KEDĠ VE KÖPEKLERDE PLEURAL EFÜZYONUN TANISAL ...acikarsiv.ankara.edu.tr/browse/28427/tez.pdf ·...
191
TÜRKĠYE CUMHURĠYETĠ ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ KEDĠ VE KÖPEKLERDE PLEURAL EFÜZYONUN TANISAL DEĞERLENDĠRĠLMESĠNDE RADYOGRAFĠK, ULTRASONOGRAFĠK VE TORAKOSKOPĠK YAKLAġIM Yusuf ġEN CERRAHĠ ANABĠLĠM DALI DOKTORA TEZĠ DANIġMAN Prof. Dr. Ali BUMĠN 2011 –ANKARA
Transcript of KEDĠ VE KÖPEKLERDE PLEURAL EFÜZYONUN TANISAL ...acikarsiv.ankara.edu.tr/browse/28427/tez.pdf ·...
1
TÜRKĠYE CUMHURĠYETĠ
ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ
SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ
KEDĠ VE KÖPEKLERDE PLEURAL EFÜZYONUN TANISAL
DEĞERLENDĠRĠLMESĠNDE RADYOGRAFĠK,
ULTRASONOGRAFĠK VE TORAKOSKOPĠK YAKLAġIM
Yusuf ġEN
CERRAHĠ ANABĠLĠM DALI
DOKTORA TEZĠ
DANIġMAN
Prof. Dr. Ali BUMĠN
2011 –ANKARA
i
TÜRKĠYE CUMHURĠYETĠ
ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ
SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ
KEDĠ VE KÖPEKLERDE PLEURAL EFÜZYONUN TANISAL
DEĞERLENDĠRĠLMESĠNDE RADYOGRAFĠK,
ULTRASONOGRAFĠK VE TORAKOSKOPĠK YAKLAġIM
Yusuf ġEN
CERRAHĠ ANABĠLĠM DALI
DOKTORA TEZĠ
DANIġMAN
Prof. Dr. Ali BUMĠN
Bu tez, Ankara Üniversitesi Bilimsel AraĢtırma Projeleri Müdürlüğü tarafından 08-H-3338002
proje numarası ile desteklenmiĢtir.
2011 -ANKARA
ii
KABUL VE ONAY
iii
ĠÇĠNDEKĠLER
KABUL VE ONAY ii
ĠÇĠNDEKĠLER iii
ÖNSÖZ vi
SIMGELER VE KISALTMALAR vii
ÇĠZELGELER viii
ġEKĠLLER x
1. GĠRĠġ 1
1.1. Kedi ve Köpeklerde Toraks Anatomisi 1
1.2. Pleural BoĢluğun Anatomisi 6
1.3. Pleural Hastalıklar 9
1.3.1. Pnömotoraks 9
1.3.2. Solid Doku Lezyonları 10
1.3.3. Pleural Efüzyon 10
1.4. Pleural Sivinin Fizyolojisi 10
1.5. Pleural Efüzyonun Patofizyolojisi 12
1.6. Pleural Efüzyonun Etiyolojisi 13
1.7. Pleural Efüzyonda Tanı 20
1.7.1. Klinik Bulgular 20
1.7.2. Radyografik Değerlendirme 21
1.7.3. Ultrasonografik Değerlendirme 23
1.7.4. Torakosentez 23
1.7.5. Sıvı Analizi ve Farklı Tipte Efüzyon Karakterleri 24
1.7.5.1. Transudat 26
1.7.5.2. Eksudat 26
1.7.5.3. Neoplazik Efüzyon 27
1.7.5.4. Hemorajik Efüzyonlar 27
1.7.5.5. ġilöz Efüzyon 28
1.7.6.1. Torakoskopinin Kullanım Alanları 34
1.7.6.2. Torakoskopik Sistem ve Donanım 35
1.7.6.3. Hastanın Hazırlanması 37
1.7.6.4. Anestezi ve Pnömotoraks Tekniği 37
1.7.6.5. Torakoskopik GiriĢlerin OluĢturulması 38
iv
1.7.6.6. GiriĢ Yerini Kapama ve Pleural BoĢluk Yönetimi 40
1.7.6.7. Torasik Patoloji 41
1.7.6.8. Torakoskopinin Kontraendikasyonları 47
1.8. Pleural Efüzyonun Sağaltımı 47
1.8.1. Pleural Drenaj 50
1.8.1.1. Ġnce Ġğne Ġle Drenaj 50
1.8.1.2. Göğüs Tüpü YerleĢtirme 51
1.8.2. Pleural Lavaj 53
1.8.3. Torakotomi 54
1.8.4. Torasik Kanal Ligasyonu 54
1.8.5. Perikardektomi 55
1.8.6. Pleurodez 55
2. GEREÇ VE YÖNTEM 58
2.1. Gereç 58
2.2. Yöntem 66
2.2.1. Anamnez 66
2.2.2. Klinik Muayene 66
2.2.3. Radyografik Muayene 67
2.2.4. Ultrasonografik Muayene 67
2.2.4.1. Kalp DıĢı Toraks Ultrasonografisi 67
2.2.4.2. Ekokardiografi 68
2.2.4.3. Abdominal Ultrasonografi 69
2.2.5. Pleural Sıvı, Biyopsi ve Kan Analizleri 69
2.2.6. Torakoskopik Ġnceleme 70
2.2.6.1. Hastaların ve Aletlerin Hazırlanması 72
2.2.6.2. Anestezi Protokolü 72
2.2.6.3. Torakoskopik GiriĢlerin OluĢturulması ve Pnömotoraks 73
2.2.6.4. Pnömotoraksın Yeniden Kontrolü ve Torakoskopik GiriĢlerin
Kapatılması 75
3. BULGULAR 81
3.1. Kedilere Ait Bulgular 81
3.1.1. Anamnez Bulguları 81
3.1.2. Klinik Muayene Bulguları 84
3.1.3. Radyografik Bulgular 86
v
3.1.4. Ultrasonografik Bulgular 92
3.1.4.1. Kalp DıĢı Toraks Ultrasonografi Bulguları 92
3.1.4.2. Renkli Doppler Ekokardiografi (EKO) Bulguları 94
3.1.4.3. Abdominal Ultrasonogafi Bulguları 98
3.1.5. Torakoskopik Bulgular 103
3.1.6. Efüzyon Sıvısının Tipine Göre Değerlendirme 107
3.1.8.1. Anamnez Bulgularına Göre Olguların Yüzdelik Dağılımı 110
3.1.8.2. Klinik Muayene Bulgularının Olgulara Göre Yüzdelik Dağılımı 111
3.1.8.3. Kedilerde Pleural Efüzyon Sıvı Analiz Bulgularının Olgulara Göre
Dağılımı 111
3.2. Köpeklere Ait Bulgular 112
3.2.4. Ultrasonografik Değerlendirme 120
3.2.4.1. Kalp DıĢı Toraks Ultrasonografisi 120
3.2.4.2. Renkli Doppler Ekokardiografik (EKO) Ultrasonografik Bulgular 123
3.2.4.3. Abdominal Ultrasonografi 126
3.2.8.1. Anamnez Bulgularına Göre Olguların Yüzdelik Dağılımı 137
3.2.8.2. Klinik Muayene Bulgularının Olgulara Göre Yüzdelik Dağılımı 137
3.2.8.3. Pleural Efüzyon Sıvı Analiz Bulgularının Olgulara Göre Dağılımı 138
3.3. Kedi ve Köpeklerde Pleural Efüzyonun Etiyolojisinin
Belirlenmesinde Radyografik, Ultrasonografik, Torakoskopik Tanı
Yöntemlerinin ve Pleural Sıvı Örneklerinin Uyumu 139
4. TARTIġMA 143
5. SONUÇ VE ÖNERĠLER 161
ÖZET 165
SUMMARY 166
KAYNAKLAR 167
ÖZGEÇMĠġ 176
vi
ÖNSÖZ
Kedi ve köpeklerde pleural efüzyona sıklıkla rastlanmaktadır. Pleural efüzyon
birçok hastalık sonunda Ģekillendiği için etiyolojisinin belirlemesi de oldukça güçtür.
Etiyolojisinin belirlenmesi, pleural efüzyonun sağaltımı içinde büyük önem
taĢımaktadır. Bunun için geniĢ bir etiyoloji yelpazesine sahip olan pleural
efüzyonunun birden fazla tanı yöntemi ile nedeninin belirlenmesi gerekmektedir.
Bu çalıĢmada; kliniğimize dispne Ģikayetiyle getirilen ve pleural efüzyonu
olan 25 kedi ve 15 köpek değerlendirilmiĢtir. Bunun için tüm olguların anamnez,
klinik muayene, radyografik, ultrasonografik, torakoskopik ve pleural efüzyon sıvı
analizleri yapılarak etiyolojileri belirlenmiĢ ve sağaltımı yapılmıĢtır.
BeĢeri hekimlikte pleural efüzyonun tanısında en güvenilir tanı ve operatif
yöntem olarak kullanılan torakoskopi henüz ülkemizde kedi ve köpeklerde
kullanılmamaktadır. Bu çalıĢma ile kedi ve köpeklerde torakoskopik uygulamalar
çalıĢılmıĢtır. Bundan sonraki torakoskopik çalıĢmalara ıĢık tutacak bilgi ve
deneyimlerin aktarılması amaçlanmıĢtır.
YaĢamımın tüm dönemlerinde hep yanımda olan ve benim buralara gelmemi
sağlayan sevgili annem ve babam ile bu tez çalıĢma konusunu verilmesinde ve tezin
her aĢamasında bilimsel deneyimleri ile katkıda bulunan, mesleki ve özel yaĢamımda
her zaman yanımda olduğunu bildiğim tez danıĢmanım Prof. Dr.Ali BUMĠN’e,
çalıĢmam süresince yardımlarını eksik etmeyen Dr. AraĢ.Gör. Oytun Okan ġenel ve
doktora öğrencisi Deva BaĢak Boztok’ a ve manevi desteklerini esirgemeyen
Veteriner Hekim Çiğdem Çebi’ ye teĢekkürlerimi borç bilirim.
vii
SĠMGELER VE KISALTMALAR
< : Küçüktür
a. : Arteria
ALP : Alkalen Fosfataz
ALT : Alanin Amino Transferaz
AST : Aspartat Amino Transferaz
CDV : Kanin distemper
CHF : Konjestif Kalp yetmezliği
CK : Kreatin Kinaz
cm : Santimetre
CMM : Kranial mediastinal kitle
CRF : Kronik böbrek yetmezliği
D/V : Dorso-ventral
DIC : Dissemine intervasküler kuagulopati
EKO : Ekokardiografi
FeLV : Feline Lökemi Virüs
FIP : Feline Infeksiyöz Peritonitis
FIV : Feline Immunodenficiency Virus, Kedi aidsi
Fs : Fraksiyonel kısalma
GIA : Gastrointestinal anastomosis
H2O : Su
ICH : Infeksiyöz Kanin Hepatitis
L/L : Latero - lateral
LDH : Laktat Dehidrogenaz
ml : Mililitre
n. : Nervus
SLE : Sistemik Lupus Eritromatozis
TNCC : Total çekirdeki hücre sayısı
v. : Vena
V/D : Ventro-dorsal
VEGF : Vasküler endotelyal büyüme faktörü
UN : Urenitrojen
viii
ÇĠZELGELER
Çizelge 1.1. Pleural sıvı karakterleri ve efüzyonu oluĢturan hastalıklar ............. 19
Çizelge 1.2. Light Kriterleri. (Light Kriterleri ..................................................... 29
Çizelge 1.3. Torakoskopik giriĢler ve toraks yapılarının görüntülenebilme
tablosu ............................................................................................. 38
Çizelge 1.4. Bakteri ve duyarlı antibiyotik tablosu ............................................. 49
Çizelge 2.1. ÇalıĢmanın hayvan materyalini oluĢturan kediler ve eĢgal
grafiği ............................................................................................... 59
Çizelge 2.2. ÇalıĢmanın hayvan materyalini oluĢturan köpekler ve eĢgal
grafiği ............................................................................................... 60
Çizelge 2.3. Torakoskopi yapılan kedi ve köpek olgu numaraları ...................... 72
Çizelge 2.4. Kedilerde pleural efüzyon sıvı karakterleri, teĢhis ve
sağaltımları ...................................................................................... 77
Çizelge 2.5. Köpeklerde pleural efüzyon sıvı karakterleri, teĢhis ve
sağaltımları ..................................................................................... 79
Çizelge 3.1. Pleural efüzyonlu kedilerde anamnez bulgularının olgulara
göre dağılımı .................................................................................... 82
Çizelge 3.2. Klinik muayene bulgularına göre belirlenen semptomların
olgulara göre dağılımı ...................................................................... 85
Çizelge 3.3. Radyografik bulgular ....................................................................... 89
Çizelge 3.4. Kalp ve kalp dıĢı toraks ultrasonografi bulguları ............................ 96
Çizelge 3.5. Abdominal ultrasonografi bulguları .............................................. 100
Çizelge 3.6. Torakoskopi yapılan olguların torakoskopik bulguları ................. 105
Çizelge 3.7. Kedilerde pleural efüzyona neden olan hastalıklar ve oluĢan
efüzyon tipleri ................................................................................ 108
Çizelge 3.8. Kedilerde anamnez bulgularına göre olguların yüzdelik
dağılımı .......................................................................................... 110
Çizelge 3.9. Kedilerde klinik muayene bulgularına göre olgu sayısının
yüzdelik dağılımı ........................................................................... 111
Çizelge 3.10. Kedilerde efüzyon tipleri ve olgulara dağılımı .............................. 112
Çizelge 3.11. Pleural efüzyonun anamnez bulgularına göre dağılımı ................. 113
ix
Çizelge. 3.12. Klinik Muayene Bulgularına Göre Belirlenen Semptomların
Olgulara Göre Dağılımı ................................................................. 115
Çizelge 3.13. Radyografik bulgular ..................................................................... 118
Çizelge 3.14. Köpeklerde Kalp ve Kalp DıĢı Toraks Ultrasonografi
Bulguları ........................................................................................ 124
Çizelge 3.15. Köpeklerde Abdominal Ultrasonografi Bulguları ......................... 128
Çizelge 3.16. Köpeklerde Torakoskopik Bulgular .............................................. 132
Çizelge 3.17. Köpeklerde pleural efüzyona neden olan hastalıklar ve
oluĢan efüzyon tipleri .................................................................... 134
Çizelge 3.18. Köpeklerde anamnez bulgularına göre semptom ve olgu
sayısının yüzdelik dağılımı tablosu .............................................. 137
Çizelge 3.19. Köpeklerde klinik muayene bulgularına göre olgu sayısının
yüzdelik dağılımı .......................................................................... 138
Çizelge 3.20. Köpeklerde Efüzyon Tipleri ve Olgulara Dağılımı ...................... 138
Çizelge 3.21. Kedilerde pleural efüzyonun etiyolojisinin tespitinde
Radyografik, ultrasonografik, torakoskopik ve pleural sıvı
örneği değerlendirmelerinin bibirleriyle uyum istatiksel
tablosu ............................................................................................ 140
Çizelge 3.22. Köpeklerde radyografik, ultrasonografik, torakoskopik ve
pleural sıvı örneği değerlendirmelerinin bibirleriyle uyum
istatiksel tablosu. ........................................................................... 140
Çizelge 3.23. Kedi Ve Köpeklerde Pleural Efüzyonun Varlığının Tanı
Yöntemleri Ile Belirlenebilme Istatistiksel Grafiği ....................... 141
Çizelge 3.24. Kedi Ve Köpeklerde Pleural Efüzyonun Etiyolojisinin
Değerlendirilmesinde Tanı Yöntemlerinin Torakoskkopi Ile
Olan Kappa, Duyarlılık Ve Spesifite Değerleri ............................. 142
x
ġEKĠLLER
ġekil 1.1. Köpek ve kedide toraksı oluĢturan kemiksel yapılar ............................ 1
ġekil 1.2. Köpekte toraks ve torasik yapıların sol lateral görüntüsü ..................... 2
ġekil 1.3. Köpekte toraks ve torasik yapıların sağ görüntüsü ............................... 3
ġekil 1.4. Köpekte sağ ve sol akciğer lobları ........................................................ 4
ġekil 1.5. Köpeklede akciğer loblarının medialden görüntüsü ............................ 5
ġekil 1.6. Pleural boĢluk ve pleuranın anatomisi .................................................. 8
ġekil 1.7. Pleural sıvı oluĢum ve absorbsiyon fizyolojisi ................................... 12
ġekil 1.8. Torakosentez ....................................................................................... 24
ġekil 1.9. Transdiyaframatik (sol) ve interkostal (sağ) triangulasyon
prensibine göre toraskopik giriĢ yerleri .............................................. 40
ġekil 1.10. Bir köpekte sağ kranial lopta primer pulmoner adenokarsinom ......... 44
ġekil 1.11. Spontan pnömotoraksı olan bir köpekte sağ median pulmoner
lobta amfizematöz bulla görüntüsü ..................................................... 43
ġekil 1.12. Bir köpekte büyümüĢ hilar lenf nodule ............................................... 44
ġekil 1.13. Konstriktif perikarditisi olan bir köpekte sekonder Ģekilllenen
Ģilotoraks görüntüsü ............................................................................ 44
ġekil 1.14. Perikardial efüzyonun drenajını sağlamak için toraskoskopik
olarak perikardial pencere açılması .................................................... 45
ġekil 1.15. Bir köpekte karaciğerin bir lobunun toraks boĢluğuna
fıtıklaĢmasının torakoskopik görüntüsü .............................................. 46
ġekil 1.16. Kronik solunum güçlüğü olan bir kedide pulmoner fibrozis .............. 46
ġekil 1.17. Kanülün pleural boĢluğa yerleĢtirilmesi ve pulmoner
paraniĢimin zarar görmemesi için verilmesi gereken eğim
gösterilmiĢtir ....................................................................................... 51
ġekil 1.18. Pleural drenaj esnasında pulmoner laserasyonu azaltmak için
kullanılan ek tüp ve üç yollu musluk gösterilmiĢtir ............................ 51
ġekil 1.19. Torakostomi tüpün pleural boĢluğa yerleĢimi .................................... 52
ġekil 1.20. Tokaskostomi tüpünü torasik duvara sabitlemek için kullanılan
“Çin Parmağı” dikiĢ tekniği ................................................................ 53
xi
ġekil 1.21. Lenfanjiografi ..................................................................................... 55
ġekil 2.1. Innomed marka, TOP-X HF model röntgen cihazı ............................. 61
ġekil 2.2. Optimax Protec marka otomatik banyo makinası ............................... 61
ġekil 2.3. Esoate AU5 marka ultrasonografi cihazı ............................................ 62
ġekil 2.4. Sony Trinition medikal monitör, MGB Disto II video kayıt
cihazı ve Wolf 4200 ıĢık kaynağı ....................................................... 62
ġekil 2.5. SMS Classic 2000 otomatik ventilasyon cihazı .................................. 63
ġekil 2.6. 00, 25
0 ve 30
0 li görüĢ sağlayan 10mm, 5mm ve 2.4 mm
boyutundaki rijit teleskoplar. .............................................................. 64
ġekil 2.7. Torakoskopik cerrahi el aletleri ve trokar-kanül üniteleri ................. 64
ġekil 2.8. Torakosentez iĢleminde kullanılan Kelebek seti ................................ 65
ġekil 2.9. Torakosentez iĢleminde kullanılan 16 G (gri) ve 14 G
(kahverengi) intravenöz kateterler ...................................................... 65
ġekil 2.10. Torakosentez iĢleminde kullanılan üç yollu musluk ........................... 65
ġekil 2.11. 20ch sarı foley kateteri ve Fortune rezarvuar bomba dren ve
göğüs tüpü seti .................................................................................... 66
ġekil. 2.12. Torakosentez ....................................................................................... 70
ġekil 2.13. AydınlatılmıĢ Onam Formu ................................................................ 71
ġekil 2.14. Torakoskopik Paraksifoid-transdiyaframatik ve interkostal
giriĢ ..................................................................................................... 74
ġekil 3.1. Pleural efüzyonda L/L radyografide akciğerlerin tipik “yaprak
benzeri” görüntüsü Kalp ve diyafram görünümü tamamen
kaybolmuĢ ........................................................................................... 86
ġekil 3.2. ġiddetli pleural efüzyonda L/L radyografide akciğerlerin tipik
yaprak benzeri görüntüsü Kalp ve diyafram görünümünün
tamamen kaybolmuĢ ........................................................................... 86
ġekil 3.3. Akciğerlerin kaudal loplarında L/L radyografisinde yaprak
benzeri görüntü Perikardial efüzyon ve pleural efüzyona bağlı
olarak trakeanın kranial kısmının dorsal deviyasyonu ....................... 87
ġekil 3.4. Akciğerlerin kaudal loplarında L/L radyografisinde tipik
yaprak benzeri görüntü. Kalp ve diyaframın sternum yakın
kısmındaki görünümünde detay kaybı. ġiddetli pericardial
xii
efüzyon nedeniyle trakeanın kranial kısmının dorsale
deviyasyonu ........................................................................................ 86
ġekil 3.5. Sağ ve sol pleural boĢlukta, daha çok sol tarafta, pleural
efüzyonun V/D grafisinde ki görünümü. Kalp ve diyafram
görünümünde detay kaybı ................................................................... 87
ġekil 3.6. V/D grafide sağ pleural boĢluktaki Ģiddetli efüzyonun
görünümü. Sol tarafta diyafram sınırı görülürken (mavi ok) sağ
tarafta görünümde detay kaybı gözlenmekte ...................................... 87
ġekil 3.7. Sağ taraflı diyafram fıtkı bulunan olgunun L/L ve V/L
görüntüsü. Sağ pleural boĢlukta diyafram sınırı kaybolmuĢ ve
hafif derecede pleural efüzyon ............................................................ 88
ġekil 3.8. Torakosentez öncesi ve sonar çekilen L/L grafiler ............................. 88
ġekil 3.9. Partiküllü bir görünüme sahip pleural efüzyon, solid bir
yumuĢak doku görünümünde kollabe olmuĢ akciğer lobu ve
kalp görünümü ................................................................................... 93
ġekil 3.10. Aneoik görünen Ģiddetli pleura efüzyon ve kalp görüntüsü .............. 93
ġekil 3.11. Partiküllü heterojen görünümlü pleural efüzyon ve kalp
görüntüsü ............................................................................................ 93
ġekil 3.12. Diyafram fıtkı sonrası gögüs boĢluğuna geçen omentum ve
partiküllü heterojen görünümlü pleural efüzyon görüntüsü................ 93
ġekil 3.13. Diyafram fıtkı sonrası gögüs boĢluğuna geçen karaciğer, safra
kesesi ve oluĢan pleural efüzyon görüntüsü ....................................... 93
ġekil 3.14. Akciğerde solid görünümlü tümöral oluĢum ve anekojen
görüntüye sahip pleural efüzyon görüntüsü ........................................ 94
ġekil 3.15. Parieatal ve visseral pleural yapraklarında ekojen hat
görünümünde kalınlaĢma ve ekojen bant Ģeklinde adezyon
alanları ................................................................................................ 94
ġekil 3.16. Mitral kapakta 2. derece yetmezlik (mitral regürgütasyon) ve
kalbin çevresinde pleural efüzyon görüntüsü ..................................... 94
ġekil 3.17. ġiddetli derecede perikardial efüzyon ve efüzyon nedeniyle
Ģekillenen kardiak tamponad ile pleural efüzyon görüntüsü............... 94
ġekil 3.18. Perikartta kalınlaĢma ve pleural efüzyon görüntüsü ........................... 95
xiii
ġekil 3.19. Perikartta kalınlaĢma ve partiküllü heterojen görünümlü
pleural efüzyon görüntüsü .................................................................. 95
ġekil 3.20. Böbreklerde küçülme ve böbrek korteksinde multifokal kistler ......... 99
ġekil 3.21. Karaciğer marjinlerinde kütleĢme ve karaciğer parankiminde
multifokal kistik alanlar ...................................................................... 99
ġekil 3.22. Boyutları artmıĢ mezenĢimal lenf yumruları ...................................... 99
ġekil 3.23. Safra kesesinde mukosel birikimi ...................................................... 99
ġekil 3.24. ġiddetli derecede asites görüntüsü ...................................................... 99
ġekil 3.25. Ġntraabdominal kitle ............................................................................ 99
ġekil 3.26. Torakoskopik drenaj sonunda pleura da çok sayıda nohut
büyülüğünde lezyon .......................................................................... 103
ġekil 3.27. Diyafram fıtkı sonu gögüs boĢluğuna yer değiĢtiren karaciğerin
torakoskopik görüntüsü ..................................................................... 103
ġekil 3.28. Torakoskopi eĢliğinde pulmoner kitlesel lezyondan biyopsi
alınması ............................................................................................. 104
ġekil 3.29. Torakoskopik olarak pleura üzerinde yer yer kırmızı ve mavi
renk değiĢiklikleri ve kanama odaklarının görünümü ...................... 104
ġekil 3.30. Kalp boyutlarında artıĢ. perikardial efüzyona bağlı kalp
boyutunda artisan torakoskopik görünümü ....................................... 104
ġekil 3.31. Travma sonrası pulmoner paranĢiminde peteĢial alanların
torakoskopik görünümü. .................................................................. 104
ġekil 3.32. Perikardial efüzyonun drenajını sağlamak için torakoskopik
parsiyal perikardektomi uygulaması ................................................. 109
ġekil 3.33. Torakosentez ve pleural lavaj uygulaması ........................................ 110
ġekil 3.34. Torakostomi tüpü yerleĢtirilerek sağlanan devamlı pleural
drenaj ................................................................................................ 110
ġekil 3.35. ġiddetli derecede pleural efüzyon görüntüsü. Kalp ve diyafram
silüeti detay kaybı ve efüzyon kaynaklı trakeanın dorsale
deviyasyonu ...................................................................................... 116
ġekil 3.36. ġiddetli derecede pleural. Kalp ve diyafram silüeti detay kaybı ...... 116
ġekil 3.37. Hafif derecede pleural efüzyonla birlikte kalbin kranialinde
yumuĢak doku opasitesi veren kitlesel bir lezyon ............................ 117
xiv
ġekil 3.38. Kalbin boyutları artıĢ (perikardial efüzyon) ve hafif bir pleural
efüzyon gözlendi ............................................................................... 117
ġekil 3.39. Hafif bir pleural efüzyona birlikte sol kranial ve medial lobu
tutan kitlesel bir lezyon ..................................................................... 117
ġekil 3.40. Torakosentez öncesi ve sonrası alınan L/L radyografiler ................. 117
ġekil 3.41. ġiddetli derecede pleural efüzyon ve kollabe olmuĢ akciğer
lobu ................................................................................................... 121
ġekil 3.42. Partiküllü bir pleural efüzyon görüntüsü .......................................... 121
ġekil 3.43. ġiddetli derecede pleura efüzyon. Berrak bir görünüme sahip ......... 121
ġekil 3.44. Diyafram fıtkı. Pleural efüzyona neden olan ve toraks
boĢluğuna yer değiĢtiren karaciğer görüntüsü .................................. 122
ġekil 3.45. Kalbin dorsalinde izlenen solid kitlesel lezyon ................................ 122
ġekil 3.46. Kalbin kranialinde solid kitlesel lezyon ........................................... 122
ġekil 3.47. Akciğer loblarında generalize hiperekoik alanlar ............................. 122
ġekil 3.48. OluĢan adezyonlar nedeniyle odacıklı bir görüntü izlenen
pleural efüzyon ................................................................................. 122
ġekil 3.49. Sol ventrikülde dilatasyon ve 2. Derece mitral yetmezlik ................ 123
ġekil 3.50. Sol atriumda 15.2 mm çapında solit kitle vetriküspital kapakta
2.derece kaçak ................................................................................... 123
ġekil 3.51. ġiddetli derecede perikardial efüzyon ve kardiak tamponad ............ 123
ġekil 3.52. ġiddetli derecede perikardial efüzyon ve kardiak tamponad ............ 123
ġekil 3.53. Diyafram fıtkı. Toraksa yer değiĢtirmiĢ karaciğer görüntüsü ........... 126
ġekil 3.54. Asites ve her iki boyutlarında küçülme ve korteklerde
kalınlaĢma ......................................................................................... 126
ġekil 3.55. Karaciğer paranĢimi üzerindeki kistik alan ...................................... 127
ġekil 3.56. Prostat hiperplazisi ve intraprostatik kist .......................................... 127
ġekil 3.57. Dalak üzerinde multifokal kistik alanlar ve ince barsaklarda
kitlesel lezyon ................................................................................... 127
ġekil 3.58. Pleurada kalınlaĢma ve kırmızı-mavi renk değiĢiklikleri ................. 130
ġekil 3.59. Akciğerin kaudal lobunda kitlesel lezyon ......................................... 130
ġekil 3.60. Akciğer paranĢiminde kanama alanları ............................................. 131
xv
ġekil 3.61. ġiddetli derecede perikardial efüzyon gözlenen olgudayapılan
toraksoskopik parsiyal perikardektomi ............................................. 131
ġekil 3.62. ġiddetli derecede perikardial efüzyon gözlemlenen olguda
yapılan torakoskopik parsial perikardektomi .................................... 131
ġekil 3.63 . Parietal pleurada noduler tarzda lezyon ............................................ 131
ġekil 3.64. ġilöz karakterde bir pleural efüzyon görüntüsü ................................ 131
ġekil 3.65. Parietal pleurada granüler tarzda lezyon ........................................... 131
ġekil 3.66. Torakoskopi eĢliğinde yerleĢtirilen göğüs tüpü ................................ 135
ġekil 3.67. 9. Göğüs tüpünin 9. Ġnterkostal aralıktan toraks boĢluğuna
yerleĢtiriliĢi ....................................................................................... 136
ġekil 3.68. Göğüs tüpünün deriye çin parmağı dikiĢ tekniğiyle sabitleniĢi ........ 136
ġekil 3.69. Torakosentez ile septik eksudat karakterinde sıvının
boĢaltılması pleural drenaj ................................................................ 136
ġekil 3.70. Torakosentez ile hemorajik karakterde sıvının boĢaltılması ve
pleural drenaj .................................................................................... 136
ġekil 3.71. Pleurodez iĢlemi öncesi torakosentez ile Ģilöz karakterde
sıvının boĢaltılması ve kimyasal pleurodez uygulanıĢı ..................... 136
1
1. GĠRĠġ
1.1. Kedi ve Köpeklerde Toraks Anatomisi
Köpeklerde ve kedilerde toraksın kemiksel çatısını, 13 çift kosta ve sternumu
oluĢturan 9 adet kemik grubu oluĢturur. Bazı ırklarda nadiren 12 veya 14 çift kosta
bulunabilir (ġekil 1.1). Asimetrik kosta sayısı anomali olarak kabul edilir. Ġlk 3 ve 4.
kostalar direkt ventrale düĢey pozisyonda ve bundan sonra gelen kostalar ise
kaudoventral doğrultuda uzanırlar (Done, 1996; Dyce, 2002).
ġekil 1.1. Köpek ve kedide toraksı oluĢturan kemiksel yapılar (Done, S.H. ve ark, 1996)
Ġnterkostal damarlar ve sinirler; kostaların kaudomedialinde sulkus
interkostaliste, endotorasik fasyanın altında uzanırlar. Sinirler, internal torasik sinir
kökünden köken alır. Torasik cerrahi yapılırken bu anatomi mutlaka gözönünde
bulundurulmalıdır (Dyce, 2002).
Diyafram, birinci ve ikinci lumbal vertebradan köken alarak kruz ismi verilen
sağ ve sol kavislenmeyi yaparlar. Kostaların medial yüzlerine yapıĢır ve kostal arkı
kapatarak sternumun ucuna yapıĢır. YaklaĢık 6-7. kostalar düzeyine kadar bir dıĢ
bükeylik gösterir. Diyafram üzerinde üç delik bulunur. Bunlar dorsalden ventrale
doğru hiatus aorticus, hiatus özefagus ve foramen vena cava’dır. Hiatus aorticustan;
aorta desendens, v. azygos ve ductus torasicus geçer. Hiatus özefagustan; özefagus,
trunkus vagalis dorsalis, trunkus vagalis ventralis ve ramus özefagus geçer. Foramen
v. cava dan ise sadece vena cava caudalis geçer (Dursun, 2002).
2
Kedi ve köpeklerde, sağ akciğer 4, sol akciğer 3 lobdan oluĢur (ġekil 1.2 ve
ġekil 1.3). Bunlardan sağ lop; lobus kranialis, lobus medius, lobus kaudalis ve lobus
accessorius olmak üzere dört küçük loba bölünür. Sol lop ise lobus kranialis ve lobus
kaudalis olarak iki ayrı loba ayrılmıĢtır. Sol lobus kranialis bir fissura ile pars
kranialis ve pars kaudalis olarak ikiye ayrılmıĢtır. Loblar birbirlerinden derin
fissuralarla ayrılır sadece bronĢlar ve damarlar ile birbirlerine bağlanmıĢlardır (ġekil
1.4 ve ġekil 1.5). Bundan dolayı loblar arasındaki bu zayıf bağlantı kedi ve
köpeklerde lob torsiyonlarına neden olmaktadır (Dursun, 2002).
ġekil 1.2. Köpekte Toraks ve Torasik Yapıların Sol Lateral Görüntüsü. (Popesko, P, 1977).
3
ġekil 1.3. Köpekte Toraks ve Torasik Yapıların Sağ Lateral Görüntüsü (Popesko, P, 1977).
4
ġekil 1.4. Köpekte sağ ve sol akciğer lobları (Popesko, P (1977).
Mediastinum, iki pleura kesesi arasında yeralan bir bölümdür. Önde apertura
torasis kranialis, üste kollumna vertebralis, altta sternum, her iki yanda da pleura
mediastinalis ile sınırlıdır ve pleural boĢluğu sağ ve sol olmak üzere ikiye böler.
Mediastinum; kranial, medium ve kaudal olmak üzere üç bölüme ayrılır.
5
ġekil 1. 5.Köpeklerde Akciğer Loblarının Medialden Görüntüsü (Popesko, P, 1977).
Mediastinum kraniale, apertura torasis cranialisten kalbin ön kenarına kadar
uzanır. Dorsal ve ventral olmak üzere ikiye ayrılır. Dorsal kısımda trakea ve hemen
trakeanın dorsalinde seyreden özefagus bulunur. Trakeanın altında
tr.brachiocephalicus, a. carotis communis’ler, a. subclavia’lar, biraz sağda ve daha
altta v. cava cranialis ve onu oluĢturan damar kökleri, Inn. mediastinales craniales,
n.vagus, n. larygeus recurrens, n. phrenicus ve sempatik sinirin kardiak iplikleri
6
bulunur. Mediastinum craniale’nin ventral kısmında ise gençlerde timus bulunur
(Dyce, 2002; Dursun, 2002).
Mediastinum mediale dorsal ve ventral olmak üzere iki kısma ayrılır.
Dorsalde trakea, özefagus ve kalpten giren ve çıkan damarlar bulunur. Mediastinum
mediumun alt kısmında kalp ve perikardium yeralır. Kalbin apeksi sternuma bağlıdır.
Basis cordis toraks boĢluğunun üst 1/3’ü ile orta 1/3’ünün birleĢimine yer alır. Basis
cordisin solunda n. phrenicus, sağında v. azygos dextra ve v. cavaların son kısımları
yer alır (Dyce, 2002; Dursun, 2002).
Mediastinum caudale kalbin arkasındadır. Kalp, radix pulmonis ve diyafram
arasında yer alan üçgen Ģeklinde bir alandır. Radix pulmonis’ten diyaframa uzanan
lig.pulmonale ile dorsal ve ventral olarak iki kısma ayrılır. Dorsalde aorta thorasica,
v.azygos ve ductus thorasicus vardır. Ventral kısım dar ve küçüktür. Perikardium ve
diyafram arasındadır. En önemli anatomik oluĢum olarak n. phrenicus’u kapsar
(Dyce, 2002; Dursun, 2002).
Torasik kanal, sisterna Ģili den doğan ve lenfin venöz sisteme dönüĢünü
sağlayan büyük bir lenf damarıdır. Torasik kanal anatomisi türler arasında farklılık
gösterir. Genellikle tek bir kanal olarak baĢlar, bronĢlara ayrılarak devam eder.
Torasik kanal köpeklerde toraksın kaudalindeyken orta hattın sağında bulunur ve
yaklaĢık 5. intercostal aralık düzeyinde sol tarafa geçer (Dyce, 2002).
1.2. Pleural BoĢluğun Anatomisi
Pleural boĢluk, subserozal bir endofasia tarafından sarılmıĢtır. Bunun dıĢında torasik
kaslar, kemiksel yapılar, ligamentler tarafından torasik boĢluk Ģekillendirilir (Sisson,
1975; Miller, 1979).
Pleura; akciğerleri, torasik duvar ve mediastinumu saran seröz bir
membrandır. Pleura, torasik boĢluğu sağ ve sol olmak üzere iki eĢit yapıya ayırır ve
bir pleural boĢluk oluĢturur (Evans, 1979; Alkan, 1993; Dyce, 2002; Cohn, 2010)
(ġekil 1. 6).
7
Her iki pleural boĢluk (cavum pleurae), yassı mezotelial hücreler tarafından
oluĢturulan bir sıvı ihtiva eder, kapillar bir film gibi torasik boĢluğu sarar ve bu
oluĢturulan sıvı yaĢam için büyük bir öneme sahiptir. Bu sıvı akciğerleri saran
visseral pleura veya pulmoner pleura ile torasik duvarı saran parietal pleura arasında
bulunur. Ekspirasyon ve inspirasyon anında akciğerlerin rahat hareket etmesini
sağlar (Evans, 1979; Ludwig, 2010).
Sağ pleural boĢluk, sol pleural boĢluğa göre daha geniĢ bir alana sahiptir.
Çünkü sol pleural boĢlukta ek olarak postkardial mediastinal duvar bulunmaktadır.
Sağ ve sol pleural boĢluk birbirleriyle iliĢki halinde değildirler (Evans, 1979).
Parietal pleura, torasik duvarı saran pleuradır. Kostal, mediastinal ve
diyaframatik parietal pleura adı verilen üç bölümden oluĢmaktadır.
Kostal pleura (pleura costalis) torasik boĢluğun lateral duvarını iç yüzeyini
saran pleuradır. Ġnterkostal kasları örter ve elastik bir yapıya sahiptir. Pleura costalis
göğüs boĢluğunu sınırlayan duvar ya da organların birinden diğerine geçiĢinde bir
takım recessusları oluĢturur. Bunlara recessus pleurales denir. Bu recessustan biri
pleura costalis ile pleura diaphramaticus arasındadır. Dar fakat uzun olan bu recessus
costodiaphramaticus ismi verilir. Pleura costalis’in lumbal vertebraların
baĢlangıcında diyafram üzerine atlamasıyla recessus lumbodiaphamaticus Ģekillenir.
Pleura costalis ile pleura mediastinalis arasındaki çıkmaza recessus
costomediastinalis, pleura mediastinalis ile pleura diaphramatica arasındakine ise
recessus mediastinodiaphramaticus sinister denilmektedir (Dursun, 2002; Dyce,
2002).
Pleura diaframatika, pleuranın, diyaframın torasik boĢluğa dönük yüzünü
örten bölümüdür. Diyaframın tendinöz olan orta kısmına sıkıca yapıĢır (Dyce, 2002).
Mediastinal pleura yine 4 bölümde incelenebilir. Bunlar ventral, kranial
(preperikardial), orta (perikardial) ve kaudal (postperikardial) dır (Dursun, 2002).
Ventral mediastinal pleura (pleural mediastinalis ventralis), özellikle yaĢlı
köpeklerde daha esnek bir yapıdadır ve torasik giriĢten diyaframa kadar uzanır.
8
Ventral mediastinal pleuranın kranial kısmı dorsalde, perikardial mediastinal pleura
olarak devam eder. Genç köpeklerde timus bezinin ventral kısmını örter. Bütün
köpeklerde internal torasik damarlar, transversus torasik kaslarda gözden
kaybolmadan önce bu pleura kısmı üzerinde bilateral olarak bir çıkıntı halinde
izlenebilir (Dyce, 2002).
Ventral mediastinal pleuranın kranial kısmının kalınlığı Beagle boyutundaki
köpeklerde 1 cm’nin üzerine çıkabilir. Ventralde 3 ile 6. sternebral bağlantıya kadar
uzanır. Dorsalde mediastinal pleura, perikardiumu örter (Dyce, 2002).
Ventral mediastinal pleura kalbin kaudaline doğru geniĢler. Ventralde
6.sternal segmentin kaudaline yapıĢır. Dorsalde ise diyaframa yapıĢmaktadır
(Dursun, 2002).
Kranial mediastinal pleura, genç köpeklerde oldukça büyük gözlenen timusun
büyük bir bölümünü örtmektedir. YaĢlı köpeklerde ise timus, yağlı bir bez ve
damarlar kalıntısı olarak izlenmektedir (Dursun, 2002).
ġekil 1. 6. Pleural BoĢluk ve Pleuranın Anatomisi. (Losonsky, JM ve Prasse, KM 1978 ).
9
1.3. Pleural Hastalıklar
Kedi ve köpeklerde pleural boĢluk hastalıkları; pnömotoraks, pleural efüzyon,
tümöral oluĢumlar veya diyaframatik hernialar gibi pleural boĢluğu dolduran
lezyonlardan oluĢmaktadır (Padrid, 2000; Siverstein 2010). Pleural boĢluğa anormal
Ģekilde dolan hava, sıvı ya da yumuĢak doku genellikle pleura kökenli değildir. Bu
hastalıklar, akciğer paranĢiminden köken alır ya da primer sistemik hastalıklarda
Ģekillenir. Altında yatan neden ne olursa olsun, pleural boĢluğa hava ya da sıvı
dolması, hasta için yaĢam tehlikesi oluĢturmaktadır (Padrid, 2000).
1.3.1. Pnömotoraks
Atmosfer basıncıyla iliĢkili olarak pleural boĢlukta, akciğerlerin ĢiĢkin kalabilmesi ve
respirasyonun gerçekleĢebilmesi için negatif bir basınç vardır. Pleural boĢluktaki bu
negatif basınç, inspirasyon anında hava yollarının açık kalabilmesi için önemli bir rol
oynar. Bunun önemi herhangi bir nedenden dolayı pnömotoraks oluĢtuğunda daha da
fazla anlaĢılır. Pnömotoraks bir nedenden dolayı pleural boĢluğa serbest hava
dolması ve boĢlukta pozitif bir basınç oluĢup negatif basıncı ortadan kalkması
anlamına gelir. Bu durumda akciğerler yeteri kadar geniĢleyemezler (Padrid, 2000).
Pnömotoraksın en yaygın nedeni travmadır (Padrid 2000; Monnet, 2003).
Yüksekten düĢme veya araba kazalarında sıklıkla karĢılaĢılır. Diğer nedenler ise
toraks duvarını penetre eden yaralanmalar, enfeksiyona bağlı akciğer rupturları,
primer veya metastazik tümörler ve konjenital bullalardır (Dallman, 1988). Travma
Ģekillenip toraks duvarı penetrasyona uğradığında, duvardaki zarara uğramıĢ
kısımdan torasik boĢluğa doğru tek yönlü bir hava geçiĢi olur. Hava sadece
inspirasyon anında torasik boĢluğa geçer. Bu anormal geçiĢ, torasik boĢlukta
atmosferik basınçtan daha fazla bir basınç oluĢmasına neden olur. Bu olay
“pnömotoraks tansiyonu” olarak adlandırılır. Bir an önce sağaltım yapılmaz ise bu
durum ölümcül olabilir (Padrid, 2000).
10
Spontanöz pnömotoraks, herhangi bir travmaya maruz kalmadan
kendiliğinden Ģekillenen pnomötoraks oluĢumlarıdır (Bright, 1981; Yoshioka, 1982;
Kramek, 1987; Holtsinger, 1993). Köpeklerde spontanöz pnömotoraksın en önemli
nedeni ruptura uğrayan pulmoner bullalardır (Bourdrieau, 1985; Monnet, 2003).
1.3.2. Solid Doku Lezyonları
Pleural boĢluğun solid dokuyla dolmasını genellikle kranial mediastinal kitleler
(CMM) ve diyaframatik herniadan kaynaklanır. Mediastinal tümörler sıklıkla
malignant niteliktedir. Diyaframatik hernialar konjenital ya da abdominal travmalar
sonucunda oluĢabilir. Kedilerde daha çok toraksın sağ tarafında herniasyon
izlenilmektedir (Padrid, 2000).
1.3.3. Pleural Efüzyon
Pleural boĢluk içerisine, her çeĢit sıvının anormal derecede birikmesi olayına pleural
efüzyon denir (Suter 1983; Temizsoylu, 1999).
Pleural boĢlukta biriken sıvılar, yangısal hücreleri içerdiklerinde eksudat,
içermediklerinde transudat ya da çekirdekli hücre sayılarına göre modifiye transudat
olarak isimlendirilmektedirler (Suter, 1883; Kowalewich, 1993; Steyn, 1993; Thrall,
1994; Temizsoylu, 1999; Monnet 2003).
1.4. Pleural Sıvının Fizyolojisi
Visseral ve parietal pleura arasında 10 kg’lık bir köpekte yaklaĢık 2.4 - 3 ml sıvı
bulunur (Agostoni,1972; Padrid, 2000). Kediler için bu miktar bildirilmemiĢtir.
Torasik duvar ile akciğer arasında kalan bu sıvı akciğerin ekspirasyon ve inspirasyon
anında pleural yüzeyler arasındaki kayganlığı sağlar ve akciğerlerin torasik duvara
temasını engeller (Monnet, 2003).
11
Parietal pleuradaki damarlarda, permabilitenin yüksek olması düzenli olarak
pleural sıvının oluĢmasını sağlar, bu dinamik sıvının oluĢumu ve absopsiyonu
Starling Kanunları (ġekil 1.7) ile sağlanmaktadır (Agostoni, 1972; Black, 1972;
Miserocchi, 1997; Monnet, 2003).
Parietal pleurayı besleyen sistemik kapillar damarlardaki hidrostatik basınç
+30 cmH2O’dur. Pleural sıvının hidrostatik basıncı ise -5 cmH2O’dur. Net hidrostatik
basınç 35 cmH2O olup sıvının parietal pleuradan pleural boĢluğa geçiĢini sağlar.
Sıvının parietal pleuradan pleural boĢluğa geçiĢi pleural sıvının yaklaĢık 8 cmH2O
olan kolloid ozmotik basıncı ile sağlanmaktadır. Ancak kapillar damarlardaki kolloid
ozmotik basınç zıt yönde çalıĢmaktadır. Sonuç olarak sıvının parietal pleuradan
pleural boĢluğa geçmesini arttıran net basınç 9 cmH2O dur. Diğer taraftan visseral
pleurayı besleyen pulmoner kapillarlardaki hidrostatik basınç yaklaĢık olarak 11 cm
H2O olup visseral pleura ile pleural boĢluk arasında 16 cmH2O luk bir net hidrostatik
basınca neden olur. Pleural boĢluktan sıvının emilmesini sağlayan net kolloid
ozmotik basınç 26 cmH2O’da kalır. Bu nedenle 10 cmH2O olan net basınç, pleural
boĢluktaki sıvının visseral pleura tarafından absorbsiyonuna yardımcı olur. Böylece
fizyolojik koĢullarda pleural sıvı parietal pleura tarafından oluĢturulur ve visseral
pleura tarafından emilir. Pleural sıvının seviyesi azaldığı zaman pleuranın esneme
yeteneği sayesinde pleural sıvının hepsinin absorbsiyonu engellenmiĢ olur. Bu
sayede pleural sıvı için gerekli olan yer değiĢtirme olayı sağlanmıĢ olur (Agostoni,
1972; Black, 1972; Monnet, 2003).
Pleural sıvı ile birlikte protein de pleural lenf damarlarından emilir (Agostoni,
1972; Black, 1972; Slatter D, 2003 ). Pleural sıvının protein konsantrasyonunda artıĢ
olduğunda lenfatik drenaj daha fazla önem kazanır, çünkü pleural sıvının kolloid
ozmotik basınç artıĢı pulmoner kapillarları tarafından sıvının emilimini azaltır.
Pleural boĢluktaki lenfatik dolaĢım normal akciğer hareketleri ile arttırılır (Monnet,
2003).
12
ġekil 1. 7. Pleural Sıvı OluĢum ve Absorbsiyon Fizyolojisi (Ludwig, L.L ve ark 2010).
1.5. Pleural Efüzyonun Patofizyolojisi
Pleural efüzyon, konjestif kalp yetmezliğinde (CHF) olduğu gibi sistemik ve pleural
kapillar hidrostatik basıncın artması, hipoalbuminemide olduğu gibi plazma onkotik
basıncın azalması, yangı durumlarında olduğu gibi kapillar permabilitenin artıĢı veya
lenfatik obstruksiyon ve disfonksiyondan kaynaklabilen, pleural boĢluğa anormal bir
Ģekilde sıvı dolma olayıdır. Bunlara ek olarak travma, koagulopati ve tümörden ya da
yangıdan kaynaklanan damar hasarları sonucunda hemotoraks adı verilen hemorajik
pleural efüzyon da Ģekillenebilir (Noone, 1985; Boggs, 1995; Ludwing, 2010).
Vaskülitis nedeniyle vasküler permabilite ve lenfatik dolaĢımındaki
değiĢimler, genellikle konsantrasyonu >3.0 g/dL olan yüksek protein içerikli bir
pleural sıvının oluĢmasına neden olur. Artan vasküler permabilite nedeniyle
histamin, bradikinin gibi kimyasal mediatörler salınır. Kedi ve köpeklerde vaskülitis,
üremi, pankreatitis, bakteriyel, viral veya fungal pnömoni ve Sistemik Lupus
13
Eritromatozis (SLE) gibi immun sistem hastalıklarında da Ģekillenebilir (Monnet,
2003).
Torasik kanal obstruksiyonuna neden olan neoplastik oluĢumlarda, pleura
kalınlaĢmasına neden olan yangılarda ve sağ konjestif kalp kökenli lenfatik
hipertansiyonda, pleural sıvı ve proteinin lenfatik drenajı azalır (Ludwig, 2010).
DüĢük proteinli bir pleural efüzyon sıvısı oluĢtuğunda genellikle kalp,
karaciğer ve böbrek hastalıkları akla gelmelidir. Örneğin sağ konjestif kalp
yetmezliğinde parietal kapillar hidrostatik basınç ve dolayısıyla sıvı oluĢumu artar.
Sol konjestif kalp yetmezliğinde ise visseral kapillar hidrostatik basınç artar ve sıvı
absobsiyonu azalır. Hipoproteinemide azalan kapillar kolloid ozmotik basınç
yüzünden sıvı üretimi artarken sıvı emilimi azalır (Monnet, 2003; Nelson, 2005).
Bazen pleural efüzyon; hemotoraks, Ģilotoraks, diyaframatik hernia ya da
karaciğer hastalıklarında olduğu gibi pleural kökenli olmayabilir (Barnhard, 1996;
Cook, 1996; Borenstein, 2004).
1.6. Pleural Efüzyonun Etiyolojisi
Pleural efüzyon, pleural sıvının normalinden fazla üretilmesinden ya da oluĢan
sıvının visseral pleura kapillalarından emilmemesinden kaynaklanır. Efüzyon oluĢma
mekanizması pleural efüzyonun patofizyolojisinde anlatılmıĢtır. Efüzyona neden
olan hastalıklara göre pleural boĢluğa farklı karakterlerde sıvılar toplanır. OluĢan sıvı
karakterleri ve efüzyonun altında yatan muhtemel hastalık grafiği Çizelge 1’de
verilmiĢtir (Monnet, 2003).
1.6.1. Hidrotoraks
Hidrotoraks, pleural sıvı oluĢumu ve absorbsiyonundan sorumlu olan Starling Yasası
dengesinin bozulması sonucu, pleural boĢluğa normalinden fazla oranda transudat
14
karakterde sıvı birikmesidir (Prasse, 1976, Cantwell, 1983; Noone, 1992).
Hipoproteinemi, kapillar ozmotik basıncı azaltır ve pleural boĢluktaki sıvının
absorbsiyonu azalır. Hidrotoraksa neden olan hipoproteinemi durumlarında asites ve
generalize ödem de gözlemlenebilir (Silverstein, 2010). Protein kayıplı nefropati,
protein kayıplı enteropati, karaciğer yetmezlikleri ve beslenme bozuklukları
hipoproteinemiye neden olabilir (Monnet, 2003).
Sağ taraflı, sol taraflı ya da biventriküler konjestif kalp yetmezliklerinde
pulmoner ya da sistemik kapillar hidrostatik basınç bozulduğundan dolayı
hidrotoraks Ģekillenir (Bovee, 1970; Gruffydd-Jones, 1978; Monnet, 1995; Walker,
2000). Sağ konjestif kalp yetmezliklerinde hem pleural hem de peritoneal efüzyon
Ģekillenebilir (Steyn, 1993). Sağ taraflı konjestif kalp yetmezliklerinde pleural sıvı
üretimi artarken, sol taraflı konjestif kalp yetmezliklerinde sıvı absorbsiyonu azalır.
Perikardial efüzyonlarda da pleural boĢlukta transudat karakterde sıvı toplanabilir
(Monnet, 2003). Kedilerde pleural efüzyonun % 53’ü perikardial hastalıklardan
kaynaklandığı belirtilmektedir (Rush, 1990).
Hidrotoraks; akciğer lobu torsiyonları, diyaframatik hernia sonucu Ģekillenen
karaciğer inkarserasyonları veya kaudal vena kava oklüzyonları gibi venöz ve
lenfatik dolaĢımın obstruksiyona uğradığı durumlarda da Ģekillenebilir. Böyle oluĢan
hidrotorakslar organ kapsullasından sızarak Ģekillenirler (Lord, 1972; Claveau, 1973;
Creighton, 1975; Lord, 1980; Malik, 1990; Cook, 1996).
1.6.2. Pyotoraks
Pleurada bir yangı oluĢtuğunda bu sıvının karakteri kuru, serofibrinöz,
pyogranulomatöz ya da purulent olabilir. Kuru pleuritisler bakteri, virus ya da
travmadan kaynaklanabilir. Kuru pleuritisin tanısını koymak için klinik bulgular
önem taĢımaktadır. Ġlerlemeyen bir öksürük, hızlı ĢekillenmiĢ bir solunum
yetmezliği, beli belirsiz bir göğüs ağrısı ve oskültasyonda pleural yapraklarının
birbirine sürtmesinin duyulması ile kuru pleuritisten Ģüphelenilebilir (Owens, 1995).
15
Serofibrinöz pleuritis, Infeksiyöz kanin hepatitis (ICH), kanin leptospirozis,
kanin distemper (CDV), kedi ve köpeklerde bakteriyel pnömoniler, kedi ve köpekte
viral kaynaklı alt solunum yolu enfeksiyonlarında gözlemlendiği rapor edilmektedir
(Tomlinson, 1980; Monnet, 2003). Kedilerde Aelurostrongylus ve köpeklerde
Spirocerca lupi gibi parazitik hastalıklar da genellikle serofibrinöz karakterde bir
pyotoraksa neden olurlar (Miller, 1984). Bilier sistem ve diyafram rupturları, kanin
tüberkülozunda da bu karakterde bir efüzyon gözlenebileceği belirtilmektedir
(Robins, 1977; Liu, 1980; Barnhart 1996).
Pyogranulomatöz pleuritis genellikle Feline infeksiyöz peritonitis (FIP)’te
gözlemlenmektedir (Creighton, 1975; Monnet, 2003). Efüzyon, viral etkenin bütün
seröz mebranlarda vaskülitise yol açmasından kaynaklanır. Hastalık genelde asites ve
üveitis ile birlikte seyreder. Pyogranulomatöz efüzyonlarda eĢit sayıda nötrofil ve
makrofaj hücreler gözlemlendiğinde, mantar hastalıkları ya da yabancı cisim
reaksiyonları düĢünülebilir (Mertens, 2005).
Pyotoraks pleural boĢluğa septik eksudat toplanması olarak tanımlanmaktadır
(Light, 1994; Bauer, 1995; Piek, 2000). Pyotoraks, diğer isimleriyle purulent
pleuritis; empiyem, bakteriyel veya fungal sepsislerin sonucu olarak oluĢur
(Withrow, 1975; Holmberg, 1979; Tomlinson, 1980). Toraks duvarını penetre eden
ısırık yaralarında, ilerlemiĢ bakteriyel pnömonilerde, diskonspondilitisin bir sonucu
olarak, pulmoner neoplazilerde, yabancı cisim göçleriyle, özefagus perforasyonuyla
ve hematojen yayılımla pyotoraks Ģekillenebilir (Cohn, 2010). Kedilerde pyotoraks
oluĢumlarının büyük kısmı ısırık yaralarından kaynaklanır (Fellenbaum, 1972;
Ludwig, 2010) Av köpeklerinde ise pyotoraksın en büyük nedeni yabancı cisim
göçleridir (Monnet, 2003).
Köpeklerde, pyotoraks Ģekillendiğinde, Fusobacterium ve
Nocardiaasteroidesen fazla izole edilen bakterilerdir. Kediler de ise en fazla
Pasteurella multocida görülür (Tomlinson, 1980; Ludwig, 2010). Diğer izole edilen
bakteriler, Chilamydia psittaci, Salmonella, Actinomyces spp, Streptococcus spp,
E.Coli, Staphylococcus spp, Bacteriodes ssp, Klepsiella ssp, Proteus ssp,
Corynebacterium ssp, Enterobacter ssp, Pseudomonas ssp, Spirochetes, Aspergillus
16
ssp ve Criptococcus’dur (Withrow, 1975; Armstrong, 1980; Tomlinson, 1980;
Hawkins, 1986; Walker, 2000).
Pleuritis ve pyotoraks genellikle gizlice ilerler ve durum ciddileĢinceye kadar
belirti vermezler. Hastada sistemik bir enfeksiyon varmıĢcasına anoreksi, kilo kaybı,
durgunluk ve ateĢ gözlemlenir. Respiratorik distres dikkat çekici bulgudur. Böyle
durumlarda ancak radyografik bulgular ıĢığında pleural efüzyon tanımlanır (Monnet,
2003).
1.6.3. ġilotoraks
ġil, sindirilen gıdalardan lenf damarları tarafından absorbe edilen süt benzeri yağsal
bir sıvıdır. Lenf sıvısı ve trigliserid damlacıları (Ģilomikron) içerir. ġilotoraks; Ģilin,
sisterna Ģili-torasik kanal sisteminden pleural boĢluğa geçiĢi anlamına gelir (Monnet,
2003; Mertens, 2005). Sisterna Ģili, lumbar ve mezenterik lenfatik damarlardan gelen
lenfin depolandığı uzun bir kesedir (Dursun, 2002). ġilotoraks, hepatik lenf
yapımının artması nedeniyle lenfatik akımın artıĢından, venöz sistemde lenfatik
drenajın azalmasından ya da her ikisinden de kaynaklabilir. Hastalık sürecinde;
hastalık sistemik venöz basıncın artıĢına neden olur ve bunun sonucu olarak sağ kalp
yetmezliği Ģekillenebilir. ġilotoraks köpeklerde daha yaygın olduğu rapor edilmesine
rağmen kedilerle ilgili de yayınlar vardır (Graber, 1965; Glennon, 1987; Fossum,
1986; Fossum, 1991).
Kedilerde feline Lökemi Virüsü (FeLV) ve Kedi Aids (FIV) hastalıklarının
sürecinde Ģilotoraks oluĢabilir. ġilöz sıvının, dilatasyon Ģekillenen fakat perforasyona
uğramayan torasik lenf damarlarından sızdığı düĢünülmektedir. ġilotoraks intestinal
ve generalize lenf hastalıklarında da oluĢabilir (Fossum, 1986).
Kedi ve köpeklerde Ģilotoraksın etiyolojisini anlamak oldukça güçtür.
Hayvanlarda Ģilotoraks, lenfatik akıĢı engelleyen veya lenf basıncını arttıran
hastalıklarda oluĢmaktadır. Bu hastalıklar; kardiyomyopati, perikardial efüzyon,
fallot tetralojisi, triküspit displazisi, kor triatrium dexter, dirofiloria immitis gibi kalp
17
hastalıkları, lenfoma ve tymoma gibi kranial mediastinal kitleler, fungal
granulomalar, venöz trombus ve kongenital torasik kanal hastalıklarıdır (Fossum,
1986; Fossum, 1991; Meadowns, 1994; Gelzer, 1997). Etiyolojik açıdan tanısı konan
bir çok olguda, sağaltımı için Ģilotoraksa neden olan bu hastalıkların öncelikle
sağaltımına dikkat edilmelidir. ġilotoraksın gerçek nedeni anlaĢılana kadar
torakosentez yapmak klinik bulguları hafifletmektedir. Fakat birçok olguda
Ģilotoraksın gerçek nedeni belirlenememektedir ve idiopatik Ģilotoraks olarak
tanımlanmaktadır (Fossum, 2004; Silva, 2011).
Travma da kedi ve köpeklerde çok yaygın olmasa da Ģilotoraksa neden olur.
OluĢan travma torasik kanal rupturuna yol açabilir (Noone, 1985; Fossum, 1986;
Birchard, 1988a).
ġilotoraks, her köpek ve kedi ırkında meydana gelmesine rağmen Afkan
Tazıları, Shiba Inu, Siyam ve Himayala gibi doğu kökenli köpek ve kedi ırklarının
predispozisyonu vardır. Afkan Tazılarında orta yaĢlarda Ģilotoraksa daha sık
ratlanırken Shiba Inularda ise bir yaĢın altındakilerde görünme sıklığının daha fazla
olduğu bildirilmektedir (Fossum 1986; Mertens, 2005). BaĢka bir çalıĢmada ise
hastalığın, neoplazilere bağlı olarak yaĢlı hayvanlarda gençlere göre daha sık
rastlandığı rapor edilmektedir (Ludwig, 2010). Herhangi bir cinsiyet predispozisyonu
ile ilgili yayına rastlanılmamıĢtır.
1.6.4. Neoplazik efüzyon
Neoplazik efüzyon, primer veya metastazik neoplazilerle iliĢkilidir. Neoplazik ya da
non-neoplazik efüzyon olup olmadığını anlamak zor olabilir. Lenfosarkoma,
pulmoner karsinoma, metastazik karsinoma ve hemanjiosarkoma, neoplazik
efüzyona en sık neden olan neoplazi türleridir (Reif, 1974). Bunun dıĢında
mesotelioma, lenfoma, multiple myeloma da pleural efüzyona neden olabilir.
Neoplazik süreçte efüzyonun karakteri genellikle hemorajiktir (Mertens, 2005).
18
Mezoteliomalar; pleura, perikardium ve peritoneumdaki mezotel
hücrelerinden köken alırlar. Malignant ve bening karakterde olabilir. Mesoteliomalar
histolojik olarak fibröz veya epiteliyal kaynaklıdır. Insanlarda her iki karakterde aynı
sıklıkla karĢılaĢılmasına rağmen, köpeklerde pleural meoteliomalarda epiteliyal
karaktere daha sık rastlanır. Akciğer, myokardium, trakeabronĢial lenf nodülleri gibi
diğer intratorasik organlara metastaz yapabilir. Bu tümör nadir de olsa diyaframa
penetre olarak abdominal boĢluğa yayılıp metastaz yapabilir (Mertens, 2005).
Mezoteliomaları pleural efüzyon sıvı örneği analizleri ile belirlemek, sıvıda
neoplazik ya da reaktif mezotelial hücreleri görmek zor olduğundan dolayı oldukça
güçtür. Genellikle identifiye etmek için açık cerrahi ya da torakoskopik biyopsi
almak gerekmektedir (Ludwig, 2010).
1.6.5. Hemotoraks
Pleural efüzyon genelde serosanguin karakterdedir. Aslında hemotoraks tanımı
pleural boĢluğa direkt olarak kanın toplandığı durumlarda kullanılan bir
terminolojidir (Monnet, 2003). Hemotoraksın en yaygın nedeni, pulmoner paranĢim
ve interkostal damarlara zarar veren ve kosta kırıklarını içeren torasik travmalardır.
Torakotomi sırasında interkostal arterin laserasyona uğraması sonucu da hemotoraks
Ģekillenebilir. Trombositopeni, warfarin toksikasyonu ve dissemine intervasküler
koagulopatisi (DIC) olan hastalarda genellikle daha sık hemotoraks Ģekillenir
(Weber, 1982). Pulmoner damarlara neoplazik infiltrasyon Ģekillendiğinde
damarlarda ruptur Ģekillenebilir ve spontan hemotoraksa neden olur. Dirofilaria
immitis ve Spirocerca lupi, pulmoner arter ve aortun duvar yapısında değiĢikliliğe
neden olur ve yine ruptur Ģekillendirerek spontan hemotoraks oluĢur (Giles, 1973).
Köpeklerde idiopatik spontan hemotorakslar da bildirilmektedir (Meineke, 1969)
19
1.6.6. Eozinofilik Efüzyonlar
Kedi ve köpeklerde eozinofilik efüzyonların nadir de olsa görüldüğü bildirilmiĢtir
(Cantwell, 1983; Miller 1984; Fossum, 1993). Eozinofilik efüzyonun tanısı ancak
efüzyon sıvısında lökositlerin %10’dan fazlası eozinofil olduğu durumlarda
konulabilir. Köpeklerde eozinofilik efüzyonlar dirofilaria, sistemik mastositozis,
interstisyel pneumoni ve dissemine eozinofilik granulomatozisle Ģekillenir 14 olgu
üzerinde yapılan retrospektif bir çalıĢmada eozinofilik efüzyonlar; toraks travması,
pneumotoraks, neoplazi, konjestif kalp yetmezliği ve hipersensitivite durumlarıyla
iliĢkilendirilmektedir (Fossum, 1993).
Çizelge 1.1. Pleural Sıvı Karakterleri ve Efüzyonu OluĢturan Hastalıklar (Nelson, L.N (2010).
20
1.7. Pleural Efüzyonda Tanı
Pleural efüyonun nedeninin ve Ģekillenen sıvı tipinin tanısı için, klinik bulgulara,
radyografik, ultrasonografik, torakoskopik görüntülemelere ve efüzyon sıvısının
laboratuvar analizlerine ihtiyaç duyulmaktadır (Ludwig, 2010).
1.7.1. Klinik Bulgular
Pleural efüzyonda klinik belirtiler; biriken sıvı miktarına, sıvının birikim hızına,
sıvının etiyolojisine ve komplikasyonlara göre faklılık gösterir (Suter, 1983; Suter,
1984) Pleural sıvı, pleural boĢlukta biriktikçe akciğer geniĢlemesi azalmaya baĢlar ve
buna bağlı olarak kan gaz dengesinin bozulması gözlemlenir. Fakat bu klinik belirti,
efüzyona neden olan hastalık çok ilerlediği ve efüzyonun arttığı durumlarda kendini
gösterir (Monnet, 2003).
Pleural efüzyonu olan hayvanlarda dispne en sık görünen klinik belirtidir.
Hastalığın akut döneminde hasta sahibi bu Ģikayetle hayvanını veteriner hekime
getirir. Dispne genellikle geciken ekspirasyon ve zorlu bir inspirasyonla dikkati
çeker. Hayvanlar yatmak istemezler ve baĢlarını, boyunlarını yüksek bir pozisyonda
ileriye doğru uzatırlar. Diğer klinik belirtiler açık ağız solunum, siyanoz ve
taĢipnedir. Köpekler ve kedilerde pleural efüzyon kronikleĢtiğinde klinik belirti
olarak sadece öksürük izlenebilir ve bu yüzden medikal sağaltıma yanıt alınamayan
bir öksürüğün varlığında pleural efüzyon yönünden değerlendirilmelidir (Ludwig,
2010). Öksürme, kardiomyopatilerde oluğu gibi efüzyona neden olan irritasyonun bir
sonucu da olabilir. Diğer oskültasyon bulguları muffle kalp yani baskılanmıĢ kalp
sesi, akciğer sesleri ve torasik perküsyonda matlık dikkati çeker (Rush, 2002).
Obezite, perikardial efüzyon, pleural efüzyon, diyafram fıtıkları, hipovolemi ve
anfizem de kalp seslerini baskılayabilir ve bundan dolayı muayenede bunlara dikkat
edilmelidir (Prosek, 2010).
Perikardial efüzyon ile birlikte kardiak tamponatda ĢekillenmiĢse kalpte
belirgin bir mürmür de dikkati çeker (Tidholm, 2010). Pleural efüzyonun altında
21
yatan nedenlerle iliĢkili olarak, ateĢ, kilo kaybı, anoreksi, depresyon, siyanoz, kalp
mürmürü, aritmi, peritoneal efüzyon, perikardial efüzyon ya da Horner Sendromu
gibi klinik belirtiler de ortaya çıkabilir (Mertens, 2005). Pleural sıvının
uzaklaĢtırılmasına rağmen solunum güçlüğü gözlenen hastalarda pnömoni ya da
fibrozis pleuritis gibi pleural ve pulmoner paranĢimal hastalıklardan Ģüphelenilebilir.
Fibroz pleuritisi bulunan hastalarda pleura diffuz olarak kalınlaĢır ve akciğerin
geniĢlemesi kısıtlanır. Fibrozis pleuritis hem kedide hemde köpeklerde genelde
Ģilotoraksa neden olur ve bunun nedeni tam olarak bilinememektedir (Fellenbaum,
1972; Forrester, 1991).
Pleural efüzyon Ģüphesi olan hayvanlarda hastalığın tanısında hasta pulmoner
ve kalp hastalıkları yönünden değerlendirilmelidir. Torasik oskültasyonda kalp ve
akciğer seslerinde ventrale yani sternuma doğru gidildikçe azalma meydana gelebilir.
Torasik perküsyonda dorsalde normal sesler, ventralde sıvının var olduğu yerde ise
mat ve azalan sesler dikkati çeker. Mürmür izlenen hastalarda genelde altta yatan
neden kalp kökenlidir. Böyle hastalar juguler ven nabzı yönünden de
değerlendirilmelidir (Monnet, 2003).
1.7.2. Radyografik Değerlendirme
Radyografi, pleural efüzyonun tanısı için en çok kullanılan görüntüleme yöntemidir
ve efüzyonun Ģiddeti hakkında detaylı bilgi sağlar (Suter, 1984; Barber, 1986; Steyn,
1993). Ama efüzyonun nedeni genellikle radyografi ile belirlenemez (Suter, 1984).
Pleural efüzyonun ilk oluĢmaya baĢladığı zaman herhangi bir klinik semptom
gözlenmeyebilir. Hayvan solunum zorluğu çekmiyorsa, yani pleural efüzyonun ilk
dönemlerinde ise, torasik radyografi erken tanı için önemlidir. Respiratorik distresi
Ģiddetli olan hastalarda, ventro-dorsalden daha ziyade dorso-ventral ve ayakta iken
latero-lateral pozisyonlarda radyografi almak daha az strese neden olur. Pozisyon
verilirken hasta çok zorlanmamalı ve gerekirse oksijen ile solunum desteklenmelidir
(Suter, 1984). Çünkü radyografi çekimi sırasında hayvanlar ölebilir.
22
Normal pleura, genellikle radyografik olarak görülmez. Pleural kalınlaĢma
radyografik olarak farkedilebilir ve pleural efüzyon ile karıĢabilir. Pleural efüzyon,
torasik boĢlukta biriken sıvının miktarına bağlı olarak radyografik değiĢikliklere
neden olur. Bu değiĢiklikler sıvının karakterine bağlı olmaksızın her efüzyon tipinde
aynıdır (Thrall, 1994). Pleural efüzyonla ilgili radyografik bulgular, interlober
fisürlerde belirginleĢme, kostofrenik açıda ve lob kenarlarında kütleĢme ve diyafram
ile kalp silüetinde detay kaybıdır (Silverstein, 2010). Pleural kalınlaĢmada bu
radyografik bulgular izlenmez Bazen kalp silüetindeki bu detay kaybı subkardiak yağ
dokusu ile karıĢtırılabilir (Fossum, 1993). Pleural efüzyon torasik yapıların
görüntülenmesini maskeler. Ġntratorasik yapıların detaylı bir Ģeklde
değerlendirilebilmesi için, pleural sıvı uzaklaĢtırılıp uzaklaĢtırılmaz radyografiler
tekrar edilmelidir (Kealy, 2000; Monnet, 2003).
Pleural efüzyonda, sıvının dağılımı ve ağırlığına bağlı olarak üç tip sıvı
birikimi gözlenir.
1. Sıvı pleural boĢluk içerisinde sebestçe hareket eder ve bu hareket sıvının
varlığına bağlı olarak yerçekiminin etkisiyle gerçekleĢir ki buna serbest
pleural efüzyon denilmektedir. Serbest pleural sıvı, daha çok hidrotoraks
ve Ģilotoraksı akla getirir.
2. Trapped (Hapis olmuĢ) pleural efüzyon olarak adlandırıan ikinci tip sıvı,
pleural boĢluk içerisinde atipik tarzda eĢit olmayan bir Ģekilde dağılım
gösterir ve ağırlığının etkisiyle burada hareket eder.
3. Kapsülize pleural efüzyon olarak adlandırılan 3. tipte; pleural boĢluk
içerisinde sıvı yer değiĢtirmeden sabit olarak kalır. Bu tip pleural
efüzyonda sıvı, yüksek oranda fibrin içerir ve kronik bir hastalığı akla
getirir (Suter, 1983, Temizsoylu, 1999).
23
1.7.3. Ultrasonografik Değerlendirme
Son yıllarda ultrasonografik inceleme kalp dıĢı toraks hastalıkların tanısında oldukça
büyük bir önem taĢımaktadır. Kedi ve köpeklerde kalp dıĢı toraks hastalıklarının
tanımlanması ve ultrasonografik değerlendirilmesi ile ilgili yayınlar mevcuttur
(Stowater, 1989; Tidwell, 1998; Reichle, 2000). Ultrason dalgalarının havadan ve
kemik yapılarından yeteri kadar geçememesi, kalp dıĢı toraks hastalıkların
değerlendirilmesini sınırlamaktadır. Sınırlı da olsa interkostal aralıktan ve parasternal
pencereden değerlendirme yapılabilmektedir. Pleural efüzyon oluĢtuğunda
ultrasonorafik inceleme için en iyi akustik ortam sağlanmıĢ olur (St.-Vincent, 1998).
Büyük mediastinal kitleler, periferik akciğer kitleleri ve torasik duvardaki lezyonlar
ultrasonografi ile tanımlanabilirler. Transözefageal ultrasonografi ile köpeklerde
mediastinumun değerlendirilebildiği bildirilmektedir (Hartzband, 1990).
Ultrasonografik inceleme ile atlarda pulmoner pnömoniler (Reimer, 1989; Reimer,
1990) ve mediastinum (Garber, 1994), kedi ve köpeklerde pulmoner tümörler
(Stowater, 1989; Tidwell, 1998) ve mediastinumun (Konde, 1991; Zekas, 2002)
değerlendirilebilmektedir. Ultrasonografik inceleme ile tanımlanan edilen lenfoma ve
tymoma gibi kranial mediastinal kitleler, radyografik bulgularla karĢılaĢtırılmalıdır
(Konde, 1991).
Veteriner hekimlikte ultrasonografi rehberliğinde perkutenöz ince iğne
aspirasyon ve doku biyopsisi pratikte sıklıkla kullanılmaktadır (Reif, 1974).
1.7.4. Torakosentez
Torakosentez, kedi ve köpeklerde pleural efüzyon ve pnömotoraks olgularının tanısı
ve sağaltımı için yapılmaktadır. Geçici göğüs tüpü yoluyla drenaj, aralıklı veya
sürekli ya da her ikisinin kombinasyonları Ģeklinde uygulanabilir (Monnet, 2003).
Torakosentez, ayakta duran ya da sternal pozisyonda yatırılan hastanın 7 ila 9.
interkostal aralığından, sternuma yakın bölümünden gerçekleĢtirilir (Tyler, 1989;
Petrie, 2010) (ġekil 1.8). Az miktardaki efüzyon sıvısını boĢaltmak için transklizan
ya da lokal anesteziye ihtiyaç duyulmayabilir. Fakat çok miktardaki efüzyon
24
sıvılarını boĢaltmak için biri ya da her ikisi de gerekmektedir (Ludwig, 2010).
Laboratuvar incelemeleri için alınan sıvı; total çekirdekli hücre sayısı, total protein
konsantrasyonu ve sitolojik inceleme için EDTA’lı tüpe alınarak muhafaza edilebilir.
Kollesterol, trigliserid, bilirubin, urenitrojen (UN) ve kreatin konsatrasyonu gibi
biyokimsayal analizler için ise kırmızı kapaklı boĢ tüp kullanılır (Tyler, 1989;
Ludwig, 2010).
Kedi ve köpeklerde 18 ya da 20 G’lik ince uçlu kateter ünitesi üç yollu
musluk ile beraber kullanılabilir. Çok yoğun fibrin içeren kompartmanlı efüzyon
sıvılarında ise göğüs tüpü yerleĢtirmek gerekmektedir (Tyler, 1989; Monnet, 2003).
ġekil 1.8. Torakosentez Uygulaması (Nelson, O.L 2010).
1.7.5. Sıvı Analizi ve Farklı Tipte Efüzyon Karakterleri
Pleural sıvı, içerisindeki total protein konsantrasyonu, yoğunluk, total çekirdekli
hücre sayısı (TNCC), hücre tipleri, kollesterol, LDH, glukoz ve pH değerlerine göre
sınıflara ayrılır. Bu sıvı tipleri Light kriterlerine göre değerlendirilmektedir (Çizelge
1.2).
25
Efüzyonların sınıflandırılması ve altında yatan nedenlerin araĢtırılması
amacıyla pleural efüzyonların biyokimyasal parametreleri çalıĢılmıĢtır. Bu çalıĢmalar
sonucunda insan hekimliğinde kesin sonuçlara ulaĢılmıĢtır; ancak veteriner
hekimlikte henüz kesin olarak karakterize edilememektedir. Veteriner hekimlikte
sıkça yapılan analizler; trigliserid, kolesterol, pH, laktat dehirojenaz (LDH) ve
glukoz seviyeleridir. Serum ve sıvı trigliserit konsantrasyonu Ģilotoraksın kesin
tanısında kullanılmaktadır (Fossum, 1986; Ludwig, 2010). Glukoz ve pH ölçümleri
septik efüzyonların tanısında yardımcı olabilir (Mertens, 2005). ÇalıĢmalar
göstermektedir ki kedilerdeki pleural efüzyonlarda glukoz 10 mg/dL ve pH 6.9’dan
az ise bunun nedeni septik efüzyonlardır (Barrs, 2009). Ġnsanlarda glukoz seviyesinin
normalden az olması tübeküloz, romatoid hastalıklar ve peritoneal efüzyonları iĢaret
eder. Kedilerde pleural ve peritoneal efüzyonlar üzerine yapılan bir çalıĢmaya göre
adenozin deaminaz seviyeleri FIP olan kedilerde, olmayanlara göre daha yüksektir
(Hırschberger, 1995).
Ġnsanlarda yapılan çalıĢmalar efüzyonların neoplazik oluĢumlarla iliĢkili olup
olmadığının araĢtırılması esasına dayanmaktadır. Malignant karakterli efüzyonların
pH’sı 7.2’den yüksek olmaktadır. Yukarıda da değinildiği gibi, azalmıĢ glukoz
konsantrasyonları neoplazik hastalıkların varlığını destekler. Malignant ya da benign
karekterli sıvıların ayırıcı tanısında telomeraz enzim aktivitesi değerlendirilmektedir
ve sitolojiyle aynı duyarlılıkta olduğu, ancak daha az spesifik sonuçlar verdiği
bildirilmektedir. Vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) kapiller
permeabiliteyi artırması nedeniyle neoplazik ya da neoplazik olmayan efüzyonların
patogenezinde önemli rol oynadığı düĢünülmektedir. Ancak, VEGF
konsantrasyonunun artıĢı neoplaziler için spesifik olmamakla beraber, yangı ve
enfeksiyöz efüzyonlarda da artıĢ gözlenebilmektedir. (Mertens, 2005). Çok yüksek
VEGF değerleri eksudatif efüzyonlarda görülmektedir. Köpeklerde yapılan bir
çalıĢmada neoplazik ve neoplazik olmayan efüzyonlarda VEGF seviyeleri arasında
bir fark izlenmemektedir (Troy, 2006).
26
1.7.5.1. Transudat
Transudat normal pleural sıvının karakterine benzer yapıdadır. Tipik olarak
yoğunluğu 1.018’ den, total protein kosantrasyonu 3 g/dL’den ve total çekirdekli
hücre sayısı (TNCC) 3 x 109
den azdır (Perman, 1974; Gruffydd- Jones, 1978;
Christopher, 1987; Cantwell, 1995; Monnet, 2003). Açık renkli mezotelial hücreler
dominant olarak bulunur (5-20 μm). Bu mezotelial hücreler genelde tek çekirdeklidir
ama bazen çok çekirdekli mezotelial hücreler de bulunabilir ve neoplastik
hücrelerden ayırt edilmelidir (Prasse, 1976). Makrofaj ve lenfositlerde sıvı içinde
bulunan diğer hücrelerdir. Eğer transudat karakterli efüzyon kronikleĢirse mezotelial
hücreler dejenerasyona uğrar ve pleural boĢluğa nötrofil geçiĢi gerçekleĢtiği
bildiirlmektedir (Perman, 1974; Cantwell, 1995). Total çekirdekli hücre sayısı 5 x
109a yaklaĢırsa ve nötrofiller gözlemlenirse, bu değerler efüzyonun kronikleĢtiğinin
bir belirtisidir ve bu karakterdeki efüzyona modifiye transudat ismi verilmektedir
(Creighton, 1975; Cantwell, 1995).
Obstruktif pnömoniye neden olan akciğer lob torsiyonu, diyaframatik hernia,
karaciğer inkarserasyonu gibi hastalıklar ile birlikte efüzyon görüldüğünde sıvıda
farklı bir durum gözlemlenir. Çünkü bu efüzyonlarda lenfatik ve venöz obstruksiyon
Ģekillenmekte ve total protein oranı 3-5 g/dL arasındadır (Lord, 1973; Creighton,
1975; Prasse, 1976; Cantwell, 1995). Kırmızı kan hücreleri ve lenfositler primer
hücreler olarak gözlemlenir (Creighton, 1975). Bazı araĢtırmacılara göre bu
karakterdeki efüzyonlara da modifiye transudat demektedirler (Perman, 1974; Prasse,
1976). Bazı yazarlar ise obstruktif efüzyon ismini vermektedirler (Creighton, 1975).
Bu efüzyon tipinde eğer organlar nekroza uğramaya baĢlamıĢsa çok çabuk bir Ģekilde
yangı hücreleri de pleural sıvıya katılırlar (Monnet, 2003).
1.7.5.2. Eksudat
Eksudatlar, karakteristik olarak total protein oranı 3 g/dL den, sıvı yoğunluğu
1.018’den ve total çekirdekli hücre sayısı da 3 x 109
dan büyüktür. Eksudatlar septik
ya da nonseptik olabilir (Perman, 1974; Creighton, 1975; Prasse, 1976).
27
Nonseptik eksudatlar genellikle serofibrinöz ya da serosanguinöz
karakterlidir. Modifiye transudat ile nonseptik eksudat arasındaki ayrımı yapmak ise
olduça zordur. Feline infeksiyöz peritonitiste sarı renkli, Ģeffaf ve visköz bir
nonseptik efüzyon Ģekillenir. Total protein seviyesi serum protein seviyesine yaklaĢır
ve 4-8 g/dL aralığındadır. Elektroforeziste yoğun miktarda gamma globulin
parçacıkları gözlemlenir. Nonseptik eksudatlarda primer çekirdekli hücreler non-
dejeneratif nötrofil ve makrofajlardır. Total çekirdekli hücre sayısı ise 5-15 x 109
aralığındadır (Creighton, 1975; Prasse, 1976).
Septik eksudatlar genellikle purulent bir görüntüye sahiptir. Sıvı, visköz
karakterde olup opaktır, rengi ise beyazdan kırmızıya kadar çeĢitlilik gösterebilir.
Septik eksudatlar içindeki fibrin döküntüleri ve çekirdekli hücre sayısının fazla
olması nedeniyle bulanık ve genelde kötü kokuludurlar. Hücre sayısı 30-200 x 109
aralığındadır fakat büyük oranda hücre dejenerasyonu olduğu için kesin hücre
sayısını saptamak olduça güçtür (Perman, 1974). Septik efüzyonlarda sıklıkla
dejeneratif nötrofil ve bakteriler gözlemlenir (Creighton, 1975; Prasse, 1976;
Monnet, 2003).
1.7.5.3. Neoplazik Efüzyon
Neoplazik efüzyon tanısı ancak fiziksel, radyografik ve laboratuvar
muayeneleri sonucunda yapılabilir. Sitolojik incelemede karakteristik olarak
neoplazik hücreler gözlemlenir ve efüzyon tipi değiĢkenlik gösterebilir (Cohn, 2010).
1.7.5.4. Hemorajik Efüzyonlar
Hemorajik efüzyonlarda yoğunluk, total protein konsatrasyonu, total çekirdekli hücre
sayısı ve sitolojik bulgular periferal kandaki değerlerle hemen hemen aynıdır.
Myeloid-eritrosit oranı periferal kanda olduğu gibi yaklaĢık 1 / 100 dür. Kronik
hemorajik efüzyonlarda kronik transudatlarda olduğu gibi yangı Ģekillenebilir. Bu
durumda yangısal hücrelerin efüzyon sıvısı içerisine geçiĢiyle myeloid-eritrosit oranı
28
yükselir. Protein konsantrasyonu ve hücre sayısı ise serum sızıntısından dolayı
düĢmüĢtür (Mertens, 2005, Ludwig, 2010).
1.7.5.5. ġilöz Efüzyon
ġilöz efüzyonlar tipik olarak süt kıvamında beyazdan sarıya kadar değiĢebilen, opak
bir görüntüye sahiptir. ġil sıvıya süt rengini verir ve enjektörün tabanında krema
benzeri bir tabaka oluĢturur. Hepatik lenfler torasik kanalın büyük bir kısmını
oluĢturduğundan, Ģilöz efüzyonlar fizyokimyasal yönden obstruktif transudata
benzerlik gösterir. Spesifik yoğunluk 1.012’den büyük ve total protein değeri 3-5
g/dL arasındadır (Prier, 1962; Prasse, 1976). Sitolojik incelemede küçük ve büyük
lenfositlerin dominant hücreler olduğu izlenir (Prier, 1962; Lindsay, 1974;
Creighton, 1975; Prasse, 1976). ġilöz efüzyonlar kronikleĢtiğinde nötrofil, makrofaj
ve mezotelial hücrelerin sayılarının artığı gözlemlenir (Creighton, 1975; Prasse,
1976). Total çekirdekli hücre sayısı genelde 20 x 109
sınırını aĢmaz (Prasse, 1976).
ġilomikronların gözlemlenmesi sıvının Ģilöz karakterde olduğunu kanıtlar.
ġilomikronlar direkt smearla veya Sudan III-IV ile boyama yapılarak gözlemlenebilir
(Prier, 1962; Lindsay, 1974). ġilöz efüzyonlarda tipik olarak trigliserid seviyesi
serum trigliserid seviyesinin 2-100 katı kadardır. Kolesterol seviyesi ise serum
kolesterol seviyesi ile aynıdır.
Pleural efüzyonlarda yüksek oranda kollesterol ya da lesitin-globulin
kompleksi varsa Ģilöz efüzyon gibi bir görüntü oluĢturur. Bu efüzyonlardaki hücreler
kronik yangıya ya da malignanitiye bağlı dejeneratif hücrelerden oluĢur ve
pseudoĢiloz efüzyon ismini alır. PsödoĢilöz efüzyonlarda kollesterol ya da trigliserid
oranları hakkında ayırıcı bir bilgi yoktur. Feline kardiomyopatilerde bu tarz
efüzyonlar Ģekillenebilir (Prasse, 1976; McConnell, 1982).
29
Çizelge 1.2. Light Kriterleri. (Mertens, 2005).
Transudat Modifiye Transudat Eksudat Pyotoraks ġilotoraks FIP(kediler için)
Total Protein (g/dl) < 2.5 2.5 - 4 > 3 >3.5 DeğiĢebilir >5
TNCC
(cell/µL)
<1500
1000 - 7000 >7000 >7000 <10.000 <10.000
Renk
- Berrak Sarı, pembe,
kırmızı
-Beyaz,kırmızı,
Kehribar
-Beyaz,kırmızı
kehribar
-Genellikle beyaz,
pembe
-Altın sarısı
ġeffaflık - Renksiz Puslu, bulanık
-Genellikle opak -Bulanık veya opak -Opak -Puslu
Biyokimyasal
Parametreler
LDH>200 U/L Glukoz<10mg/dL
pH <6.9
Trigliserid>Serum
Trigliserid
Predominat Hücre
Tipi
-Mezotelial
hücreler,
- Makrofaj
-Mezotelial hücreler
-Makrofaj,
-Eizonofil,
-Lenfosit
-Nötrofil
-Lenfosit
-Makrofaj
-Mezotelial hücreler
-Neoplastik
hücreler
-Dejeneratif
nötrofiller
-Lenfosit veya
nötrofiller
-Non dejeneratif
-Nötrofil
33
1.7.6. Torakoskopi
Torakoskopi, torasik boĢluk ve torasik yapıları görüntülemek için kullanılan minimal
invaziv operatif endoskopik yöntem olarak tanımlanır (Kaiser, 1993; Garcia, 1998;
Reichle, 2000; McCarthy, 2005). Torakoskopi, torasik hastalıkların tanısında oldukça
kullanıĢlı, ağrısız bir tanı ve sağaltım yöntemdir. Torakoskopi ile pleural efüzyon,
perikardial efüzyon, intratorasik tümörler, pnömotoraks, primer pulmoner hastalıklar
ve travmanın tanısı konulabilmektedir (McCarthy, 1999). Torakoskopinin minimal
invaziv teknik olması sayesinde ağrılı ve travmatik torakotomi yapmaksızın 5-10 mm
geniĢliğindeki giriĢlerden göğüs boĢluğunun muayenesi ve cerrahi uygulamalara
olanak sağlamaktadır (Kasier 1993; McCarthy 2005). Ġntratorasik yapıların ve
patolojinin görüntülenmesi açık operasyona göre çok daha iyidir, çünkü mükemmel
bir aydınlatma sağlayan yüksek Ģiddette ıĢık iletimi, teleskopik büyütme ve cerrahi
olarak ulaĢılamayan bölgelere teleskopu ilerletebilme gibi avantajlar vardır.
Torakoskopi ile torakotomide görülemeyen çok küçük lezyonlar bile kolayca
görüntülenebilirler. Çıplak gözle görünmesi zor olan yapılar büyütülür ve görünebilir
hale getirilir ki bu sayede tam diseksiyon, hemostasiz ve önemli yapıların korunması
sağlanır. Hastanın operasyon stresi, doku travması ve cerrahi süreler en aza
indirgenmiĢ olur (Knox, 2002; Radlinsky, 2002).
Torakoskopi ile histopatoloji, kültür ve sitoloji için örnekler de kolaylıkla
alınabilmektedir (Kasier, 1993). Torakoskopi ilk önce tanı yöntemi olarak
kullanılırdı fakat sonradan küçük hayvan cerrahisinde kullanılmaya baĢlanan operatif
bir yöntem oldu. Son zamanlarda uygulanan cerrahi iĢlemler perikardial pencere
açma, subtotal perikardektomiler, kısmi ve tüm akciğer loblarının lobektomileri,
yabancı cisimlerin uzaklaĢtırılması, mediastinal kitlelerin rezeksiyonu, lenf nodülü
ekstirpasyonu, torasik kanal oklüsyonu ve sürekli ve inatçı sağ aortik ark kesitini
içermektedir (McCarthy,1990; Knox, 2002). Laparoskopi ve torakoskopi,
aralarındaki önemli farklılıklara rağmen; teknik, araç gereksinimleri ve temel
uygulamalarda birbirine büyük benzerlik gösterirler (McCarthy, 2005).
34
1.7.6.1. Torakoskopinin Kullanım Alanları
Torasik hastalıkların tanısında daha fazla bilgi gerektiğinde ve intratorasik patolojik
oluĢumların sağaltımında, hastanın durumu torakotomiye uygun olmadığında veya
istenmediğinde, torakoskopi kullanılabilir. Tanı amaçlı yapılan torakoskopinin
endikasyonları, pulmonar, mediastinal veya hilar kitleler, primer pulmonar
hastalıklar, spontan pnömotoraks, perikardial efüzyonlar, torasik boĢluğun travmatik
değerlendirmesi ve pleural efüzyonlardır (Kaiser, 1993; McCarthy, 2005)
Akciğer lobektomileri, diyaframatik sağaltımlar, kardiomyoplasti (Kanero,
1997; Jackson, 1999), Patent duktus arteriorus oklüzyonları (Borenstein, 2004) ve
lazer kullanılarak yapılan operasyonlar gibi birçok torakoskopik cerrahi uygulamalar
geliĢmiĢ ve günümüzde kedi ve köpeklerde rutin olarak uygulanmaktadır (Gordon,
1973; Cantwell, 2000; Randlinsky, 2002). Pleural efüzyonun sağaltımı torakoskopi
ile büyük ölçüde baĢarıyla yapılabilir ve beĢeri hekimlikte torakoskopinin en genel
kullanım alanıdır. Torakoskopi ile alınan biyopsi örnekleri sayesinde hastalığın tanısı
ve prognozu hakkında doğru bilgiler edilebilir. Çok küçük yangısal nodüller, erken
metastatik lezyonlar ve mesoteliomalar operasyonda görünebilecek boyuta
ulaĢmadan önce bile torakoskopi ile tanımlanabilirler (McCarthy, 2005).
Torakoskopi ile tümörlerden biyopsi alınabilir, tümörün rezeke edilebilirliliği
gözlemlenebilir, lokalizasyonu ve yaygınlığı hakkında detaylı bilgiler edinilebilir.
Akciğer lobu torsiyonlarında da tanıyı doğrulamak için torakoskopiye
baĢvurulmaktadır (McCarthy, 1999).
ġilotoraks Ģekillendiğinde torasik kanal oklüzyonu torakoskopik teknikler
kullanılarak sağaltılabilir (Birchard, 1988a; Lansdowne, 2005).
Perikardial efüzyonlarda torakoskopi rehberliğinde drenaj yapılabilir, sitoloji,
kültür ve histopatoloji için örnek sıvı alınabilir. Kalbin kranial kısmında yapılan
perikardektomi ile perikardial pencere açılarak perikardial efüzyonun sürekli drenajı
sağlanabilir (Potter, 1999; Walton, 1999; Dupre, 2001; McCarthy, 2005).
Spontan pnömotoraksın tanısında ve sağaltımında, torakoskopi kullanılarak
hava sızıntısının tam yerini belirlemek için torakoskopiden yararlanılabilir (Brissot,
35
2003). Akciğerin amfizematöz dejenerasyonu değerlendirilebilir, bu sayede
lezyonların sınırlı veya yaygın olup olmadığı, birden çok akciğer lobunu kapsayıp
kapsamadığı anlaĢılabilir (McCarthy, 1999).
Torakoskopi, neoplazik sürecin cerrahi olarak müdahale edilebilir olup
olmadığını tespit ederek hastaya gereksiz torakotomi uygulamasını engeller (Garsia,
1998).
1.7.6.2. Torakoskopik Sistem ve Donanım
Torakoskopi için gereken sistem ve donanım laparoskopi ile aynıdır. Torakoskopi
yaparken kullanılan temel donanım cerrahi teleskop, trokar-kanül ünitesi, ıĢık
kaynağı, temel endoskopik set, biyopsi örneği toplama araçları ve torakoskopik
cerrahi aletlerdir (McCarty, 1990; Reichle, 2000).
Torakoskopide hemen hemen her tür rijit teleskop kullanılabilir.
Torakoskopide en çok tercih edilen teleskoplar, 5-10 mm çapındaki teleskoplar ile
l2.7 mm çapındaki çok amaçlı rijit teleskoplardır. Kedi ve küçük köpekler için en
çok 2.7 mm çapındaki teleskoplar uygundur. 5 mm çapındaki laparoskop, orta ve iri
köpekler ve 10 mm çapındaki teleskop ise çok büyük köpekler için kullanılabilir.
Daha küçük teleskoplar daha az ıĢık iletirler. Bundan dolayı büyük hayvanlarda
kullanıĢlı değildir (Reichle, 2000; De Rycke, 2001).
Teleskoplarda görüĢ açısı 0 ile 90 dereceden daha fazla açıya kadar
değiĢebilir. 0 derece teleskoplar görüntü distorsiyonun önüne geçer ve operatörün
yönünü daha rahat bulmasına yardımcı olur. Açılı görüĢ sağlayan teleskopların
avantajları ise, teleskop ekseni dıĢında olan yapıları görünebilir hale getirmesidir. 30
derece teleskoplar torakoskopik maniplasyonları kolaylaĢtırır, çünkü kostalar
teleskobun rahat pozisyonlandırılmasını engellemektedir. 30 dereceden büyük olan
görüĢ açıları çok fazla yön kaybetmeye neden olur ve torakoskopide
önerilmemektedir (Lansdowne, 2005).
36
Torakoskopide kanüller, laporoskopide kullanılanlardan faklıdır. Çünkü
torakoskopi için hava geçirmez contalı kanüle gerek yoktur ve göğüs duvarından
organlara olan uzaklık toraksta genellikle abdomenden daha kısadır. Kanüller,
torakoskopide teleskopu korumak, pömotoraksı oluĢturmak ve teleskopik giriĢleri
açmak için kullanılır. Kör obturatörler çoğu kanüller için uygundur ve torakarı
yerleĢtiriken torasik organlara daha az zarar verdikleri için toraksa giriĢte önerilirler.
Torakar ile torasik boĢluğa girmeden önce bir Verress iğnesiyle toraks boĢluğuna
girip pozitif basınç yaratılırsa torakarların giriĢi esnasındaki oluĢabilecek
yaralanmaların önüne geçilebilir (McCarthy, 1999).
Torakoskopide Xenon ıĢık kaynağı kullanılır. Halojen ıĢık kaynakları yeterli
ıĢık üretmediğinden etkili bir Ģekilde aydınlatma sağlamaz. Teleskop ile ıĢık kaynağı
arasında, kıvrılabilir fiberoptik ıĢık kablosu kullanılır (Lansdowne, 2005).
Temel torakoskopik set, torakoskopi için tasarlanmıĢ biyopsi forsepsleri,
yakalama forsepleri, makaslar, palpasyon probu, pretied ligatür düğümleri ve sıvı
aspirasyon veya combine Ģekilde olan aspirasyon-irrigasyon kanülünden oluĢur. Bu
donanım birçok örneğin toplanmasına olanak sağlar ve basit operasyonlarda
kullanılabilir. Solid doku örnekleri ve akciğer biyopsileri, histololoji ve impresyon
sitoloji için örnekler alınabilir. Alınan sıvı örnekleri; sıvı analizi, sitoloji, bakteriyel
ve fungal kültürler için kullanılabilir. Bu araçlar ve tru-cut tip biyopsi iğneleri,
biyopsi örneklerini toplarken kullanılırlar. Uzun spinal iğneler iğne aspirasyonu için
kullanılır (McCarthy, 2005).
Torakoskopik cerrahi için Pretied dikiĢ düğümleri, klips aplikatörleri, doku
retraktörleri, linear endoskopik gastrointestinal anastomosis (GĠA) zımbaları,
lazerler, monopolar ve bipolar radyofrekanslı elektokoter, bilgisayarlı radyo frekans
jeneratörler ve harmonik makaslar kullanılabilir (Lansdowne, 2005).
37
1.7.6.3. Hastanın Hazırlanması
Torakoskopide hastanın hazırlanması torakotomide olduğu gibi temelde aynıdır.
Operasyon bölgesinin traĢı yapılır, daha sonar asepsi sağlanır ve serviyetler ile
operasyon bölgesi sınırlandırılır. Torokoskopi operasyonu için hazırlanan göğüs
duvarı alanı torakoskopide, açık torakotomide kullanılan alan kadar geniĢ ya da daha
geniĢ olmalıdır (Lansdowne, 2005; McCharty, 2005).
Hasta pozisyonunun nasıl olacağı, lezyonun bulunduğu yere, incelenecek
toraks bölgesine ve uygulanacak cerrahi giriĢime göre belirlenir. Dorsal olarak
pozisyonlandırma veya sağ sol lateral pozisyon kullanılabilir (Reichle, 2000;
Lansdowne, 2005).
1.7.6.4. Anestezi ve Pnömotoraks Tekniği
Anestezi öncesi özellikle yaĢlı olan hastalarda kan değerleri, idrar analizi ve
elektrokardiogram ölçüm değerleri bilinmelidir. Pleural efüzyonda anestezi riskini
azaltmak için torakoskopi öncesi torakosentez yapılmalı ve toraks grafisi alınmalıdır.
Torakoskopide mekanik ventilasyon cihazı gereklidir. Preanestezikler, indüksiyon
ilaçlar ve idame anestezikleri torakotomide kullanılanlarla aynıdır. Anestezi
prosedürü; butorfanol ve supkutanöz olarak glycopyrrolate’nın preanestetik
uygulaması, intravenöz propofol ile veya maskeyle isofluran ile indüksiyonu ve
isofluran ile idameyi içerir (Lansdowne, 2005).
Torakoskopinin uygulanmasına olanak sağlayacak Ģekilde pnömotoraks
olıuĢturulmalıdır. Torakoskopide genellikle pozitif basınç insuflasyonu kullanılmaz
(Reichle, 2000; Lansdowne, 2005; McCarhty, 2005).
Trokar ile torasik boĢluğa girmeden önce bir Verress iğnesiyle toraks
boĢluğuna girip pozitif basınç yaratılması gerekmektedir. Böylece torakarların giriĢi
esnasında toraksda bulunan organlarada oluĢabilecek yaralanmaların önüne
geçilebilir (McCarthy, 1999).
38
1.7.6.5. Torakoskopik GiriĢlerin OluĢturulması
Torakoskopide torasik boĢluğa eriĢim için iki temel yaklaĢım vardır. Bunlar;
paraksifoid-transdiaframatik ve interkostal yaklaĢımlardır (Garsia, 1998; Walsh,
1999; Reichle, 2000; Rossi, 2003). Çizelge 1.3’ de anatomik özellikleri ve önerilen
yaklaĢımları göstermektedir.
Bu iki teknik eĢit avantaj ve dezavantajlara sahiptir. Seçilen yaklaĢım bir
tekniğin üstünlüğüne değil her bir özel durumun ihtiyaçlarına ve cerrahın tercihine
göre belirlenir (McCarthy, 2005).
Çizelge 1. 3. Torakoskopik giriĢler ve toraks yapılarının görüntülenebilme tablosu (McCarthy, 2005).
Anatomik özellikler Paraksifoid-Transdiaframatik
YaklaĢım
Ġnterkostal YaklaĢım
Diyafram +/- +
Akciğer hilusu ve lenf ve lenf
nodülleri
- +
Akciğer lobları Ventral yüzey + +/-
Dorsal yüzey +/- +
Her ikiside - +/-
Toraks içi trakea ve bronĢlar
+ +
Torasik duvar
Ġnterkostal
bölge
+ +/-
Torasik
kanallar
+ -
Sternum + +/-
Torasik
vertebra
- +
Kalp
Perikardium + +/-
Basis - +
Damar
- +
Apeks
+ -
Mediastinum + +
En iyi görüntüleme sağlayan yaklaĢımlar “+” ile gösterilmiĢtir. Yetersiz yaklaĢımlar “ - “ ile gösterilmiĢtir.
Uygulanması zor olan veya geniĢ bir manevra alanı gerektiren alanlar “ +/ - “ ile gösterilmiĢtir.
39
1.7.6.5.1. Paraksifoid - Transdiyaframatik Teleskop GiriĢ Yerleri
Teleskop giriĢ yerleri için hasta dorsal olarak yatırılır veya cerrah tarafından hastanın
sternumu, eğimlenerek ventro-dorsal oblik pozisyonda konumlandırılır (McCarthy,
2005).
Teleskop giriĢ alanı ksifoid kıkırdak ve kostal ark arasına yapılan palpasyon
ile tespit edilir. Kostal ark ve ksifoid kıkırdak arasına ksifoidin ya sağ ya da soluna
kanülün girebileceği büyüklükte deri ensizyonu yapılır. Kanül bu alan boyunca küt
obturatör kullanılarak geçirilir (McCarthy, 2005) (ġekil 1.9).
1.7.6.5.2. Ġnterkostal Teleskop GiriĢ Yeri
Teleskop giriĢi için seçilen alan, çalıĢılan lezyonun direkt üstünde değildir fakat
görüntülenmeyi sağlayacak kadar yakınında seçilmelidir. Biyopsi veya diğer örnek
toplama araçları triangulasyon prensiplerine dayanarak lezyonun direkt üzerine
yerleĢtirilebilir (Garsia, 1998, Rossi, 2003).
Lateral göğüs duvarında teleskop giriĢlerinin oluĢturulması çoğunlukla küt
diseksiyon ile yapılır. GiriĢ yeri için seçilen alanda, yaklaĢık 2-3 cm’lik kısa bir deri
ensizyonu yapılır. Hemostatik pens ile yapılan küt diseksiyondan sonra küt obtüratör
veya kilitlenmiĢ torakar korumalı teleskop kanül, torasik duvar boyunca ilerletilir
(ġekil 1.9). Kanül, pleural boĢlukta iken obturatör alınır, pnömotoraks oluĢturulur ve
teleskop yerleĢtirilir. Bu oldukça güvenilir bir tekniktir (Reichle, 2000).
40
ġekil 1. 9. Transdiyaframatik (Sol) ve Interkostal (Sağ) Triangulasyon Prensibine Göre Toraskopik GiriĢ Yerleri
(McCarthy T.C 2005).
1.7.6.6. GiriĢ Yerini Kapama ve Pleural BoĢluk Yönetimi
Torakoskopide giriĢ yerleri kapatılırken pleural boĢluktaki serbest hava iki Ģekilde
kontrol altına alınır (McCarthy, 2005).
Sadece pleural efüzyon aspire edildiğinde veya solid dokulardan biyopsi
örnekleri alındığında, pleural sıvı ya da hava sızıntısına dair kanıt ve herhangi bir
kanamanın olmadığından emin olunduğunda, intermitent pozitif basınç ile akciğerler
tekrar ĢiĢerken akciğerin geniĢlemesi teleskopla gözlenir. Akciğerler yeteri kadar
ĢiĢtiğinde teleskop ve kanül alınır ve giriĢ kapatılır (McCarthy, 1999).
Ġkinci teknik, teleskop kanülü boyunca göğüs tüpünü yerleĢtirmektir. Bu
teknik kullanıldığında pleural diren tüpü teleskop kanülü boyunca torasik boĢluğa
yerleĢtirilir, göğüs tüpünün ucu üzerindeki kanül alınır, tüp yerinde bırakılır ve göğüs
tüpünün çevresindeki çeĢitli katmanlardaki teleskop giriĢ dokuları kapatılır. Su altı
drenajı, tüpten hava veya sıvı gelmeyene kadar uygulanır. Bu tekniğin kullanıldığı
birçok durumda göğüs tüpü, hasta ekstübe edilirken ya da hasta anesteziden çıkarken
alınır. Paraksifoid teleskop giriĢi bu yöntem için çok uygundur ve bu alana
41
yerleĢtirilen göğüs tüpleri torakoskopik perikardial operasyonu takiben 24 saate
kadar yerinde bırakılırlar (McCarthy, 2005).
Pleural sıvı birikimi olduğunda, kanama veya hava sızıntısı riskinin arttığı
önemli torasik hastalık durumlarında pleural lavaj yapılabilmesi ve yeniden
birikebilecek olan hava ya da sıvının drenajı için bir kaç gün kalacak bir göğüs tüpü
yerleĢtirilmesi gerekir (McCarthy, 2005).
1.7.6.7. Torasik Patoloji
Kedi ve köpeklerde torakoskopi ile tanımlanabilen anormallikler primer ve
metastatik neoplaziler, kranial mediastinal ve hilar lenf nodülleri, perikardial efüzyon
ve perikarditis, ruptura uğramıĢ veya henüz ruptur olmamıĢ amfizematöz kesecikler
ve bullalar, hareket eden yabancı cisimler, pulmoner laserasyon ve kontüzyon,
torasik kanal patolojileri, yangısal ve neoplazik pleural lezyonlar ve diyaframatik
hernialardan oluĢtuğu bildirilmektedir (McCarthy, 2005).
1.7.6.7.1. Neoplazi
Torakoskopi, neoplazi olgularında, hastalığın hangi aĢamada olduğunu ve
intratorasik neoplazinin uzaklaĢtırılmasının endike olup olmadığını belirlemek
açısından büyük bir öneme sahiptir (Lansdowne, 2005) (ġekil 1.10). Küçük yüzeysel
pulmoner kitleler direkt görüntülenebilirler ve derin olan pulmoner kitleler üst üste
duran pulmoner paranĢim değiĢiklikleriyle tespit edilebilir. Ġntrapulmoner kitleler
küçük ve derin olduğundan tümörlerin görüntülenmesi ve biyopsi örneklerinin
toplanması sınırlıdır. Lezyonların yeri, boyut, sayı ve görünüĢündeki değiĢmeler
tespit edilebilir. Pleural lezyonlar diğer tekniklere nazaran torakoskopide daha iyi
değerlendirilebilir. Küçük nodüller, pleural ve perikardial plaklar teleskobun optik
büyütmesi sayesinde görüntülenebilirler ve tanının kesinliğini arttırabilmek için
lezyonlarda kusursuz bir Ģekilde biyopsi örnekleri kolaylıkla alınabilir (Boutin, 1982;
McCarthy, 2005).
42
ġekil 1.10. Bir Köpekte Sağ Kranial Lopta Primer Pulmoner Adenokarsinom (McCarthy, 2005).
1.7.6.7.2. Pnömotoraks
Torakoskopi ile Spontanöz pnömotoraks ve travmadan kaynaklanan pnömotoraks
veya yabancı cisim hareketi ile oluĢan sekonder pnömotoraks, iyi bir Ģekilde
değerlendirilebilir (Schermer, 1999) (ġekil 1. 11). Travma, küçük hayvan veteriner
hekimliğinde pnömotoraksın en genel nedenidir ve çoğu durumda medikal veya
cerrahi giriĢim olmaksızın kendiliğinden çözülebilir (Mellanby, 2002).
Yaygın veya sürekli hava sızıntısı olan bazı travma hastalarına, pleural drenaj
veya cerrahi müdahale gereklidir. Cerrahi müdahale gerektiren çoğu durum,
torakoskopi ile yapılabilir ve zaten travmalı olan hastada daha fazla travmatik durum
oluĢturmamak için torakoskopik teknik daha uygundur (McCarthy, 1999).
Ruptur olmuĢ amfizematöz bulla spontanöz pnömotoraksın sık görünen
nedenlerinden biridir (Bourdrieau, 1985; Brissot, 2003). Spontanöz pnömotoraks
durumlarının en zor yanı cerrahi giriĢimden önce hava sızıntısına neden olan
lezyonun yerini tayin etmektir. Torakoskopi ile aktif hava sızıntısının yeri tespit
edilebilir ve nedeni tanımlanabilir. Kabarcıklar çeĢitli boyutlarda hava dolu veya
pulmoner yüzeyden çıkıntı yapan kollabe yapılar olarak görünürler. Ġkinci giriĢ yeri
boyunca fizyolojik tuzlu su ile pleural boĢluğu doldurmak hava sızıntısının
görüntülenmesini sağlar, böylece lezyonun yerinin saptanması kolaylaĢır (McCarthy,
2005).
43
Yabancı cisimin oluĢturduğu penetrasyon bölgesinin çevresinde görülen
adezyonlar, eksudat birikimi ve yangı incelenebilir. Torakoskopik teknikler, hava
sızıntısı alanını kapatmak veya akciğer loplarının patolojik alanlarını ortadan
kaldırmada da kullanılabilir.
ġekil 1.11. Spontan Pnömotoraksı Olan Bir Köpekte Sağ Median Pulmoner Lobta Amfizematöz Bulla
Görüntüsü (McCarthy, T.C 2005).
1.7.6.7.3. Hilar Lenf Nodülü Büyümesi
Büyüyen hilar lenf nodülleri torakoskopide kısmi olarak kollabe olan akciğer lobları
arasında görünürler (ġekil 1. 12). Nodüller görünüĢ olarak geniĢ kitlelerden, büyük
ölçüde biçimi bozulmuĢ neoplazik kitlelere kadar değiĢkenlik gösterirler. Lenf
nodülleri büyüdüğünde biyopsi örnekleri alınabilir ya da total olarak lenf nodülü,
torakoskopi ile uzaklaĢtırılabilir (McCarthy, 1990).
44
ġekil 1.12. Bir Köpekte BüyümüĢ Hilar Lenf Nodülü (McCarthy, T.C 2005).
1.7.6.7.4. Pleural Efüzyon
Torakoskopinin eskiden beri bilinen en önemli kullanım alanı pleural efüzyondur
(Colt, 1996; Lansdowne, 2005, Mccarthy, 2005) (ġekil 1. 13). Sitoloji, analiz ve
kültürler için pleural sıvı ve biyopsi örnekleri toplanabilir. Neoplazik sekonder
pleural efüzyonda torakoskopi ile %100’e yakın kesin tanı konulabilir. Pleural
sıvının yeri, solid doku kitlelerinden ayırtedilebilir; sıvı boĢlukları ve adezyonlar
direkt görüntüleme altında, sıvıyı daha iyi alabilmek için uzaklaĢtırılır (Lansdowne,
2005).
ġekil 1. 13. Konstriktif Perikarditisi Olan Bir Köpekte Sekonder ġekillenen ġilotoraks Görüntüsü (McCarthy,
T.C 2005).
45
1.7.6.7.5. Perikardial Efüzyon
Torakoskopi ile perikardial efüzyonlar ve intraperikardial kitleler gibi efüzyona
neden olan patolojiler tanımlanabilirler. Perikardium kateterize edilebilir veya
perikardiuma diren yerleĢtirilebilir (Walsh, 1999). Kalbin anterior yüzeyinde, 2–3 cm
lik perikardiumdan dikdörtgen doku parçası alınarak perikardial pencere
oluĢturulabilir. Perikardial pencere sayesinde tekrar sıvı birikimi engellenir ve
oluĢabilecek olan kardiak tamponadın önüne geçilmiĢ olur (Jackson, 1999; Reichle,
2000; Lansdowne, 2005). Perikardiumun alınan kısmı biyopsi veya kültür için de
kullanılabilir. Perikardioskopi ile intraperikardial kitlelerin görüntülenmesi ve
biyopsisi gerçekleĢtirilebilir (ġekil 1.14).
ġekil 1.14. Perikardial Efüzyonun Drenajını Sağlamak Için Toraskoskopik Olarak Perikardial Pencere Açılması
(McCarthy, T.C 2005).
1.7.6.7.6. Hernia Diyaframatika
Diyafram, torakoskopi ile net bir Ģekilde görüntülenebilir ve bütün diyafram yüzeyi
değerlendirilir (Kovak, 2002). Torakoskopi ile değerlendirilen kaudal
mediastinumdaki yumuĢak doku yoğunlukları tanımlanır hangi yapı veya yapıların
fıtıklaĢtığı değerlendirilir (Lansdowne, 2005) (ġekil 1. 5). Küçük çaplı diyafram
fıtıklarının sağaltımı da torakoskopi ile yapılabilmektedir (McCharthy, 1990;
Malone, 2001).
46
ġekil 1.15. Bir Köpekte Karaciğerin Bir Lobunun Toraks BoĢluğuna FıtıklaĢmasının Torakoskopik Görüntüsü
(McCarthy, T.C. 2005).
1.7.6.7.7. Primer Pulmoner Hastalıklar
Torakoskopi ile pulmoner lobların paranĢimi detaylı Ģekilde değerlendirilebilir (ġekil
1.6).Torakoskopi ile yaygın pulmoner hastalıkların tanısı için akciğer biyopsi
örnekleri, iğne aspirasyonu, fırça sitoloji biyopsi örnekleri alınabilir (Boutin, 1985).
Pulmoner dokunun biyopsi örnekleri, biyopsi forsepsleri, Tru-cut biyopsi iğneleri ile
endoskopik staplerli wedge, apikal rezeksiyon veya pretied ligatürlü apikal
rezeksiyon ile elde edilebilir (Boutin, 1985; Garsia, 1998). Torakoskopi, kısmi veya
tam akciğer lobektomi operasyonlarını yapmak, inatçı pnömoni, akciğer apseleri ve
primer akciğer tümörlerini tanımlamak veya cerrahi giriĢim kullanılabilir (McCarthy,
2005).
ġekil 1.16. Kronik Solunum Güçlüğü Olan Bir Kedide Pulmoner Fibrosis (McCarthy, T.C 2005).
47
1.7.6.8. Torakoskopinin Kontraendikasyonları
Kullanılan araçlardaki sınırlılıklar, yan, yetersiz aletler ile giriĢimde bulunmak,
vasküler kontrol ve üç boyutlu görünüm eksikliği, torakoskopi kullanımındaki primer
eksikliklerdir (Kasier, 1993; Kanero, 1997; Walsh, 1999; Malone, 2000; McCarthy,
2005). PıhtılaĢmıĢ hemotoraks olgularında da istenilen görüntü elde edilemez. Diğer
kontraendikasyonlar pleural adezyon, hipoksemi, çeĢitli kardiak instabiliteleri ve
koagulopatilerdir (Dieter, 1997).
1.7.6.9. Torakoskopinin Komplikasyonları
Torakoskopi tekniğine uygun yapıldığı sürece önemli bir komplikasyonla
karĢılaĢılmaz. OluĢabilecek komplikasyonlar, pnömotoraks, akciğer, kalp veya ana
damarların veress iğnesi veya torakar yerleĢtirmesi ile laserasyonu, özefagusun
perforasyonu veya torakar ile oluĢabilecek trakea perforasyonu, kardiorespiratör
bozukluklar veya gaz embolizmine neden olan aĢırı insuflasyon, torasik duvar ve
diyaframdaki yaralanmadır. Ġnsuflasyon dıĢındaki komplikasyonlar, elektrocerrahi
yaralanmaları, kanama, giriĢ yerlerindeki hava sızıntısı, sinir zedelenmeleri,
anatomik yapıları yeteri kadar görememe gibi problemlerdir (Kaiser, 1993; Dieter,
1997; McCarthy, 2005).
1.8. Pleural Efüzyonun Sağaltımı
Pleural efüzyonun sağaltımı medikal ve cerrahi olarak yapilabilir. Medikal
sağaltımın baĢarılı olması için pleural efüzyon sıvısının değerlendirilmesi önemlidir.
Akut respiratorik distresi olan hastalarda acil olarak ince uçlu iğne ya da göğüs tüpü
ile pleural drenaj sağlanmalıdır (Mertens, 2005).
Hidrotoraksta genelde medikal sağaltım öncesi efüzyona neden olan hastalığı
tespit etmek gerekir ve pleural drenaj yapılmalıdır (Monnet, 2003).
48
Hemotoraksta genellikle alyuvar sayısı, koagulasyon faktörleri ve protein
seviyesini korumak için kan nakli gerekmektedir. Ozmotik basıncı ve venöz dolaĢımı
düzenlemek
için kolloidler kullanılabilir. Hemotoraksın Ģiddetine gore ototransfüzyon da
düĢünülebilir. Ama neoplaziden kaynaklı bir hemotoraks varsa ototransfüzyon
kontraendikedir (Monnet, 2003).
Pyotoraksta göğüs tüpü yerleĢtirerek devamlı drenaj sağlanmalı ve pleural
javaj yapılmalıdır. Ġntravenöz sıvı sağaltımı herzaman düĢünülmelidir. Efüzyon
örneğinden kültür ve duyarlılık testi sonuçları ulaĢıncaya kadar, geniĢ spektrumlu
antibiyotikler tercih edilmelidir. Amoksisilin ve enrofloksasin kombinasyonları
kullanılabilir (Piek, 2000). Tür spesifik antibiyotik tablosu Çizelge 1-4’de verilmiĢtir
(Ludwig, 2010).
Lavaj sıvısına antibiyotik eklemenin, parenteral antibiyotik sağaltımına
herhangi bir ekstra etkisi olduğu saptanamamıĢtır. Antibiyotik kullanımı en az 4-6
hafta sürdürülmelidir. Yabancı cisim, pulmoner apse, pulmoner lober torsiyon
durumlarında ve medikal sağaltıma 3-4 gün sonucunda yanıt alınamadığında cerrahi
giriĢim düĢünülebilir (Neath, 2000; Piek, 2000).
ġilotoraksta medikal ve cerrahi olarak sağaltım yapılabilir (Fossum, 2004).
Medikal sağaltımda aralıklı ya da devamlı pleural lavaj uygulanır. ġilotoraksta,
medikal sağaltımda, efüzyon içerisindeki Ģil oluĢumunu azaltmak için yüksek protein
ve karbonhidrat içeren, yağ oranı düĢük diyetle beslenme ile beraber hem kedide
hem köpekte benzopiron (50-100 mg/kg günde 3 kez Peros) içeren ilaçlar kullanılır.
Buna ek olarak da yağda eriyen vitaminler kullanılır. Enerji sağlamak için diyete orta
zincirli yağ asitleri ilave edilebilir bu yağ asitleri Ģil oluĢumuna katılmadan direkt
olarak portal sistemden emilirler (Fossum, 2004; Silva, 2011).
ġilotoraks bazen bir kaç hafta ya da bir kaç ay içerisinde kendiliğinden
rezorbe olabilir. Medikal sağaltıma cevap alınamayan olgularda cerrahi giriĢim
denenebilir. Torasik kanal ligasyonu en fazla kabul edilen metod olmasına rağmen
Ģilotoraks oluĢumunu engellemede tam anlamıyla baĢarı sağlayıp sağlamadığı
49
tartıĢmalıdır. Torasik kanal ligasyonu torakoskopi eĢliğinde de yapılabilmektedir
(Radlinsky, 2002).
Neoplazik kökenli olan efüzyonlarda kemoterapi veya cerrahi sağaltım
denenebilir (Cohn 2010).
Eozinofilik efüzyonlarda kortikosteroid kullanımının baĢarılı sonuçlar verdiği
birdirilmektedir (Mertens, 2005).
Çizelge 1.4. Bakteri Ve Duyarlı Antibiyotik Tablosu (Ludwig, L.L ve ark 2010).
Bakteri Oksijen
gereksinimi
Gram Antibiyotik duyarlılığı
Actinomyces
ssp.(genellikle
köpeklerde yaygın)
-Fakültatif
anaerob
-Zorunlu anaerob
Gram (+) Ampisilin, amoksisilin+klavulonik
asit, penisilin, kloramfenikol,
eritromisin, minosilin
Bakteroides ssp. -Zorunlu anaerob Gram ( - ) Bakteroides türlerinin çoğu:
Ampisilin, amoksisilin+klavulonik
asit, klindamisin, kloramfenikol,
metronidazole.
B.fragilis: amoksisilin+klavulonik
asit, klindamisin, kloramfenikol,
metronidazole.
Clostridium ssp -Zorunlu anaerob Gram (+) Clostridium türlerinin çoğu:
Ampisilin, amoksisilin+klavulonik
asit, kloramfenikol, metronidazole.
C. perfringens: Ampisilin,
amoksisilin+klavulonik asit,
cefoxitin, klindamisin, kloramfenikol,
metronidazole, eritromisin.
Escherichia Coli -Aerob
-Fakültatif
anaerob,
Gram ( - ) Amikasin, enrofloksasin,
ceftizoxim, sulfa içeren antibiyotikler
Fusobakterium ssp. -Zorunlu anaerob Gram ( - ) Penicillin, klindamisin,
kloramfenikol, metronidazole,
Klebsiella ssp. -Fakültatif
anaerob
Gram ( - ) Sefalosporin, gentamisin, tobramisin,
tikarcillin
Nocardia ssp.
(genellikle
köpeklerde yaygın)
-Aerob Gram (+ ) Trimethoprim-sülfa, amikasin,
imipenem, siprofloksasin, sefotaxim,
seftriaxon
Pastorella ssp.
(genellikle
kedilerde yaygın)
-Fakültatif
anaerob
Gram ( - ) Ampisilin, amoksisilin+klavulonik asit, Sefalosporin, aminoglikosid
Pseudomonas ssp. -Aerob Gram ( - ) Tikarsilin + klavulonik asid,
amikasin, enrofloksasin, gentamisin, tobramisin, sefotaxim
50
1.8.1. Pleural Drenaj
Pleural drenaj aralıklı veya devamlı drenaj sistemleri ile yapılabilir. Aralıklı pleural
drenaj, sıvı dolumu tekrarlandıkça yapılır ve pleural boĢlukta ne kadar sıvı
toplandığını görme Ģansımız olur. Devamlı pleural drenaj ise hayati riski bulunan,
Ģiddetli derecede pleura sıvı ya da hava oluĢan hastalarda kullanılır. Aralıklı drenaj
bir kelebek seti ve üçlü musluk yardımıyla yapılabilir. Devamlı drenaj ise göğüs tüpü
yerleĢtirilerek yapılır (Monnet, 2003).
1.8.1.1. Ġnce Ġğne Ġle Drenaj
Pleural efüzyon veya pnömotoraks Ģekillendiğinde sağaltım yöntemi belirlemek ve
hastayı rahatlatmak için ince kanül, kelebek seti ve üçlü musluk yardımıyla pleural
drenaj sağlanabilir. Tekniğine uygun yapıldığı sürece en büyük komplikasyonu olan
akciğer laserasyonunun önüne geçilebilir (Monnet, 2003).
Bu iĢlem için intravenöz kateterler de kullanılabilir. Kateterler pulmoner
paranĢimine daha az zarar verir ancak bunlar kıvrılabilir bir yapıya sahip olduğu için
ve rahat bir sıvı akıĢı sağlamayabilirler. Uygulama yaparken kanüle 45 derece açı
vererek pleural boĢluğa giriĢ yapılır (Monnet, 2003) (ġekil 1. 17).
Kanül ile enjektör arasına, maniplasyonlarda kanülü fazla hareket ettirmemek
için ektra bir tüp ve üç yollu musluk yerleĢtirilir (ġekil 1. 18). Efüzyonlar ağırlıklı
olarak 3 ile 7. Interkostal aralık arasında ve toraksın vetralinde toplanma
eğilimindedir (Monnet, 2003).
51
ġekil 1.17. Kanülün pleural boĢluğa yerleĢtirilmesi ve pulmoner paraniĢimin zarar görmemesi için verilmesi
gereken eğim gösterilmiĢtir. (Kolata, R.J. 1981).
ġekil 1.18. Pleural drenaj esnasında pulmoner laserasyonu azaltmak için kullanılan ek tüp ve üç yollu musluk
gösterilmiĢtir (Crowe, D.T 1983).
1.8.1.2. Göğüs Tüpü YerleĢtirme
Torakostomi tüpü yani diğer bir deyiĢle göğüs tüpü, devamlı pleural boĢlukta sıvı
biriktiğinde veya sık sık pleura drenaj gerektiğinde uygulanır (Frendin, 1997;
Munnell, 1997). Göğüs tüpü fleksible fakat kollabe olmayacak bir yapıdadır. Bu tarz
tüpler silikondan ya da polivinilden üretilmiĢtir ve torasik boĢluğa rahat
yerleĢtirilebilmesi için bir stilesi mevcuttur (Monnet, 2003).
52
Torakostomi tüpü, durumu kritik, anestezi riski bulunan hastalarda, genel
anesteziye almadan yerleĢtirilebilir. Lokal interkostal sinir blokajı bu durumlarda
uygulanalabilir (Monnet, 2003).
Genellikle lateral yatırılan hastalarda 10. ve 12. interkostal aralık düzeyinde,
lateral duvarın dorsalinde, küçük bir deri ensizyonu yapılır. M. latissimus dorsinin
altından 3 - 4 interkostal aralık mesafesinde, kranioventral yönde bir kanal
oluĢturulur. Tüp, stile ya da bir hemostatik yardımıyla 7 - 9. interkostal aralıktan
toraks boĢluğuna yerleĢtirilir (Frendin, 1997). Kranio ventral yönde ilerletilir
(ġekil1.19). Daha sonar tüp deriye “Çin Parmağı” dikiĢ tekniğiyle sabitlenir (ġekil 1.
20). GevĢek bir sargıyla tüp sabitlenir ve tüpün doğru konumlandırılıp
konumlandırılmadığı alınan toraks radyografileri ile kontrol edilir (Monnet, 2003).
ġekil 1.19. Torakostomi Tüpün Pleural BoĢluğa YerleĢimi (Crowe D.T 1983).
53
ġekil 1.20. Tokaskostomi Tüpünü Torasik Duvara Sabitlemek Için Kullanılan “Çin Parmağı” DikiĢ Tekniği
(Crowe D.T 1983).
Devamlı pleural drenaj sağlayan birçok ticari sistemler mevcuttur. Hepsinin
de temeli su altı gögüs drenaj prensibine dayanır. 10-20 cmH2O’luk negatif bir
basınç devamlı pleural drenajı sağlar. Bu sistemleri kullanırken hasta sürekli olarak
gözlem altında tutulmalıdır. Özellikle pyotoraksta purulent materyali
uzaklaĢtırabilmek için devamlı drenaj sistemi tercih edilmelidir. Devamlı pleural
drenaj, akciğerlerin yeniden ĢiĢmesini sağlar ve yeniden sıvı birikimini engeller
(Monnet, 2003).
1.8.2. Pleural Lavaj
Torasik lavaj, günde 2-3 kez ılık serum fizyolojik ya da Ringer Laktat ile yapılır. 20
mL/kg serum fizyolojik torasik boĢluğa yavaĢ yavaĢ verilir ve bir saat içinde tekrar
geri alınır. Bu iĢlem sırasında dispne Ģekillenebileceği için hastaya oksijen verilebilir
ve monitorize edilebilir (Piek, 2000; Ludwig, 2010).
54
1.8.3.Torakotomi
Torakotomi ya da medial sternotomi, sağ ve sol hemitoraksı değerlendirmek için
yapılır. Pleural yüzeyler, lenf nodülleri, damarlar, perikardium, trakea, bronĢlar ve
akciğer paranĢimi, pleural efüzyonun nedenini belirlemek için incelenir. Pyotoraksda
akciğer paranĢimi yabancı cisim yönünden kontrol edilmelidir. Yabancı cisimler
genelde solunum yoluyla bronĢiollere taĢınır ve akciğer paranĢimine yerleĢir. Daha
sonar pulmoner apse Ģekillenir ve bu apsenin rupturu sonucu da pyotoraks oluĢur.
Yabancı cisimleri bulmak genelde kolay değildir, çünkü cismin çevresinde herzaman
fibröz bir kapsül Ģekillenir (Monnet, 2003).
1.8.4. Torasik Kanal Ligasyonu
Torasik kanal ligasyonu Ģilotoraks Ģekillenen hastalarda uygulanmaktadır. Köpekte
sağ 10. interkostal aralık, kedide ise sol 10. interkostal aralıktan torakotomi
uygulanılarak sağlanır (Fossum, 1985). Kedilerde transdiyaframatik yaklaĢım da
kullanılabilir (Martin, 1987). Kaudal torasik kanalda, bütün kollateral kanallarının
ligasyonunda genellikle operatif hatalar yapılmaktadır. Bunun önüne geçmek için
operasyon öncesi ve sonrası lenfanjiografi yapılmalıdır (Birchard, 1982; Fossum,
1985; Fossum, 1997). Popliteal lenf nodüllerine metilen mavisi enjeksiyonu, lenf
damarlarını daha rahat görünür hale getireceği için önerilmektedir (McCarthy, 1999).
Abdomenin lateral duvarından laparotomi yapılarak lenfatik venlere kanül
yerleĢtirilebilir ve böylece ligasyon esnasında lenfanjiyografi yapılabilir (ġekil 1.21).
Torasik kanal ligasyonu ile Ģilotorası olan köpeklerde efüzyonun rezolüsyonunda %
53 baĢarı kazanıldığı bildirilmektedir (Birchard, 1988a).
55
ġekil 1.21. Lenfanjiografi (Ludwig, L.L ve ark 2010).
BaĢka bir çalıĢmada da torasik kanal obstruksiyonu için katater ile açılan
mezenterik lenf damarlarından, embolizasyon için, izobutil-2-ciyanoakrilat ve
iofendilat enjekte edildiği fakat baĢarılı olmadığı belirtilmektedir (Pardo, 1989). Yine
de Ģilotoraks olgularında kimyasal pleurodez tercih edilmektedir ve baĢarı oranı daha
yüksektir (Birchard, 1988b).
1.8.5. Perikardektomi
Perikardial hastalıklarda da pleural efüzyon Ģekillendiği bildirilmektedir (Rush,
1990; Monnet 2003; Ludwig, 2010). Parsial veya subtotal perikardektomi ile
perikardiuma sıvı toplanması önlenmiĢ olur (Dubre 2001). Perikardektomiler
torakoskopi ile minimal invaziv bir Ģekilde yapılabilmektedir.
1.8.6. Pleurodez
Pleurodez, pleural boĢlukta diffuz bir adezyon oluĢturarak boĢluğun ortadan
kalıdırılmasıdır. Bu iĢleme pleural simfizis ya da pleural skleroz da denilmektedir.
56
Kronik pleural efüzyonlarda ve efüzyonun önüne geçilemeyen durumlarda
baĢvurulur. Pleurodez köpeklerde, Ģilotoraks (Laing, 1986; Birchard, 1988b),
neoplazik efüzyon (Laing, 1986), spontan pnömotoraks (Yoshioka, 1982)
sağaltımlarında baĢarıyla uygulandığı belirtilmektedir. Pleurodez hem mekanik hem
de kimyasal metodlarla yapılabilir (Rodriguez-Panadero; 1997).
Kimyasal pleurodez, skreroza yol açıcı ajanın damlatma tekniğiyle pleural
boĢluğa verilmesiyle gerçekleĢtirilir (Walker-Renard, 1994). Tetrasiklin hem
hayvanlar hem de insanlar için güvenli ve etkili bir sklerojen ajandır (Birchard,
1988b; Gallagher, 1990; Orsher, 1990). Uygulaması Ģöyle yapılmaktadır;
1. Bir göğüs tüpü aracılığıyla pleural sıvı tamamen boĢaltılır.
2. 40 mg/kg Oksitetrasiklin içermeyen bir tetrasiklin (akromisin, panmisin),
75 ml fizyolojik tuzlu su ile dilue edilerek pleural boĢluğa verilir.
3. Hasta farklı pozisyonlarda döndürülerek kimyasal ajanın pleural boĢlukta
yayılması sağlanır.
4. 2 saat sonra yeniden pleural drenaj yapılır.
Pleural drenaj gerekli durumlarda 10 gün sonra yenilenir. Pleurodezin ağrı
verici bir yöntem olduğu rapor edilmektedir. Uygulamanın genel aneztezi altında
yapılması ve toplam verilen sklerojen solüsyonun içine % 0.25 oranında likokain
eklenmesi, uyguamanın baĢarı Ģansını arttırır (Laing, 1986; Birchard, 1988b).
Kimyasal pleurodez uygulamasından 10 gün sonra önemli sonuçlar elde edilir.
Steril talk uygulaması ile de pleurodez yapılabilir. 100 ml serum fizyolojik
içerisine 1 g talk katılarak solüsyon hazırlanır. Tetrasiklin uygulamasında olduğu
gibi aynı yöntem uygulanır uygulanır. Ancak talk kullanımının köpeklerde baĢarılı
olmadığı bildirilmektedir (Jerram, 1999).
Mekanik pleurodez, visseral ve parietal pleurayı kuru bir sünger ile
aĢındırarak yapılır. Bu iĢlem ancak torakotomi sırasında yapılabilir. Mekanik
pleurodez diğer pleurodez teknikleriyle kombine olarak da yapılabilir (Birchard,
1988b).
57
Kedi ve köpeklerde pleural efüzyonun tanısı pratikte klinik ve radyografik
muayenelerle yapılmaktadır ama kalp dıĢı toraks hastalıklarının bazıları radyogramda
pleural efüzyonla aynı görüntüyü vermektedir. Özellikle diffuz akciğer neoplazileri,
kist ve apseleri pleural efüzyon ile karıĢabilmektedir. Çoğu zaman da pleural efüzyon
bir kitlesel lezyonla birlikte seyreder ve yine radyogramda efüzyondan dolayı kitle
süperpozisyona uğrar ve kitle tespit edilemez. Son yıllarda kalp dıĢı toraks
hastalıklarının tanısında ultrasonografi de kullanılmaya baĢlanmıĢtır. Ultrasonografik
görüntüleme yöntemiyle pleural efüzyonlar, akciğer kist ve apseleri, diffuz kitlesel
lezyonlar birbirinden ayırt edilebilir. Hatta radyogramda süperpozisyona uğramıĢ
kitlesel lezyonlar da ultrasonografik görüntüleme ile ayırt edilebilir. Fakat
torakoskopik yaklaĢım ile pleural efüzyonda %100' e yakın kesin tanı ve sağaltım
yapılmaktadır. Kedi ve köpeklerde tanısal torakoskopi ve torakoskopik cerrahi henüz
ülkemizde çalıĢılmamıĢtır. Tanısal torakoskopi ile pulmonar, mediastinal veya hilar
kitleler, primer pulmonar hastalıklar, pleural effüzyonlar, spontan pnömotoraks,
perikardial efüzyonlar, Ģilotoraks ve göğüsün travmatik değerlendirmesi;
torakoskopik cerrahi ile de akciğer lobektomileri, perikardektomi, torasik kanal
oklüzyonu, diyaframatik sağaltımlar, kardiomyoplasti ve lazer kullanılarak yapılan
operasyonlar gibi birçok torakoskopik cerrahi uygulamalar yapılabilmektedir.
Bu çalıĢmada, pleural efüzyon ĢekillenmiĢ olan kedi ve köpeklerde; klinik
muayene, radyografik, ultrasonografik, torakoskopik muayene sonuçları ile
Ģekillenen efüzyon sıvısının laboratuar sonuçlarının birbirleri ile karĢılaĢtırılması
amaçlanmıĢtır.Tanısal yöntemlerin birbirine olan üstünlükleri ve tutarlılıkları
istatistiki açıdan değerlendirilmiĢtir. Aynı zamanda henüz ülkemizde çalıĢılmayan
kalp dıĢı toraks ultrasonografisi ve torakoskopi yöntemlerinin kullanımının rutin hale
getirilmesi hedeflenmiĢtir.
58
2. GEREÇ VE YÖNTEM
2.1. Gereç
ÇalıĢmanın hayvan materyalini, Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi ile özel
veteriner kliniklerinden, radyodiagnostik ünitesine solunum Ģikayetiyle sevk edilen
ve toraks grafisi istenilen çeĢitli ırk, yaĢ ve cinsiyette 25 kedi (Çizelge 2.1) ve 15
köpek (Çizelge 2.2) oluĢturdu.
Tez çalıĢması kapsamında değerlendirilen 25 kedinin 7’si melez, 7’si tekir,
3!ü Sarman, 2’si Van, 3’ü Ankara, 2’si Siyam,1’i Ġran kedisiydi. Olgulardan 7’si
kastre edilmemiĢ erkek, 7’si kastre edilmiĢ erkek, 8’i overo-histerektomi yapılmıĢ
diĢi, 3’ü overo-histerektomi yapılmamıĢ diĢi kediden oluĢmuĢtur. Olgulardan 10’u
dıĢarıda yaĢarken, 15’i ev ortamında yaĢamaktaydı. Olguların yaĢı 6 aylıktan 16 yaĢa
kadar değiĢmekteydi. Olgulardan bir tanesinin yaĢı belirlenemedi.
Tez çalıĢması kapsamında değerlendirilen 15 köpeğin 4’ü Terrier, 2’si
Pincher, 2’si Cocker, 1!i Kangal, 1’i Rottweiler, 1’i German Shepherd, 1’i Golden
Retreiver, 1’i Pekinez, 1’i Pointer ve 1’i melez ırktan oluĢmaktaydı.
1., 9., 13., 14. ve 15. olgu dıĢarıda yaĢarken, 10 tanesi de ev koĢullarında
yaĢamaktadır. Olgulardan 7’sinde overo-histerektomi yapılmıĢ diĢi, 1’i
overohisterektomi yapılmamıĢ diĢi, 5’i kastre edilmemiĢ erkek, 2’si ise kastre edilmiĢ
erkek köpekti.
59
Çizelge 2.1. ÇalıĢmanın Hayvan Materyalini OluĢturan Kediler
Olgular EĢkal
1 1.5 yaĢlı, Melez, ♂ (kısırlaĢtırılmamıĢ), dıĢarıda yaĢıyor.
2 3 yaĢlı, Van, ♀ (kısırlaĢtırılmıĢ), evde yaĢıyor.
3 7 yaĢlı, Ankara, ♂ (kısırlaĢtırılmıĢ), dıĢarı yaĢıyor.
4 1 yaĢlı, Melez, ♂ (kısırlaĢtırılmamıĢ), dıĢarı yaĢıyor.
5 3yaĢlı, Sarman,♀(kısırlaĢtırılmıĢ), evde yaĢıyor.
6 10 yaĢlı, Tekir, ♀, (kısırlaĢtırılmıĢ), evde yaĢıyor.
7 4 yaĢlı, Ankara, ♂, (kısırlaĢtırılmamıĢ), evde yaĢıyor.
8 3.5 yaĢlı, Tekir, ♂ (kısırlaĢtırılmıĢ), evde yaĢıyor.
9 12 yaĢlı, Tekir ♂ (kısırlaĢtırılmıĢ), evde yaĢıyor.
10 2 yaĢlı, Melez, ♀, (kısırlaĢtırılmamıĢ), dıĢarıda yaĢıyor.
11 4 yaĢlı, Van, ♀, (kısırlaĢtırılmıĢ), evde yaĢıyor.
12 8.5 yaĢlı, Tekir, ♂, (kısırlaĢtırılmamıĢ), evde yaĢıyor.
13 1 yaĢlı, Melez, ♂ (kısırlaĢtırılmıĢ), dıĢarıda yaĢıyor.
14 15 yaĢlı, Sarman, ♀ (kısırlaĢtırılmamıĢ), dıĢarıda yaĢıyor.
15 7 yaĢlı, Siyam, ♂, (kısırlaĢtırılmamıĢ), evde yaĢıyor.
16 1 yaĢlı, Siyam,♂ (kısırlaĢtırılmıĢ), dıĢarıda yaĢıyor.
17 13 yaĢlı, Tekir, ♂ (kısırlaĢtırılmıĢ), evde yaĢıyor.
18 5 yaĢlı, Melez, ♀ (kısırlaĢtırılmıĢ), dıĢarıda yaĢıyor.
19 16 yaĢlı, Ġran, ♀(kısırlaĢtırılmıĢ), evde yaĢıyor.
20 YaĢı bilinmiyor, Melez, ♂, (kısırlaĢtırılmamıĢ), dıĢarıda yaĢıyor.
21 6 aylık, Tekir, ♂ (kısırlaĢtırılmıĢ), evde yaĢıyor.
22 2 yaĢlı, Ankara, ♀ (kısırlaĢtırılmıĢ), evde yaĢıyor.
23 9 yaĢlı, Sarman, ♀, (kısırlaĢtırılmamıĢ), evde yaĢıyor.
24 13 yaĢlı, Tekir, ♀, (kısırlaĢtırılmıĢ), evde yaĢıyor.
25 4 yaĢlı, Melez, ♂ (kısırlaĢtırılmamıĢ), dıĢarıda yaĢıyor.
60
Çizelge.2.2. ÇalıĢmanın Hayvan Materyalini OluĢturan Köpekler
Olgular EĢkal
1 12 yaĢlı, Kangal, ♀(kısırlaĢtırılmıĢ), DıĢarıda yaĢıyor
2 13 yaĢlı, Cocker, ♀(kısırlaĢtırılmıĢ)
3 14 yaĢlı, Terrier, ♂(kısırlaĢtırılmamıĢ)
4 9 yaĢlı, Pincher, ♀(kısırlaĢtırılmıĢ)
5 5 yaĢlı, Terrier, ♂ (kısırlaĢtırılmıĢ)
6 11 yaĢlı, Cocker, ♂ (kısırlaĢtırılmıĢ)
7 15 yaĢlı, Pekinez, ♂(kısırlaĢtırılmamıĢ)
8 16 yaĢlı, Terrier, ♀(kısırlaĢtırılmıĢ)
9 8 yaĢlı, Golden Retriever, ♀(kısırlaĢtırılmamıĢ), DıĢarıda yaĢıyor
10 1 yaĢlı, Pointer, ♂(kısırlaĢtırılmamıĢ)
11 11 yaĢlı, Terrier, ♀(kısırlaĢtırılmıĢ)
12 15 yaĢlı, Pincher, ♀(kısırlaĢtırılmıĢ)
13 YaĢı bilinmiyor, Melez, ♂(kısırlaĢtırılmamıĢ), DıĢarıda yaĢıyor
14 13 yaĢlı, Rottweiler, ♀ (kısırlaĢtırılmıĢ), DıĢarıda yaĢıyor
15 3 yaĢlı, German Shepherd, ♂(kısırlaĢtırılmamıĢ), DıĢarıda yaĢıyor
ÇalıĢmada kullanılan aletler; Torasik bölgenin radyografik muayenesinde,
Ankara Üniversitesi Cerrahi Anabilim Dalı Radyodiagnostik Ünitesinde bulunan
Innomed marka, TOP-X HF model iki tüplü röntgen cihazı kullanıldı (ġekil 2.1).
Çekilen filmler Optimax Protec marka otomatik banyo makinasında banyosu yapıldı.
Hayvanın boyutuna 18x24, 24x30 ve 30x40 röntgen kasetleri kullanıldı.
61
ġekil 2.1. Innomed Marka, TOP-X HF Model Röntgen Cihazı
ġekil. 2.2. Optimax Protec Marka Otomatik Banyo Makinası
Ultrasonografik muayeneler için Esoate AU5 marka ultrasonografi cihazı
(ġekil 2.3) ve bu cihaz üzerinde bulunan multifrekans özelliğe sahip 2.5 MHz'lik
sektör, 3.5 MHz’lik konveks ve ihtiyaca göre 7.5 MHz’lik lineer problar kullanıldı.
Ultrasonografik görüntüler Mitsubishi P91 marka siyah beyaz ve renkli yazıcı ile,
MGB Disto II kayıt cihazıyla da digital çıktısı alındı (ġekil 2.4).
62
ġekil 2.3. Esoate AU5 Marka Ultrasonografi Cihazı. ġekil. 2.4 Sony Trinition medikal monitör, MGB
Disto II Video Kayıt Cihazı ve Wolf 4200
IĢık Kaynağı.
Torakoskopik yaklaĢım öncesi hayvan genel anesteziye alındı.
Premedikasyon için acepromazin (Vetranquil; Vetoquinol, Fransa) ve fentanil
(Fentanyl citrate 50 mg/ml; Antigen Pharmacauticals Ltd, Ġrlanda) anestezi
indüksiyonu için Ġ.V Propofol (Propofol, 10 mg/ml; Fresenius, Ġstanbul, Türkiye)
kullanıldı. Anestezi idamesi için inhalasyon anestezisi için Isofloran Likit (Abbott
Laboratories, England) kullanıldı. Anestezi için çift vapolizatörlü, yarı açık / kapalı
devre sistemi ile çalıĢan dijital ve otomatik ventrilatörlü SMS 2000 Classic anastezi
cihazı (Security Medical Services, Türkiye) kullanıldı (ġekil 2.5). Operasyon sonrası
tüm hastalara analjezi sağlamak için S.C, morfin (Morphine HCl, 10 mg/ml ampul;
Galen ilaç san., Ġstanbul/Türkiye) kullanıldı.
63
ġekil 2.5. SMS Classic 2000 Otomatik Ventilasyon Cihazı
Torakoskopik yaklaĢım için 25° dereceli, 30° dereceli ve 0° dereceli görüĢ
açısı sağlayan 2.4 mm, 5 mm ve 10 m’ lik rijit teleskoplar kullanıldı (ġekil 2.6).
Toraks duvarını delip torakal boĢluğa ulaĢmak için Karl-Storz marka trokar-kanül
üniteleri kullanıldı. Torakal boĢluğun incelenmesi için yine Karl-Storz marka
torakoskopik palpasyon probu, koter bağlantılı kanca endoskopik makas, grasping
forseps gibi torakoskopik cerrahi aletler kullanıldı. Torakoskopi esnasında pleural
sıvıdan sıvı örneği almak için Karl-Storz marka için suction kateterinden yararlanıldı
(ġekil 2.7).
64
ġekil 2.6. 300görüĢ sağlayan 2.4 mm (a), 250görüĢ sağlayan 5 mm (b) ve 00görüĢ sağlayan 10 mm (c)
boyutundaki rijit teleskoplar.
ġekil. 2.7. Torakoskopik cerrahi el aletleri ve trokar-kanül üniteleri. Palpasyon probu (a), CLĠCKLĠNE grasping
forseps probu (b), CLĠCKLĠNE eğri uçlu makas (c),CLĠCKLĠNE düz makas (d), biyopsi forsepsi
(e), suction kateteri (f), ENDOTIP trokar (5mm) (g) ,handle (h).
Torakosentez uygulaması için yeĢil kelebek seti (ġekil 2.8) ya da 14-16 G /
45 mm intravenöz kateter (ġekil 2.9) ve üç yollu musluk (ġekil 2.10) kullanıldı.
Göğüs tüpü yerleĢtirmek gerektiğinde kediler için Fortune göğüs tüpü ve bomba
rezarvuar diren (150 cc) ve büyük köpeklerde foley kateteri ve Fortune bomba
rezarvuar dren (250 cc) kullanıldı (ġekil 2.11).
65
ġekil 2.8. Torakosentez IĢleminde Kullanılan Kelebek Seti.
ġekil 2.9. Torakosentez IĢleminde Kullanılan 16 G (Gri) Ve 14 G (Kahverengi) Intravenöz Kateterler.
ġekil 2.10. Torakosentez IĢleminde Kullanılan Üç Yollu Musluk.
66
ġekil 2. 11. 20 Fr Sarı Foley Kateteri (A) Ve Fortune Rezarvuar Bomba Dren Ve Göğüs Tüpü Seti (b).
Pleural sıvı örnekleri ve kan analizleri için gereken kan örnekleri EDTA’lı ve
normal kırmızı kapaklı kan tüplerine alındı.
2.2. Yöntem
2.2.1. Anamnez
Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı Radyodiagnostik
Ünitesine sevk edilen ve toraks grafisi istenilen köpek ve kedi sahiplerinden detaylı
anamnez bilgileri alındı. Hasta sahiplerine hayvanlarında, pleural efüzyonda sıklıkla
karĢılaĢılan dispne, taĢipne, disfaji, kusma, kilo kaybı, ateĢ, ikterus, siyanoz olup
olup olmadığı anlayabilecekleri Ģekilde soruldu.
2.2.2. Klinik Muayene
Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı Radyodiagnostik
Ünitesine sevk edilen ve toraks grafisi istenilen köpek ve kedilerin anamnezleri
alındıktan sonra klinik muayeneleri yapıldı. Klinik muayene ile hastaların, pleural
efüzyonda sıklıkla gözlemlenen, dispne, taĢipne, siyanoz, taĢikardi, solunum egzersiz
intoleransı, mukozaların rengi, kalp ve akciğer sesleri ve vücut sıcaklıkları
değerlendirildi.
a b
67
2.2.3. Radyografik Muayene
Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi klinikleri ve özel veteriner kliniklerinden
respiratorik distres ve kalp-akciğer seslerinin net duyulamamasından dolayı
anamnezleri ile Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı
Radyodiagnostik Ünitesine sevk edilen ve toraks grafisi istenilen köpek ve
kedilerden, herhangi bir anestezi uygulamadan, ilk önce sol latero-lateral ve ventro-
dorsal olarak çift yönlü grafi alındı. Gerekli göründüğü durumlarda bir üçüncü
pozisyon olan dorso-ventral posizyonda da grafi alındı.
ġiddetli solunum güçlüğü çeken hastaların latero-lateral grafileri hayvanlar
ayakta pozisyondayken çekildi.
Pleural efüzyon, torasik yapıların görüntülenmesini maskelediğinden tez
materyalini oluĢturan tüm hastalara, Radyografik ve ultrasonografik incelemenin
ardından torakosentez yapılarak efüzyon sıvısı boĢaltıldı ve radyografiler aynı
pozisyonlarda tekrar edildi.
2.2.4. Ultrasonografik Muayene
Radyogramlarda pleural efüzyon belirlenen tüm olgularda, kalp dıĢı toraks
ultrasonografisi, ekokardiografi ve abdominal ultrasonografi muayeneleri yapıldı.
Ultrasonografik muayene için çalıĢma olgularına herhangi bir sedasyon
uygulanmadı.
2.2.4.1. Kalp DıĢı Toraks Ultrasonografisi
Ultrasonografik muayene için hasta sırası ile sağ ve sol lateral pozisyonda yatırılıp
yeterli görüĢ alanı sağlanacak Ģekilde toraksın 2 - 9. Interkostal aralığındaki bölgenin
kılları traĢ edildi. Daha sonra deri ile problar arasına transmisyon ultrason jeli
uygulandı. Toraksın ultrasonografik muayenesi için uygulama, 2.5 - 5 Mhz lik
68
multifrekans sektör ve gerekli durumlarda 3.5 – 5 - 7 Mhz lik multifrekans konveks
problar kullanılarak interkostal aralıklardan muayeneye baĢlanıldı. Efüzyon
tablosunun kesin tanı ve lokalizasyonu yapıldıktan sonra 7.5 MHz lik linear probla
daha detaylı olarak efüzyona neden olabilecek patolojiler arandı. Sağ ve sol lateral
interkostal aralıklardan, pleural yapraklar ve pleural boĢluk, mediastinum, akciğerler
ve diyafram detaylı Ģekilde incelendi.
2.2.4.2. Ekokardiografi
Ekokardiyografik muayenede prob, muayene edilecek bölgeye yerleĢtirilmeden önce
deri ile arasına hava giriĢini engellemek için transmisyon ultrason jeli kullanıldı.
ÇalıĢmada M Mode, 2 boyutlu ve renkli doppler ölçümler için 2.5 mHz’lik
multifrekans özelliğine sahip sektör prob kullanıldı.
ÇalıĢmayı oluĢturan tüm olgularda, ekokardiografik muayene ile pleural
efüzyona neden olabilecek, sol ve sağ konjestif kalp hastalıkları, kardiomyopatiler ve
perikardial hastalıklar açısından kalp değerlendirildi.
Ekokardiyografik muayeneye parasternal uzun eksen kesitiyle baĢlanıldı ve
öncelikle sol ventrikül ve aort çapı, sol atrium çap ölçüm değerleri değerlendirildi.
Prob 90° çevrilerek parasternal kısa eksende değerlendirme yapıldı. Daha sonra
apikal 2, 3, 4, 5 boĢluk ve parasternal uzun eksen modifiye 4 oda görüntüsü ile kalbin
değerlendirilmesi yapıldı.
Pulsed Doppler (nabızlı dalga) ve continuous Doppler (devamlı) ölçümleri
apikal 2, 4, 5 boĢluktan mitral, triküspit, pulmoner kapak seviyesine sample volum
uygulanarak yapıldı. Böylece diyastolik fonksiyonlar hakkında bilgiler elde edildi.
Pulsed Doppler muayeneden sonra mitral ve triküspid kapak düzeyinden
geçen kan akımının renkli Doppler muayenesi yapıldı. Renkli Doppler muayenede
kapak yetmezlikleri ve kaçak durumlarında türbilans akım nedeniyle ortaya çıkan
mozaik renk görüntüsünün belirlenmesine çalıĢıldı.
69
2.2.4.3. Abdominal Ultrasonografi
Tez çalıĢmasına dahil edilen tüm olgulara abdominal bölgenin ultrasonografik
muayenesi yapıldı. Olgular, pleural efüzyona neden olabilecek, böbrek, karaciğer,
pankreas ve barsak hastalıkları yönünden değerlendirildiler.
Abdominal Ultrasonografi için, 3.5 - 5 - 7 Mhz’lik konveks ve 7.5 Mhz’lik
linear prob kullanıldı. Abdominal bölgenin kılları traĢ edildi ve bölgeye ultrason jeli
uygulandı. Hayvanlar dorsal pozisyonda yatırıldı. Abdominal bölgenin incelenmesi
öncelikle idrar kesesinden baĢladı. Daha sonra sol böbrek, dalak, mide, karaciğer, sağ
böbrek, barsaklar ve mezenterik lenf nodülleri sırasıyla incelendi.
2.2.5. Pleural Sıvı, Biyopsi ve Kan Analizleri
Pleural efüzyon tespit edilen tüm olgulardan ultrasonografi rehberliğinde
torakosentezle pleural efüzyon sıvı örnekleri alındı.
Torakosentez, olgularda 7 – 9. Ġnterkostal aralığın sternuma yakın
bölgesinden yapıldı. Bu iĢlem için üç yollu musluk, kelebek seti ya da intravenöz
kanül ünitesi kullanıldı (ġekil. 2.12). Torakosentez iĢlemi genelde hastalar sedatif
kullanmadan ya da anestesiye alınmadan yapıldı. Kedilerde iĢleme izin vermeyen 1.,
6., 12., 18. ve 22. olgular ısofluran kullanarak inhalasyon anestesizi ile genel
aneteziye alındı.
Laboratuvar incelemeleri için alınan pleural sıvı; total çekirdekli hücre sayısı
(TNCC), total protein konsantrasyonu ve sitolojik inceleme için 2 adet EDTA’lı
tüpe, kollesterol, trigliserid, bilirubin, urenitrojen (UN) ve kreatin konsatrasyonu gibi
biyokimsayal analizler için ise 1 normal kımızı tüpe alındı. Yine mantar ve
bakteriolojik kültür, antibiogram gibi mikrobiyolojik inceleme için de 2 adet kırmızı
kapaklı tüpe sıvı örneği alındı. Özellikle kedilerde virolojik inceleme için 1 normal
kırmızı tüpe, efüzyon sıvı örneğinden alındı.
70
Tüm olgulardan, amilaz, lipaz, glikoz, üre, kreatin, total protein, direkt
bilirubin, kollesterol, trigliserit, alkalen fosfotaz (ALP), alanin amino transferaz
(ALT), aspartat amino transferaz (AST), kreatin kinaz (CK) ve laktat dehidrogenaz
(LDH) gibi kan serum biyokimya ve tam kan sayım analizleri için kan örnekleri yine
EDTA’lı ve normal kırmızı tüp Ģeklinde iki ayrı tüpe alındı. Biyokimyasal
değerlendirme, kan analizleri ve mikrobiyolojik inceleme için sıvı örnekleri Ankara
Üniversitesi Veteriner Fakültesi Biyokimya ve Mikrobiyoloji Anabilim Dalları' na
gönderildi. Sıvı biyokimyasal analiz sonuçları Light Kriterlerine göre değerlendirildi.
Sitolojik inceleme için sıvı örneği, Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Patoloji
Anabilim Dalı' na gönderildi. Virolojik inceleme için bir sıvı örneği de, Ankara
Üniversitesi Veteriner Fakültesi Viroloji Anabilim Dalı' na gönderildi.
ġekil 2.12.Torakosentez Uygulaması.
2.2.6. Torakoskopik Ġnceleme
Hasta sahibinin kabul ettiği ve torakoskopi için endikasyonu olan 15 kedi ve 8
köpeğe toraskoskopik inceleme yapıldı. Torakoskopik cerrahi giriĢim öncesi hasta
sahiplerine aydınlatılmıĢ onam formu imzalatıldı (ġekil. 2.13).
71
ġekil. 2. 13. AydınlatılmıĢ Onam Formu
72
Çizelge. 2.3. Torakoskopi Yapılan Kedi Ve Köpek Olgu Numaraları
Kedi Köpek
Olgu 1 Olgu 1
Olgu 2 Olgu 2
Olgu 4 Olgu 6
Olgu 5 Olgu 8
Olgu 7 Olgu 10
Olgu 10 Olgu 13
Olgu 14 Olgu 14
Olgu 15 Olgu 15
Olgu 17
Olgu 19
Olgu 20
Olgu 21
Olgu 23
Olgu 24
Olgu 25
2.2.6.1. Hastaların ve Aletlerin Hazırlanması
Torakoskopik cerrahi öncesi hasta sahiplerine, hayvanların en az 24 saat aç
bırakılması önerildi.
ÇalıĢmada kullanılan yumuĢak doku seti kuru sterilizatörde, 155° C’de 30
dakika sterilize edildi. Yardımcı torakoskopik aletler ise, ambalajları yapıldıktan
sonra etilen oksit sterilizatöründe 12 saat boyunca tutularak sterilize edildiler.
2.2.6.2. Anestezi Protokolü
Premedikasyon amacıyla Acepromazin - fentanil uygulamasından sonra ansetezi
indüksiyonu Propofol ile sağlandı. Oro-trakeal yolla entübe edilen kedi ve köpekler
73
otomatik ventilasyon cihazına bağlandı ve isofluran (Isofloran Likit, Abbott
Laboratories, Ġngiltere) ile anestezinin idamesi sağlandı. Analjezinin sürekliliği için
fentanil enjeksiyonu torakoskopi süresince 20 dakikada bir tekrarlandı. Operasyon
bitiminde tüm hastalara morfin uygulandı. Acepromazin (Vetranquil, Vetoquinol,
Fransa) kedilere ve köpeklere 0.02 mg/kg .Ġ.V, fentanil (Fentanyl citrate, 50 mg/ml
ampul; Antigen Pharmacautical Ltd, Ġrlanda) kedilere, 0,001 mg/kg Ġ:V, köpeklere,
0.002 mg/kg Ġ.V, Propofol (Propofol 10mg/ml; Fresenius Kabi Ltd, Ġsveç), kedilerde
4 mg/kg Ġ.V, köpeklerde, 6 mg/kg Ġ.V, morfin (Morphine HCl, 10 mg/ml ampul;
Galen Ġlaç San. Ġstanbul/Türkiye) kedi ve köpeklere 0,5 mg/kg olarak uygulandı.
2.2.6.3. Torakoskopik GiriĢlerin OluĢturulması ve Pnömotoraks
Kediler için 2.4 mm, küçük köpekler için 5 mm'lik trokal-kanül ünitesi ile incelemek
istediğimiz bölgeye uygun Ģekilde, interkostal ya da paraksifoid - transdiaframatik
olarak göğüs boĢluğuna giriĢ yapıldı. Büyük köpeklerde bu iĢlem için 10 mm’lik
trokar-kanül ünitesi kullanıldı.
Paraksifoid - transdiyaframatik giriĢ yeri için hasta dorsal pozisyonda
yatırıldı veya hastanın sternumu eğimlenerek ventrodorsal oblik bir pozisyona
getirildi. Teleskop giriĢ alanı ksifoid kıkırdak ve kostal ark arasına yapılan palpasyon
ile tespit edildi. Kostal ark ve ksifoid arasına ksifoidin ya sağ ya da soluna 1-2
cm’lik kısa deri ensizyonu yapıldı. Ensizyon yapılan deri 1 cm kenara kaydırılarak
trokar-kanül ünitesi ile toraks boĢluğuna eriĢim sağlandı. Kanül göğüse girer girmez
obturatör alındı (ġekil. 2.14).
Kanülün contalı kapakcığı açık tutuldu ve böylece havanın göğüs boĢluğuna
girmesi sağlandı. Torakal boĢluğa hava girip pnömotoraks oluĢmasına izin verildi.
Bu iĢlem sayesinde torakal boĢluğun daha rahat incelenebilmesi ve kullanılan
teleskopların, torakoskopik aletlerin daha iyi manüple edilebilmesi sağlandı. Bu
esnada spontan solunumu olan hastalarda solunum baskılanarak ventilasyonun,
otomatik olarak ventilasyon makinası tarafından yapılması sağlandı.
74
Ġkinci yöntem ise interkostal aralıklardan torakal boĢluğu incelemektir.
Teleskop giriĢi için seçilen alan, çalıĢılan lezyonun direkt üstünde değildir fakat
görüntülenmeyi sağlayacak kadar yakınındadır. GiriĢ yeri için seçilen alanda 1 – 2
cm’lik küçük bir deri ensizyonu yapıldı. Deri ensizyonu 1 cm kadar yana
kaydırılarak trokar-kanül ünitesi ile göğüs boĢluğuna girildi ve pnömotoraks
oluĢturularak teleskop yerleĢtirildi (ġekil 2.14).
Teleskoplar yerleĢtirildikten sonra pleural efüzyon suction kateteri vasıtasıyla
boĢaltıldı ve detaylı olarak toraks duvarı, akciğer paranĢimi, diyafram, perikard,
pleural yapraklar, mediastinum detaylı olarak incelenip video kayıt ünitesi ile elde
edilen görüntüler kaydedildi.
Torakoskopik el aletleri için de ikinci ve üçüncü torakoskopik giriĢ yerleri de
aynı yöntemle açıldı. Bu aletlerin gögüs boĢluğuna giriĢlerinde trokal organlara zarar
vermemesi için teleskop ile görüntülendi. Toraskokopi eĢliğinde pleuradan, kitlesel
lezyon tespit edilen olgularda hem pleuradan hemde lezyondan alınan biyopsi
örnekleri de patolojik inceleme için Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Patoloji
Anabilim Dalı' na gönderildi.
ġekil. 2.14. Torakoskopik Paraksifoid-Transdiyaframatik (a) ve Interkostal GiriĢ Yerleri (b, c)
a
b c
75
2.2.6.4. Pnömotoraksın Yeniden Kontrolü ve Torakoskopik GiriĢlerin
Kapatılması
Toraskopik muayene ve cerrahi giriĢim tamamlandıktan sonra kollabe olan
akciğerler ventilasyon cihazı ile yeterli ĢiĢkinliğe eriĢene kadar ĢiĢirildi. Bu iĢlem
teleskop ile gözlendi. Açılan toraks boĢluğuna giriĢ için yapılan ensizyon yerleri,
subkutan doku için 2/0, 3/0 polysorb (lactomer 9-1) veya PDS (polydioxanone) gibi
emilebilen dikiĢ materyalleri ve deri için 2/0, 3/0 ipek ya da prolen (polypropylene)
gibi emilemeyen dikiĢ materyalleri ile basit ayrı dikiĢ ya da u dikiĢi ile kapatıldı.
Pleural effüzyonun ciddi boyutlarda olduğu hastalarda sağaltım için drenajı sağlamak
amacıyla göğüs diren tüpü yerleĢtirildi. Göğüs diren tüpü teleskop kanülü boyunca
torakal boĢluğa yerleĢtirdi. Göğüs tüpünün ucu üzerindeki kanül alındı, tüp yerinde
bırakıldı. Daha sonra göğüs tüpünün çevresindeki çeĢitli katmanlardaki teleskop giriĢ
yerleri kapatıldı. Göğüs tüpü yerleĢtirilmeyen olgularda giriĢler kapatıldıktan sonra
bir kelebek seti ve üç yollu musluk ile 9. Ġnterkostak aralığın vertebralara yakın
bögesinden pleural boĢluktaki hava, yeniden negatif basınç sağlanana kadar
boĢaltıldı. Torakoskopi uygulanan tüm olgularda postoperatif dönemde hasta
anesteziden çıktıktan hemen sonra toraks röntgenleri alınarak uygulama sonrası 6-12
saat gözlem altında tutuldu.
2.2.7. Ġstatiksel Analiz Yöntemleri
Olguların anamnez bulguları, klinik muayene bulguları ve efüzyon tipleri istatiksel
oran ile değerlendirildi. Biyokimyasal ve sitolojik yönden değerlendirilen pleural sıvı
örnekleri ile kan analiz sonuçları, Light Kritelerine göre değerlendirildi ve Ģekillenen
efüzyon tipi tespit edildi. Pleural efüzyonun belirlenmesi için kullanılan radyografik,
ultrasonografik, pleural sıvı analiz verileri ve torakoskopik görüntüleme yöntemi
arasındaki uyum, istatiksel olarak Kappa yöntemi ile tespit edildi.
76
2.2.8. Sağaltım
ÇalıĢmada kullanılan tüm olguların radyografik, ultrasonografik, torakoskopi yapılan
olgularda, kan, biyopsi ve sıvı analiz sonuçları değerlendirilerek pleural efüzyonun
altında yatan hastalıkların tanısı konulmaya çalıĢıldı. Elde edilen sonuçlara göre
uygun sağaltım protokoller belirlendi. Her olguya torakosentez sonrası ılık serum
fizyolojik ile pleural lavaj uygulandı. Pyotoraks tespit edilen olgularda
mikrobiyolojik muayene sonucuna göre etkene spesifik antibiyotik sağaltımı yapıldı.
Neoplazi tespit edilen olgulara kemoterapi önerildi. Metabolik hastalıklardan dolayı
Ģekillenen efüzyonlarda da hastalık nedenine yönelik sağaltım önerildi. Perikardial
efüzyon tanısı konulan hastalarda torakoskopik parsiyel perikardektomi yapıldı.
Pleural efüzyon oluĢumunun engellenemediği olgularda tetrasiklin ile pleurodez
yapıldı. Kedi ve köpeklerde olgulara göre pleural efüzyon karakterleri, teĢhis edilen
hastalık ve sağaltım bilgileri Çizelge 2.4 ve Çizelge 2.5’de verilmiĢtir.
77
Çizelge 2.4. Kedilerde Pleural Efüzyon Sıvı Karakterleri, TeĢhis ve Sağaltımları.
Olgular Pleural sıvı karakteri TeĢhis Sağaltım
1 Non-septik eksudat FIP Ötenazi yapıldı
2
Non-septik eksudat Felin Lökopeni
(FeLV)
Ex oldu
3 ġilöz Ġdiopatik efüzyon Göğüs tüpü yerleĢtirildi. Pleural lavaj uygulandı (Ilık NaCL ile).
4 Modifiye transudat Hernia diaframatika Opere edildi.
5 Non-septik Eksudat FIP Göğüs tüpü yerleĢtirildi. Pleural lavaj uygulandı (IlıkNaCL ile).
6
Modifiye transudat Hipertrofik
kardiomyopati
Diüretik ve β-adrenerjik blokerleri kullanıldı.
7
Septik eksudat
Bakteriyel
Pastörella ssp
Paranteral Sefalosporin grubu antibiyotik kullanıldı.Göğüs tüpü yerleĢtirildi. Pleural lavaj
uygulandı (Ilık NaCL ile).
8 Septik eksudat Bakteriyel
Gram (-)
Paranteral Sefalosporin grubu antibiyotik kullanıldı. Göğüs tüpü yerleĢtirildi. Pleural lavaj
uygulandı (Ilık NaCL ile).
9 Modifiye transudat Hepatitis Kronika Ex oldu.
10
Septik eksudat Bakteriyel
Pastörella ssp
Paranteral Sefalosporin grubu antibiyotik kullanıldı. Göğüs tüpü yerleĢtirildi. Pleural lavaj
uygulandı (Ilık NaCL ile).
11
Non-septik eksudat FIP Paranteral Sefalosporin grubu antibiyotik kullanıldı. Göğüs tüpü yerleĢtirildi. Pleural lavaj
uygulandı (Ilık NaCL ile).
12
Hemorajik Pleural mesotelioma Kemoterapi önerildi.
13 Hemorajik
Travma( küt travma,
trafik kazası)
Göğüs tüpü yerleĢtirildi. Pleural lavaj uygulandı (Ilık NaCL ile).
78
Çizelge 2.4. devamı. Kedilerde Pleural Efüzyon Sıvı Karakterleri, TeĢhis ve Sağaltımları.
14 Modifiye transudat Perikardial efüzyon Torakoskopik parsiyal perikardektomi yapıldı.
15
Modifiye transudat Perikardial efüzyon +
kardiak tamponad
Torakoskopik parsiyal perikardektomi yapıldı.
16 ġilöz Ġdiopatik efüzyon
Göğüs tüpü yerleĢtirildi. Pleural lavaj uygulandı (Ilık NaCL ile). Plörodez yapıldı (tetrasiklin
ile).
17
Modifiye transudat
Perikardial efüzyon +
kardiak tamponad
Torakoskopik parsiyal perikardektomi yapıldı.
18 Modifiye transudat Hernia diaframatika Opere edildi.
19
Transudat
Kronik Böbrek
Yetmezliği (CRF)
Peritoneal Diyaliz önerildi.
20
ġilöz Ġdiopatik efüzyon
Paranteral Sefalosporin grubu antibiyotik kullanıldı.
Göğüs tüpü yerleĢtirildi. lavaj Pleural lavaj uygulandı (Ilık NaCL ile). Plörodez yapıldı
(tetrasiklin ile).
21
ġilöz
Ġdiopatik efüzyon
Plörodez yapıldı (tetrasiklin ile)
22
Non-septik eksudat Felin Lökopeni
(FeLV)
Ötenazi yapıldı.
23 Modifiye transudat Akut pankreatitis Plörodez yapıldı (tetrasiklin ile).
24
Hemorajik
Pulmoner
adenocarsinoma
Kemoterapi önerildi.
25
Hemorajik Travma Göğüs tüpü yerleĢtirildi. Pleural lavaj uygulandı (Ilık NaCL ile).
79
Çizelge 2.5. Köpeklerde Pleural Efüzyon Sıvı Karakterleri, TeĢhis ve Sağaltımları.
Olgular Pleural sıvı karakteri TeĢhis Sağaltım
1 Septik eksudat
Bakteriyel efüzyon (actinomyces
ssp)
Paranteral amoksisilin + klavulanik asit grubu antibiyotik uygulandı.
Göğüs tüpü yerleĢtirildi. Pleural lavaj uygulandı (Ilık NaCL ile). Plörodez
yapıldı (tetrasiklin ile).
2 Hemorajik BronĢioalveolar adenoma Kemoterapi önerildi.
3 Modifiye transudat Konjestif Kalp Yetmezliği
(CHF)
Diüretik ve β-adrenerjik blokerleri kullanıldı.
4
Modifiye transudat Kalpte kitlesel lezyon ve CHF Göğüs tüpü yerleĢtirildi. Pleural lavaj uygulandı (Ilık NaCL ile).
Kemoterapi önerildi.
5
Modifiye transudat Hernia diaframatika Operasyon yapıldı.
6 Hemorajik Travma(yüksekten düĢme) Göğüs tüpü yerleĢtirildi. Pleural lavaj uygulandı (Ilık NaCL ile).
Kemoterapi önerildi.
7 Modifiye transudat CRF Peritoneal diyaliz önerildi
8
Non-septik eksudat Perikardial efüzyon+kadiak
tamponad
Torakoskopik parsiyal perikardektomi yapıldı.
9
Hemorajik Lenfoma Kemoterapi önerildi.
80
Çizelge 2.5. devamı. Köpeklerde Pleural Efüzyon Sıvı Karakterleri, TeĢhis ve Sağaltımları.
10
Hemorajik Travma Göğüs tüpü yerleĢtirildi. Pleural lavaj uygulandı (Ilık NaCL ile).
Kemoterapi önerildi.
11
Hemorajik Tymoma Kemoterapi önerildi.
12
Modifiye transudat Hepatitis kronika Ex oldu
13
ġilöz Ġdiopatik efüzyon Ex oldu
14
Modifiye transudat Perikardial efüzyon + kardiak
tamponad
Torakoskopik parsiyal perikardektomi yapıldı.
15
Septik eksudat Bakteriyel(nocardia ssp) Paranteral trimetoprim + sülfanamid grubu antibiyotik uygulandı. Göğüs
tüpü yerleĢtirildi. Pleural lavaj uygulandı (Ilık NaCL ile). Plörodez yapıldı
(tetrasiklin ile).
81
3. BULGULAR
Tez çalıĢmasındaki olgulara ait bulgular, kedilere ait bulgular ile köpeklere ait
bulgular olmak üzere iki baĢlık altında değerlendirildi.
3.1. Kedilere Ait Bulgular
Kedilerde bulgular; anamneze, klinik muayene sonuçlarına, radyografi, kalp dıĢı
toraks ultrasonografi, ekokardiografi, abdominal ultrasonografi, torakoskopik
değerlendirme, torakosentez, biyopsi ve kan analiz değerleri sonrası pleural efüzyon
tipine göre değerlendirildi.
3.1.1. Anamnez Bulguları
Hasta sahiplerinden alınan anamneze göre değerlendirilen 25 kedide değiĢik
anemnez bulgularına rastlandı. Olguların 23’ünde dispne / taĢipne, 18 tanesi letarji,
16 tanesi siyanoz, 11 tanesinde disfaji ve kusma, 10’unda kilo kaybı, 3’ünde yüksek
ateĢ olduğu sahibi tarafınfan bildirildi. 13. olguda hipotermi ve hemoptis, 9. olguda
ikterusa ait bilgiler hasta sahibi tarafından anamnez olarak verildi (Çizelge 3.1).
82
Çizelge 3. 1. Pleural Efüzyonlu Kedilerde Anamnez Bulgularının Olgulara Göre Dağılım
Olgular Dispne TaĢipne Letarji Öksürük Siyanoz Disfaji Kusma Kilo kaybı Yüksek ateĢ Hemoptiz DüĢük ateĢ Ġkterus
1 + + + + + + + + - - - -
2 + + + + - + + + - - - -
3 - - + + + - - - - - - -
4 + + + - + + + - - - - -
5 + + - + + - - + - - - -
6 + + + + + - - - - - - -
7 + + - - - + + + + - - -
8 + + + - + - - - + - - -
9 + + - + - + + + - - - +
10 + + + + + - - + + - - -
11 + + + + + + + + - - - -
12 + + - + + - - - - - - -
13 + + + - - - - - - + + -
14 + + + + - + + - - - - -
15 + + + - + - - - - - - -
16 - - - + + + + - - - - -
17 + + - - + - - - - - - -
18 + + + - - + + - - - - -
19 + + + + + - - + - - - -
20 + + + + - + + - - - - -
21 + + - - - - - - - - - -
22 + + + + + - - + - - - -
23 + + + + - - - + - - - -
24 + + + + + + + - - - - -
25 + + + + + - - - - - - -
84
3.1.2. Klinik Muayene Bulguları
Alınan anamnezden sonra kedilerin klinik muayene sonucuna göre; 25 olgunun
hepsinde de dispne, taĢipne ve solunum egzersiz intöleransı yani solunum yaparken
zorlanma izlendi. 20 olguda siyanoz, 7 olguda yüksek ateĢ, 3 olguda hipotermi,
steteskop ile yapılan klinik muayene sonucu, 18 olguda taĢikardi, 18 olguda kalp
seslerinde azalma, 4 olguda kardiak mürmür (üfürüm) ve 1 olguda sinüs aritmi
izlendi. Sinüs aritmisi olan olgunun ekokardiografik muayenesi sonucu belirlenen bu
klinik bulgusu doğrulandı. 13. olgu trafik kazası geçirdiği için buna bağlı hipotermi
(36.5 C°) ve hipovolemik Ģok tablosu vardı (Çizelge 3.2).
85
Çizelge 3.2. Klinik Muayene Bulgularına Göre Belirlenen Semptomların Olgulara Göre Dağılımı
Olgular
Dispne TaĢipne Siyanoz TaĢikardi Egzersiz
intölerans
Kalp
seslerinde
boğukluk
Yüksek ateĢ Kardiak
mürmür
Hipotermi Sinüs aritmi
1 + + + - + + - - - -
2 + + + + + + - - - -
3 + + + + - + - - - -
4 + + + + - + - - - -
5 + + + - + + - - - -
6 + + + - - + - + - +
7 + + - + + + + - - -
8 + + + + - + + - - -
9 + + - + + + + - - -
10 + + + - + + + - - -
11 + + + + + + - - - -
12 + + + + + - - - - -
13 + + + - - - - - + -
14 + + + + + + - + - -
15 + + + + + + - + - -
16 + + + + + - - - - -
17 + + - - + + - + - -
18 + + - + + - - - - -
19 + + + + - - - - + -
20 + + + + - + + - - -
21 + + - + + - + - - -
22 + + + + + + - - - -
23 + + + - + + + - - -
24 + + + + + + - - - -
25 + + + + + - - - + -
86
3.1.3. Radyografik Bulgular
Olguların tümünün sol latero-lateral grafilerinde, pleural efüzyonun tipik radyografik
görüntüsü olan ve pleural boĢluktaki serbest sıvıdan kaynaklanan, diyafram sınırı ve
kalp silüetinin kaybolması ve kaudal akciğer lobundaki “yaprak benzeri” görüntü
belirlendi (ġekil 3.1). 1., 3., 6., 10. ve 16. olgularda Ģiddetli pleural efüzyondan
(ġekil 3.2) ve 14., 15. ve 17. Olgularda ise pleural efüzyonun perikardial efüzyonla
birlikte seyretmesinden dolayı L/L grafilerinde trakeanın dorsale doğru deviasyonu
belirlendi (ġekil 3.3 ve ġekil 3.4). Olguların radyografik bulguları Çizelge 3.3’ de
verilmiĢtir.
V/D veya D/V olarak alınan radyografilerde, olguların 16’sında çift taraflı,
9’unda ise tek taraflı efüzyon belirlendi. Bu 9 olgudan; 4 olguda sağ tarafta, 5 olguda
ise sol tarafta efüzyon tespit edildi (ġekil 3.5 ve ġekil 3.6). 4. olguda diyafram sağ
tarafta bütünlüğünü kaybedip perfore olduğundan ve sağ tarafta fıtıklaĢma
geliĢtiğinden, sağ taraftan abdominal organlar toraks boĢluğuna geçtiği ve böylece
sağ tarafta efüzyon Ģekillendiği gözlendi (ġekil 3.7). Olguların tümünde pleural
efüzyon boĢaltıldıktan sonar radyografi iĢlemi tekrarlanmıĢtır (ġekil 3.8).
ġekil 3.1. Pleural efüzyonda L/L radyografide
akciğerlerin tipik “yaprak benzeri” görüntüsü (beyaz
ok) Kalp ve diyafram görünümü tamamen kaybolmuĢ
(mavi ok), 8. Olgu.
ġekil 3.2. ġiddetli pleural efüzyonda L/L radyografide
akciğerlerin tipik yaprak benzeri görüntüsü (beyaz ok).
Kalp ve diyafram görünümünün tamamen kaybolmuĢ
(mavi ok), 10. Olgu.
87
ġekil. 3.3. Akciğerlerin kaudal loplarında L/L
radyografisinde yaprak benzeri görüntü (beyaz ok).
Perikardial efüzyon (mavi oklar) ve pleural efüzyona
bağlı olarak trakeanın kranial kısmının dorsale
deviyasyonu(sarı ok), 17. Olgu.
ġekil. 3.4. Akciğerlerin kaudal loplarında L/L
radyografisinde tipik yaprak benzeri görüntü (beyaz
ok). Kalp ve diyaframın sternum yakın kısmındaki
görünümünde detay kaybı (mavi ok). ġiddetli
perikardial efüzyon nedeniyle trakeanın kranial
kısmının dorsale deviyasyonu (sarı ok), 15. Olgu..
ġekil 3.5. Sağ ve sol pleural boĢlukta, daha çok sol
tarafta, pleural efüzyonun (beyaz ok) V/D grafisinde
ki görünümü. Kalp ve diyafram görünümünde detay
kaybı (mavi ok), 11. Olgu.
ġekil. 3.6. V/D grafide sağ pleural boĢluktaki Ģiddetli
efüzyonun görünümü (beyaz ok). Sol tarafta diyafram
sınırı görülürken (mavi ok) sağ tarafta görünümde detay
kaybı gözlenmekte (sarı ok), 3. Olgu.
88
a
b
ġekil. 3.7. Sağ taraflı diyafram fıtkı bulunan olgunun L/L (a) ve V/L (b) görüntüsü. Sağ pleural boĢlukta
diyafram sınırı kaybolmuĢ (mavi oklar) ve hafif derecede pleural efüzyon (beyaz oklar), 4. Olgu.
a
b
ġekil 3. 8. Torakosentez öncesi (a) ve sonar çekilen L/L grafiler. 1. Olgu
89
Çizelge 3.3. Radyografik Bulgular
Olgu 1
Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L)
Trakea dorsale doğru deviyasyon (L/L)
Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V)
Olgu 6 Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Trakea dorsale doğru deviye (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L)
Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V)
Olgu 2 Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı
Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V)
Olgu 7 Tek taraflı efüzyon (sol)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L)
Tek taraflı (sol) diyafram silüeti kaybı (D/V)
Olgu 3
Tek taraflı efüzyon (sağ)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Trakea dorsale doğru deviyasyon (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L)
Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V)
Olgu 8 Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L)
Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V)
Olgu 4 Tek taraflı efüzyon (sağ)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L)
Tek taraflı (sağ) diyafram silüeti kaybı (D/V)
Olgu 9 Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L)
Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V)
Olgu 5 Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L)
Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V)
Olgu 10 Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Trakea dorsale doğru deviye (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L)
90
Çizelge 3.3 devamı. Radyografik Bulgular
Olgu 11
Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L)
Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V)
Olgu 16 Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Trakea dorsale doğru deviye (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L)
Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V)
Olgu 12 Tek taraflı efüzyon (sol)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L)
Tek taraflı (sol) diyafram silüeti kaybı (D/V)
Olgu 17 Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Trakea dorsale doğru deviye (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L)
Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V)
Olgu 13
Tek taraflı efüzyon (sağ)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L)
Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V)
Olgu 18 Tek taraflı efüzyon (sol)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L)
Tek taraflı(sol) diyafram silüeti kaybı (D/V)
Olgu 14 Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Trakea dorsale doğru deviye (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L)
Olgu 19 Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L)
Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V)
Olgu 15 Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Trakea dorsale doğru deviye (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı.
Olgu 20 Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L)
91
Çizelge 3.3 devamı. Radyografik Bulgular
Olgu 21
Tek taraflı efüzyon (sol)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L)
Tek taraflı(sol) diyafram silüeti kaybı (D/V)
Olgu 24 Tek taraflı efüzyon (sol)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L)
Tek taraflı (sol) diyafram silüeti kaybı (D/V)
Olgu 22 Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı
Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V)
Olgu 25 Tek taraflı efüzyon (sağ)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L)
Tek taraflı(sağ) diyafram silüeti kaybı (D/V)
Olgu 23
Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı
Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V)
92
3.1.4. Ultrasonografik Bulgular
Pleural efüzyonun etiyolojisini belirlemek için ultrasonografik muayenede elde
edilen bulgular; kalp dıĢı toraks ultrasonografisi, ekokardiografi ve abdominal
ultrasonografi bulguları olarak üç ayrı bölümden oluĢmaktadır.
3.1.4.1. Kalp DıĢı Toraks Ultrasonografi Bulguları
Torasik boĢlukta herhangi bir patoloji olmadığı sürece akciğer loblarının içinde hava
bulunması ve havanında ultrason dalgalarını az geçirmesinden dolayı akciğer
loblarını değerlendirmek oldukça güçtür. Pleural efüzyon Ģekillendiğinde torasik
boĢluktaki negatif basınç kaybolur ve biriken sıvıdan dolayı akciğerler kollabe olur.
Olguların tümünde pleural efüzyondan dolayı akciğer loblarının kollabe olduğu
izlendi. Bundan dolayı solid, yumuĢak doku görüntüsü verdiği belirlendi (ġekil 3. 9).
Olguların 9’unda efüzyon görüntüsü aneokik bir görünüme sahipken (ġekil 3. 10), 16
olguda partiküllü heterojen bir görüntü izlendi (ġekil 3.11). 4. olguda diyafram
bütünlüğünün kaybolduğu ve omentumun torasik boĢluğa yer değiĢtirdiği
ultrasonografik olarak görüldü (ġekil 3. 12). 18. olguda yine diyafram bütünlüğün
bozulduğu ve omentumla birlikte karaciğerin bir lobunun toraksa yerdeğiĢtirdiği
belirlendi (ġekil 3. 13). 24. olguda kalbin hemen kranio-dorsalinde, kranial akciğer
lobunda, solid kitlesel bir lezyon görüldü (ġekil 3.14). 20. olguda pleural yapraklarda
ekojenite artıĢıyla kalınlaĢtığı ve parietal ve visseral pleura yaprakları arasında
hiperekojenik görünümde bağlantılar Ģeklinde adezyon alanları gözlemlendi (ġekil 3.
15). Diğer olgularda kalp dıĢı ultrasonografik muayene ile pleural efüzyona neden
olabilecek herhangi bir patoloji tespit edilemedi. Kalp dıĢı ultrasonografik
değerlendirme tablosu Çizelge. 3. 4’ te verimiĢtir.
93
ġekil 3.9. Partiküllü bir görünüme sahip pleural efüzyon (p), solid bir yumuĢak doku görünümünde kollabe olmuĢ
akciğer lobu (mavi oklar) ve kalp görünümü (k), 23. Olgu.
ġekil 3.10. Aneoik görünen Ģiddetli pleura efüzyon (p)
ve kalp (k) görüntüsü, 19. Olgu.
ġekil 3.11. Partiküllü heterojen görünümlü pleural
efüzyon (p) ve kalp (k) görüntüsü, 2.Olgu.
ġekil. 3.12. Diyafram fıtkı sonrası gögüs boĢluğuna
geçen omentum (mavi ok) ve partiküllü heterojen
görünümlü pleural efüzyon (p) görüntüsü, 4. Olgu.
ġekil. 3.13. Diyafram fıtkı sonrası gögüs boĢluğuna
geçen karaciğer (mavi ok), safra kesesi (kırmızı ok) ve
oluĢan pleural efüzyon görüntüsü. 18. Olgu.
p
k
p
p
k
k
p
p
94
ġekil 3.14. Akciğerde solid görünümlü tümöral
oluĢum (t) ve anekojen görüntüye sahip pleural
efüzyon (p) görüntüsü. 24. Olgu.
ġekil 3.15. Parieatal ve visseral pleural yapraklarında
ekojen hat görünümünde kalınlaĢma (mavi ok) ve
ekojen bant Ģeklinde adezyon alanları (beyaz ok),
20.Olgu.
3.1.4.2. Renkli Doppler Ekokardiografi (EKO) Bulguları
Ekokardiografide 6. olguda fraksiyonel kısalma (FS) değerinde azalma (% 21.87),
sol ventrikülün dıĢ duvarında myokartta kasılma düzensizliği, kalınlaĢma, sol
atriumda geniĢleme tespit edildi. Mitral kapakta 2. derece kaçak izlendi (ġekil. 3.16).
14., 15. ve 17. olgularda perikardial efüzyon gözlemlendi. Yine 15 ve 17. olgularda
Ģiddetli derecede olan bu perikardial efüzyon kardiak tamponada neden olduğu
belirlendi (ġekil 3.17). 8. ve 11. Olgularda perikardial kesede kalınlaĢma belirgindi
(ġekil 3. 18 ve ġekil 3. 19). Diğer olgularda ise kalp boyut ve fonksiyon ölçüleri
normal değerler içinde bulundu. Ekokardiografik bulgular tablosu Çizelge. 3. 4 te
verimiĢtir.
ġekil 3.16. Mitral kapakta 2. derece yetmezlik (mitral
regürgütasyon) (beyaz ok) ve kalbin çevresinde pleural
efüzyon görüntüsü (mavi ok). 6. Olgu.
ġekil 3.17.ġiddetli derecede perikardial efüzyon ve efüzyon
nedeniyle Ģekillenen kardiak tamponad (mavi ok) ile pleural efüzyon (kırmızı ok) görüntüsü.15. Olgu.
p
t
pe
95
ġekil 3.18. Perikartta kalınlaĢma (mavi ok) ve pleural
efüzyon (ple) görüntüsü. 11. Olgu.
ġekil 3.19. Perikartta kalınlaĢma (mavi ok) ve
partiküllü heterojen görünümlü pleural efüzyon (ple)
görüntüsü. 8. Olgu.
ple
ple
96
Çizelge. 3.4. Kalp ve kalp DıĢı Toraks Ultrasonografi Bulguları
Olgu 1
Berrak bir efüzyon görüntüsü
kalp vekalpdıĢı yapılar normal
Olgu 6 Berrak bir efüzyon görüntüsü
KalpdıĢı yapılar normal
EKO’da FS değerinde azalma (%:10.87) (M mod)
Sol ventrikül myokardta kasılım düzensizliği (B Mod)
Sol ventikül duvarında kalınlaĢma, sol atriumda geniĢleme (M
mod)
Mitral kapakta 2. derece kaçak
Olgu 2 Partiküllü bir efüzyon görüntüsü
kalp ve kalpdıĢı yapılar normal
Olgu 7 Partiküllü bir efüzyon görüntüsü
Kalp ve kalpdıĢı yapılar normal
Olgu 3 Berrak bir efüzyon görüntüsü
kalp ve kalpdıĢı yapılar normal.
Olgu 8 Partiküllü bir efüzyon görüntüsü
KalpdıĢı yapılar normal
EKO’da perikardta kalınlaĢma
Olgu 4 Partiküllü bir efüzyon görüntüsü
Kalp ve kalpdıĢı yapılar normal
Diyafram sınırı bütünlüğünü kaybetmiĢ
omentum toraks boĢluğuna yer değiĢtirmiĢ
Olgu 9 Berrak bir efüzyon görüntüsü
Kalp ve kalpdıĢı yapılar normal.
Olgu 5 Partiküllü bir efüzyon görüntüsü
Kalp ve kalpdıĢı yapılar normal
Olgu 10 Partiküllü bir efüzyon görüntüsü
Kalp ve kalpdıĢı yapılar normal
97
Çizelge. 3.4. devamı. Kalp ve kalp dıĢı toraks Ultrasonografi bulgular
Olgu 11
Partiküllü bir efüzyon görüntüsü
KalpdıĢı yapılar normal
Perikarta kalınlaĢma.
Olgu 16 Partiküllü bir efüzyon görüntüsü
Kalp ve kalpdıĢı yapılar normal
Olgu 12 Partiküllü bir efüzyon görüntüsü
Kalp ve kalpdıĢı yapılar normal
Olgu 17 Berrak bir efüzyon görüntüsü
KalpdıĢı yapılar normal
Perikardial efüzyon ve kardiak tamponad
Triküspital kapakta 3. Derece kaçak.
Olgu 13
Partiküllü bir efüzyon görüntüsü
Kalp ve kalpdıĢı yapılar normal
Olgu 18 Partiküllü bir efüzyon görüntüsü, kalp normal
Pleural boĢlukta karaciğer ve omentum görüntüsü
Diyafram bütünlüğünü kaybetmiĢ
Olgu 14 Berrak bir efüzyon görüntüsü
KalpdıĢı yapılar normal
Eko’da Perikardiumda belirgin efüzyon
Triküspital kapakta 2. Derece kaçak, Sağ atrial dilatasyon
Olgu 19 Berrak bir efüzyon görüntüsü
Kalp ve kalp dıĢı yapılar normal
Olgu 15 Berrak bir efüzyon görüntüsü , Kalp dıĢı yapılar normal
Perikardial efüzyon ve kardiak tamponad
Triküspital kapakta 3. Derece kaçak
Olgu 20 Partiküllü bir efüzyon görüntüsü
Kalp ve kalp dıĢı yapılar normal.
98
Çizelge. 3.4. devamı. Kalp ve Kalp DıĢı Toraks Ultrasonografi Bulguları
3.1.4.3. Abdominal Ultrasonogafi Bulguları
Abdominal ultrasonogafide, 19. olguda böbreklerde küçülme ve böbrek korteksinde
multifokal kistler gözlemlendi (ġekil 3.20). 9. olguda asites ve karaciğer sınırlarında
kütleĢme ve karaciğer parankiminde multifokal kistik alanlar görüldü (ġekil 3.21). 2.
ve 22. olguda mezanĢimal lenf yumruları boyutlarında artıĢ ve dalakta diffuz büyüme
belirlendi (ġekil 3.22). 8 ve 16. olgularda safra kesesi duvar kalınlığı normal
sınırlardaydı fakat orta dereceli mukosel birikimi izlendi (ġekil 3.23). 1., 6., 11., 15.
ve 17. olgularda asites ve peritonda kalınlaĢma izlendi (ġekil 3.24). 4. olguda
interkostal pencereden incelemede, diyafram sınırının bozulduğu gözlemlendi. 12.
olguda yaĢa bağlı her iki böbrekte de kaliks renalislerde kalsifikasyon izlendi fakat
böbrek boyutları ve ekojenitesi normaldi. Travma geçmiĢi olan 13. olguda sağ
böbrekte subkapsuler hematom, dalakta 10.2 mm çapında hematom ve idrar
kesesinde pıhtı birikimi gözlemlendi. 18. olguda diyafram bütünlüğünün bozulduğu
ve karaciğerin bir lobunun torasik boĢluğa yer değiĢtirdiği izlendi. 23. olguda
pankreas boyutlarında artıĢ ve parankim ekojenitesinde hipoekojenik bir görüntü
izlendi, ultrasonografik muayene sırasında ağrı duyumu vardı. 24. Olguda
mezanĢimal kökenli intraabdominal kitle tespit edildi (ġekil 3. 25). 3., 5., 7., 10., 14.,
15., 20., 21. ve 25. olgularda abdominal ultrasonografi ile pleural efüzyona neden
olabilecek herhangi bir patolojiye rastlanmadı. Abdominal Ultrasonografi bulgular
tablosu Çizelge. 3. 5 de verimiĢtir.
Olgu 21
Partiküllü bir efüzyon
görüntüsü
Kalp ve kalpdıĢı yapılar
normal.
Olgu 6 Partiküllü bir efüzyon görüntüsü
Kalp normal
Kalbin hemen kranio-dorsalinde
solid kitlesel lezyon
Olgu 22 Berrak bir efüzyon
görüntüsü
Kalp ve kalpdıĢı yapılar
normal
Olgu 7 Partiküllü bir efüzyon görüntüsü
Kalp ve kalpdıĢı yapılar normal
Olgu 23 Partiküllü bir efüzyon
görüntüsü
Kalp ve kalpdıĢı yapılar
normal
99
ġekil 3.20. Böbreklerde küçülme ve böbrek
korteksinde multifokal kistler (mavi ok), 19. Olgu.
ġekil. 3.21. Karaciğer marjinlerinde kütleĢme ve
karaciğer parankiminde multifokal kistik alanlar
(beyaz ok), 9. Olgu.
ġekil 3. 22. Boyutları artmıĢ mezenĢimal lenf yumruları
(mavi ok), 2. Olgu.
ġekil 3. 23.Safra kesesinde mukosel birikimi (beyaz
ok), 8.Olgu.
ġekil 3. 24. ġiddetli derecede asites görüntüsü (mavi
ok), 1. Olgu.
ġekil. 3. 25. Ġntraabdominal kitle. (beyaz oklar), 24.
Olgu.
100
Çizelge. 3.5. Abdominal Ultrasonografi Bulguları
Olgu 1
Asites.
Peritonda kalınlaĢma.
Diğer intraabdominal organlar normal.
Olgu 6 Asites.
Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal
görünümde.
Olgu 2 MezenĢimal lenf yumrularında büyüme.
Dalak boyutlarında diffuz büyüme (17.6mm).
Diğer intraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal
görünümde.
Olgu 7 Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal
görünümde
Olgu 3
Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal
görünümde. Olgu 8 Safra kesesinde mukosel birikimi.
Diğer intraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal
görünümde.
Olgu 4 Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal
görünümde. Olgu 9 Karaciğerde Ģiddetli ekojenite artıĢı ve sınırlarında kütleĢme,
karaciğer paranĢiminde multifokal kistler.
Diğer intraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları
normal görünümde.
Olgu 5 Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal
görünümde. Olgu 10 Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal
görünümde.
101
Çizelge. 3.5. devamı. Abdominal Ultrasonografi Bulguları
Olgu 11
Asites.
Peritonda kalınlaĢma.
Peritoneal efüzyon partiküllü görünümde.
Olgu 15 Asites.
Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal
görünümde..
Olgu 12 Her iki böbrekte de kaliks renalislerde yaĢa bağlı kalsifiye alanlar
izlenmekte.
Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal
görünümde.
Olgu 16 Safra kesesinde mukosel birikimi.
Diğer intraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal
görünümde.
Olgu 13
Sağ böbrekte subkapsuller sıvı birikimi (hematom?).
Dalakta 10.2 mm çapında anekojenik alan (hematom?).
Ġdrar kesesinde pıhtı görüntüsü.
Olgu 17 Asites.
Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal
görünümde.
Olgu 14 Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal
görünümde.
Olgu 18 Diyafram bütünlüğünü kaybetmiĢ.
Karaciğerin bir lobu toraksa deplase.
102
Çizelge. 3.5. devamı. Abdominal Ultrasonografi Bulgular
Olgu 19
Asites.
Sol böbrekte ekojenite artıĢı ve boyutlarında azalma (27.1 mm x
32.2 mm), Sağ böbrek boyutlarında artıĢ ve ekojenitesi normal.
Diğer intraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal
görünümde.
Olgu 23 Pankreas boyutları ve ekojenitesinde artıĢ.
Prop hareketlerinde abdominal defans ve ağrı.
Olgu 20 Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal
görünümde. Olgu 24 Ġntra abdominal bölgede oldukça büyük solid kitlesel lezyon
(78.1mm x 13.9 mm)
Sol böbrek kitlesel lezyonun büyüklüğünden dolayı net olarak
değerlendirilemedi.
Diğer intraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal
görünümde.
Olgu 21
Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal
görünümde. Olgu 25 Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal
görünümde.
Olgu 22 MezenĢimal lenf yumruları belirgin.
Dalak boyutlarında diffuz büyüme (15.6mm).
Diğer intraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal
görünümde.
103
3.1.5. Torakoskopik Bulgular
Torakoskopi yapılan bütün olgularda aynı zamanda torakoskopi ile drenaj yapıldı.
10. ve 20. olgularda parietal pleura üzerinde çok sayıda mercimekten nohut
büyüklüğüne kadar değiĢen noduler oluĢumlar gözlemlendi (ġekil 3. 26). 4. olguda
karaciğerin bir lobunun perforasyona uğramıĢ diyaframdan toraks boĢluğuna geçtiği
görüldü (ġekil 3. 27). Torakoskopi yapılan olgulardan 4. olguda efüzyonun nedeni
diyafram fıtkı olduğu tespit edildiği için pleural biyopsi örneğine gerek
durulmamıĢtır. 24. olguda akciğer lobu üzerinde kitlesel lezyon gözlemlenip biyopsi
alındı (ġekil 3.28). 5. Olguda pleura üzerinde yer yer kırmızı ve mavi renk ağırlıklı
renk değiĢiklikleri fark edildi (ġekil 3.29). 14., 15. ve 17. olgularda kalp boyutlarının
çok arttığı gözlemlendi (ġekil 3.30). 25. olguda travma sonrası pulmoner paranĢimde
generalize peteĢial kanama alanları tespit edildi (ġekil 3.31). Diğer olgularda
torakoskopik göüntüleme ile torasik boĢlukta pleural efüzyona neden olabilecek
herhangi bir değiĢiklik izlenmedi. Torakoskopik bulgular Çizelge 3.6 de verilmiĢtir.
ġekil 3. 26. Torakoskopik drenaj sonunda pleura da
çok sayıda nohut büyülüğünde lezyon (mavi ok), 20.
Olgu.
ġekil 3. 27. Diyafram fıtkı sonu gögüs boĢluğuna yer
değiĢtiren karaciğerin (beyaz ok) torakoskopik
görüntüsü, 4. Olgu.
104
ġekil 3.28. Torakoskopi eĢliğinde pulmoner kitlesel lezyondan biyopsi alınması. 24. Olgu.
ġekil 3.29. Torakoskopik olarak pleura üzerinde yer
yer kırmızı ve mavi renk değiĢiklikleri ve kanama
odaklarının görünümü. 5. Olgu.
ġekil 3.30. Kalp boyutlarında artıĢ. Perikardial
efüzyona bağlı kalp boyutunda artisan torakoskopik
görünümü. 17. Olgu.
ġekil 3.31.Travma sonrası pulmoner paranĢiminde peteĢial alanların torakoskopik görünümü. 25. Olgu.
105
Çizelge 3. 6. Torakoskopi Yapılan Olguların Torakoskopik Bulguları
Olgu 1
Torakoskopik drenaj sonunda intratorasik herhangi bir kitle
gözlemlenmedi.
Pleural biyopsi örneği alındı.
Olgu 10 Torakoskopik drenaj sonunda pleurada çok nodüler oluĢum
izlendi.
Pleural biyopsi örneği alındı.
Olgu 2 Torakoskopik drenaj sonunda Ġntratorasik herhangi bir kitle
gözlemlenmedi.
Pleural biyopsi örneği alındı.
Mediastinumda kalınlaĢma dikkati çekti.
Olgu 14 Torakoskopik drenaj sonunda intratorasik herhangi bir kitle
gözlemlenmedi.
Parsiyel perikardiektomi yapıldı.
Olgu 4
Karaciğerin bir lobunun toraksa deplase olduğu izlendi.
Olgu 15 Torakoskopik drenaj sonunda intratorasik herhangi bir kitle
gözlemlenmedi.
Parsiyel perikardiektomi yapıldı.
Olgu 5 Torakoskopik drenaj sonunda intratorasik herhangi bir kitle
gözlemlenmedi.
Pleural biyopsi örneği alındı.
Pleurada yer yer renk değiĢikliği izlendi.
Olgu 17 Torakoskopik drenaj sonunda intratorasik herhangi bir kitle
gözlemlenmedi.
Olgu 7 Torakoskopik drenaj sonunda intratorasik herhangi bir kitle
gözlemlenmedi.
Pleural biyopsi örneği alındı.
Olgu 19 Torakoskopik drenaj sonunda intratorasik herhangi bir kitle
gözlemlenmedi.
Pleural biyopsi örneği alındı.
106
Çizelge 3. 6. devamı.Torakoskopi Yapılan Olguların Torakoskopik Bulguları
Olgu 20
Torakoskopik drenaj sonunda intratorasik herhangi bir kitle
gözlemlenmedi.
Pleural biyopsi örneği alındı.
Olgu 24 Torakoskopik drenaj sonunda pulmoner neoplazi izlendi.
Lezyondan biyopsi alındı.
Olgu 21 Torakoskopik drenaj sonunda intratorasik herhangi bir kitle
gözlemlenmedi.
Pleural biyopsi örneği alındı.
Olgu 25 Torakoskopik drenaj sonunda akciğer paranĢiminde erozif alan
gözlemlendi.
Olgu 23
Torakoskopik drenaj sonunda pleurada çok nodüler oluĢum
izlendi.
Pleural biyopsi örneği alındı.
107
3.1.6. Efüzyon Sıvısının Tipine Göre Değerlendirme
Gönderilen sıvı örneklerinin, biyokimsayal değerlerinin Light Kriterlerine göre
yorumlandı. 1., 2., 11. ve 22. olgularda non-septik eksudat, 3., 5., 16., 20. ve 21.
olgularda Ģilöz, 7., 8 ve 10. olgularda septik eksudat, 12., 13., 24. ve 25. olgularda
hemorajik, 4., 6., 9., 14., 15., 17., 18. ve 23. olgularda modifiye transudat ve sadece
19. olguda transudat karakterde pleural sıvısı oluĢtuğu belirlendi. Kedi olgularında
efüzyona neden olan hastalıklar ve efüzyon karakterleri Çizelge 3.7 de verilmiĢti.
Gönderilen sıvı örneklerinin mikrobiyolojik inceleme sonuçlarına göre, 7, 8
ve 10. olguda bakteriyolojik üreme gözlemlendi. 7. ve 10. olguda Pastörella ssp
tespit edilirken 8. olguda türü belirlenemeyen gram (-) bakteri ürediği görüldü. Diğer
olgularda kullanılan mikrobiyolojik muayenede herhangi bir bakteri ya da mantar
üremesi gözlemlenmedi.
Sıvı örneklerinin sitolojisinde ise Olgu 12’de epitelial kaynaklı mesotelial
hücreler gözlemlenirken (mesotelioma), olgu 24’te Pulmoner adenocarsinoma tespit
edilmiĢtir. Diğer olguların sitolojisinde herhangi bir bulguya rastlanmadı.
Sıvı örneklerinin virolojik incelemesinde 1., 5. ve 11. olguda Feline
infeksiyöz Peritonitis (FIP), 2. ve 22. olguda ise Feline Lökemi virüsü (FeLV) tespit
edildi.
108
Çizelge 3.7. Kedilerde Pleural Efüzyona Neden Olan Hastalıklar ve OluĢan Efüzyon Tipleri
Efüzyona neden olan hastalık Efüzyon tipi
Olgu 1 FIP Nonseptik eksudat
Olgu 2 FeLV Nonseptik eksudat
Olgu 3 Ġdiopatik ġilöz
Olgu 4 Diyaframatik hernia Modifiye transudat
Olgu 5 FIP Nonseptik eksudat
Olgu 6 Hipertrofik Kardiomyopati Modifiye transudat
Olgu 7 Pastorella ssp. Septik eksudat
Olgu 8 Bakteriyel efüzyon (gram -) Septik eksudat
Olgu 9 Hepatitis kronika Modifiye transudat
Olgu 10 Pastorella ssp. Septik eksudat
Olgu 11 FIP Nonseptik eksudat
Olgu 12 Pleural mesotelioma Hemorajik
Olgu 13 Travma Hemorajik
Olgu 14 Perikardial efüzyon Modifiye transudat
Olgu 15 Perikardial efüzyon + kardiak tamponad Modifiye transudat
Olgu 16 idiopatik ġilöz
Olgu 17 Perikardial efüzyon Modifiye transudat
Olgu 18 Diyaframatik hernia Modifiye transudat
Olgu 19 Kronik böbrek Yetmezliği (CRF) Transudat
Olgu 20 Ġdiopatik ġilöz
Olgu 21 Ġdiopatik ġilöz
Olgu 22 FeLV Nonseptik eksudat
Olgu 23 Akut Pankreatitis Modifiye transudat
Olgu 24 Pulmoner adenokarsinoma Hemorajik
Olgu 25 Travma Hemorajik
3.1.7. Torakoskopi EĢliğinde Alınan Biyopsi Örneklerinin Değerlendirilmesi
Gönderilen pleura biyopsi örneklerinde 1., 5. ve 11. olguda pyogranulomatöz bir
inflamasyon izlendi. 2., 7., 10. ve 23. olguda ise pleuritis gözlemlendi. 20. olguda
109
nodüler oluĢumlardan alınan örnek sonuçları fibroz pleuritis tanısı konuldu. 24.
olguda ise pulmoner adenokarsinoma nedeniyle pleural efüzyon ĢekillenmiĢti. 15.,
17., 19., 21., 25. Olgudan alınan biyopsi sonuçlarında hiç bir patolojiye rastlanmadı.
Pleural efüzyonun bu analizler ve değerlendirmeler sonucunda tanısının
konulmasının ardından uygun sağaltım yöntemi önerildi. 1. ve 22. olguya hasta
sahibinin isteği üzerine ötenazi uygulandı. 2. ve 9. olgular sağaltıma baĢlamadan
öldü. 4. ve 18. olguya hernia diaframatika operasyon yapıldı. 12. ve 24. olgulara
kemoterapi önerildi. 14., 15. ve 17. olgulara perikardial drenaj sağlanması için
parsiyal perikardiektomi yapıldı (ġekil 3.32). 6. olguya diüretik ve β-adrejenik
blokorler kullanılmaya baĢlanıldı. 19. olguya peritoneal diyaliz önerildi. 16., 20.,
21.ve 23. olgulara tetrasiklinle kimsayal plörodez uygulandı. 7., 8., 10., 11. ve 20.
olgulara torakosentez ile paranteral sefalosporin grubu antibiyotik ve ile pleural
lavaj yapıldı (%0.9 NaCL) (ġekil 3.33). Diğer olgulara da göğüs tüpü yerleĢtirilip
sıvının drenajı ve ılık NaCL ile javajı sağlandı (ġekil 3. 34).
ġekil 3.32. Perikardial Efüzyonun Drenajını Sağlamak Için Torakoskopik Parsiyal Perikardektomi
Uygulaması, 17. Olgu.
110
ġekil 3.33. Torakosentez ve Pleural Lavaj Uygulaması.
11. Olgu.
ġekil 3.34. Torakostomi Tüpü YerleĢtirilerek
Sağlanan Devamlı Pleural Drenaj. 3. Olgu.
3.1.8. Kedilerde Ġstatistiksel Değerlendirme
3.1.8.1. Anamnez Bulgularına Göre Olguların Yüzdelik Dağılımı
Kedilerde alınan anamnez bulgularına göre, olguların yüzdelik dağılımları; dispne ve
taĢipne % 92, letarji % 72, öksürük % 68, siyanoz, % 64, disfaji ve kusma % 44, kilo
kaybı % 40, yüksek ateĢ % 12, hemoptiz % 4, hipotermi % 4 ve ikterus % 4
oranındadır (Çizelge 3.8).
Çizelge 3. 8. Kedilerde Anamnez Bulgularına Göre Olguların Yüzdelik Dağılımı
Anamnez Bulguları Olgu sayısı (toplam 25
olguda)
%
Dispne / taĢipne 23 % 92
Letarji 18 % 72
Öksürük 17 % 68
Siyanoz 16 % 64
Disfaji / kusma 11 % 44
Kilo kaybı 10 % 40
Yüksek ateĢ 3 % 12
Hemoptiz 1 % 4
Hipotermi 1 % 4
Ġkterus 1 % 4
111
3.1.8.2. Klinik Muayene Bulgularının Olgulara Göre Yüzdelik Dağılımı
Kedilerde klinik muayene bulgularına göre olgu sayısının yüzdelik dağılımına göre
dispne % 100, taĢipne % 100, egzersiz intolerans % 100, siyanoz % 80, taĢikardi %
72, kalp seslerinde boğukluk % 52, yüksek ateĢ % 28, kardiak mürmür % 16,
hipotermi % 12 ve sinüz aritmi % 4 oranında rastlandı (Çizelge 3.9).
Çizelge 3.9. Kedilerde Klinik Muayene Bulgularına Göre Olgu Sayısının Yüzdelik Dağılımı
Klinik Muayene
Sonuclarına Göre
Sınıflandıma
Olgu Sayısı (toplam 25 olgu) %
Dispne 25 % 100
TaĢipne 25 % 100
Egzersiz intölerans 25 % 100
Siyanoz 20 % 80
TaĢikardi (>240 bpm) 18 % 72
Kalp seslerinde boğukluk 18 % 72
Yüksek ateĢ ( >39 C°) 7 % 28
Kardiak (üfürüm)
mürmür
4 % 16
Hipotermi (<37.5 C°) 3 % 12
Sinus aritmi 1 % 4
3.1.8.3. Kedilerde Pleural Efüzyon Sıvı Analiz Bulgularının Olgulara Göre
Dağılımı
Kedilerde gönderilen sıvı örneklerinin, biyokimsayal değerlerinin Light Kriterlerine
göre yorumlandı. Buna gore 1., 2., 11. ve 22. olgularda non-septik eksudat, 3., 5.,
16., 20. ve 21. olgularda Ģilöz, 7., 8 ve 10. olgularda septik eksudat, 12., 13., 24. ve
25. olgularda hemorajik, 4., 6., 9., 14., 15., 17., 18. ve 23. Olgularda modifiye
transudat ve sadece 19. olguda transudat karakterde pleural sıvısı oluĢtuğu belirlendi.
Efüzyon sıvı tipleri tablosu Çizelge 3.10 de verilmiĢti.
112
Çizelge. 3.10. Kedilerde Efüzyon Tipleri ve Olgulara Dağılımı
Non-septik eksudat
16%
Şilöz20%
Septik eksudat12%
Modifiye transudat
32%
transudat4%
hemorajik16%
3.2. Köpeklere Ait Bulgular
Köpeklerde bulgular, anamneze, klinik muayeneye sonuçlarına, radyografik, kalp
dıĢı toraks ultrasonografisi, ekokardiografik, abdominal ultrasonografisi ve
torakoskopik değerlendirmeye, torakosentez, biyopsi ve kan analiz değerleri sonrası
pleural efüzyon tipine göre değerlendirildi.
3.2.1. Anamnez Bulguları
Hasta sahiplerinden alınan anamneze göre değerlendirilen 15 köpeğin tamamında
dispne/taĢipne izlenmiĢtir. 12 olguda öksürük, 6 olguda letarji, 6 olguda kilo kaybı, 5
olguda siyanoz, 5 olgu da disfaji/kusma, 3 olguda yüksek ateĢ ve 1 olguda düĢük ateĢ
olduğu bilgisi hasta sahibi tarafından anamnez olarak verildi (Çizelge 3.11).
113
Çizelge 3.11. Pleural Efüzyonun Anamnez Bulgularına Göre Dağılımı
Olgular Dispne TaĢipne Letarji Öksürük Siyanoz Disfaji Kusma Kilo kaybı Yüksek ateĢ Hemoptiz DüĢük ateĢ Ġkterus
1 + + - + - + + + - - - -
2 + + - + + - - - - - - -
3 + + + - + - - + - - - -
4 + + - + - - - - - - - -
5 + + + + - + + - - - - -
6 + + - - - - - - - - - -
7 + + - + - + + + - - - -
8 + + - + + - - - - - - -
9 + + + + - - - + + - - -
10 + + + - - - - - - - - -
11 + + - + - - - - - - + -
12 + + - + - + + + + - - -
13 + + + + + - - - - - - -
14 + + + + + - - - - - - -
15 + + - + - + + + + - - -
114
3.2.2. Klinik Muayene Bulguları
Alınan anamnezden sonra köpeklerin klinik muayene sonucuna göre, 15 olgunun
tamamında dispne ve taĢipne izlendi. Olguların 9 da solunum egzersiz intölerans yani
solunum yaparken zorlanma, 8’ inde kalp seslerinde azalma, 6’sında siyanoz, 5’inde
taĢikardi, 4 olguda yüksek ateĢ, 8. ve 14. olgularda kardiak mürmür (üfürüm) ve 11.
olguda hipotermi izlendi (Çizelge 3. 12).
115
Çizelge 3.12. Klinik Muayene Bulgularına Göre Belirlenen Semptomların Olgulara Göre Dağılımı
Olgular
Dispne TaĢipne Siyanoz TaĢikardi Egzersiz
intölerans
Kalp
seslerinde
boğukluk
Yüksek ateĢ Kardiak
mürmür
Hipotermi Sinüs aritmi Fallot ritmi
1 + + - - + - + - - - -
2 + + + + - - - - - -
3 + + + + + - - - - - -
4 + + - + - + - - - - -
5 + + + - - - - - - - -
6 + + - + - - - - - + -
7 + + - + + + - - - - -
8 + + + + + + - + - - -
9 + + - - + + + - - - -
10 + + - - - - - - - - -
11 + + - - + + - - + - -
12 + + - - + - + - - - -
13 + + + - - + - - - - -
14 + + + - + + - + - - -
15 + + - - - + + - - - +
116
3.2.3. Radyografik Bulgular
Olguların tümünün sağ ve sol latero-lateral grafilerinde, pleural efüzyonun tipik
radyografik görüntüsü olan ve pleural boĢluktaki serbest sıvıdan kaynaklanan,
diyafram sınırı ve kalp silüetinin kaybolması ve kaudal akciğer lobundaki “yaprak
benzeri” görüntü belirlendi (ġekil 3.35 ve ġekil 3. 36). 11. olguda hafif derecede
pleural efüzyonla birlikte kalbin kranialinde yumuĢak doku opasitesi veren kitlesel
bir lezyon belirlendi (ġekil 3.37). 8. olguda kalbin boyutları artmıĢ ve hafif bir
pleural efüzyon belirlendi (ġekil 3.38). 2. olguda hafif bir pleural efüzyona birlikte
sol kranial ve medial lobu tutan kitlesel bir lezyon görüldü (ġekil 3.39). Tüm
olgularda torakosentez sonrası radyografi tekrarlandı (ġekil 3.40) Olguların
radyografik bulguları Çizelge 3. 13’ da verilmiĢtir.
V/D veya D/V olarak alınan radyografilerde, olguların 11’inde çift taraflı,
4’ünde ise tek taraflı efüzyon belirlendi. Bu 4 olgudan 2 olguda sağ tarafta, 2 olguda
ise sol tarafta efüzyon tespit edildi .
ġekil. 3. 35. ġiddetli derecede pleural efüzyon görüntüsü.
Kalp ve diyafram silüeti detay kaybı (mavi ok) ve
efüzyon kaynaklı trakeanın dorsale deviyasyonu (sarı
ok), 12. Olgu.
ġekil. 3. 36. ġiddetli derecede pleural. Kalp ve
diyafram silüeti detay kaybı (mavi ok), 15. Olgu.
117
ġekil 3.37. Hafif derecede pleural efüzyonla birlikte
kalbin kranialinde yumuĢak doku opasitesi veren
kitlesel bir lezyon (sarı oklar), 11. Olgu.
ġekil 3. 38. Kalbin boyutları artıĢ (perikardial efüzyon)
(beyaz ok) ve hafif bir pleural efüzyon gözlendi, 8.
Olgu.
ġekil 3. 39. Hafif bir pleural efüzyona birlikte sol kranial ve medial lobu tutan kitlesel bir lezyon (beyaz ok) 2,
Olgu.
ġekil. 3.40. Torakosentez öncesi ve sonrası alınan L/L radyografiler. 12. Olgu.
118
Çizelge 3. 13. Radyografik Bulgular
Olgu 1
Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L)
Trakea dorsale doğru deviasyon (L/L)
Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V)
Olgu 6 Tek taraflı efüzyon (sol)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L)
Tek taraflı (sol) diyafram silüeti kaybı (D/V)
Olgu 2 Tek taraflı efüzyon (sağ)
Kalbin sağ dosalinde yumuĢak doku opasitesi veren radyoopak
kitle
Olgu 7 Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L)
Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V)
Olgu 3
Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L)
Trakea dorsale doğru deviye (L/L)
Olgu 8 Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L)
Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V)
Olgu 4 Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L)
Trakea dorsale doğru deviye (L/L)
Olgu 9 Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L)
Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V)
Olgu 5 Tek taraflı efüzyon (sağ)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L)
Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V)
Olgu 10 Tek taraflı efüzyon (sol)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L)
Tek taraflı (sol) diyafram silüeti kaybı (D/V)
119
Çizelge 3. 13 devamı. Radyografik Bulgular
Olgu 11
Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı(L/L)
Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V)
Olgu 14 Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Trakea dorsale doğru deviye (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L)
Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V)
Olgu 12 Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L)
Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V)
Olgu 15 Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Trakea dorsale doğru deviye (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L)
Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V)
Olgu 13
Çift taraflı efüzyon (L/L, D/V)
Akciğerin kaudal loplarında yaprak benzeri görünüm (L/L)
Trakea dorsale doğru deviye (L/L)
Kalp ve diyafram silüetinde detay kaybı (L/L)
Ġnterlober fissürlerde belirginleĢme (D/V)
120
3.2.4. Ultrasonografik Değerlendirme
Radyografik muayene sonucu pleural efüzyon belirlenen olgular hastalar efüzyonun
etiyolojisini tespit edebilmek için kedilerde olduğu gibi köpekler de öncelikle
ultrasonografik muayeneye alındı. Ultrasonografi muayene; kalp dıĢı toraks
ultrasonografisi, ekokardiografi ve abdominal ultrasonografi olarak üç ayrı bölümden
oluĢmaktadır.
3.2.4.1. Kalp DıĢı Toraks Ultrasonografisi
Olguların tümünde pleural efüzyonun Ģiddetine göre değiĢik derecelerde akciğer
loblarının kollabe olduğu belirlendi. Buna bağlı olarak akciğerler ultrasonografide
solid yumuĢak doku görünümünde görülmekteydi (ġekil 3.41). Olguların 9’ unda
efüzyon görüntüsü partiküllü heterojen bir görünüme sahipken, 6’ sında ise anekoik
bir görünüme sahipti (ġekil 3.42 ve ġekil 3.43). 5. olgu da diyafram bütünlüğü
bozulmuĢ ve karaciğerin toraks boĢluğuna yer değiĢtirdiği belirlendi (ġekil 3.44). 9.
ve 11.olgularda kalbin hemen kranio-dorsalinde solid yapıda kitlesel lezyon
gözlemlendi (ġekil 3.45 ve 3.46). 2. olguda akciğer loblarında generalize hiperekoik
alanlar belirlendi (ġekil 3. 47). 1. olguda ise diğer olgulardan oldukça faklı odacıklı
bir pleural efüzyon görüntüsü vardı (ġekil 3.48). Diğer olgularda pleural efüzyona
neden olabilecek patotojiye rastlanmadı. Kalp dıĢı ultrasonografik bulgular tablosu
Çizelge. 3.14’te verilmiĢtir.
121
ġekil 3. 41. ġiddetli derecede pleural efüzyon ve kollabe olmuĢ akciğer lobu (beyaz ok), 15. Olgu.
ġekil 3.42. Partiküllü bir pleural efüzyon görüntüsü
(ple). 1. Olgu.
ġekil 3. 43. ġiddetli derecede pleura efüzyon. Berrak
bir görünüme sahip (ple).7. Olgu.
ple ple
122
ġekil 3. 44. Diyafram fıtkı. Pleural efüzyona neden
olan ve toraks boĢluğuna yer değiĢtiren karaciğer
görüntüsü., 5. Olgu.
ġekil 3. 45. Kalbin dorsalinde izlenen solid kitlesel
lezyon (beyaz oklar), 11. Olgu.
ġekil 3. 46. Kalbin (a) kranialinde solid kitlesel lezyon
(beyaz oklar), 9. Olgu.
ġekil 3. 47. Akciğer loblarında generalize hiperekoik
alanlar (beyaz oklar), 2. Olgu.
ġekil 3. 48. OluĢan adezyonlar nedeniyle odacıklı bir görüntü izlenen pleural efüzyon (ple), 1. Olgu.
a
ple
123
3.2.4.2. Renkli Doppler Ekokardiografik (EKO) Ultrasonografik Bulgular
Ekokardiografide 3. olguda fraksiyonel kısalma (FS) değerinde azalma (%21.3)
(normal ölçüler % 43-41), sol ventrikülde dilatasyon ve mitral kapakta 2. derece
kaçak izlendi (ġekil 3. 49). 4. olguda sol atriumda 10. 9 mm çapında solid, kitlesel
bir oluĢum tespit edildi. Triküspital kapakta 2.decere kaçak gözlemlendi (ġekil 3.
50). 8. ve 14. olgularda Ģiddetli derecede perikardial efüzyon ve buna bağlı sağ
ventrikülün kardiak tamponada bağlı olarak kollabe olduğu gözlemlendi (ġekil. 3.51
ve ġekil 3.52). Köpek olgularının ekokardiografik bulguları Çizelge 3. 14’de
verilmiĢtir.
ġekil 3. 49. Sol ventrikülde dilatasyon ve 2. Derece
mitral yetmezlik ( beyaz ok), 3. olgu
ġekil 3. 50. Sol atriumda 15.2 mm çapında solit kitle
(sarı ok) vetriküspital kapakta 2.derece kaçak, 4. Olgu.
ġekil 3. 51. ġiddetli derecede perikardial efüzyon ve
kardiak tamponad (sarı ok), 8. Olgu.
ġekil 3. 52. ġiddetli derecede perikardial efüzyon ve
kardiak tamponad (sarı ok), 14 Olgu.
124
Çizelge 3. 14. Köpeklerde Kalp ve Kalp DıĢı Toraks Ultrasonografi Bulguları
Olgu 1 Partiküllü bir efüzyon görüntüsü
Kalp ve kalpdıĢı yapılar normal
Olgu 6 Partiküllü bir efüzyon görüntüsü
Kalp ve kalpdıĢı yapılar normal
Olgu 2 Partiküllü bir efüzyon görüntüsü
Kalp dıĢı yapılar normal
Kalbin dorsalinde solid kitlesel lezyon
Olgu 7 Berrak bir efüzyon görüntüsü
Kalp dıĢı yapılar normal
Triküspital kapakta 2. Derece kaçak
Olgu 3
Berrak bir efüzyon görüntüsü
Kalp dıĢı yapılar normal
Kalpte mitral kapakta 2.derece kaçak
Sol ventrikülde dilatasyon (M mod)
FS değerinde Azalma (%21.3) (M mod)
Olgu 8 Berrak bir efüzyon görüntüsü
Kalp dıĢı yapılar normal
ġiddetli perikardial efüzyon tablosu ve kardiak tamponad
Triküspital de Ģiddetli derecede yetmezlik
Olgu 4 Berrak bir efüzyon görüntüsü
Kalp dıĢı yapılar normal
Sol atriumda 15.2 mm çapında solit kitle
Triküspital kapakta 2.derece kaçak.
Olgu 9 Efüzyon görüntüsü partiküllü ve yoğun fibrin içerikli bir görünüme
sahip
Akciğer loblarında generalize hipereokik alanlar.
Olgu 5 Partiküllü bir efüzyon görüntüs
Kalp normal
Diyafram bütünlüğü bozulmuĢ ve karaciğer toraks boĢluğuna
deplase olmuĢ.
Olgu 10 Partiküllü bir efüzyon görüntüsü
Kalp ve kalpdıĢı yapılar normal
125
Çizelge 3. 14 devamı. Kalp ve Kalp DıĢı Toraks Ultrasonografi Bulguları
Olgu 11
Partiküllü bir efüzyon görüntüsü
Kalp normal
Kalbin krania dorsalinde solid kitlesel lezyon
Olgu 14 Pleural ve perikardial boĢlukta belirgin efüzyon tablosu, kardiak
tamponad
Efüzyon görüntüsü berrak bir görünüme sahip
EKO’da Perikartta kalınlaĢma (B mod)
.Epikardta ekojenite artıĢı (B mod)
.Mitral kapakta kalınlaĢma ve 2.derece kaçak (Renkli Doppler)
.IVS’da kalınlaĢma ve ekojenite artıĢı (B mod)
Sol ventrikülde dilatasyon (M mod)
Olgu 12 Berrak bir efüzyon görüntüsü
Kalp ve Kalp dıĢı yapılar normal
Olgu 15 Partiküllü bir efüzyon görüntüsü
Kalp ve kalpdıĢı yapılar normal
Olgu 13 Partiküllü bir efüzyon görüntüsü
Kalp ve kalpdıĢı yapılar normal
126
3.2.4.3. Abdominal Ultrasonografi
Abdominal ultrasonografide; 5. olguda toraks ultrasonografisinde de gözlemlendiği
gibi diyafram duvarının bütünlüğünü kaybettiği ve karaciğerin toraks boĢluğuna
geçtiği tespit edildi (ġekil 3.53). 7. olguda asites ile birlikte her iki böbrek
boyutlarının da küçüldüğü ve parankim ekojenitelerinin arttığı gözlemlendi (ġekil
3.54). 12. olguda karaciğer parankimi heterojen bir görünüme sahipti ve büyük bir
kistik alan tespit edildi ve bu olguda safra kesesinde hafif derecede mukosel birikimi
gözlendi (ġekil 3.55). 11. olguda prostat hiperplazisi ve intraprostatik kist ve ayrıca
dalakta diffuz büyüme gözlemlendi (ġekil 3.56). 9. olguda dalak üzerinde nodüler
kalsifiye alanlar izlendi ve ince barsaklarda kitlesel bir lezyon görüldü (ġekil 3.57).
14. olguda Ģiddetli derecede asites ile birlikte her iki böbrektede kaliks renalislerde
kalsifikasyon, kortekslerde incelme ve her iki böbrekte de pelvis renaliste geniĢleme
tespit edildi. Köpek olgularında abdominal ultrasonografi bulguları Çizelge 3. 15’de
verilmiĢtir.
ġekil 3. 53. Diyafram fıtkı. Toraksa yer değiĢtirmiĢ
karaciğer görüntüsü (mavi oklar), 5. Olgu.
ġekil 3. 54. Asites ve her iki boyutlarında küçülme ve
korteklerde kalınlaĢma, 7. Olgu.
127
ġekil 3. 55. Karaciğer paranĢimi üzerindeki kistik
alan, 12. Olgu.
ġekil 3. 56. Prostat hiperplazisi ve intraprostatik kist
(c). 11. Olgu.
ġekil 3. 57. Dalak üzerinde multifokal kistik alanlar(beyaz ok) ve ince barsaklarda kitlesel lezyon (mavi ok). 9.
Olgu.
c
128
Çizelge. 3.15. Köpeklerde Abdominal Ultrasonografi Bulguları
Olgu 1
Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal
görünümde.
Olgu 6 Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal
görünümde.
Olgu 2 Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal
görünümde.
Olgu 7 Her iki böbrekte de böbrek boyutlarında küçülme ve ekojenite
artıĢı.
Asites.
Olgu 3
Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal
görünümde.
Olgu 8 Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal
görünümde.
Olgu 4 Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal
görünümde.
Olgu 9 Dalak boyutlarında artıĢ.
Ince barsaklarda kitlesel lezyon ve lenf yumrularında büyüme.
Olgu 5 Diyafram bütünlüğü bozulmuĢ ve karaciğer torasik boĢluğa yer
değiĢtirmiĢ.
Diğer intraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal
görünümde.
Olgu 10 Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal
görünümde.
129
Çizelge. 3.15 devamı. Köpeklerde Abdominal Ultrasonografi Bulguları
Olgu 11
Prostatta hipeplazi ve intraprostatik kist
Splenomegali
Diğer intraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal
görünümde
Olgu 14 ġiddetli asites
Her iki böbrektede kaliks renalislerde kalsifikasyon
Kortekslerde incelme
Her iki böbrekte de pelvis renaliste geniĢleme
Olgu 12 Karaciğer boyutları normal olup parankim ekojenitesi heterojen
bir görünüme sahip, marjinleri kütletmiĢ
Hafif derecede asites
Olgu 15 Ġntraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal
görünümde
Olgu 13 Dalak üzerinde nodüler kalsifiye alanlar
Diğer intraabdominal organların ekojeniteleri ve boyutları normal
görünümde
130
3.2.5. Torakoskopik Değerlendirme
Torakoskopik muayenede; 1. olguda pleurada kalınlaĢma ve kırmızı-mavi renk
değiĢiklikleri izlendi. Toraks boĢluğunun kranialinde pleural adezyonlar gözlemlendi
(ġekil. 3.58). 2. olguda akciğerin kaudal lobunda kitlesel lezyon tespit edildi (ġekil
3.59). 6. olguda travma sonrası hemotoraks ĢekillenmiĢti ve akciğer paranĢiminde
kanama alanları gözlemlendi. (ġekil 3. 60). 8. ve 14. olgularda Ģiddetli perikardial
efüzyon ve hafif derecede pleural efüzyon izlendi ve her iki olguya da parsial
perikardektomi yapıldı (ġekil 3. 61 ve ġekil 3. 62). 10. olguda küt travma vardı ve
torakoskopik muayenede parietal pleurada noduler tarzda lezyonlar görüldü (ġekil 3.
63). 13. olguda Ģilöz tarzda bir efüzyon vardı ve torakoskopik bulgular normaldi
(ġekil 3. 64). 15. olguda ise pyotoraks ĢekillenmiĢti. Parietal yaprakta mercimek
büyüklüğünde nodüler lezyonlar tespit edildi ve pleural biyopsi alındı (ġekil 3. 65).
Köpeklerde torakoskopik bulgular Çizelge 3.16’da gösterilmiĢtir.
ġekil 3. 58. Pleurada kalınlaĢma (beyaz ok) ve
kırmızı-mavi renk değiĢiklikleri, 1. Olgu.
ġekil 3. 59. Akciğerin kaudal lobunda kitlesel lezyon
(beyaz ok), 2. Olgu.
131
ġekil 3. 60. Akciğer paranĢiminde kanama alanları
(beyaz ok), 6. Olgu.
ġekil 3. 61. ġiddetli derecede perikardial efüzyon
gözlenen olgudayapılan toraksoskopik parsiyal
perikardektomi, 8 Olgu.
ġekil 3. 62. ġiddetli derecede perikardial efüzyon
gözlemlenen olguda yapılan torakoskopik parsial
perikardektomi, 14. Olgu.
ġekil 3. 63. Parietal pleurada noduler tarzda lezyon
(mavi ok), 10. Olgu.
ġekil 3.64. ġilöz karakterde bir pleural efüzyon
görüntüsü, 13. Olgu.
ġekil 3.65. Parietal pleurada granüler tarzda lezyon
(mavi ok), 15. Olgu.
132
Çizelge 3. 16. Köpeklerde Torakoskopik Bulgular
Olgu 1
Torakoskopik drenaj sonunda pleurada kalınlaĢma, renk
değiĢiklikleri izlendi.
Olgu 10 Torakoskopik drenaj sonunda parietal pleurada granuler odaklar
gözlemlendi.
Olgu 2 Torakoskopik drenaj sonunda kranial akciğer lobunda kitlesel
lezyon tespit edildi. Lezyondan biyopsi örneği alındı. Olgu 13 Torakoskopik drenaj sonunda intratorasik herhangi bir kitle
gözlemlenmedi.
Pleurada kalınlaĢma ve adezyonlar gözlemlendi.
Olgu 6
Torakoskopik drenaj sonunda intratorasik herhangi bir kitle
gözlemlenmedi.
Olgu 14 Torakoskopik drenaj sonunda perikardial efüzyon gözlemlendi.
Parsiyal Perikardektomi yapıldı.
Olgu 8 Torakoskopik drenaj sonunda perikardial efüzyon gözlemlendi.
Parsiyal Perikardektomi yapıldı.
Olgu 15 Torakoskopik drenaj sonunda intratorasik herhangi bir kitle
gözlemlenmedi.
Pleurada kalınlaĢma ve renk değiĢiklikleri tespit edildi.
Pleural biyopsi alındı.
133
3.2.6. Köpeklerde Efüzyon Sıvısının Tipine Göre Değerlendirme
Gönderilen sıvı örneklerinin, biyokimsayal değerlerinin Light Kriterlerine göre
yorumlandı. 1. ve 15. olgularda septik eksudat, 13. olguda 1 Ģilöz, 8. olguda non-
septik eksudat, 2. 6. 9. 10. ve 11. hemorojik ve 3. 4. 5. 12. ve 14. olgularda ise
modifiye transudat karakterde pleural efüzyon oluĢtuğu belirlendi. Hiç bir olguda
sadece transudat karakterde efüzyon tespit edilemedi. Efüzyon sıvı tipleri tablosu
Çizelge 3. 17’de verimiĢtir.
Gönderilen sıvı örneklerinin mikrobiyolojik inceleme sonuçlarına göre, 1. ve
15. olgularda bakteriyolojik üreme gözlemlendi. 1. olguda Actinomyces ssp
gözlemlenirken, 15. olguda Nocardia ssp belirlendi. Diğer olgularda kullanılan
kültür örneğinde herhangi bir bakteri üremesi gözlemlenmedi.
Olguların parazitolojik, fungal ve virolojik incelemelerin sonucu negatifti.
Sıvı örneklerinin sitolojisinde ise 9. olguda lenfoma, 11. olguda ise Tymoma
tanısı kondu. Biyopsi sonucu tanısı konulan 2. olguda ise sitolojik muayene sonucu
negatifti. Sıvı örneklerinin virolojik incelemesinde herhangi bir viral etken
bulunmadı.
134
Çizelge 3. 17. Köpeklerde pleural efüzyona neden olan hastalıklar ve oluĢan efüzyontipleri
Efüzyona neden olan hastalık Efüzyon tipi
Olgu 1 Actinomyces ssp. Septik eksudat
Olgu 2 BronĢialveolar adenoma Hemorajik
Olgu 3 Sol konjestif kalp yetmezliği Modifiye transudat
Olgu 4 Sol atriyumda kitlesel lezyon ve sol konjestif kalp
yetmezliği
Modifiye transudat
Olgu 5 Hernia diyaframatika Modifiye transudat
Olgu 6 Travma Hemorajik
Olgu 7 Kronik böbrek yetmezliği Modifiye transudat
Olgu 8 Perikardial efüzyon + kardiak tamponad Nonseptik eksudat
Olgu 9 Lenfoma Hemorajik
Olgu 10 Travma Hemorajik
Olgu 11 Tymoma Hemorajik
Olgu 12 Hepatitis kronika Modifiye transudat
Olgu 13 Ġdiopatik efüzyon ġilöz
Olgu 14 Perikardial efüzyon + kardiak tamponad Modifiye transudat
Olgu 15 Nocardia ssp. Septik eksudat
3.2.7. Torakoskopi EĢliğinde Alınan Biyopsi Örneklerinin Değerlendirilmesi
Gönderilen pleura biyopsi örneklerinde 1. ve 15. Olgularda dejeneratif nekroz
alanları gözlemlendi. 2. olguda kaudal akciğer lobundaki kitlesel lezyondan alınan
biyopsi sonucu BronĢioalveolar adenoma tanısı konuldu. 14. Olgudan gönderilen
perikard ve pleura örnekleri, 10. ve 13. olgulardan gönderilen pleura örneği sonucuna
göre pyogranulomatöz yangı Ģekillendiği tespit edildi. 8. olgudan gönderilen
perikartta pyogranulomatöz yangı ve pleura örneklerinde ise fibrotik pleuritis tanısı
konuldu.
Köpeklerde tez çalıĢmasına katılan tüm olguların radyografik, kalpdıĢı toraks
ultrasonografisi, ekokardiografik, abdominal ultrasonografisi ve torakoskopik
değerlendirme, pleural sıvı analizleri biyopsi ve kan analiz değerleri sonrası pleural
efüzyon tipi değerlendirilmiĢ ve efüzyonun altında yatan hastalık saptanmıĢtır.
135
Sadece Ģilöz karakterde bir pleural efüzyon oluĢan 13. olgunun efüzyona neden olan
hastalığı belirlenemedi.
Pleural efüzyon Ģekillenen köpeklerin hepsinde torakoskopik olarak göğüs
tüpü yerleĢtirilip pleural efüzyon drenajı ve lavajı sağlandı. 1. olguya torakoskopi
eĢliğinde drenaj yapıldı ve göğüs tüpü yerleĢtirildi. Paranteral amoksisilin +
klavulanik asit grubu antibiyotik uygulandı ve tetrasiklin ile plörodez yapıldı. (ġekil
3. 66, ġekil 3. 67 ve ġekil 3. 68). BronĢialveolar adenoma, lenfoma ve tymoma
kaynaklı pleural efüzyon tespit edilen 2., 9. ve 11. olgulara kemoterapi önerildi
(ġekil 3. 69). 4. olguda sol atriumda kitlesel lezyon tespit edimiĢti. Yine bu olguyada
kemoterapi önerildi. Konjestif kalp yetmezliği kaynaklı pelural efüzyon tespit edilen
3 ve 14. olgulara diüretik ve β-adrenerjik blokerleri baĢlandı. 5. olguda hernia
diaframatika operasyonu yapıldı. 7. olguya peritoneal diyaliz önerildi. 15. olguya
paranteral trimethoprim + sülfanamid grubu antibiyotik uygulandı ve tetrasiklin ile
plörodez yapıldı (ġekil 3. 70). 8. ve 14. olgularda perikardial efüzyonun drenajını
sağlamak için torakoskopik parsiyal perikardiektomi yapıldı. 12. olgu sağaltıma
baĢlamadan kendiliğinden öldü. Diğer olgulara sadece drenaj ve pleural boĢlukta
lavaj uygulandı. 13. olguya tetrasiklinle plörodez yapıldı fakat baĢarılı olmadı ve 1.
haftanın sonunda öldü (ġekil 3. 71).
ġekil 3.66.Torakoskopi eĢliğinde yerleĢtirilen göğüs tüpü. 1. Olgu.
136
ġekil 3.67 .9. Göğüs tüpünin 9. Ġnterkostal aralıktan
toraks boĢluğuna yerleĢtiriliĢi. 8. Olgu. ġekil 3.68. Göğüs tüpünün deriye çin parmağı dikiĢ
tekniğiyle sabitleniĢi. 8. Olgu.
ġekil 3.69. Torakosentez ile septik eksudat
karakterinde sıvının boĢaltılması pleural drenaj, 15.
Olgu.
ġekil 3.70. Torakosentez ile hemorajik karakterde
sıvının boĢaltılması ve pleural drenaj, 9. Olgu.
ġekil 3.71. Pleurodez iĢlemi öncesi torakosentez ile Ģilöz karakterde sıvının boĢaltılması ve kimyasal pleurodez
uygulanıĢı, 13. Olgu.
137
3.2.8. Köpeklerde Ġstatistiksel Değerlendirme
3.2.8.1. Anamnez Bulgularına Göre Olguların Yüzdelik Dağılımı
Köpeklerde alınan anamnez bulgularına göre, olguların yüzdelik dağılımları; dispne
ve taĢipne % 100, öksürük % 80, letarji % 40, kilo kaybı % 40, siyanoz, % 33.3,
disfaji ve kusma % 33.3, yüksek ateĢ % 20 oranındadır (Çizelge 3.18).
Çizelge 3.18. Köpeklerde Anamnez Bulgularına Göre Semptom ve Olgu Sayısının Yüzdelik Dağılımı Tablosu
Anamnez Bulguları Olgu Sayısı(toplam 15
olguda)
%
Dispne / TaĢipne 15 % 100
Öksürük 12 % 80
Letarji 6 % 40
Kilo kaybı 6 % 40
Siyanoz 5 % 33.3
Disfaji / Kusma 5 % 33.3
Yüksek ateĢ 3 % 20
DüĢük ateĢ 1 % 6.6
3.2.8.2. Klinik Muayene Bulgularının Olgulara Göre Yüzdelik Dağılımı
Köpekerde klinik muayene bulgularına göre olgu sayısının yüzdelik dağılımına göre
dispne % 100, taĢipne % 100, egzersiz intolerans % 60, kalp seslerinde boğukluk %
53.3, siyanoz % 40, taĢikardi % 33.3, yüksek ateĢ % 26.6, kardiak mürmür % 13.2,
hipotermi % 6.6 oranında rastlandı (Çizelge 3.19).
138
Çizelge 3. 19. Köpeklerde klinik muayene bulgularına göre olgu sayısının yüzdelik dağılımı
Klinik Muayene
Sonuclarına Göre
Sınıflandıma
Olgu sayısı (toplam 15 olgu) %
Dispne 15 % 100
TaĢipne 15 % 100
Egzersiz intöleranz 9 % 60
Kalp seslerinde boğukluk 8 % 53.3
Siyanoz 6 % 40
TaĢikardi 5 % 33.3
Yüksek ateĢ 4 % 26.6
Kardiak (üfürüm)mürmür 2 % 13.2
Hipotermi 1 % 6.6
3.2.8.3. Pleural Efüzyon Sıvı Analiz Bulgularının Olgulara Göre Dağılımı
Köpeklerde gönderilen sıvı örneklerinin, sitoloji ve biyokimsayal değerleri Light
Kriterlerine göre yorumlandı. 1. ve 15. olgularda septik eksudat, 13. olguda Ģilöz, 8.
olguda non-septik eksudat, 2., 6., 9., 10. ve 11. hemorojik ve 3., 4,. 5., 7., 12. ve 14.
olgularda ise modifiye transudat karakterde pleural efüzyon oluĢtuğu belirlendi. Hiç
bir olguda sadece transudat karakterde efüzyon tespit edilmedi (Çizelge 3.20).
Çizelge 3. 20. Köpeklerde Efüzyon Tipleri ve Olgulara Dağılımı
139
3.3. Kedi ve Köpeklerde Pleural Efüzyonun Etiyolojisinin Belirlenmesinde
Radyografik, Ultrasonografik, Torakoskopik Tanı Yöntemlerinin ve
Pleural Sıvı Örneklerinin Uyumu
Torakoskopi, pleural efüzyonun etiyolojisinin belirlenmesinde literatür verilerine
göre % 100’ e yakın sonuçlar verdiği için altın tanı yöntemi olarak seçilmiĢ ve
çalıĢmada kullanılan diğer tanı yöntemleri ile arasındaki uyum Kappa istatistiksel
analiz yöntemine göre değerlendirilmiĢtir. Fakat torakoskopi yapılabilen olgu sayısı
az olduğundan standart sapma fazladır. Pleural efüzyonun etiyolojisinin
değerlendirilmesinde radyografik, ultrasonografik, torakoskopik ve pleural sıvı
analiz bulguları kedi (Çizelge 3. 21) ve köpeklerde (Çizelge 3. 22) tablo halinde
verilmiĢtir.
Pleural efüzyonun etiyolosinin tespit edilmesinde uygulanan tanısal
yöntemlerin torakoskopi ile uyumu, kappa istatiksel yöntemine göre kedilerde
Radyografi- Torakoskopi: 0.186 (Kappa), önemsiz derecede uyuĢma
Ultrasonografi- Torakoskopi: 0.777 (Kappa), ekseriyetle uyuĢma
Pleural sıvı analizi – Torakoskopi : 0.71 (Kappa) ekseriyetle uyuĢma
Ģeklindedir.
Köpeklerde ise pleural efüzyonun etiyolojisini belirlemede torakoskopi ile
diğer tanı yöntemlerinin uyumu standart sapmasın fazla olması nedeniyle istatistiksel
açıdan önemsizdir.
Olgulara uygulanan bu tanı yöntemlerinin hepsiyle de pleural efüzyonun
varlığı ortaya konabilmiĢtir (Kappa:1) (Çizelge 3.23).
Kedi ve köpeklerde radyografik değerlendirme pleural efüzyonun varlığını en
iyi belirleyen yöntemdir. Etiyolojinin tespiti ve torakoskopi ile uyumu ise istatistiksel
açıdan önemsiz derecede küçüktür (0, 222) (Çizelge 3. 24).
Kedi ve köpeklerde ultrasonografik değerlendirme, etiyolojisini yine
istatistiksel açıdan yetersiz olmasına rağmen torakoskopi ile en iyi uyumu gösteren
tanı yöntemidir (Kedi: 0, 777) (Köpek: 0, 625) (Çizelge 3. 24).
140
Kedi ve köpeklerde, pleural sıvı analizinin pleural efüzyonun etiyolojisini
belirlemede torakoskopi ile uyumuna bakıladığında ekseriyetle uyumlu bulunmuĢtur
(Kedi: 0, 555) (Köpek: 0,625) (Çizelge 3 24).
Çizelge 3.21. Kedilerde Pleural Efüzyonun Etiyolojisinin Tespitinde Radyografik, Ultrasonografik,
Torakoskopik ve Pleural Sıvı Örneği Değerlendirmelerinin Bibirleriyle Uyum Istatiksel Tablosu
Olgular Radyografi Ultrasonografi
(toraks +abdomen)
Torakoskopi Pleural Sıvı
analizi
1 0 0 0 1
2 0 1 1 1
4 1 1 1 0
5 0 0 1 1
7 0 0 0 1
10 0 0 1 1
14 1 1 1 1
15 0 1 1 0
17 0 1 0 0
19 0 1 0 0
20 0 0 0 0
21 0 0 0 0
23 0 1 1 0
24 0 1 1 1
25 0 1 1 0
0= etiyolojisi tespit edilemeyen, 1= etiyolojisi tespit edilebilen
Çizelge 3.22. Köpeklerde Radyografik, Ultrasonografik, Torakoskopik ve Pleural Sıvı Örneği
Değerlendirmelerinin Birbirleriyle Uyum Istatiksel Tablosu
Olgular Radyografi Ultrasonografi
(Toraks + Abdomen)
Torakoskopi Pleural Sıvı
analizi
1 0 0 1 1
2 1 1 1 1
6 1 1 1 1
8 1 1 1 0
10 0 1 1 1
13 0 0 1 0
14 1 1 1 0
15 0 0 1 1
0= etiyolojisi tespit edilemeyen, 1= etiyolojisi tespit edilebilen
141
Çizelge 3. 23. Kedi ve Köpeklerde Pleural Efüzyonun Varlığının Tanı Yöntemleri Ġle Belirlenebilme Ġstatistiksel Grafiği
Torakoskopi
Negatif Pozitif
N Satır N % Sütun N % N Satır N % Sütun N %
Ked
i
Radyografi Negatif 6 46,2% 100,0% 7 53,8% 77,8%
Pozitif 0 ,0% ,0% 2 100,0% 22,2%
USG Negatif 4 66,7% 66,7% 2 33,3% 22,2%
Pozitif 2 22,2% 33,3% 7 77,8% 77,8%
Pleural Negatif 4 50,0% 66,7% 4 50,0% 44,4%
Pozitif 2 28,6% 33,3% 5 71,4% 55,6%
Kö
pek
Radyografi Negatif 0 ,0% ,0% 4 100,0% 50,0%
Pozitif 0 ,0% ,0% 4 100,0% 50,0%
USG Negatif 0 ,0% ,0% 3 100,0% 37,5%
Pozitif 0 ,0% ,0% 5 100,0% 62,5%
Pleural Negatif 0 ,0% ,0% 3 100,0% 37,5%
Pozitif 0 ,0% ,0% 5 100,0% 62,5%
142
Çizelge 3. 24. Kedi ve Köpeklerde Pleural Efüzyonun Etiyolojisinin Değerlendirilmesinde Tanı Yöntemlerinin Torakoskkopi Ġle Olan Kappa, Duyarlılık ve Spesifite Değerleri
AC-1 Statistic Kappa Duyarlılık Spesifite
Pozitif Prediktif
Değer
Negatif Prediktif
Değer
Ked
i
Radyografi vs. Torakoskopi 0,128 0,186 0,222 1 1 0,462
USG vs. Torakoskopi 0,487 0,444 0,777 0,666 0,777 0,666
Pleural vs. Torakoskopi 0,204 0,711 0,555 0,666 0,714 0,5
Köpek
Radyografi vs. Torakoskopi 0,2 - 0,5 1 0
USG vs. Torakoskopi 0,46 - 0,625 1 0
Pleural vs. Torakoskopi 0,46 - 0,625 1 0
Duyarlılık: Hastalık gerçekten var olduğunda testin bunu ayırt edebilme gücü. Hastalık varken testin pozitif çıkma olasılığı.
Spesifite: Hastalık gerçekten olmadığında testin bunu negatif gösterme olasılığı.
Kappa: Ġki değerleyici arasındaki karĢılaĢtırmalı uyuĢmanın güvenirliğini ölçen bir istatistik yöntem.
Pozitif Prediktif Değer:Test pozitif iken hastalığın bulunma olasılığı (Testin pozitif olma durumunda deneğin gerçekten hasta olma olasılığı).
Negatif Prediktif Değer: Test Negatif iken hastalığın bulunmama olasılığı
143
4. TARTIġMA
Pleural efüzyonu olan köpek ve kedilerde dispne en sık görünen ve hayvan sahipleri
tarafından fark edilen ilk klinik belirtidir. Hastalığın akut döneminde hasta sahibi bu
Ģikayetle veteriner hekime baĢvuruda bulunur. Dispne genellikle geciken ekspirasyon
ve zorlu bir inspirasyon Ģeklindedir. Hayvanlar yatmak istemezler ve baĢlarını,
boyunlarını yüksek bir pozisyonda ileriye doğru uzatırlar. Diğer klinik belirtiler açık
ağız solunum güç solunum ve siyanozdur. Köpekler ve kedilerde pleural efüzyon
kronikleĢtiğinde klinik belirti olarak sadece öksürük izlenmektedir. Ne kadar medikal
sağaltım uygulanırsa uygulansın yanıt alınamayan bir öksürüğün varlığında böyle
olgular her zaman pleural efüzyon yönünden değerlendirilmelidir (Barrs, 2005;
Mertens, 2005; Ludwig, 2010). ÇalıĢma olgularının tümü hayvan sahipleri tarafından
fark edilen dispne Ģikayeti ile kliniğe getirildiler. Ludwig’in aktardığı gibi dispneden
kaynaklanan, hastanın baĢını öne doğru uzatması, açık ağız solunum yapması hasta
sahibi tarafından izlenen ilk klinik bulgudur. ÇalıĢmadaki kedilerin % 72’ si
köpeklerin % 40’ ında letarji de sıklıkla anamnezde alınan diğer bir bulguydu.
Ayrıca dolaĢımdaki O2 yetersizliğinden dolayı kedilerin % 64’ ü köpeklerin % 33.3’
ünde Ģekillenen siyanoz tablosu hayvan sahipleri tarafından dilde morarma Ģeklinde
anamnez bilgisi olarak verildi. Öksürük Ģikayeti kedilerde % 68, köpeklerde %80
oranında verilen diğer bir anamnez bulgusuydu. Köpeklerin 9. olgusunda karaciğer
yetmezliğinden kaynaklanan ikterusa bağlı göz ve ağız mukozalarındaki sarı renk
değiĢikliği hasta sahibinin dikkatini çekmiĢ ve anamnez olarak verildi.
Pleural efüzyon Ģekillendiği zaman negatif basınç dengesinin bozulması
sonucu, sürekli olarak akciğerler ve kalp basınç altında tutulmaktadır. Bunun
sonunda akciğerler kısmen kollabe olur. Bunun sonunda dolaĢım bozulmakta ve
dokularda oksijen yetersizliği Ģekillenir. Bu durumda dispne, letarji ve öksürük hasta
sahibinin dikkatini çeken ilk bulgular olmaktadır. Bütün bunlarda göstermektedir ki
pleural efüzyonların seyrinde çok özel bulgular bulunmamaktadır. Literatür bilgi ve
hasta sahiplerinin verdiği anamnez bulgular diğer bir çok hastalıkda görülen genel
144
semptomlara çok benzemektedir. Bundan dolayı akut dönmde iyi bir anamnez
alınması ve dikkatli muayene yapılarak her türlü hastalık düĢünülmelidir.
Monnet (2003), klinik belirti, efüzyona neden olan hastalık çok ilerlediği ve
efüzyonun arttığı durumlarda kendini gösterdiğini bildirmektedir. ÇalıĢmada;
kedilerin 3. ve 16. olgularında radyografik muayene esnasında pleural efüzyon tanısı
konuldu ve bu olgularda hasta sahipleri tarafından öksürük dıĢında herhangi bir
klinik bulgu fark edilmediği anlaĢıldı. Ġdiopatik Ģiloz pleural efüzyon Ģekillenen bu
iki olguda Ludwig’in bildirdiği gibi sadece öksürük ĢekillenmiĢ olması kronik bir
efüzyon olduğu düĢünülmüĢtür. Creighton (1975) ve Prasse (1976), Ģilöz efüzyonlar
kronikleĢtiğinde nötrofil, makrofaj ve mezotelial hücrelerin arttığından
bahsetmektedir ve bu olgularda sıvının sitolojik incelemesinde, TNCC’nin 15 x 109
olduğunu bildirmektedirler. Bu elde edilen sonuç diğer Ģilöz efüzyon tanısı konan
olgulardan daha fazladır. Aynı zamanda sitolojisinde non-dejeneratif nötrofillerinde
gözlenmesi Nelson’un (2010) Ettinger’in son baskısında, kronik Ģilöz efüzyonların
non-septik eksudatlara dönüĢebileceğini gösteren “pleural sıvı karakterileri ve
efüzyonu oluĢturan hastalıklar tablosunu” desteklemektedir ve bu olgunun pleural
efüzyon sıvı karakterinin Ģilöz efüzyondan nonseptik eksudata kaydığını
göstermektedir.
Pleural efüzyonda en sık gözlenen klinik belirtiler; dispne, açık ağız solunum,
siyanoz ve taĢikardidir (Steyn, 1993; Ludwig, 2010; Silverstein, 2010). ÇalıĢmada
dispne ve taĢipne kedi ve köpeklerin tüm olgularında %100, siyanoz kedilerin %
80’i, köpeklerin % 40’ ı oranında tarafımızdan tespit edilmiĢtir. Diğer klinik bulgular
oskultasyonda kalp yani baskılanmıĢ kalp ve akciğer sesleri ile torasik perküsyonda
matlık dikkati çekdiği belirtilmektedir (Rush, 2002). ÇalıĢma olgularında
oskültasyonda kalp seslerinin baskılanması Ģiddetli pleural veya perikardial efüzyon
bulunan olgularda dikkati çekmiĢtir. Kedilerde bilateral pleural efüzyon Ģekillenen
13 olgunun tamamında ve perikardial efüzyonu olan 14., 15. ve 17. olgularda
baskılanmıĢ kalp sesi gözlendi. Diyafram fıtığı bulunan kedilerin 4. ve 18. olgularda
fıtıklaĢan karaciğer ve omentumun kalp seslerinin net duyulmasını engellediği
sonucuna varılmıĢtır. Kedilerde unilateral pleural efüzyon Ģekillenen 7 olguda
efüzyonun Ģekillenmediği sağ hemisferden kalp sesi alınabilmiĢtir. Aynı durum
145
köpeklerde de söz konusudur. Bilateral efüzyon Ģekillenen 9 olgunun tamamında ve
8. ve 14. olgularda Ģekillenen perikardial efüzyondan dolayı kalp sesi baskılanmıĢtır.
Pleural efüzyonlar ağırlıklı olarak 3. ve 7. interkostal aralık arasında ve
toraksın vetralinde toplanma eğilimindedir (Monnet, 2003, Petrie, 2010). Pleural
boĢlukta sıvı toplanması nedeniyle akciğerlerin kollabe olması sonucu özellikle
ayakta muayene edilen hastalarda literatürde bahsedildiği gibi sternuma yakın
bölgelerde ve kalp dinleme alanı olan 3. ve 7. interkostal aralıktan yapılan torasik
perküsyonda matlık dikkati çekmiĢtir. Bu durumun oluĢan sıvının ağırlığından ve yer
çekiminden dolayı torasik boĢluğun tabanında birikmesinden kaynaklanmaktadır.
Pleural efüzyonun altında yatan nedenlerle iliĢkili olarak, ateĢ, kilo kaybı,
anoreksi, depresyon, siyanoz, kalp murmuru - aritmi, peritoneal efüzyon, perikardial
efüzyon ya da Horner Sendromu gibi klinik belirtiler de ortaya çıkabilir (Cerighton,
1975; Mertens, 2005). Monnet 2003’de Slatter’daki “Pleura ve pleural boĢluk” adlı
bölümünde “pleuritis ve pyotoraks; genellikle gizlice ilerler, durum ciddileĢinceye
son aĢamaya gelinceye kadar belirti vermez ve hastada sistemik bir enfeksiyon
varmıĢcasına anoreksi, kilo kaybı, durgunluk ve ateĢ gözlemlenir” diye bilgi
vermektedir. ÇalıĢmada da pyotoraks Ģekilenen tüm kopek ve kedilerde; ateĢ,
durgunluk, kilo kaybı ve respiratorik distres en yaygın klinik bulgulardı. Gerçekten
de hasta sahiplerinden alınan anamnez ve klinik muayene sonunda, olguların bir
çoğu hastalığın son aĢamasında olduğu anlaĢılmıĢtır.
Perikardial efüzyon ile birlikte kardiak tamponad da ĢekillenmiĢse kalpte
mürmür de dikkati çeker (Tidholm, 2010). Perikardial efüzyon nedeniyle kardiak
tamponad Ģekillenen kedilerden 15. ve 17. olgularda, köpeklerden 8. ve 14. olgularda
kalpte belirlenen murmur Tidholm’u doğrulamaktadır.
Radyografi, pleural efüzyonun tanısı için en çok kullanılan görüntüleme
yöntemidir ve efüzyonun Ģiddeti hakkında detaylı bilgi sağlar (Suter, 1984; Barber,
1986 Steyn, 1993). Ancak efüzyonun nedeni genellikle radyografi ile belirlenemez
(Suter, 1984). ÇalıĢmadaki kedi ve köpeklerdeki tüm olgularda radyografik muayene
ile pleural efüzyonun tanısı konuldu. Fakat sadece hafif miktarda efüzyon biriken
henüz pleural efüzyonun baĢlangıç safhasında olan ve efüzyonun primer sebebi
146
toraks kaynaklı olan olgularda etiyoloji hakkında bilgi edinildi. Köpeklerden 2., 8.,
11. ve 14. olgularda az miktarda pleural efüzyon ĢekillenmiĢti ve bu serbest sıvı
akciğerleri, diyafram sınırını ve kalp siluetinin henüz görüntülenebilmesine engel
değildi. 2. ve 11. olgulara intratorasik tümoral oluĢum, 8. ve 14. olgularda perikardial
efüzyon tanısı konuldu. Kedilerde de travma geçmiĢi olan 4. olguda hafif miktarda
pleural efüzyon ile birlikte karaciğer lobunun hernia diaframatika sonu toraksa
geçtiği belirlendi. Yine diyafram sınırının izlenebildiği bu olguda toraks boĢluğunda
heterojen bir yumuĢak doku opasitesi farkedildi. Diyafram fıtkından Ģüphelenilen bu
olguda kesin tanı ultrasonografi ile konulabildi.
ÇalıĢma olgularında da görüntü ki pleural efüzyon torasik yapıların
görünmesini maskelemektedir ve etiyolojisinin tespiti zordur. Fakat hafif miktarda
pleural efüzyon ĢekillenmiĢse ve pleural efüzyonun kaynağı direkt olarak toraksla
ilgili ise radyografi ile etiyolojisinin belirlenebileceği kanısına varıldı.
Pleural efüzyonla ilgili en önemli radyografik bulgular, interlober fisürlerde
belirginleĢme, kostofrenik açıda ve lob kenarlarında kütleĢme ve diyafram ile kalp
silüetinde detay kaybıdır (Steyn, 1993; Silverstein 2010). Bu değiĢiklikler sıvının
karakterine bağlı olmaksızın her efüzyon tipinde aynıdır (Steyn, 1993; Thrall, 1994;
Temizsoylu, 1999; Silverstein, 2010). Kappa Ġstatistiksel analiz bulgularına
bakıldığında kedi ve köpeklerde radyografinin pleural sıvının varlığını ortaya
koymada en etkili yöntem olduğu anlaĢılmıĢtır. Fakat pleural efüzyonun etiyolosini
belirlemede; ise çalıĢmada kullanılan diğer tanı yöntemleri arasında en yetersiz
görüntüleme yöntemi olduğu belirlendi.
ÇalıĢma olgularında hafif derecede Ģekillenen pleural efüzyonlar hariç tüm
olgularda pleural boĢluktaki serbest sıvının karakterleri farklı farklı olmasına
rağmen, kalp ve diyafram siluetinde kaybolma ve akciğer loblarının kenarlarında
kütleĢme dikkati çeken radyografik bulgular oldu ve sadece kaudal akciğer loblar
radyografide gözlenebildi. Hiç bir olguda radyografik muayene sonucunda pleural
efüzyon sıvısının karateri hakkında fikir sahibi olunamadı. Radyografide sadece
kaudal lobun görünebilmesi, serbest sıvının kaudal akciğer loblarını dorsal
kaldırması, baskı altına almadığı için lobun kollabe olmamasına bağlanabilir.
147
Bazen kalp silüetindeki bu detay kaybı subkardiak yağ dokusu ile
karıĢabileceği için dikkatli olunması gerektiği belirtilmektedir (Fossum, 1993).
Kedilerin 3. ve 21. olgularında kalple sternumun temas yüzeyi arasında radyoopak
yumuĢak doku opasitesi veren bir alan izlendi. Subkardiak yağ dokusu veya hafif
miktarda pleural efüzyondan Ģüphelenilen bu olguların kesin tanısı ultrasonografik
muayene ile kalbin çevresinde anekoik alanlar gözlemlenerek konulabildi.
Ultrasonografide sıvılar anekojenik bir görüntü verir ve çevre dokular için iyi bir
akustik ortam oluĢturur. Bundan dolayı az miktarda bile sıvı olsa ultrasonografi ile
değerlendirme yapılabilmektedir.
Pleural efüzyon torasik boĢlukta yer alan organların görüntülenmesini
maskeler. Ġntratorasik yapıların detaylı bir Ģekilde değerlendirilebilmesi için, pleural
sıvı uzaklaĢtırılıp uzaklaĢtırılmaz radyografiler tekrar edilmelidir (Kealy, 2000;
Monnet, 2003). ÇalıĢma olgularında torakosentez sonrası alınan grafilerinde,
radyografi ile tespit edilebilen bir patolojiye rastlanmadı.
Son yıllarda ultrasonografik inceleme kalp dıĢı toraks hastalıkların tanısında
oldukça büyük bir önem taĢımaktadır. Kedi ve köpeklerde kalp dıĢı toraks
hastalıklarının tanımlanması ve ultrasonografik değerlendirilmesi ile ilgili çalıĢmalar
mevcuttur (Stowater, 1989; Tidwell, 1998; Reichle, 2000). Pleural efüzyon
oluĢtuğunda ultrasonorafik inceleme için en iyi akustik ortam sağlanmıĢ olmaktadır
(St.-Vincent, 1998). Pleural efüzyon Ģekillendiğinde pleural boĢlukta anekoik bir
alan oluĢturduğu için gerçekten toraksik boĢlukta yer alan organlar daha net
değerlendirilebildi. ÇalıĢmada kedilerde 3. ve 21. olgunun L/L radyografilerinde
kalbin hemen ventralinde yumuĢak doku opasitesi veren bir alanla karĢılaĢılmıĢtır.
Radyografi ile bu görüntünün subkardial yağ dokusu mu yoksa yeni oluĢmaya
baĢlamıĢ bir pleural efüzyon mu kararı verilememiĢtir. Bu durumda bu hastalara
yapılan kalp dıĢı toraks ultrasonografi ile tanı konulabildi. Kalp dıĢı ultrasonografisi
ile çok az miktarda bile olsa, pleural boĢlukta serbest sıvı varsa anekojenik alanlar
olarak belirlenebilmektedir. Köpeklerde 2., 9. ve 11. olgularda neoplazik oluĢum
ultrasonografi ile belirlendi. 5. olguda ise toraksa deplase olan yapılar ultrasonografi
ile değerlendirildi. Kedilerde 4. ve 18. olgularda hernia diaframatika, 24. olguda ise
neoplazik oluĢumun tanısı kalp dıĢı toraks ultrasonografisi ile konuldu. Diyafram
148
fıtkı bulunan olgularda radyografik muayene ile fıtıktan ĢüphelenilmiĢ fakat yer
değiĢtiren yapılar belirlenemedi. Kalp dıĢı toraks ultrasonografisi ile yer değiĢtiren
bu yapılar belirlenebildi. Fakat kedilerde 12. ve 20. olgular, köpeklerde 10. ve 15.
olgularda kalp dıĢı toraks ultrasonografik değerlendirmesi ile pleura normal
görünmesine rağmen torakoskopide pleura üzerinde çok sayıda noduler oluĢumlar
gözlemlendi. Kappa istatiksel analiz bulgularına göre kedi ve köpeklerde pleural
efüzyonun etiyolojik tanısını belirlemede torakoskopi ile en uyumlu tanı yöntemi
Ultrasonografik tanı yöntemi olduğu buludu. Ultrasonografik olarak görülmeyen bu
lezyonların torakoskopik görülmesi ile pleuranın değerlendirilmesinde
torakoskopinin daha güvenilir bir yöntem olduğu, her iki tanı yönteminin tanıda
uyum sağladığı ve bu tanı yöntemlerinin birlikte değerlendirilmesi gerektiği
sonucuna varıldı.
Abdominal ultrasonografi pleural efüzyona neden olabilen hepatitit,
nefropati, pankreatitis, neoplazik oluĢumlar ve enteropati gibi hastalıklarının tanısı
için kullanılmaktadır. Köpeklerde kan değerleri ile birlikte 7. olgu da kronik böbrek
yetmezliği, 9. olguda abdominal kitlesel lezyon ve 12. olguda kronik hepatitis tanısı
konmuĢtur. Kedilerde de 4. ve 18. olgularda hernia diyaframatika, 9. olguda kronik
hepatitis, 19. olguda kronik böbrek yetmezliği ve 23. olguda akut pankreatitis tanısı
abdominal ultrasonografik muayene ile konulmuĢtur. Özellikle hipoproteinemiye
neden olan bu metabolik hastalıkların tanısında hematolojik değerlendirme ile
birlikte abdominal ultrasonografinin önemli bir yer tuttuğu sonucuma varıldı.
Ekokardiografik muayene; aort, ventrikül ve atriumlar ve bütün kalp
kapakcıklarının iyonize olmayan ve noninvazif bir Ģekilde değerlendirilmesini
sağlayan bir görüntüleme tekniğidir. Valvüler lezyonlar, kardiak Ģantlar, kardiak ve
torasik kitleler, pleural ve perikardial efüzyonlar, myokardial hastalıklar ve stenotik
lezyonların tanısı rahatlıkla konabilir (Boon, 2006). Ekokardiografik değerlendirme
ile pleural efüzyona neden olabilecek sağ, sol konjestif kalp yetmezlikleri,
kardiomyopatiler ve perikardial hastalıkların tanısı konuldu. Kedilerde 6. olguda
hipertrofik kardiomyopati, 14. olguda perikardial efüzyon ve sağ kalp yetmezliği, 15
ve 17. olgularda perikardial efüzyon ve kardiak tamponada bağlı ileri derecede sağ
kalp yetmezliği, köpeklerde 3. ve 4. olgularda konjestif sol kalp yetmezliği, 8. ve 14.
149
olgularda ise perikardial efüzyon ve kardiak tamponada bağlı ileri derecede sağ kalp
yetmezliği tanısı ekokardiografi ile konuldu. Sağ ve sol kalp yetmezlikleri, çalıĢma
kapsamında kullanılan görüntüleme ve tanı yöntemlerinin içinde ekokardiografi
dıĢında diğer yöntemlerle belirlenemedi. Boone’ un da belirttiği gibi
ekokardiografinin, kalp içi yapılarının ve fonksiyonlarının değerlendirilmesi ve
perikard hastalıklarının tanısında en önemli görüntüleme tekniği olduğu düĢünüldü.
Radyografide ve torakoskopik görüntülemede kalp boyutlarının çok artması ve
kontürlerinin yuvarlaklaĢması ile perikardial efüzyondan Ģüphelenildi ama kesin tanı
yine ekokardiografi ile konabildi.
Torakoskopi, torasik boĢluk ve torasik yapıları görüntülemek için kullanılan
minimal invaziv operatif endoskopik bir yöntem olarak tanımlanır (Kaiser, 1993;
Garcia, 1998; Reichle, 2000; McCarthy, 2005).
Torakoskopi, torasik hastalıkların tanısında oldukça kullanıĢlı, minimal
invaziv tanı ve sağaltım yöntemidir. Torakoskopi ile pleural efüzyon, perikardial
efüzyon, intratorasik tümörler, pnömotoraks, primer pulmoner hastalıklar ve travma
sonrası Ģekillenen lezyonların boyutunun tanısı konulabilmekte ve gerekli
durumlarda sağaltım uygulanabilileceği bildirilmektedir (McCarthy, 1999).
Pleural efüzyonun sağaltımı torakoskopi ile büyük ölçüde baĢarıyla
yapılabilir ve beĢeri hekimlikte torakoskopinin en genel kullanım alanıdır.
Torakoskopi ile alınan biyopsi örnekleri sayesinde hastalığın tanısı ve prognozu
hakkında doğru bilgiler edilebilir. Çok küçük yangısal nodüller, erken metastatik
lezyonlar ve mesoteliomalar operasyonda görünebilecek boyuta ulaĢmadan önce bile
torakoskopi ile tanımlanabilirler (McCarthy, 2005).
Torakoskopi ile tümörlerden biyopsi alınabilir, tümörün rezeke edilebilirliliği
gözlemlenebilir, lokasyonu ve yaygınlığı hakkında detaylı bilgiler edinilebilir
(McCarthy, 1999).
ÇalıĢmada köpeklerde 15 olgunun 8’ine, kedilerde 25 olgunun 15’ine
torakoskopi yapılmıĢtır. Diğer olgular, hasta sahibinin onayı alınamamıĢ ya da genel
anesteziyi tolare edemeyecek kadar genel durum bozukluğu olan olgulardı.
150
Torakoskopi yapılan hastaların hiçbirinde torakoskopi uygulaması ve anestezi ile
ilgili bir problem yaĢanmamıĢ ve genelde uygulama bitimini takiben 2 saat sonra
yürüyebilecek konuma gelmiĢlerdir. Bu durum torakoskopinin invazif olmayan bir
yöntem olduğunu göstermektedir. Kedilerde 12. ve 20. olgularda ve köpeklerde 10.
ve 15. olgular da pleurada az sayıda ve çıplak gözle gözden kaçabilecek kadar küçük
nodüler yapılar toraksokopi ile kolayca belirlendi. Teleskopik büyütme sayesinde bu
lezyonları olduğundan büyük görünmüĢ ve bu lezyonlardan kolaylıkla aynı rahatlıkla
biyopsi alındı. Kedilerde 5. ve 25. olgularda pleurada renk değiĢiklikleri ve kanama
alanları görüldü. Pleurada ki noduler oluĢumlar, kanama alanları ve renk
değiĢiklikleri, kalp dıĢı toraks ultrasonografisi ile görüntünememiĢtir. Torakoskopi
uygulamaları paraksifoid-transdiyaframatik ve interkostal aralıklardan yapılmıĢtır.
Pleural boĢluk tamamen suction katateri vasıtasıyla boĢaltılarak, pleural sıvı örneği
alınmıĢtır. Diyafram, kalp, perikard, pleural yapraklar, mediastinum, pulmoner loblar
ve hilar lenf nodülleri değerlendirildi. Ġstenilen noktadan biyopsi intratorasik yapılara
zarar vermeden biyopsi alınabildi. Köpeklerde 2. olguda pleural efüzyonunun
sitolojik incelemesinde sonuç temiz çıkmasına rağmen torakoskopi ile lezyonlardan
alınan biyopsi sonucunda bronĢioalveolar adenoarsinoma olduğu tanısı konuldu.
Torakoskopi ile lezyonların görüntülenebilmesi ve istenilen yerden biyopsi
alınabilmesi, alınan bu biyopsilerin etiyolojinin tespitinde büyük önem taĢıması,
pleural efüzyonda torakoskopik muayenenin mutlaka uygulanması gerektiği
sonucuna varılmıĢtır. ÇalıĢma olgularından çıkarılan sonuç; torakoskopi ile kalp içi
fonksiyon bozuklukları ve karaciğer, böbrek, pankreas gibi metabolik hastalıklar
hariç, pleural efüzyona neden olabilecek hastalık rahatlıkla tanımlanmakta ya da
pleural ve doku biyopsi örnekleri ile hastalığın etiyolojisi ortaya konabilmektedir.
Torakoskopi ile perikardial efüzyonlar ve intraperikardial kitleler gibi
efüzyona neden olan patolojiler tanımlanabilirler. Perikardium kateterize edilebilir
veya perikardiuma diren yerleĢtirilebilir (Walsh, 1999). Kalbin anterior yüzeyinde,
2–3 cm lik perikardiumdan dikdörtgen doku parçası alınarak perikardial pencere
oluĢturulabilir. Perikardial pencere sayesinde tekrar sıvı birikimi engellenir ve
oluĢabilecek olan kardiak tamponadın önüne geçilmiĢ olur (Jackson, 1999; Reichle,
2000; Lansdowne, 2005). Perikardial efüzyonu olan olgularda torakoskopik parsial
151
perikardektomi yapıldı. Bunun sonunda perikardial keseden ve perikardial
efüzyondan örnekler alındı ve perikard kesesinin içi kitle açısından değerlendirildi.
Torakoskopi ile hem tanısı konmuĢ hem de sağaltımı noninvazif olarak
gerçekleĢtirildi. Parsial perikardektomi yapılan köpeklerden 8., 14. ve kedilerden
14., 15., ve 17. olgularda % 100 klinik iyileĢme sağlandı, parietal kapillar
hidrostatik basınç normale döndüğü için yeniden pleural efüzyon ĢekillenmemiĢtir.
Pleural efüzyonun sağaltımı torakoskopi ile büyük ölçüde baĢarıyla
yapılabilir ve beĢeri hekimlikte torakoskopinin en genel kullanım alanıdır
(McCarthy, 2005). Bütün bu özellikler pleural efüzyonun tanısında ve sağaltımında
torakoskopiyi vazgeçilmez kılan bir cerrahi giriĢim olduğu sonucuna varıldı.
McCarthy 1999 yılında yayınlamıĢ olduğu makalesinde torakoskopinin rahat
yapılabilmesi için pnömotoraks oluĢturulması gerektiği ve bunun da verress iğnesiyle
yapılırsa intratorasik yapıların zarar görme tehlikesinin azalacağından bahsetmiĢtir.
ÇalıĢmada torakoskopi uygulanan olgularda verress iğnesi kullanılmadan trokar-
kanül ünitesi tekniğine uygun olarak torasik boĢluğa yerleĢtirilmiĢ ve daha hızlı bir
Ģekilde pnömotoraks ĢekillendirilmiĢtir. Olguların hiç birisinde herhangi bir
komplikasyonla karĢılaĢılmamıĢtır.
Perikardial efüzyonlarda torakoskopi rehberliğinde drenaj yapılabilir, sitoloji,
kültür ve histopatoloji için örnek sıvı alınabilir. Kalbin kranial kısmında yapılan
perikardektomi ile perikardial pencere açılarak perikardial efüzyonun sürekli drenajı
sağlanabilir (Potter, 1999; Walton, 1999; Dupre, 2001; McCarthy, 2005; Jacson,
1999; Dupre, 200; ve McCarthy, 2005), Torakoskopik perikardektomi yaparken
teleskopun yerleĢtirilmesi gereken alanın paraksifoid-transdiaframatik giriĢ
olabileceği belirtilmektedir. Öncelikle teleskop yerleĢtirildikten sonra interkostal
giriĢlerin kamera vasıtasıya görerek açılması gerektiği belirtilmiĢtir. Köpeklerden 8.
olgu ve kedilerden 14. olguda öncelikle paraksifoid alandan teleskopik giriĢ
açılmıĢtır. Fakat trokar kaudal mediastinuma girdiği için istenilen görütüyü elde
etmekte zorluk çekilmiĢtir. Öncelikli olarak interkostal alandan giriĢ yaparak
teleskopunun bu giriĢe yerleĢtirilmesi ve teleskop rehberliğinde paraksifoid-
transdiaframatik giriĢin görülerek yapılması gerektiği düĢünülmektedir. Böylelikle
152
trokar mediastium içinde kalırsa bir makas vasıtasıyla trokara yol açılabilmektedir.
Daha sonra operasyonu daha rahat gerçekleĢtirebilmek için teleskop, yazarların
dediği gibi paraksifoid- transdiyaframatik giriĢe yerleĢtirilebilir.
Diyaframın bütün yüzeyi torakoskopi ile net bir Ģekilde görüntülenebilir
(Kovak, 2002). Diyafram fıtkı oluĢtuğunda torakoskopi ile değerlendirilen kaudal
mediastinuma hangi yapıların yer değiĢtiği görüntülenebilir (Lansdowne, 2005).
Kedilerin 4. olgusunda interkostal aralıktan teleskopik giriĢ yapılmıĢ ve diyafram
yüzeyi tamamen değerlendirilebilmiĢtir. Diyaframatik hernia bulunan bu olguda
karaciğerin ve omentumun kaudal mediastinuma geçtiği gözlemlenmiĢtir. Adezyon
Ģekillenip Ģekillenmediği değerlendirilebilmiĢ ve adezyon oluĢmadığı görülmüĢtür.
Bir çalıĢma olgularında değerlendirilen diğer bir durumda kedi ve
köpeklerde, her ne nedenden kaynaklanırsa kaynaklansın pleural efüzyon
oluĢtuğunda toraksta Ģekillenen sıvı karakterleri aynı özelliklere sahiptir.
Hidrotoraks, pleural sıvı oluĢumu ve absorbsiyonundan sorumlu olan Starling
Yasası dengesinin bozulması sonucu, pleural boĢluğa normalinden fazla oranda
transudat karakterde sıvı birikmesidir (Prasse, 1976, Cantwell, 1983; Noone, 1992).
Hipoproteinemi Ģekillendiği durumda, kapillar ozmotik basınç azalır. Bunun
sonucunda pleural boĢluktan pleural sıvının emiliminde azalma Ģekillenir.
Hidrotoraksa neden olan hipoproteinemi durumlarında asites ve generalize ödem de
gözlemlenebilir (Silverstein, 2010). Protein kayıplı nefropati, protein kayıplı
enteropati, karaciğer yetmezlikleri ve beslenme bozuklukları hipoproteinemiye neden
olabilir (Monnet, 2003). ÇalıĢmamızı oluĢturan köpek grubunun 7. olgusunda kronik
böbrek yetmezliği, 12. Olguda ise kronik karaciğer yetmezliği vardı. Yine kedi
grubunun 9. Olgusunda kronik karaciğer yetmezliği, 19. Olguda kronik böbrek
yetmezliği ve 23. Olguda akut pankreatitis tanısı kunuldu. Bu olguların hepsinde kan
muayene sonuçlarında, yukarıdaki hastalıklara bağlı olarak hipoproteinemi tablosu
ĢekillenmiĢti. Hipoproteinemi sonunda bu olgularda kapillar ozmotik basıncın
azalmasına bağlı olarak pleural sıvı emilimi azalmıĢ ve modifiye transudat
karakterinde pleural efüzyon ĢekillenmiĢti. Modifiye transudatın, transudat gibi total
protein konsatrasyonu 3 g/dL den düĢüktür. Tek fark TNCC miktarı transudata göre
153
daha fazladır. Bu hücre artıĢı transudat; efüzyonun kronikleĢtiğinde
Ģekillenmektedir. Transudat efüzyon kronikleĢtikçe mezotelial hücreler
dejenerasyona uğrar ve sıvıya nötrofil geçisi olur ve modifiye transudata dönüĢür
(Cantwell, 1983). Bu olgularda baĢlangıçta transudat karakterde efüzyon Ģekillendiği
fakat zamanla sıvı karaterinin modifiye transudata dönüĢtüğü düĢünülmektedir. Bu
olgulardan köpeklerin 7. ve 12. olguları ile kedilerin 19. olgusunda ayrıca asites’ de
vardı. Bunun nedeninin; hipoproteinemi sonunda hem peritonda hem pleurada
hemde periferal kapillalarda kolloid ozmotik basıncı azaltır ve bu azalan basınç
peritoneal ve pleural boĢlukta hem üretilen sıvı miktarının artmasına hemde visseral
kapillar tarafından absorbsiyonun azalmasına neden olduğu düĢünülmektedir. Bu
nedenle hipoproteinemi olan hastalarda pleural efüzyonla birlikte asites ve generalize
ödem Ģekillenebilmektedir. Bütün bunlar değerlendirildiğinde araĢtırmacıların
ulaĢtığı sonuçlar ile çalıĢmamız sonuçları arasında benzerlik vardı.
Hayvanlarda sağ konjestif kalp yetmezliklerinde hem pleural hem de
peritoneal efüzyon Ģekillenebilir (Steyn, 1993). Sağ taraflı konjestif kalp
yetmezliklerinde pleural sıvı üretimi artarken, sol taraflı konjestif kalp
yetmezliklerinde sıvı emiliminin azalmasına bağlı olarak pleural efüzyon Ģekillenir.
Eğer perikardial efüzyon sonunda pleural efüzyon ĢekillenmiĢ ise efüzyon sıvı tipi
transudat karakterde olabilir (Monnet, 2003). Kedilerde pleural efüzyonun % 53’ü
perikardial hastalıklardan kaynaklanır (Rush, 1990). Köpeklerde perikardial
hastalıkların pleural efüzyon oluĢumu üzerine istatiksel bir yayın yoktur.
ÇalıĢmamızın kedi grubunun 6. olgusunda kardiomyopati, 14. olguda perikardial
efüzyon, 15. ve 17. olgularda perikardial efüzyondan kaynaklanan kardiak tamponant
ĢekillenmiĢti. Bu 6., 15. ve 17. olgularda pleural ve perikardial efüzyonlara ek olarak
asites de ĢekillenmiĢti. ÇalıĢmada köpeklerde de 3. olguda mitral yetmezlik ve sol
ventrikülde dilatasyon ve 4. olguda sol atriumda kitlesel lezyon ve mitral yetmezlik
gözlendi. 8. ve 14. olgularda perikardial efüzyonla birlikte kardiak tamponad tanısı
konuldu. 8. ve 14. Olgularda pleural ve perikardial efüzyona ek olarak asiteste
gözlemlendi. Sonuç olarak sağ kalp yetmezliği olan olgularda asites bulgusu da
belirlendi ve bu durum Steyn’in (1993) bu konuda yaptığı çalıĢmayı
desteklemektedir. Fakat Rush (1990)’un yaptığı çalıĢmada ulaĢtığı sonuçtan farklı
olarak çalıĢmamızı oluĢturan 25 kedinin yalnızca 3’ünde (%12) perikardial hastalık
154
kökenli pleural efüzyon izlendi. Perikardial efüzyon oluĢtuğunda yaratmıĢ olduğu
basınç nedeniyle sağ kalp yetmezliği de Ģekillenmektedir. Eğer bu basıncın önüne
geçilemez ise kardiak tamponad denilen ve geri dönüĢümü olmayan sağ kalp
yetmezliğine neden olmaktadır. Sağ kalp yetmezliğinde periferal venöz distensiyon
ve kapillar hidrostatik basınçta azalma meydana gelir. Bu durum perikardial
efüzyonu olan olgularda, pleural efüzyonun, asitesin ve generalize ödem
Ģekillenmesini açıklamaktadır. Hastada pleural efüzyon ve asites ĢekillenmiĢse ve bu
sıvıların karakterleri transudat ya da modifiye transudat ise mutlaka sağ kalp
yetmezliği yönünden değerlendirilmeye alınması gerektiği düĢünülmektedir.
Sağ taraflı, sol taraflı ya da biventriküler konjestif kalp yetmezliklerinde
pulmoner ya da sistemik kapillar hidrostatik basınç bozulduğundan dolayı
hidrotoraks Ģekillenir (Bovee, 1970; Gruffydd-Jones, 1978; Monnet, 1995; Walker,
2000). Köpek grubumuzda ki 8. olgu dıĢında hem köpek hem de kedi grubunda tüm
kalp kökenli pleural efüzyonlarda, pleural efüzyon karakteri modifiye transudat
özelliğindeydi. Sağ ve sol kalp kökenli pleural efüzyonlarda yazarlarında bildirdiği
gibi transudat karakterde efüzyonlar Ģekillenmektedir. Fakat trasudat kronikleĢtikçe
sıvının karaterleri modifiye transudata dönmektedir. Olgular kliniğimize genellikle
hastaların genel durumu bozulduğunda ileri aĢamalarda hastalığın kronikleĢtiğinde
getirilmektedir. Bu nedenden dolayı transudat görmemiz gereken sıvı karakterleri
modifiye transudat olarak karĢımıza çıkmaktadır. Fakat Köpek grubumuzda ki 8.
olguda sıvı özelliği nonseptik eksudattı ve bu farklı durumun, perikard biyopsi
sonucu ile belirlenen pyogranulomatöz yangıya bağlı olarak Ģekillendiği
düĢünülmektedir.
Hidrotoraksın; akciğer lobu torsiyonları, diyaframatik hernia sonucu
Ģekillenen karaciğer inkarserasyonları veya kaudal vena kava oklüzyonları gibi
venöz ve lenfatik dolaĢımın obstruksiyona uğradığı durumlarda da Ģekillenebildiği
belirtilmektedir (Lord, 1972; Claveau, 1973; Creighton, 1975; Lord, 1980; Malik,
1990; Cook, 1996). ÇalıĢma olgularımızın her iki grubundaki olgular bu çalıĢmaları
destekler niteliktedir. Çünkü olgularımızdan kedilerin 4. ve 18 olguları ile köpeklerin
5. olgusunda diyaframatik hernia kaynaklı pleural efüzyon ĢekillenmiĢti. OluĢan
155
efüzyonun özelliği modifiye transudat özelliğindeydi. Modifiye transudat ĢekillenmiĢ
olması sıvıya nötrofillerin geçiĢ yaptığının ve olgunun kronikleĢtiğinin kanıtıdır.
Pyotoraks, pleural boĢluğa septik eksudat toplanması olarak
tanımlanmaktadır (Light, 1994; Bauer, 1995; Piek, 2000). AraĢtırmacılardan
Tomlinson (1980) ve Monnet (2003) yayınlarında, serofibrinöz pleuritisin,
Infeksiyöz Kanin Hepatitis (ICH), kanin leptospirozis, kanin distemper (CDV), kedi
ve köpeklerde bakteriyel pnömoniler, kedi ve köpekte viral kaynaklı alt solunum
yolu enfeksiyonlarında gözlemlendiği bildirmektedirler. ÇalıĢmamız da bu
hastalıklara ek olarak köpeklerde akut pankreatitis tanısı konulan ve torakoskopi
eĢliğinde alınan parietal pleura biyopsi örneği alınan 23. olguda biyopsi sonucunda
serofibrinöz özellikte bir pleuritis tanısı konulmuĢtur. AraĢtırmacılardan Miller’ın
1984 yılında ki yayımladığı çalıĢma sonuçlarına göre serofibrinöz pleuritisin parazit
kökenli hastalıklarda da Ģekillenebildiğini belirtmektedir. Fakat bizim çalıĢmamızda
köpeklerde paraziter kökenli serofibrinöz pleuritis ve buna bağlı pleural efüzyona
rastlanmamıĢtır.
Creighton (1975) ve Monnet (2003) yayınlarında Feline Enfeksiyöz
Peritonitis (FIP)’te pyogranulomatöz bir pleuritisin oluĢtuğunu ve virüsün bütün
seröz membranlarda vaskülitise yol açtığını bildirmiĢlerdir. Aynı yayınlarda FIP’te
asites ve üveitisin de görülebileceğini belirtilmiĢtir. Kedilerden 1., 5. ve 11. olgulara
viral kaynaklı FIP tanısı konmuĢtur. 1. ve 11. olgularda pleural efüzyona asites de
eĢlik etmiĢtir. Fakat her üç olguda da üveitis ile ilgili bulguya rastlanmamıĢtır.
Alınan pleural biyopsi örnek sonuçları, Creighton ve Monnet’i destekler nitelikte
pyogranulomatöz karakterde bir pleuritis tablosunun Ģekillendiği göstermektedir.
Mertens 2005’te pyogranulomatöz efüzyonlarda eĢit sayıda nötrofil ve makrofaj
hücreler gözlemlendiğinde, mantar hastalıkları ya da yabancı cisim
reaksiyonlarından kaynaklanabileceğini bildirmiĢtir. ÇalıĢmada pyoranulomatöz
pleuritis tanısı konan olguların hepsinde de nötrofil / makrofaj oranı yaklaĢık 2
olarak bulunmuĢtur ve bu olguların hiç birinde pleural efüzyon örneği incelemesinde
mantar ürememiĢ ve çalıĢmada kullanılan tanı yöntemleriyle yabancı cisme
rastlanmamıĢtır.
156
Köpeklerde, pyotoraks Ģekillendiğinde, Fusobacterium ve Nocardia
asteroides en fazla izole edilen bakteriler olduğu, Kediler de ise en fazla Pasteurella
multocida görüldüğü bildirilmektedir (Tomlinson, 1980; Ludwig, 2010). Bu
çalıĢmada da köpeklerde pyotoraks Ģekillenen olgulardan 15. olguda Nocardia, 1.
olguda Actinomyces, kedilerde ise 7. ve 10. olgularda Pastorella multocida tespit
edilmiĢtir. Bu bakteri türleri kedi ve köpeğin tükürüğünde normalde bulunan
bakterilerdir. Toraks duvarını penetre eden bir ısırık yaralanması olmamasına rağmen
pleural boĢluğa nasıl geçiĢ yaptıkları konusunda yayınlarda net bir bilgi yoktur.
Aspirasyon yoluyla akciğere inen bakterilerin ileri derecede pnömoni oluĢturup
alveollein yırtılması sonucu pleural boĢluğa geçtiği düĢünülebilir.
ġilotoraks, Ģilin sisterna Ģili-torasik kanal sisteminden pleural boĢluğa geçiĢi
anlamına gelir (Monnet, 2003; Mertens, 2005). Bazı yazarlar köpeklerde Ģilotoraksa
kedilere göre daha sık rastlanıldığını bildirmiĢlerdir (Graber, 1965; Glennon, 1987;
Fossum, 1986; Fossum, 1991). 15 köpekten sadece 13. olguda, 25 kediden 3., 16.,
20. ve 21. olgularda Ģilotoraks tanısı konulmuĢtur. Elde edilen sonuca göre bizim
çalıĢmamızda kedilerde Ģilotoraksa daha fazla rastlanmıĢtır.
Mertens 2005 yılında Ettinger’ ın 6. baskısında “Pleural ve Ekstrapleural
Hastalıklar” bölümünde, kedilerde Feline Lökemi Virüsü (FeLV) ve Kedi Aids (FIV)
hastalıklarının sürecinde Ģilotoraks oluĢabileceğinden bahsetmiĢtir. Bunun dıĢında
hiçbir kaynakta bu hastalıkların Ģilotoraks oluĢturduğuna dair bir bilgi yoktur. FeLV’
de sekonder olarak intestinal ve generalize lenfanjiektazinin görüldüğü
bildirilmektedir (Levy, 2010). Buna bağlı olarak bir Ģilotoraks oluĢumu
düĢünülebilir. Nelson’un 2010 yılında Ettinger’ın 7. ve son baskısında, “Pleural
efüzyon” adlı bölümünde kullandığı pleural efüzyon sıvı karakterleri ve oluĢturan
hastalıklarla ilgili grafiğinde ise her iki hastalığa da yer verilmemiĢtir. Fakat tabloda
Ģilöz efüzyonların sitolojisinde olgu kronikleĢtiğinde nondejeneratif nötrofil ve
makrofajların görülebileceği, hücre sayısının artacağı ve sıvı karakterinin nonseptik
eksudata dönüĢebileceği bildirilmektedir. Bu çalıĢmada kedilerde 2. ve 22. olgularda
FeVL tanımlanmıĢ ve nonseptik eksudat karakterde efüzyon oluĢturduğu
gözlemlenmiĢtir. Nelsonun da bahsettiği gibi Ģilöz efüzyon beklentisi olan bu iki
157
olgunun sitoloji sonucunun nonseptik eksudat çıkması olgunun kronikleĢtiğini
göstermektedir.
Kedi ve köpeklerde Ģilotoraksın etiyolojisini anlamak oldukça güçtür.
Hayvanlarda Ģilotoraks, lenfatik akıĢı engelleyen veya lenf basıncını arttıran
hastalıklarda oluĢmaktadır. Bu hastalıklar; kardiyomyopati, perikardial efüzyon,
fallot tetralojisi, triküspit displazisi, kor triatrium dexter, dirofiloria immitis gibi kalp
hastalıkları, lenfoma ve tymoma gibi kranial mediastinal kitleler, fungal granulamar,
venöz thrombus ve kongenital torasik kanal hastalıklarıdır (Gelzer, 1997; Fossum,
1986; Fossum, 1991; Meadowns, 1994). ÇalıĢmada kedilerin 6. olgusunda
hipertrofik kardiomyopati, 14., 15. ve 17. olgularında perikardial efüzyon
belirlenmiĢtir. Köpeklerin 8. ve 14. olgularda perikardial efüzyon, 9. ve 11. olgularda
ise neoplazi tespit edilmiĢtir. Bu olguların hiç birinde Ģilotoraks ĢekilllenmemiĢtir.
Bu durum çalıĢmaya dahil edilen ve pleural efüzyona neden olan bu hastalıkların hiç
birinin de lenfatik akıĢı engellemediğini düĢündürmektedir. Çünkü lenf akıĢının
engelllenmesi sonunda araĢtırmacılar tarafından kesin Ģilotoraks Ģekilleneceği
belirtilmektedir.
Fossum 2004 ve Silva 2011’ yılında yayınladıkları makalelerde Ģilotoraksın
etiyolojisinin belirlenmesinin zor olduğunu ve idiopatik Ģilotorakların
Ģekillenebildiğini belirtmektedirler. ÇalıĢma olgularında köpeklerde 13. olgu,
kedilerde 3., 16., 20. ve 21. olgularda Ģilotoraks ĢekillenmiĢ ve Ģilotoraksa neden
olan hastalık belirlenememiĢtir. Belki yazarların dediği gibi idiopatik nedenlere bağlı
olarak ĢekillenmiĢ olabileceği düĢünülmektedir.
Hemotoraks tanımı pleural boĢluğa direkt olarak kanın toplandığı durumlarda
kullanılan bir terminolojidir (Monnet, 2003). Hemotoraksın en yaygın nedeni;
pulmoner paranĢim ve interkostal damarlara zarar veren ve kosta kırıklarını içeren
torasik travmalardır. Torakotomi sırasında interkostal arterin laserasyona uğraması
sonucu da hemotoraks Ģekillenebilir. Trombositopeni, warfarin toksikasyonu ve
dissemine intervaskuler kuagulopati (DIC) olan hastalarda genellikle daha sık
hemotoraks Ģekillenir (Weber, 1982). ÇalıĢma olgularından hiç birinde yukarıda
belirtilen hastalıklarla ilgili efüzyona rastlanmadı. ÇalıĢmamızda rastlanan hemorajik
158
efüzyonlar neoplaziler ve travma sonrası ĢekillenmiĢlerdir. Dirofilaria immitis ve
S.lupi, pulmoner arter ve aortun duvar yapısında değiĢikliliğe neden olumakta ve
yine ruptur Ģekillendirerek spontan hemotoraks oluĢur (Giles, 1973). ÇalıĢma
olgularında pleural efüzyona neden olan paraziter bir hastalığa rastlanmamıĢtır.
Travmanın da kedi ve köpeklerde çok yaygın olmasa da Ģilotoraksa neden
olabileceği, oluĢan travmanın torasik kanal rupturuna yol açabileceği bildirilmektedir
(Noone, 1985; Fossum, 1986; Birchard, 1988a). ÇalıĢma olgularından köpeklerin 6.
ve 10. olguları, kedilerin 13. ve 25. olgularında travma kaynaklı pleural efüzyon
ĢekillenmiĢtir. Fakat bu olgularda sıvı karakteri hemorajik olarak belirlendi. Bu
durum torasik kanalın travmadan zarar görmediğini göstermektedir. Hemotoraksın
en yaygın nedeni, pulmoner paranĢim ve interkostal damarlara zarar veren ve kosta
kırıklarını içeren torasik travmalardır (Weber, 1982). Torasik travmalar, pulmoner
loblarda panaĢimal kanamalara ve damar rupturlarına neden olmaktadır. Kanın
pleural boĢluğa toplanması sonucu travmalarda genelde hemotoraks Ģekillenir.
Köpeklerin 6. olgu ve kedilerin de 25. olgunun torakoskopik incelemesi sonucunda
paranĢimal kanama odakları gözlemlendi.
Neoplazik efüzyonlar, primer veya metastazik neoplazilerle iliĢkilidir.
Lenfosarkoma, pulmoner karsinoma, metastazik karsinoma ve hemanjiosarkoma,
neoplazik efüzyona en sık neden olan neoplazi türleridir (Reif, 1974). Köpeklerde 2.
olguda bronĢialveolar adenoma, 9. olguda lenfoma ve 11. olguda tymoma bağlı
neoplazik pleural efüzyon, kedilerde ise 12. olguda pleural mesotelioma ve 24.
olguda ise pulmoner adenokarsinoma bağlı neoplazik pleural efüzyon ĢekillenmiĢti.
Mertens (2005), neoplazik süreçte efüzyonun karakteri genellikle hemorajik
olduğunu bildirmektedir. ÇalıĢmada da köpek ve kedilerdeki neoplazik karakterdeki
tüm olgularda efüzyon sıvısı hemorajikti. Neoplazik oluĢumlar yoğun kan damarları
içeriler ve kan damarlarının duvar yapısında da hasara neden olduğundan dolayı
pleural boĢluğa sızıntı Ģeklinde kanın sızdığı düĢünülmektedir.
Mesoteliomalar, pleura, perikardium ve peritoneumdaki mezotel
hücrelerinden köken alırlar. Malignant ve bening karakterde olabilir. Mesoteliomalar
159
histolojik olarak fibröz veya epiteliyal kaynaklıdır (Mertens, 2005). Kedilerde 12.
olguda pleural mesotelioma tespit edildi ve epitelial kaynaklıydı.
Mezoteliomaları pleural efüzyon sıvı örneği analizleri ile belirlemek, sıvıda
neoplazik ya da reaktif mezotelial hücreleri görmek zor olduğundan dolayı oldukça
güçtür. Genellikle identifiye etmek için açık cerrahi ya da torakoskopik biyopsi
almak gerekmektedir (Ludwig, 2010). Kedide mesotelioma tanısı konulan 12. olguya
hasta sahibinin izni olmadığından dolayı torakoskopi yapılamadı. Fakat Ludwig’in
sitolojide belirlenmesinin zor olduğunu bildirmesine rağmen efüzyon sıvısının
sitolojisinde mezotelioma tanısı konulmuĢtur. Neoplazi tanısı konulan köpeklerin; 9.
ve 11. olgulara torakoskopi yapılmamasına fakat efüzyon sıvısının sitolojik
muayenesinde neoplazi tanısı konuldu. Fakat biyopsi ile tanısı konulan 2. olguda,
sitolojik değerlendirme sonucu temizdi. Kedide 24. olguda hem biyopsi örneğinde
hem de sitolojide pulmoner adenokarsinom tanısı konmuĢtur. ÇalıĢmada, neoplazi
kaynaklı pleural efüzyon Ģekillenenen olgulardan alınan pleural biyopsi örnekleri ile
% 100 neoplazi tanısı konulabilmuĢtur. Bundan dolayı torakoskopi eĢliğinde pleural
biyopsi, efüzyonun etiyolojisini belirlemede çok önemli bir yer tutmaktadır.
Kedi ve köpeklerde eozinofilik efüzyonlar nadir de olsa rapor edilmektedir.
Eozinofilik efüzyonun tanısı ancak efüzyon sıvısında lökositlerin %10’dan fazlası
eozinofil olduğu durumlarda konulmaktadır (Cantwell, 1983; Miller 1984; Fossum,
1993). Kedi ve köpeklerde pleural efüzyonun biyokimyasal değerlendirmesinde tüm
olgularda eizonofil sayısı lökosit sayısının % 6’ sını geçmediği için Ģekillenen
efüzyonlar eozinifilik efüzyon olarak değerlendirilmedi.
Pleurodez, pleural boĢlukta diffuz bir adezyon oluĢturarak boĢluğun ortadan
kalıdırılmasıdır (Monnet, 2005). Laing (1986), Birchard (1988) ve Yoshioka (1982);
köpeklerde, Ģilotoraks neoplazik efüzyon spontan pnömotoraks sağaltımlarında
pleurodezin baĢarıyla uygulandığı bildirilmektedir. Tetrasiklin hem hayvanlar hem
de insanlar için güvenli ve etkili bir sklerojen ajandır (Birchard, 1988b; Gallagher,
1990; Orsher, 1990). ÇalıĢmada inatçı pleural efüzyonu olan olgulara terrasiklinle
pleurodez yapılmıĢtır. Kedilerde Ģilotoraksı bulunan 3., 6., 20. ve 21. pleurodez
yapılmıĢ ve % 100 baĢarı sağlanmıĢtır. Köpeklerde 1., 2 ve 9. olgularda pleurodez
160
uygulaması da iyi sonuç vermiĢtir. Köpeklerde Ģilotoraksı olan 13. olguya pleurodez
yapılmıĢ fakat efüzyon tekrarlamıĢtır. Diğer uygulamalarda rutin pleural drenaj ve
antbiyotik sağaltımına yanıt alınmıĢtır.
161
5. SONUÇ VE ÖNERĠLER
Bu çalıĢmada, pleural efüzyon ĢekillenmiĢ kedi ve köpeklerde radyografi,
ultrasonografi, torakoskopi ve efüzyon sıvısının laboratuvar sonuçlarının
karĢılaĢtırılması amaçlandı. Tanısal yöntemlerin birbirine olan üstünlükleri ve
tutarlılıkları istatistiki açıdan değerlendirildi. Aynı zamanda henüz ülkemizde
çalıĢılmayan kalp dıĢı toraks ultrasonografisi ve torakoskopi yöntemleri pleural
efüzyonun etiyolojisi tespit etmek için kullanıldı.
25 kedi ve 15 köpekten oluĢan çalıĢma olgularında pleural efüzyonun
tanısında klinik muayenenin önemli olduğu gözlemlendi. Klinik muayenede en sık
belirlenen dispne, letarji ve siyanoz pleural efüzyon için belirleyici bulgulardır. Bu
Ģikayetleri bulunan hastalar mutlaka pleural efüzyon yönünden değerlendirilmelidir.
Pleural efüzyonun varlığını tespit etmede en kullanıĢlı görüntüleme yöntemi
radyografidir. Pleural efüzyonun tipik radyografik bulguları ile tanı
konulabilmektedir. Fakat radyografi pleural efüzyon sıvısının karakteri ve etiyojisi
hakkında bilgi vermemektedir. Az miktarda pleural efüzyon ĢekillenmiĢse ve
efüzyonun nedeni toraks için yapılarından kaynaklı ise etiyoloji hakkında fikir
edinilebilir ama yine de efüzyon karakteri belirlenemez.
Kalp dıĢı toraks ultrasonografisi, sağlıklı bir hayvanda kısıtlı bir görüntüleme
tekniğidir. Akciğerlerde bulunan hava ve sadece kostalar arası görüĢ sağlanabilmesi,
ultrasonografik tanıyı zorlaĢtırmaktadır. Pleural efüzyon ise kalp dıĢı ultrasonografik
görüntüleme için büyük avantajdır. Efüzyon anekoik bir görüntüleme alanı yaratır ve
efüzyon çevresindeki dokuların değerlendirilebilmesine olanak sağlar. Olgularda,
tümöral oluĢumlar rahatlıkla belirlenebilmiĢtir. Genellikle eksudat karakterli
efüzyonlar içindeki fibrinden ve hücre sayısının çokluğundan dolayı partiküllü
heterojen bir görüntü bulunmaktadır. Bu durum az da olsa efüzyonun karakteri
hakkında bir fikir edinmemizi sağlamaktadır. Fakat olgularda da görüldü ki pleura
yüzeyindeki lezyonların tespitinde yetesizdir.
162
Ekokardiografi, kalp kökenli hastalıların değerlendirilmesinde çalıĢma
kapsamındaki tanı yöntemleri arasındaki en kullanıĢlı ve en güvenilir yöntemdir.
Olgularda mitral ve triküspital yetmezlikler, kardiomyopatiler ve perikardial
hastalıklar tespit edildi. Pleural efüzyona neden olan bu patolojilerin tanısı en doğru
ekokardiografi ile konuldu.
Abdominal ultrasonografi, pleural efüzyona neden olabilen hepatititis,
nefropati, pankreatitis, neoplazik oluĢumlar ve enteropati gibi hastalıklarının tanısı
için kullanıldı. Bu tarz metabolik hastalılarda da abdominal ultrasonografi yol
gösterici olmuĢtur. Olgularda belirlenen metabolik hastalıklara yönelik yapılan
sağlatımın sonunda yeniden pleural efüzyon ĢekillenmemiĢtir. ÇalıĢmada kullanılan
diğer tanı yöntemlerinin hiçbiri intraabdominal patolojilerilere yönelik değildi. Bu
açıdan seçilen abdominal ultrasonografik değerlendirme amacına ulaĢmıĢtır.
Torakoskopi, toraks patolojini belirlemede birincil tanı yöntemi olmuĢtur.
Radyografi ve kalp dıĢı ultrasonografi ile belirlenemeyen patolojiler tespit edilebildi.
Diğer tanı yöntemleri ile gözlemlenebilen patolojiler ise torakoskopi ile doğrulandı.
Torakoskoskopi eĢliğinde alınan biyopsiler sonucunda pleural efüzyonların
etiyolojisi belirlendi. Torakoskopinin teleskopik büyütmesi sayesinde çıplak gözle
tespit edilemeyecek kadar küçük olan lezyonlar dahi görüntülenebilmiĢ ve biyopsi
alınabilmiĢtir. Torakoskopi sayesinde pleural efüzyonun tam olarak drenajı
sağlanmıĢ ve torakoskopi rehberliğinde olgulara göğüs tüpü yerleĢtirildi.
Toraskoskopi ile sadece kalp içi yapıları ve kardiomyopatilerin tanısı konulamadı.
Torakoskopi yöntemiyle hastalar invazif olan torakotomiden kurtulmuĢ ve
operasyon bitimini takiben 2-3 saat içerisinde ayağa kalkmıĢlardır. Özellikle
perikardial efüzyonun sağaltımında % 100 baĢarı kazanılmıĢ ve hiç bir
komplikasyonla karĢılaĢılmamıĢtır. Sadece torakoskopi tecrübe isteyen bir
yöntemdir. Ġyi bir teknik bilgi ve manüplasyon yeteneği gerektirir. Bütün bu
avantajlar düĢünüldüğünde pleural efüzyonun etiyolojisinin tasınında mutlaka
kullanılması gereken bir tanı ve operatif tekniktir. Ülkemize henüz kedi ve
köpeklerde kullanılmayan bu tanı yöntemiyle ilgili daha fazla çalıĢma yapılmalı ve
torakoskopik cerrahinin geliĢtirilmesi gerekmektedir. Böylece Avrupa’da ve
163
Amerika’da olduğu gibi ülkemizde de gelecekte veteriner hekimlikte, invazif olan ve
hastanın operasyon sonrası Ģiddetli derecede ağrı duymasına neden olan torakominin
yerini alabilir.
Pleural efüzyon sıvı örneklerinin biyokimyasal, sitolojik, mikrobiyoloji ve
virolojik değerlendirilmesi özellikle efüzyon tipinin belirlenmesi ve sağaltım planı
olĢuturulabilmesi açısından çok önemlidir. Fakat çalıĢmada kullanılan diğer tanı
yöntemleri kullanılmadığı sürece pleural efüzyonun etiyolojisini tespit etmede
yeteriz kalmaktadır.
ÇalıĢmayla ilgili varınlan sonuçlar ve öneriler özet olarak;
1. Pleural efüzyonun klinik muayenede en sık belirlenen dispne, letarji ve
siyanoz pleural efüzyon için belirleyici bulgulardır. Bu Ģikayetleri
bulunan hastalar mutlaka pleural efüzyon yönünden değerlendirilmelidir.
2. Pleural efüzyonun varlığını tespit etmede en kullanıĢlı görüntüleme
yöntemi radyografidir fakat pleural boĢluktaki serbest sıvı torasik
yapıların görünmesini engeller ve pleural efüzyonun etiyolojisini
belirlemede yetersiz kalmaktadır.
3. Pleural efüzyonu olan hastalarda torasik yapıların değerlendirilmesinde
kalp dıĢı toraks ultrasonografisi önemli bir yer tutmaktadır. Özellikle
tümör kaynaklı pleural efüzyon Ģekillenen hastalarda, tümöral oluĢumlar
rahatlıkla bu tanı yöntemi ile belirlenebilmektedir ama pleural
yüzeylerdeki lezyonları belirlemede yetersiz kalmaktadır.
4. Kalp kaynaklı pleural efüzyonların etiyolojisinin belirlenmesinde en
kullanıĢlı yöntem ekokardiografidir. Bütün kapakcıklar, endokard,
myokard ve perikard detaylı bir Ģekilde değerlendirilebilir.
5. Pleural efüzyon Ģekillenen hastalarda efüzyona neden olabilen karaciğer,
böbrek ve pankreas hastalıkları gözden kaçırılmamalıdır. Mutlaka
abdominal ultrasonografi ile bu yapılar değerlendirilmeli ve bu bulgular
kan değerleri ile karĢılaĢtırılmalıdır.
164
6. Pleural efüzyon sıvısının analizi mutlaka yapılmalıdır. Sıvı örneklerinin
biyokimyasal, sitolojik, mikrobiyoloji ve virolojik değerlendirilmesi
özellikle efüzyon tipinin belirlenmesi ve sağaltım planı olĢuturulabilmesi
açısından çok önemlidir. Fakat çalıĢmada kullanılan diğer tanı
yöntemleri kullanılmadığı sürece pleural efüzyonun etiyolojisini tespit
etmede yeteriz kalmaktadır.
7. Torakoskopi, toraks patolojini belirlemede birincil tanı yöntemdir.
Torakoskopinin teleskopik büyütmesi sayesinde çıplak gözle tespit
edilemeyecek kadar küçük olan lezyonlar dahi görüntülenebilmiĢ ve
biyopsi alınabilir. Non invasiv bir tanı yöntemidir ve hastalar
operasyonun bitimini takiben kısa bir süre içerisinde ayağa
kalkabilmektedirler. Fakat iyi bir teknik bilgi ve manüplasyon yeteneği
gerekmektedir. Torakoskospi kalp pericardial efüzyonun
değerlendirilmesinde kullanılabilir fakat kalp içi yapıları
görüntülemediğinden kalp yetmezlikleri sonucu Ģekillenen pleural
efüzyonların etiyolojisini değerlendirmede yetersiz kalmaktadır.
8. Sonuç olarak; Pleural efüzyonun etiyolojisini belirlemek için çalıĢmada
kullanılan tüm tanı tekniklerinin sırayla kullanılmasına ihtiyaç
duyulmaktadır. Önce radyografide pleural efüzyon tanısı konulan
hastada sırasıyla kalp dıĢı ultrasonografi, ekokardiografi, abdominal
ultrasonografi ve torakoskopi görüntüleme yöntemleri uygulanmalıdır.
Alınan biyopsi, sıvı ve hematolojik değerlendirmeler sonunda tanı
yöntemleri ile elde edilen bulgular karĢılaĢtırılmalı ve ortak bir
değerlendirmeye tabi tutulmalıdır.
165
ÖZET
Kedi ve Köpeklerde Pleural Efüzyonun Tanısal Değerlendirilmesinde Radyografik,
Ultrasonografik ve Torakoskopik YaklaĢım
Pleura, göğüs kafesi duvarı içinde bulunan organların üzerini saran mezoepiteliyal kökenli bir
zardır. Bu zar, akciğerleri saran “visceral pleura” ve torasik duvarı saran “parietal pleura” olmak
üzere ikiye ayrılır. Parietal ve visceral pleural yapraklar arasında pleural boĢluk bulunmaktadır.
Bu pleural boĢlukta az miktarda (10 kg’lık bir köpekte yaklaĢık 2.4 ml) pleural sıvı bulunur.
Pleural boĢluk içerisindeki bu sıvı, respirasyon sırasında toraksın retraksiyonu için gerekli olan
kayganlığı sağlar.
Pleural boĢluk içerisinde, değiĢik hastalıklardan kaynaklanan her çeĢit sıvının miktar
olarak normalin üstüne çıkmasına “Pleural Effüzyon” denir. Pleural efüzyonlar; artan sıvının
klinikopatolojik özelliklerine göre sınıflandırılmaktadır. Yangısal olmayan transudat ve seröz
efüzyonlar veya düĢük fibrin veya hücre içerikli yangısal transudatlar için “hidrotoraks”, yüksek
oranda nötrofil granülosit ve yüksek fibrin içerikli sıvı ihtiva eden efüzyonlar için “piyotoraks”
veya “empiyem”, artan sıvıda kanın bulunması durumunda “hemotoraks”, kilusun bulunmasında
ise “Ģilotoraks” olarak adlandırılır.
Kedi ve köpeklerde pleural efüzyonun tanısında rutin olarak klinik ve radyografik
muayeneler kullanılmaktadır. Ancak kalp dıĢındaki toraks hastalıklarının bazıları radyogramda
pleural efüzyonla aynı görüntüyü vermektedir. Özellikle diffuz akciğer neoplazileri, kist ve
apseleri pleural efüzyon tablosu ile karıĢabilmektedir. Çoğu zaman da pleural effüzyon bir
kitlesel lezyonla birlikte seyreder ve yine radyogramda efüzyon tablosundan dolayı kitle
süperpozisyona uğrar ve tespit edilemez. Son yıllarda kalp dıĢı toraks hastalıklarının tanısında
ultrasonografi de kullanılmaya baĢlanmıĢtır. Özellikle ultrasonografik görüntüleme yöntemiyle
pleural efüzyonlar, akciğer kist ve apseleri, diffuz kitlesel lezyonlar birbirinden ayırt edilebilir.
Hatta radyogramda süperimpozisyona uğramıĢ kitlesel lezyonlar da ultrasonografik görüntüleme
ile ayırt edilebilir. Yine diğer bir tanı ve sağaltım yöntemi olan torakoskopide pleural efüzyonda
kullanılmaktadır. Torakoskopi, torasik boĢluk ve organlarını görüntülemek için kullanılan
minimal invaziv operatif endoskopik yöntem olarak tanımlanır. Torakoskopik yaklaĢım ile
pleural effüzyonda %100' e yakın kesin tanı ve sağaltım yapılmaktadır.
Bu çalıĢmada, pleural efüzyon ĢekillenmiĢ olan kedi ve köpeklerde; klinik muayene,
radyografik, ultrasonografik, torakoskopik muayene sonuçları ile Ģekillenen efüzyon sıvısının
laboratuar sonuçlarının birbirleri ile karĢılaĢtırılması amaçlandı.Tanısal yöntemlerin birbirine
olan üstünlükleri ve tutarlılıkları istatistiki açıdan değerlendirildi. Aynı zamanda henüz
ülkemizde çalıĢılmayan kalp dıĢı toraks ultrasonografisi ve torakoskopi yöntemlerinin
kullanımının rutin hale getirilmesi hedeflendi.
ÇalıĢmanın hayvan materyalini, Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi ile özel
veteriner kliniklerinden, radyodiagnostik ünitesine solunum Ģikayetiyle sevk edilen ve toraks
grafisi istenilen çeĢitli ırk, yaĢ ve cinsiyette 25 kedi ve 15 köpek oluĢturdu.
Bu çalıĢma ile pleural efüzyon radyografik, ultrasonografik ve torakoskopik olarak tespit
edilerek, alınan pleural sıvı örneği ve biyopsi materyalleri ile hastalığın etiyolojisi saptandı ve
böylece uygun sağlatım planı oluĢturuldu. Aynı zamanda veteriner hekimlik alanında kalp dıĢı
toraks hastalıklarında rutinde kullanılmayan ama hastalığın tanısında çok önemli bir yer tutan
ultrasonografi ve torakoskopik görüntüleme yöntemleri de kullanılarak birbirlerine karĢı olan
üstünlükleri, birbirlerini destekledikleri durumlar değerlendirildi.
Anahtar Sözcükler: Kedi, Köpek, Pleural Efüzyon, Radyografi, Torakoskopi, Ultrasonografi,
166
SUMMARY
Radiographic, Ultrasonographic, Thoracoscopic Approach in Diagnostic Evaluation of
Pleural Effusion in Dogs and Cats.
Pleura is membrane of mesoepithelial origin which lines the inside of the chest cavity and also
covers the members in it. This membrane parts two as the layer covering the lungs; “visceral
pleura” and the layer lining the chest; “parietal pleura”. Between these layers, there is pleural
cavity. Some pleural fluid(a dog 10 kg has around 2.4 ml) is in this cavity. The fluid in pleural
cavity ensures slipperiness needed for retraction of thorax during respiration. “pleural effusion”
is defined as abnormality in amount of all varietys’ fluid caused by various diseases.
Pleural effusions are categorized as clinicopahtologic characters of increasing fluid.
Pleural effusions are named as “hydrothorax” for transudat and serous effusions which are non-
Inflammator, “pyothorax” or “empyema” for effusions containing fluid of high percentage of
neutrophil granulocyte and fibrin, “hemothorax” for detecting of blood in increasing fluid, and
“cheliothorax” for detecting of chyle in increasing fluid.
Generally, clinical and radiographic inspections are practised in diagnosis of pleural
effusion on dogs and cats. However, some thorax diseases except of hearth have same vision as
in pleural effusion. Especially, neoplasia, cyst and abscess of diffuse lung could be confused with
schedule of pleural effusion. Pleural effusions usually progresses with massive lesion and still
could not be deteched in radiogram as the mass is in superposition because of effusion Schedule.
Ġn recent years, ultrasonography is also used in thorax diseases with the exception of heart.
Pleural effusions, cyst and abscess of lung, diffuse massive lesions could be distinguished
especially by ultrasonographic imaging method. As well, massive lesions coming to
superimposition in radiogram could also be discerned. Besides, thoracoscopy medhod of
diagnosis and treatment is used for pleural effusions, too thoracoscopy is defined as a minimal
invasive operative endoscophic medhod used in vision of thorasic cavity and the members of it.
Close to 100% of accurate diagnosis and treatment are performed by thoracoscophic approach.
This study was aimed at a comparative assessment of clinical, radiographic,
ultrasonographic, thoracoscophic examinations and labaratory parametres in dogs and cats with
pleural effusion. The coordination of diagnostic methods as an statistically significant
differences, the procedures of noncardiac ultrasonography of thoracic cavity and the other
thoracoscophic evaluations not routinely performed in Turkey also assessed.
25 cats and 15 dogs in various by breeds, age and gender referred from Ankara
University faculty of Veterinary Medicine Clinics and veterinary specialty centers to
radiodiagnostic unit for evaluation of thoracic radiography were optioned.
With this study, pleural effusion was determined in radiography, ultrasonography and
thoracoscopy. Ethiology of disease was established by pleural fluid sample and biopsy material
which are taken so sheme of accurate treatment is supplied. On the other hand; the procedures of
thoracoscophic and ultrasonographic imaging not routinely performed in Turkey in noncardiac
thoracic diseases of veterinary practice and the coordination of these diagnostic methods
determined.
Key Words: Cat, Dog, Thoracoscophy, Radiography, Ultrasonography, Pleural Effusion.
167
KAYNAKLAR
AGOSTONI, E. (1972). Mechanics of the pleural space. Physiol Rev, sf.: 52-57.
ALKAN, Z. (1993). Veteriner Radyoloji, sf: 185-186.
ARMSTRONG, P.J. (1980). Nocardial pleuritis in a cat. Can Vet J., 21: 189.
ASLAN, V. (1998). Solunum sistemi hastalıkları. Kedi ve Köpek Hastalıkları. Medisan Yayınevi.
137-150.
BABER, D.L., MAHAFFEY, M.B. (1986). The peritoneal space. In Textbook of Veterinary
Diagnostic Radiology. Philedelphia: WB Saunders Com., sf.: 380-390.
BARNHART, M.D., RASMUSSEN, L.M. (1996). Pleural effusion as a complication of extrahepatic
biliary tract rupture in a dog. J Am Anim Hosp Assoc., 32: 409.
BARRS, V.R., MARTIN, P., ALLAN, G.S., BEATTY, J.A., MALIK, R. (2005). Feline pyothorax: a
retrospective study 27 cases in Australia. Journal of Feline Medicine and Surgery., 7:211–222.
BARRS, V.R., BEATTY, J.A. (2009). Feline pyothorax–New insights into an old problem: Part 1.
Aetiopathogenesis and diagnostic investigation. The Veterinary Journal., 179(2):163-170.
BAUER, T., WOODFIELD, J.A. (1995). Mediastinal, pleural, and extrapleural diseases. In Ettinger
S. J, ed. Textbook of Veterinary Internal Medicine. Philedelphia WB Saunders Com.,sf: 812-
842.
BIRCHARD, S.J. (1982). Lymphangiography and ligation of the canine thoracic duct. A study in
normal dogs and three dogs with cyhlothorax. J Am Anim Hosp Assoc., 15: 635.
BIRCHARD, S.J., SMEAK, D.D., FOSSUM, T.W. (1988). Result of thoracic duct ligation in dogs
with chlothorax. JAVMA., 193(1): 68-71.
BIRCHARD, S.J., SMEAK, D.D., FOSSUM, T.W. (1988a). Result of thoracic duct ligasyon in dogs
with chylothorax. JAVMA., 193: 68.
BIRCHARD, S.J., GALLAGHER, J. (1988b). Use of pleurodesis in treating selected pleural
disesases. Compend Contin Educt Pract Vet., 10: 826.
BLACK, L.F. (1972). The pleural space and pleural fluid. Mayo Clin Proc., 47: 493.
BOON, J.A. (2006). Manuel of veterinary echocardiography. Blackwell Publishing, sf: 1.
BORENSTEIN, N., BEHR, L., CHETBOUL, V., TESSIER, D., NICOLE, A., JACQUET, J.,
CARLOS, C., RETORTILLO, J., FAYOLLE, P., POUCHELON, J.L., DANIEL, P.,
LABORDE, F. (2004). Minimally invasive Patent Ductus Arteriosus Occlusion in 5 dogs. Vet
Surg., 33: 309-313.
BOURDRIEAU, R.J. (1985). Surgical correction of primary pneumothorax in a dog. JAVMA., 186:
75.
BOUTIN, C., VIALLAT, J.R., CARGNINO, P., REY, F. (1982). Thoracoscopic lung biopsy:
experimental and clinical preliminary study. Chest., 82:44-48.
BOVEE, K.C., O' BRIEN, J. A., KELLY, F. (1970). Hydrothorax and pleural effusion in a dog.
JAVMA., 157: 850.
168
BRIGHT, R.M., BIRCHARD, S.J. (1981). Pneumothorax in the dog. Canine Pract., 8: 39.
BRISSOT, H.N., DUPRE, G.P., BOUVY, B.M., PAQUET, L. (2003). Thoracoscopic treatment of
bullous emphysema in 3 dogs: Vet Surg.,32(6): 524-9.
CANTWELL, H.D., REBAR, A.H., ALLEN, A.R. (1983). Pleural effusion in the dog: principles for
diagnosis. JAVMA., 19: 227-232.
CANTWELL, S.L., DUKE, T., WALSH, P.J. (2000). One-lung versus two-lung ventilation in the
closed-chest anesthetized dog: a comparison of cardiopulmonary parameters. Vet Surg. 29:
365-373.
CHRISTOPHER, M.M. (1987). Pleural effusions. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 17: 255.
CLAVEAU, R., CHALIFOUX, A., BONNEAU, N. H. (1973). Diaphragmatic hernia with pleural
effusion in a dog. Can Vet. J. 14: 277.
COHN, L.A. (2010). Pulmonary Parenchymal Disease. In Ettinger S. J, ed. Textbook of Veterinary
Internal Medicine. Philedelphia WB Saunders Com. seventh ed Chapter., 230: 1102.
COLT, H.G. (1996). Thoracoscophic magement of malingant pleural effusions. Clin Chest Med. 16:
105.
COOK, J.L. (1996). What is diagnosis? Peritoneopericardial herniation of the liver in a cat. JAVMA.,
208: 1975.
CREIGHTON, S.R., WILKINS, R.J. (1975). Thoracic effusions in the cat. Etiology and diagnostic
features. J Am Anim Hosp Assoc., 11: 66.
CROWE, D.T. (1983). Thoracic drainage. In Borjab. MJ(Ed). Current techniques in small animal
surgery. Lea & Febiger, Philadelphia. Syf: 103.
DALLMAN, M.J. (1988). Pneumothorax as the primery problemin two cases of bronchioaleolar
carsinoma in the dog. J Am Anim Hosp Assoc., 24: 710.
DE RYCKE, L.M., GIELEN, I.M., POLIS, I., VAN RYSSEN, B., VAN BREE, H.L., SIMOENS, P.J.
(2001). Thoracoscopic anatomy of dogs positioned in lateral recumbency. J Am Anim Hosp
Assoc., 37(6): 543-8.
DIETER, R.A. (1997). Complications and contraindications of thoracoscopy. Int Surg., 82: 232-239.
DONE, S.H., GOODY, P.C., EVANS, S.A., STICKLAND, N.C. (1996). The colour of the veterinary
anatomy in dog and cat. Volume 3. St Louis, MO, Mosby, p: 284.
DUPRE, G.P., CORLOUER, J.P., BOUVY, B. (2001). Thoracoscopic pericardiectomy performed
without pulmonary exclution in 9 dogs. Vet Surg., 30: 21-27.
DURSUN, N. (2002) Veteriner Anatomi. Medisan Yayınevi, p.: 287.
DYCE, K.M., SACK, W.O., WENSING, C.J.G. (2002). The Thorax of the Carnivores. InTextbook of
Veterinary Anatomy. Philedelphia WB Saunders Com., p.: 403-411.
EVANS, H.E., CHRISTENSEN, G.C. (1979). The lymphatic system. Millers Anatomy of the dog.
Philedelphia: WB Saunders Com, p.: 802.
169
FELLENBAUM, S. (1972). A surgical approach to pyothorax in the feline. J Am Anim Hosp Assoc.,
8: 259.
FORRESTER, S.D. (1991). Diagnosis and treatment of chylothorax associated with lymphoblastic
lymphosarcoma in four cats. JAVMA, 198: 291.
FOSSUM, T.W. (1985). Mesenteric lymphography and ligation of the thoracic duct in a cat with
cyhlothorax. JAVMA, 187: 1036.
FOSSUM, T.W. BIRCHARD, S.J. (1997). Surgical management of cyhlothorax. In Borjab. MJ (ed).
4.th. Current Techniques In Small Animal Surgery. St. louis, Mosby, sf: 695.
FOSSUM, T.W., JACOBS, R.M., BIRCHARD, S.J. (1986). Evaluation of cholesterol and triglyceride
concentrations in differentiating chylous and nonchylous pleural effusions in dogs and cats.
JAVMA, 188: 49.
FOSSUM, T.W., BIRCHARD, S.J., JACOBS, R.M. (1986). Chylothorax in 34 dogs. JAVMA, 188:
1315.
FOSSUM, T.W., FORRESTER, D., SWENSON., MILLER, M.W., COHEN, N.D., BOOTHE, H.W.,
BIRCHARD, S.J. (1991). Chylothorax in cats: 37 cases ( 1969-1989). JAVMA, 198(4): 672-
678.
FOSSUM, T.W., MERTENS, M.M., MILLER, M.W., PEACOCK, J.T., SAUNDERS, A., GORDON,
S., PAHL, G., MAKARSKI, L.A., BAHR, A., HOPSON, P.H. (2004). Thoracic Duct Ligation
and Pericardectomy for Treatment of Idiopathic Chylothorax. J Vet Intern med, 18: 307-310.
FOSSUM, T.W., WELLMAN, M., RELFORD, R.L., SLATER, M.R. (1993). Eosinophilic pleural or
peritoneal effusions in dogs and cats: 14 cases (1986-1992). 202(11): 1873-6.
FRENDIN, J., O BELN. (1997). Catheter drainage of pleural fluid collections and pnemothorax.
Journal of Small Animal Practice, 38: 237-242.
GALLAGHER, L.A. (1990). Effect of the tetracycline hydochloride on pleura in dog with induced
pleural effusion. Am J Vet Res, 51: 1682.
GARBER, J.L., REEF, V.B., REIMER, J.M. (1994). Sonographic findings in horses with mediastinal
lymphosarcoma: 13 cases (1985-1992). J Am Vet Med Assoc, 205: 1432-1436.
GARCIA, F., PRANDI D., PENIA, T., F, JORDI., T, OLGA., F, JOSEP DE LA. (1998). Examination
of the thoracic cavity and lung lobectomy by means of thoracoscopy in dogs. Can Vet J, 39:
285-291.
GELZER, A.R.M., DOWNS, M.O., NEWELL, S.M., MAHAFFEY, M.B., FLETCHER, J.,
LATIMER, K.S. (1997). Accessory lung lobe torsion and chylothorax in an Afghan Hound. J
Am Vet Med Assoc, 33: 171-176.
GILES, R.C., HILDEBRANDT, P.K. (1973). Ruptured pulmonary artery in a dog with dirofilariasis.
JAVMA, 163: 236.
GLENNON, J.C., FLANDERS, J.A., ROTHWELL, J.T., Shelly, S. (1987). Constrictive pleuritis with
chylothorax in a cat: a case report. JAVMA, 23: 529-542.
GORDON, D. (1973). Ultrasonic diagnosis of disease of the lungs and pleura. Br J Radiol, 46(547):
567-8.
170
GRABER, E.R. (1965). Diagnostik and treatment of a ruptured thoracic duct in the cat. JAVMA, 146:
242-245.
GRUFFYDD-JONES, T.J., FLECKNELL, P.A. (1978). The prognosis and treatment related to the
gross appearance and laboratory charactericstics of pathologial thoracic fluid in the cat. J Small
Anim Pract, 19: 315.
HARTZBAND, L.E., KERR, D.V., MORRIS, E.A. (1990). Ultrasonographic diagnosis of
diaphragmatic rupture in a horse. Vet Radiol, 31: 4244.
HAWKINS, E.C. (1986). Immunoglobulin a myeloma in a cat with pleural effusion and serum
hypersensivity. JAVMA, 188: 876.
HIRSCHBERGER, J., KOCH, S. (1995). Validation of the determination of the activity of adenosine
deaminase in the body effusions of cats. Research in Veterinary Science, 59(3): 226-229.
HOLMBERG, D.L., PRESNELL, K.R. (1979). Vasculer ring anomalies. Case report and brief review.
Can Vet J, 20: 78.
HOLTSINGER, R.H. (1993). Spontaneous pneumothorax in the dog. A resprospective analysis of 21
cases. J Am Anim Hosp Assoc, 29: 195.
JACKSON, J., RICHTER, K.P., LAUNER, D.P. (1999). Thoracoscopic partial pericardiectomy in 13
dogs. J Vet Intern Med, 13: 529-533.
JERRAM, R.M. (1999). The efficacy of mechanical abrasion and tale slurry as methods of pleurodesis
in normal dogs. Vet Surg, 28: 322.
KAGAN, K.G., BREZNOCK, E.M. (1979). Variation in the canine thoracic duct system and the
effect of surgical occlusion demonstrated by rapid aqueous lymphography using an internal
lymphatic truck. Am J Vet Res, 183: 972-974.
KAISER, L.R., BAVARIA, J.E. (1993). Complications of thoracoscopy. Ann Thorac Surg, 56: 796-
799.
KANERO, Y., EZURE, M., INABA, H., TAMBARA, K., KOHNO, T., FURUSE, A. (1997).
Thoracoscopic cardiomyoplasty: a canine feasibility study. Ann Thorac Surg, 63(2): 477-81.
KEALY, J.K., McALLISTER, H. (2000). Diagnostic radiology and ultrasonography of the dog and
cat. Philedelphia WB Saunders Com. 3nd. p:163.
KNOX, V.W., DAVIS, G.J., SAUNDERS, H.M. (2002). What is your diagnosis? Large mass in the
left caudal portion of the thorax, with cranial displacement of the left cranial lung lobe and
pleural effusion. J Am Vet Med Assoc, 221(8): 1105-6.
KOLATA, R.J. (1981). Management of thoracic trauma. Vet Clin North Am. 11: syf: 103.
KONDE, L.J., SPAULDING, K. (1991). Sonographic evaluation of the cranial mediastinum in small
animals. Vet Radiol, 32: 178-184.
KOVAK, J.R., LUDWING, L.L., BERGMAN, P.J., BAER, K.E., NOONE, K.E. (2002). Use of
thoracoscopy to determine the etiology of pleural effusion in dogs and cats: 18 cases (1998-
2001). J Am Vet Med Assoc, 1; 221(7): 990-4.
171
KOWALEWICH, N., HAWKINS, E.C., SKOWRONEK, A.J., CLEMO, A.S. (1993). Identification
of histoplazma capsulatum organizm in the pleural and peritoneal effusions of a dog. JAVMA,
202: 423-426.
KRAMEK, B.A., CAYWOOD, D.D. (1987). Pneumothorax. Vet Clin North Am Small Anim Pract,
17: 285.
LAING E.J. NORRIS, AM. (1986). Pleurodesis as a treatment for pleural effusion in the dog. J Am
Anim Hosp Assoc, 22: 193.
LANSDOWNE, J.L., MONNET, E., TWEDT, D.C., DERNELL, W.S. (2005). Thoracoscopic lung
lobectomy for treatment of lung tumors in dogs. Vet Surg, 34(5): 530-5.
LEVY, J.K., CRAWFORD, P.C. (2010). Feline leukemia virus. In Ettinger S. J, ed. Textbook of
Veterinary Internal Medicine. Philedelphia WB Saunders Com.seventh ed. Chapter 212. sf:
935.
LIGHT, R.W. (1994). Disorders of the pleura, mediastinum, and diaphagm. In Harrison’s Principles
of Internal Medicine. Fourth ed. 1229-1232.
LINDSAY, S.E.F. (1974). Cyhlothorax in the domestic cat . A Review. J Small Anim Pract, 15: 241.
LIU, S. (1980). Canine tuberculosis. JAVMA, 177: 164.
LORD, P.F. (1973). Lung lobe in the dog. J Am Anim Hosp Assoc, 9: 473.
LORD, P.F., SUTER, P.F., CHAN, K.F., APPLEFORD, M., ROOT, C. R. (1972). Pleural,
extrapleural and pulmonary lessions in small animals. A radigraphic approach two differential
diagnosis. J Am Vet Radiol Soc, 13: 4.
LOSONSKY, JM; PRASSE, KM. (1978). Dsypne in the cat. Part 1. Radiographic aspects of
intrathoracic causes involving the pleural space: Feline Pract. 8:35.:388
LUDWIG, L.L, SIMSONS, A.M., HAN, EVELINE. (2010). Pleural and Extrapleural Diseases. In
Ettinger S. J, ed. Textbook of Veterinary Internal Medicine. Philedelphia WB Saunders
Com.seventh ed. Chapter 232. sf: 1125.
MALIK, R. (1990). Congenital obstruction of caudal vena cava in a dog. J Am Vet Med Assoc, 197:
880.
MALONE, E.D., FARNSWORTH, K., LENNOX, T. (2001). Thoracoscopic-assisted diaphragmatic
hernia repair using a thoracic rib resection. Vet Surg, 30: 175-178.
MARTIN, R.A. (1987). Transdiaphagmatic apporach to thoracic duct ligation in the cat. Vet Surg, 16:
97.
MCCARTHY, T.C, MONNET, E. (2005). Diagnostic and operative thoracoscophy. In Veterinary
Endoscophy for the Small Animal Practitioner. Philedelphia WB Saunders Com. 229-278.
MCCARTHY, T.C. (1999). Diagnostic Thoracoscophy. Clin Tech In Small Anim Pract, 14: 213-219.
McCARTHY, T.C., McDERMAID, S.L. (1990). Thoracoscopy. Vet Clin North Am Small Anim Pract,
20: 1341-1352.
McCONNELL, M.F., HUXTABLE, C.R. (1982). Pseudocyhlous effusion in a cat with
cardiomyopathy. Aust Vet, sf: 58-72.
172
MEADOWS, R.L., MacWILLIAMS, PS. (1994). Chylous effusions revisited. Vet Clin Pathol, 23:
54-62.
MEINEKE, J.E., CLARK, R.E. (1969). Two cases of idiopathic hemothorax in the dog. JAVMA, 152:
1776.
MELLANBY, R.J., VILLIERS, E., HERRTAGE, M.E. (2002). Canine pleural and mediastinal
effusions: a retrospective study of 81 cases. J Small Anim Pract, 43(10): 447-51.
MERTENS, M.M., FOSSUM, T.W., MACDONALD, K.A. (2005). Pleural and ektrapleural diseases.
In Ettinger S. J, ed. Textbook of Veterinary Internal Medicine. Philedelphia WB Saunders
Com. Sixth ed. sf:1272-1283.
MILLER, B.H., ROUDEBUSH, P., WARD, H.G. (1984). Pleural effusion as a sequela to
aelurostrongylosis in a cat. JAVMA, 185: 556-557.
MILLER, M.E., EVANS, H.E., CHRISTENSEN, G.C. (1979). Miller’s Anatomy of the Dog.
Philedelphia WB Saunders Com. 3nd. Chapter 14. sf: 727-740.
MISEROCCHI, G. ( 1997). Physilogy and pathophysiology of pleural fluid turnover. Eur Respir J,
10: 219.
MONNET, E. (2003). Pleura and pleural space. In Slatter, D. ed. Textbook of Small Animal Surgery.
Philedelphia WB Saunders Com.p Third ed. 381-399.
MONNET, E. ORTON, E. C., SALMAN, M., BOON, J. (1995). Idıopathic dilated cardiomyopahty in
dogs. J Vet Intern Med, 9: 12.
MUNNELL, E.R. (1997). Thoracic drainage. Ann Thorac Surg, 63: 1497.
NEATH, P.J., BROCKMAN, D.J., KING, L.G. (2000). Lung lobe torsion in dogs: 22 cases (1981–
1999). JAVMA, 217: 1041-1044.
NELSON, L.N. (2010). Pleural Effusion. Ettinger’dan. S. J, ed. Textbook of Veterinary Internal
Medicine. Philedelphia WB Saunders Com.7. baskı. Sf: 268
NOONE, K.E. (1985). Pleural effusions and diseases of the pleura. Vet Clin North Am Small Pract,
15: 1069
ORSHER, R.J., HARVEY, C.E. (1990). Tetracycline sclerotheraphy (pleurodesis) for the treatment of
cyhlothorax in the dog. Vet Surg, 19: 72.
OWENS, M.W., MILLIGAN, S.A. (1995). Pleuritis and pleural effusions. Curr Opic Pulm Med, 1:
318.
PADRID, P. (2000). Canine and feline pleural disease. Vet Clin North Am Small Pract, 30: 1295-
1307.
PARDO, A.D. (1989). Transcatheter thoracic duct embolization in the dog. An experimental study.
Vet Surg, 18: 279.
PERMAN, V. (1974). Laboratory evalutaion of abnormal body fluids. Vet Clin North Am Small Anim
Pract, 4: 255.
173
PETRIE, J.P. (2010). Thoracic pericardial taps and drains. In Ettinger S. J, ed. Textbook of Veterinary
Internal Medicine. Philedelphia WB Saunders Com.seventh ed. Chapter 107. sf: 409.
PIEK, C.J., ROBBEN, J.H. (2000). Pyothorax in nine dogs. Vet Quart, 22: 107-111.
POPESKO, P. (1977). Atlas of topographic anatomy of the domestic animals. Philedelphia WB
Saunders Com. 2nd
. sf: 168
POTTER, L., HENDRICKSON, D.A. (1999). Therapeutic video-assisted thoracic surgery. In
Veterinary Endosurgery, Freeman, L J (ed). St Louis, MO, Mosby, sf: 169-187.
PRASSE, K.W., DUNCAN, J.R. (1976). Laboratory diagnosis of pleural and peritoneal effusions. Vet
Clin North Am Small Anim Pract, 6: 625.
PRIER, J.E. (1962). Direct lymphangiograpy in the dog. JAVMA, 140: 943.
PROSEK, R. (2010). Abnormal heart sounds and heart murmurs. In Ettinger S. J, ed. Textbook of
Veterinary Internal Medicine. Philedelphia WB Saunders Com.seventh ed. Chapter 66. sf:
259.
RADLINSKY, M.G., MASON, D.E., BILLER, D.S. (2002). Thoracoscopic visualization and ligation
of the thoracic duct in dogs. Vet Surg, 31: 138-146.
REICHLE, J.K., WISNER, E.R. (2000). Non –cardiac thorasic ultrasound in 75 feline and canine
patients. Veterinary Radiology and Ultrasound, 41(2): 154-162.
REIF, J.S. (1974). Lung and pleural biopsy. Vet Clin North Am, 4: 383.
REIMER, J.M. (1990). Diagnostic ultrasonography of the equine thorax. Equine, 2: 1321-1327.
REIMER, J.M., REEF, V.B., SPENCER, P.A. (1989). Ultrasonography as a diagnostic aid in horses
with anaerobic bacterial pleuropneumonia and/or pulmonary abscessation: 27 cases (1984-
1986). J Am Vet Med Assoc, 194: 278- 280.
ROBINS, G., THORNTON, I., MILLS, J. (1977). Bile peritonitis and pleuritis in a dog. J Am Anim
Hosp Assoc, 13: 55.
RODRIGUEZ-PANADERO, F., ANTONY, V.B. (1997). Pleurodesis. State of the art. Eur Respir J,
10: 1647.
ROSSI, F., VIGNOLI, M., SARLI, G., TERRAGNI, R., LANG, J. (2003). Unusual radiographic
appearance of lung carcinoma in a cat. J Small Anim Pract, 44(6): 273-6.
RUSH, J.E., FREEMAN, L.M., FENOLLOSA, N.K., BROWN, D.J. (2002). Population and survival
characteristics of cats with hypertrophic cardiomyopathy: 260 cases (1990–1999). JAVMA,
220: 202-207.
RUSH, J.E., KEENE, B.W., FOX, P.R. (1990). Pericardial disease in the cat: A retrospective
evaluation of 66 cases. JAVMA, 26: 39.
SCHERMER, C.R., MATTESON, B.D., DEMAREST, G.B., ALBRECHT, R.M., DAVIS, V.H.A.
(1999). A prospective evaluation of video-assisted thoracic surgery for persistent air leak due
to trauma. Am J Surg, 177: 480-484.
SILVA, C.A., MONNET, E. (2011). Long-term outcome of dogs treated surgically for idiopathic
chylothorax: 11 cases (1995–2009). JAVMA, 239: 107-113.
174
SILVERSTEIN, D.C., DROBATZ, K.J. (2010). Clinical Evaluation of the Respiratory Tract. In
Ettinger S. J, ed. Textbook of Veterinary Internal Medicine. Philedelphia WB Saunders Com.
seventh ed. Chapter 227. sf: 1055.
SISSON, S., GROSSMAN, J.D., GETTY, R. (1975). Sisson and Grossman’ s The anatomy of the
Domestic Animals Volume II. Philedelphia WB Saunders Com. 5nd. 1569-1575.
ST.-VINCENT, R.S., PHARR, J.W. (1998). Transesophageal ultrasonography of the normal canine
mediastinum. Vet Radiol & Ultrasound, 39: 197-205.
STEYN, P.E., WITTUM, T.E. (1993). Radiographic, epidemiologic and clinical aspects of
simultaneous pleural and peritoneal effusions in dogs and cats: 48 cases (1982- 1991). JAVMA,
202: 307-312.
STOWATER, J.K., LAMB, C.R. (1989). Ultrasonography of non-cardiac thoracic diseases in small
animals.. J Am Vet Med Assoc, 95: 514-520.
SUTER, P. F., ZINKL, J. G. (1983). Mediastinal, pleural and extrapleural diseases. In Ettinger S. J,
ed. Textbook of Veterinary Internal Medicine. Philedelphia WB Saunders Com, sf: 291-303.
TEMIZSOYLU, D., BUMIN, A. (1999). Kedi ve köpeklerde pleural efüzyonu ve radyografik tanısı.
Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Dergisi. 46(2-3): 313-319.
THRALL, D.E. (1994). The Pleural Space. In Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology.
Philedelphia: WB Saunders Com. sf: 291-303.
TIDHOLM, A. (2010). Pulse alteration. In Ettinger S. J, ed. Textbook of Veterinary Internal
Medicine. Philedelphia WB Saunders Com.seventh ed. Chapter 67. sf: 265.
TIDWELL, A.S. (1998). Ultrasonography of the thorax (excluding the heart). Vet Clin North Am
Small Anim Pract, 28: 993-1015.
TOMLINSON, J. (1980). Review of pyotorax in the feline. Feline Pact, 10: 26.
TROY, G.C., HUCKLE, W.R., ROSSMEISL, J.H., PANCIERA, D., LANZ, O., ROBERTSON, J.L.,
WARD, D.L. (2006). Endostatin and Vascular Endothelial Growth Factor Concentrations in
Healthy Dogs, Dogs with Selected Neoplasia, and Dogs with Nonneoplastic Diseases. J Vet
Intern Med, 20: 144-150.
TYLER, R.D., COWELL, R.L. ( 1989). Evaluation of pleural and peritoneal effusions. Vet Clin North
Am Small Pract, 19: 743-768.
WALKER, A.L., Jang, S.S., Hirsh, D.C. (2000) Bacteria associated with pyothorax of dogs and cats.
JAVMA. 216: 359.
WALKER-RENARD, P.B., VAUGHAN, L.M., SAHN, S.A. (1994). Chemical pleurodesis of
malignant pleural effusions. Ann Intern Med, 120: 56-64.
WALTON, R.S.(1999). Thoracoscophy in Small Animal Endoscopy, Tams TA (ed). St Louis, MO,
Mosby, sf: 471-488.
WEBER, K.T., KINASEWITZ, G.T., JANICKI, J.S. (1992). Oxygen utilization and ventilation
during exercise in patients with chronic cardiac failure. Circulation, 65: 1213.
175
WITHROW, S.J., FENNER, W., WILKINS, R. (1975). Closed chest drainage and lavage for
treatment of pyothorax in the cat. J Am Anim Hosp Assoc, 11: 901.
YOSHIOKA, M.M. (1982). Mnagement of spontaneous pneumothorax in twelve dogs. J Am Anim
Hosp Assoc, 18: 57.
ZEKAS, L.J., ADAMS, W.M. (2002). Cranial mediastinal cysts in nine cats. Vet Radiol Ultrasound,
43(5): 413-418.
176
ÖZGEÇMĠġ
I- Bireysel Bilgiler
Adı: Yusuf
Soyadı: ġen
Doğum Yeri ve Tarihi: Isparta, 05. 08. 1981.
Uyruğu: TC
Medeni Hali: Bekar
ĠletiĢim Adresi ve Telefonu: Ziraat Mah. Sağ sok. Musluoğlu apt. 1/5 DıĢkapı
/ANKARA.
GSM: 0 542 475 14 86
Email: [email protected]
Yabancı Dil: Ġngilizce
II- Eğitimi
Eylül 2005 – Devam ediyor Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi
Cerrahi Anabilim Dalı Doktora Öğrencisi
Eylül 2000 – Haziran 2005 Kırıkkale Üniversitesi Veteriner Fakültesi
Eylül 1995 – Haziran 1999 Gaziemir Süper Lisesi, Ġzmir
Eylül 1992 – Haziran 1995 Gazikent Orta Okulu, Ġzmir
III- Ünvanları
Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabili Dalı AraĢtırma Görevlisi
(2005)
Veteriner Hekim (2005)
IV- Mesleki Deneyim
Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Küçük Hayvan Cerrahi Polikliniği (2005-)
V- Üye Olduğu Bilimsel KuruluĢlar
------
177
VI- Bilimsel Etkinlikler
A. Yurt içi Poster Tebliğ
1. HAYDARDEDEOĞLU, A.E., ġENEL, O.O., ÇOLAKOĞLU, E., ERGĠN, Ġ.,
ALĠHOSSEĠNi, H., ŞEN, Y. Bir Alman Kurt Köpeğinde Stump Ptometraya
Bağlı GeliĢen Peritonitis Olgusu. 5. KHVHD “Anadolum”Sürekli Eğitim
Kongresi. 15-16 Ekim 2010/ĠSTANBUL
2. Toker, M., ġEN, Y., KAYA, M., BOZTOK, B., BUMĠN, A., ALKAN, Z.,
KĠBAR, M. Köpeklerde 12 Yıllık Ekokardiografik ÇalıĢmada Mitral Kapak
Prolapsusu(MVP). 5. KHVHD “Anadolum”Sürekli Eğitim Kongresi. 15-16
Ekim 2010/ĠSTANBUL.
3. Döner, C., BUMĠN, A., ġEN, Y., KHALĠLOV, S., ĠNCE, B.F., ġENEL, O.O.
Köpeklerde Akciğer Hastalıklarının Radyolojik ve Bronkoskopik Muayene
Bulgularının Değerlendirilmesi. XI. Ulusal Veteriner Cerrahi Kongresi. (26-
29 Haziran, 2008, KuĢadası/ AYDIN)
4. ġEN, Y., ġENGÖZ, Ö., BUMĠN, A. KHALĠLOV, S., ALKAN, Z., ÜNAL.
E. Kedi ve Köpeklerde Adrenal Bezin Ultrasonografik Muayenesi. XI. Ulusal
Veteriner Cerrahi Kongresi. (26-29 Haziran,2008, KuĢadası/ AYDIN)
5. TURAN, H., ġEN, Y., HANEDAN, B., UĞURLU, L., ĠNCE, B.F. Bir alman
kurt köpeğinde özefagus divertikülü. VII. Ulusal Veteriner Ġç Hastalıkları
Kongresi(1-4 Eylül 2007-Kemer/ANTALYA)
6. KAYA, M., BUMĠN, A., ALKAN, Z., ġEN, Y., DÖNER, C.TavĢanlarda
unilateral parsiyel üreteral obstruksiyonunda ekstretör ürografi, ultrason
rehberli perkutan antegograd pyelografi ve renal doppler ultrasonografi tanı
yöntemlerinin karĢılaĢtırılması X. Ulusal Veteriner Cerrahi Kongresi (9-10
kasım 2006. Dedeman Otel/ĠSTANBUL).
B. Yurt DıĢı Poster Tebliğ
1. ŞEN, Y., ERGĠN, Ġ., ġENEL, O.O., BUMĠN, A., ALKAN, Z. Lung
Adenocarsinoma in a dog. 20th Annıversary Ġnternational Scientific
Conference,2010 Bulgarian 3-4 haziran 2010.
178
2. Huseini, H., KURTDEDE, A., HAYDARDEDEOGLU, A.E.,
ÇOLAKOĞLU, E.Ç., ġEN, Y. Terrier Irkı bir köpekte MRG Tekniğiyle
Diabetis Ġnsibitus hastalığının teĢhisi ve Desmopersin ile tedavisi. Özel
Veteriner Fakültesi-Tabriz/ĠRAN. 6. Convention Ġranian Veterinary
Clinicians.2008
C. Yurt DıĢı Oral Tebliğ
1. KHALĠLOV, S., ALKAN, Z., BUMĠN, A., ġEN, Y., ġENEL, O.O., ĠNCE,
B.F. Evaluation of Liver Tumours with Radiography, Ultrasonography and
Laparoscophy in Cats and Dogs. The 15th Congress of FAVA. FAVA-OIE
joint Symposium on Emerging Diseases. 27-30 october 2008
D. Yurt Ġçi Oral Tebliğ
1. ALKAN, Z., BUMĠN, A., ERSÖZ, B.K., ġEN, Y. YarıĢ ve Spor Atlarında
KarĢılaĢılan Eklem Hastalıklarının Tanısı ve Klasifikasyonu. I.Uluslararası
Katılımlı Veteriner Hekimliği Kongresi- EXPO VET 2010 FUARI. (3-6
Haziran Ġstanbul Harbiye Askeri Müze Kültür sitesi).
2. HAYDARDEDEOĞLU, A.E., ÇOLAKOĞLU, E.Ç., ALĠHOSSEĠNi, H.,
ġEN, Y., SALMAN, D. Lenfomalı 10 Köpekte Klinik ÇalıĢma: Kısa Dönem
Wiskonsin Madison Kemoterapi Protokolü. III. Ulusal Veteriner Farmakoloji
ve Toksikoloji Kongresi. (29-2 Ekim 2010 KuĢadası/Aydın)
3. KAYA, M., ALKAN, Z., BUMĠN, A., KĠBAR, M., ġEN, Y., ACAR, A.Spor
Atlarında Doppler Ekokardiografik Muayene. XI. Ulusal Veteriner Cerrahi
Kongresi. (26-29 Haziran, 2008, KuĢadası/ AYDIN)
4. KHALĠLOV, S., ALKAN, Z., ġEN, Y., ĠNCE, B.F., ġENEL, O.O., BUMĠN,
A. Kedi ve Köpeklerde Karaciğer Kitlesel Lezyonlarının Radyografik,
Ultrasonografik ve Laparoskopik Değerlendirilmesi. XI. Ulusal Veteriner
Cerrahi Kongresi. (26-29 Haziran, 2008, KuĢadası/ AYDIN)
5. ÖZGENCĠL, E., SANCAK, E.G., AYKUT, G., ġEN. Y. Buzağıda Dentijeröz
Kist. XI. Ulusal Veteriner Cerrahi Kongresi. (26-29 Haziran, 2008, KuĢadası/
AYDIN)
179
6. ġEN, Y., KAYA, M., BUMĠN, A., KHALĠLOV, S., ALKAN, Z., ġENGÖZ,
Ö.Köpeklerde Kardiomegalinin Vertebral Skala Yöntemi ve Doppler
Ekokardiografik değerlendirilmesi: 100 Olgu. XI. Ulusal Veteriner Cerrahi
Kongresi. (26-29 Haziran, 2008, KuĢadası/ AYDIN)
E. SCI ve SCI Expanded Ġndeks Yayınları
1. M, TOKER., Y, ġEN., KAYA, M., BOZTOK, B., BUMĠN, A., ALKAN, Z.,
KĠBAR, M. Mitral Valve Prolapse (MVP) in Dogs: An Echocardiographic
Study for 12 Years. Revue de Médecine Vétérinaire. (Baskıda)
2. KAYA, M., PEKCAN, Z., ġEN, Y., BOZTOK, B., ġENEL, O.O., A,
BUMĠN, Effect of Short-Acting Anaesthetic On Hemodynamic Function as
Determined by Doppler Ultrasonography in Rabbit.Kafkas Univ Vet Fak
Derg. Kabul Edildi. (2011)
3. KAYA, M., BUMĠN, A., ġEN, Y., ALKAN, Z. Comprasion of Excretory
Urography, Ultrasonography-Guided Percutaneous Antegrade Pyelography
and renal Doppler Ultrasonography in Rabbits With Unilateral Partial
Ureteral Obstruction: An Experimental study. Kafkas Univ Vet Fak Derg
16(5): 735-741,2010
4. KAYA, M., ALKAN, Z., KĠBAR, M., ġEN, Y., ACAR, A., BUMĠN, A.,
TOKER, M. The Evaluation of Echocardiographic Findings on Sport Horses.
Kafkas Univ Vet Fak Derg 15(5): 751-757,2009.
F. Ödüller
En Iyi Poster Üçüncülüğü
ġEN. Y., ġENGÖZ, Ö., BUMĠN, A., KHALĠLOV, S., ALKAN, Z., ÜNAL, E. Kedi
ve Köpeklerde Adrenal Bezin Ultrasonografik Muayenesi. XI. Ulusal Veteriner
Cerrahi Kongresi. (26-29 Haziran, 2008, KuĢadası/ AYDIN. En iyi poster
Üçüncülüğü.
VII- Diğer Bilgiler
