkulosis paru

+

1.Batuk-batuk dengan/tanpa dahak (dahak putih, dapat juga purulen) lebih dari 3 minggu2. Batuk darah 3. Sesak napas 4. Suara serak 5. Nyeri dada yang persisten 6. Sulit/sakit menelan 7. Benjolan di pangkal leher8. Sembab pada muka dan leher, kadang-kadang disertai sembab lengan dengan rasa nyeri yang hebatb. Gejala dan keluhan tidak khas seperti:1.Berat badan berkurang 2.Nafsu makan hilang 3. Demam hilang timbul 4. Sindrom paraneoplastik, seperti hypertrophic pulmonary osteoartheopathy, trombosis vena perifer dan neuropati

Gejala dan Tanda:a. Gejala Khas

+ Stadium untuk kanker paru

berdasarkan tumor (T) dan penyebarannya ke getah bening (N) dan metastasis ke organ lain (M). Stadium sistem TNM small cell lung carcinoma terdiri dari :

Stadium terbatas (limited) jika hanya melibatkan satu sisi paru (hemitoraks)

Stadium luas (extensived) jika sudah meluas dari satu hemitoraks atau menyebar ke organ lain.

Stadium kanker paru jenis non small cell lung carcinoma (NSCLC) dibagi atas : Stadium 0, IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB dan IV yang ditentukan menurut International Staging System for Lung Cancer 2007

Diagnosis Ca Paru

Gejala klinis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Radiologi : Tumor berbatas tidak rata, Destruksi dinding dada, Efusi Pleura masiv

Pemeriksaan Bronkoskopi :Mukosa hiperemis, lesi infiltrat, pembesaran kel. getah bening

-Cucian bronkus

-Sikatan bronkus

-Bronchoalveolar lavage

Sitologi kanker paru

Stadium Ca Paru

+ KLASIFIKASI

Tampak kelompok

an sel dengan

sitoplasma sedikit

dan nuclear molding dengan

fine granular chromati

n.

small cell lung

carcinoma

Tampak kelompokan sel dengan sitoplasma sedikit dan pucat, inti

relatif besar, tekstur inti masih baik dan anak

inti menonjol

adenokarsinoma

Tampak sel-sel ganas bentuk

dan ukuran

inti bervariasi

, hiperkromatin,

sitoplasma

eosinofilik dengan

latar belakang

sel-sel radang

Skuamosa

Poorly differentiat

ed (non-keratinizin

g) SCC

Large-Cell (Undifferentiated)

Carcinoma

Mucoepidermoid

carcinoma

Klasifikasi Ca Paru berdasarkan gambaran sitologik

+

Penatalaksanaan Penatalaksanaan dilakukan berdasarkan jenis histologis kanker, stadium penyakit, tampilan umum (performance status) dan keuangan. Secara umum pilihan terapi untuk NSCLC dan SCLC adalah combined modality therapy (multi-modality therapy), berupa bedah, radioterapi dan kemoterapi dan terapi lain.1,2,9 1.Tindakan Pembedahan2. Radioterapi3. Kemoterapi Rejimen KemoterapiKemoterapi untuk kanker paru minimal berupa rejimen yang terdiri dari lebih dari 1 obat anti-kanker dan diberikan dengan siklus 21 atau 28 hari setiap siklusnya. Kemoterapi untuk SCLC diberikan sampai 6 siklus dengan ”cisplatin based” rejimen yang diberikan:Sisplatin + etoposid Sisplatin + irinotekan (CPT-11) Pada keadaan tertentu sisplatin dapat digantikan dengan karboplatin dan irinotekdigantikan dengan dosetaksel.4. Targeted therapy5. Imunoterapi6. Terapi Gen

+Tumor Mediastinum Tumor mediastinum

Tumor yang terdapat di dalam mediastinum yaitu rongga yang berada di antara paru kanan dan kiri. Mediastinum berisi jantung, pembuluh darah arteri pembuluh darah vena, trakea, kelenjar timus, syaraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening dan salurannya.

Gejala dan tanda yang timbul tergantung pada organ yang terlibat, antara lain:

Batuk, sesak atau stridor muncul bila terjadi penekanan atau invasi pada trakea

dan/atau bronkus utama,

Disfagia muncul bila terjadi penekanan atau invasi ke esophagus

sindrom vena kava superior (SVKS) lebih sering terjadi pada tumor mediastinum yang

ganas dibandingkan dengan tumor jinak,

Suara serak dan batuk kering muncul bila nervus laringel terlibat, paralisis diafragma timbul apabila penekanan nervus frenikus

Nyeri dinding dada muncul pada tumor neurogenik atau pada penekanan sistem syaraf.

+1. Pemeriksaan Fisik2.Pemeriksaan Radiologia.Foto toraksb.Tomografic.CT-Scan toraks dengan kontrasSelain dapat mendeskripsi lokasi juga dapat mendeskripsi kelainan tumor secara lebih baik dan dengan kemungkinan untuk menentukan perkiraan jenis tumor, misalnya teratoma dan timoma. d.FlouroskopiProsedur ini dilakukan untuk melihat kemungkinan aneurisma aorta. e.EkokardiografiPemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi pulsasi pada tumor yang diduga aneurisma. f.AngiografiTeknik ini lebih sensitif untuk mendeteksi aneurisma dibandingkan flouroskopi dan ekokardiogram. g.Esofagografi h..USG, MRI dan Kedokteran Nuklir. 

PENEGAKKAN DIAGNOSA

+

Klasifikasi Tumor Mediastinum

+P

Penatalaksanaan

+Mesothelioma

Mesotelioma adalah suatu bentuk kanker yang menyerang rongga abdomen, rongga thorak, dan daerah sekeliling jantung. Bayangan yang terbentuk berupa bayangan pleura dan tanda-tanda keganasan yang khas. Karena penyebabnya yang tidak biasa, mesotelioma biasanya sulit didiagnosa dan ditangani. Mesothelioma dikaitkan dengan paparan terhadap asbestos, suatu bahan yang duluya terdapat pada banyak lingkungan kerja.

Klasifikasi

a. Tumor Primer

Mesotelioma erat hubungan kausanya dengan asbes. Keganasan ini juga termasuk penyakit polusi udara napas, terutama asap rokok. Serat asbes mampu merangsang mesotel dan menimbulkan mesotelioma; dalam tumor mesotelioma biasanya ditemukan serat asbes.Tumor pleura primer yang jinak jarang, dapat berupa lipoma, fibroma, emangioma, neurofibroma, yang memberi bayangan massa di dinding toraks. Tumor primer yang ganas lebih jarang lagi yang dikenal adalah mesotelioma, bisa di pleura atau fisura interlobar, cepat membesar dan sering disertai dengan pembentukan cairan rongga pleura.12

b. Tumor Sekunder

Kebanyakan tumor pleura adalah tumor sekunder. Tumor sekunder yang terbanyak adalah karsinoma paru dan karsinoma payudara. Gejalanya seperti pada tumor mesotelioma, tetapi ditemukan tumor primernya di tempat lain. Bila ditemukan nodul multiple, sukar dibedakan dengan mesotelioma, kecuali dengan biopsi.Metastasis tumor ganas ke pleura lebih sering terjadi yang biasanya berupa cairan rongga pleura secara cepat bertambah banyak.13 Sedangkan Mesotelioma Benigna (Localized Fibrous Mesotelioma / Fibrous Tumor of The Pleura) Tidak ada hubungan langsung dengan asbestosis; lebih sering muncul dari pleura visceralis dibanding dari pleura parietalis.14

+ Epidemiologi

Paling banyak kasus mesotelioma ditemukan pada daerah-daerah industri dengan tingkat paparan asbestos yang tinggi. Insiden mesotelioma paling tinggi di daerah Pasifik dan negara-negara Mid-Atlantik  dan kemungkinan berhubungan dengan lokasi industri seperti galangan kapal 15

Etiologi

Paparan terhadap asbestos akibat pekerjaan ditemukan pada 80% dari seluruh kasus  (Karsinogenik potensial : crocidolite > amosite > chrysotile > antophylite )

5 – 10 %  pada penderita yang terpapar akibat pekerjaan akan memperbesar faktor resiko 300 kali lipat dibanding masyarakat pada umumnya

Tidak ada hubungan dengan lama / tingkat keterpaparan atau riwayat merokok

Juga sering dikaitkan dengan penggunaan radioterapi dengan thorim dioksida dan zeolite

Interleukin 8 yang memiliki aktifitas potensiasi pertumbuhan lapisan sel mesotelial.

   Genetik : hilangnya satu copy dari kromosom 22 yang merupakan peruahan kariotip paling umum pada mesotelioma maligna. Perubahan kromosomal lain seperti 1p, 3p, 9p, dan 6q. Perubahan pada gen supresor tumor p16 (CDKN2A) dan p14 (ARF) dan hilangnya fungsi neurofibromin 2 (NF2) atau perubahan merlin

+ Diagnosis

Diagnosis ditegakkan dengan pungsi pleura dan pemeriksaan sitologi. Pemeriksaan tambahan adalah pemeriksaan radiologi untuk menentukan adanya efusi, penebalan pleura, nodulus di pleura atau paru, massa di dinding dada, massa di mediastinum. Torakoskopi berguna sekali untuk menentukan letaknya dengan tepat dan mengambil biopsi untuk

memastikan diagnosis.14

Gambaran Klinis

a. Mesotelioma benigna

Asimptomatis pada 50% pasien

Batuk, demam, dispnoe, nyeri dada (pada massa yang lebih besar)

Jari tabuh + osteoartropati hipertrofi pulmonary

Efusi pleura

Hipoglikemi berulang (jarang)

b. Mesoteloma maligna

Massa lobuler ireguler dengan dasar yang luas pada pleura / penebalan pleura

Efusi pleura yang eksudatif / hemoragik tanpa mediastinal shift (difiksasi oleh jaringan pleura yang mengalami keganasan) pada 80 – 100% kasus mengandung asam hialuronat

Disertai dengan plak pleura pada 50% kasus

Bentuk melingkar = mengenai seluruh permukaan pleura (mediastinum, pericardium, fissura pada tahap lanjut) Gejala yang paling umum yaitu : nafas pendek yang muncul (31%) dan memburuk (30%) dengan cepat, dan nyeri dada. Gejala lain seperti batuk (35%), berat badan turun (23%), kelemahan (18%), dan peningkatan produksi sputum (18%). Sementara dari pemeriksaan fisis (79%) ditandai dengan efusi pleura (mis: perkusi bunyi tumpul, suara pernapasan melemah)

+

Mesotelioma benigna : Secara histologis, tumor berasal dari  sel mesenkial submesotelial, dibentuk oleh lapisan sel mesotelial :

Jaringan fibrosa yang relatif aseluler

Kumpulan sel-sel tebal berbentuk kumparan melingkar

Membentuk hemangioperisitoma paru

Secara patologi kasar ditemukan permukaan pleura ditumbuhi bercak oleh sel-sel mesotelioma maligna , yang membentuk nodul secara berkelompok. Sejalan dengan penyakit, menutupi seluruh permukaan pleura dan menyerang dinding dada, mediastinum, serta diafragma. Secara mikroskopik dibagi menjadi tiga tipe histologis : (a) Epitelial, (b) Mesenkimal, (c) Campuran 

pemeriksaan radiologis

patologi Anatomi Radiografi , thorak sebagai

pemeriksaan awal, konsentris, seperti plak, atau noduler.

CT-scan (Computerized Tomography), lebih diarahkan untuk menentukan tadium tumor

MRI (Magnetic Resonance Imaging), pada sebagian pasien dipakai sebagai pembanding CT. Memberikan gambaran batas-batas jaringan lunak yang lebih baik (kontras jaringan lunak yang lebih baik) dan memungkinkan pencitraan pada bidang sagital dan koronar

PET (Positron Emission Tomography = tomografi dengan emisi positif) dapat berguna dalam memberi batas-batas perluasan tumor atau metastasis 14.Plak pada pleura menggambarkan penebalan pleura akibat serat asbes. Penebalan pleura yang terisolir diakibatkan areal paru berwarna putih yang terlokalisasi.dan sulit dibedakan dengan bayangan paru.

+

PenatalaksanaanPilihan tindakan untuk penanganan mesotelioma maligna antara lain tindakan bedah, kemoterapi, radiasi, dan penanganan multimodalitas. Sekarang ini tidak ada terapi yang menjadi standar. Metode standar bedah, radiasi, atau kemoterapi saja belum bias meningkatkan masa hidup .Modalitas terapi yang lain sementara dipelajari seperti terapi gen, terapi yang diarahkan pada sitokin, dan terapi fotodinamik  PrognosisMesotelioma maligna biasanya fatal. Kematian biasanya terjadi dalam jangka waktu 18 bulan setelah timbulnya gejala. Tumor jinak pleura dapat diangkat, sedangkan tumor yang ganas prognosisnya kurang baik; jarang yang dapat hidup lebih dari dua tahun. Tanpa perawatan, mesotelioma akan berakibat fatal dalam 4 – 8 bulan. Dengan perawatan trimodality  sebagian pasien telah bertahan 16 – 19

+ KESIMPULAN

 

Kanker paru dapat menimbulkan berbagai

gejala klinis dan sindrom yang cukup beragam, tergantung dari lokasi, ukuran, substansi yang dikeluarkan oieh tumor

dan metastasis ke organ yang dikenai.

Keganasan rongga toraks dapat terdiri atas kanker paru (primer), tumor mediastinum,

mesotelioma, metastasis  tumor di paru atau tumor dinding dada.

Keganasan rongga toraks pada stage lanjut disertai banyak penyulit, misalnya ukuran

massa yang besar, efusi pleura masif atau atelektasis

Pengenalan klinis yang cermat disertai pemeriksaan radiologi, bronkoskopi sekaligus sitologi

brush dan biopsi, merupakan cara yang biasa dipergunakan untuk

menemukan tumor ini sedini mungkin

+

TERIMA KASIH

Pembimbing : dr. Yunita Arliny,M.Kes, Sp.P